EDUARDO GONZLEZ NEGRETE

HEMORRAGIA POSPARTO Y PUERPERIO

Epidemiologa

Segn la OMS, ms de medio milln de

mujeres muere cada ao por complicaciones asociadas al embarazo y parto

EPIDEMIOLOGA

EPIDEMIOLOGA
La hemorragia postparto constituye la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo, principalmente en pases en

va de desarrollo.
La Hemorragia postparto es causa de

mortalidad entre un 25 y 60% en distintos pases.

DEFINICIN
Se denomina hemorragia postparto a la prdida de 500 mL de sangre o ms en las primeras 24 horas despus del periodo expulsivo o descenso del hematocrito igual o mayor al 10% del valor preparto .

DEFINICIN
Hemorragia Postparto: prdida de sangre

> 500 ml. Incidencia: 5% Hemorragia Postparto Severa: prdida de sangre > 1000 ml. Incidencia: 1.5% Hemorragia Postparto inmediato: Hemorragia posparto que ocurre dentro de las primeras 24 horas. Hemorragia Postparto tarda: Hemorragia posparto que acontece despues de las primeras 24 horas.

CLASIFICACIN
Segn el sitio de orgen, se puede clasificar en: Uterinas: Hipotona o atona uterina. Retencin placentaria y/o restos. Placentacin anormal (Acretismo) Inversin uterina. Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical). No uterinas: Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la episiotoma. Coagulopatas.

FISIOLOGA
Al final de un embarazo a trmino, 500-800 ml de sangre fluyen a travs del torrente sanguneo al sitio placentario cada minuto.
El principal mecanismo de hemostasia se da a

travs de la contractilidad.

ATONA UTERINA
Se trata de un cuadro en el que el tero, luego de haber expulsado la placenta, no se retrae ni se contrae alterndose as la hemostasia.
Es la causa ms frecuente de hemorragia

posparto inmediata.

ATONA UTERINA

ATONA UTERINA
Trabajo de parto inducido o conducido con oxitocina.
Multiparidad Hemorragia posparto previa. Mala atencin en la tercera etapa del trabajo

de parto (extraccin manual)

ATONA UTERINA PREVENCIN

Manejo activo del alumbramiento:
Consiste en la administracin de medicamentos uterotnicos y la realizacin de maniobras para prevenir la hemorragia postparto.

ATONA UTERINA
TRATAMIENTO
1. Oxitocina: se recomienda administrar

Oxitcina 10 unidades diluidas en solucin fisiolgica o Hartmman de 500 al 5%

Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM o IV dosis nica posterior al nacimiento del hombro anterior. Prostaglandinas: se recomienda administrar por va oral el misoprostol 600 mcg, en caso de no disponer de Oxitcina u ergonovina.

2.

3.

MANIOBRAS
HEMORRAGIA QUE NO RESPONDE A OXITOCICOS

La hemorragia continua despus de mltiples

administraciones de oxitcicos puede depender de desgarros del aparato genital no identificados, incluso ruptura uterina.

MANIOBRAS
HEMORRAGIA QUE NO RESPONDE A OXITCICOS

Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto. Pinzamiento precoz del cordn umbilical.
Traccin controlada del cordn umbilical Inicio

inmediato (Ferguson Harris 2)

de

la

lactancia.

MANIOBRAS
HEMORRAGIA QUE NO RESPONDE A OXITCICOS MANIOBRAS MECNICAS

Consiste en la presin bimanual del tero una vez terminado el tercer perodo del parto. Previa verificacin de que no existe retencin de restos placentarios, acretismo, desgarros o laceraciones del crvix, vagina y de vulva
Reduce la hemorragia hasta en un 50% y es

una tcnica efectiva con baja morbilidad.

MANIOBRAS
HEMORRAGIA QUE NO RESPONDE A OXITCICOS MANIOBRAS MECNICAS

MANIOBRAS
HEMORRAGIA QUE NO RESPONDE A OXITCICOS TAPONAMIENTO
El taponamiento de la cavidad uterina es una tcnica efectiva con

una baja morbilidad.

Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o

gasas estriles y colocarlas manualmente en la cavidad uterina.

El desplazamiento de la gasa o compresa en el interior de la cavidad

uterina debe ser uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones.

El tiempo de remocin de las gasas es de 24 a 36 horas y

generalmente se aconseja la administracin profilctica de antibiticos.

ATONA UTERINA
Resumen:
Maniobras manuales, estimulacin del pezn Si no hay medicamentos, realizar el

taponamiento. Masaje uterino 10U oxitocina directa o hasta 80 U diluidas Sin respuesta: Histerectoma

RETENCIN PLACENTARIA
Se entiende como la ausencia de expulsin de la placenta dentro de los 30 min que suceden al parto del feto, o su expulsin

parcial.
Interfiere con la contractilidad y retractilidad. La retencin de restos placentarios es la

causa ms frecuente de hemorragia posparto tarda.

RETENCIN PLACENTARIA
FACTORES PREDISPONENTES
Antecedente de cesrea
Legrado uterino Fibromatosis uterina Adherencia anormal de la placenta Lbulo placentario aberrante Mala conduccin del parto, mal manejo del

alumbramiento.

ACRETISMO PLACENTARIO
ACRETA: Cualquier implantacin de la placenta en la cual hay adherencia anormalmente firme a la pared del tero.
Consecuencia de falta de decidua basal y

desarrollo imperfecto de la capa fobrinoide.

Vellosidades estn fijas al miometrio.

ACRETISMO PLACENTARIO
INCRETA. Las miometrio.

vellosidades

invaden

el

PERCRETA. Las vellosidades atraviesan el miometrio y alcanza la serosa peritoneal

ACRETISMO PLACENTARIO

ACRETISMO PLACENTARIO
INCRETA

ACRETISMO PLACENTARIO
La adherencia anormal de la placenta se encuentra cuando la formacin decidual es defectuosa. Factores de riesgo: Placenta previa Cicatriz quirurgica. Legrado previo Embarazo mltiple

RETENCIN UTERINA
EXTRACCIN MANUAL
Traccin firme del cordn umbilical.
Se introduce una mano dentro del tero previa

asepsia, insinuando la punta de los dedos en el plano de despegamiento

Con la otra mano encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino se realiza presin y masaje. .

EXTRACCIN MANUAL DE LA PLACENTA

INVERSIN UTERINA
Prolapso del fondo uterino a travs del crvix y se debe a una fuerte traccin sobre el cordn umbilical fijo a una placenta

implantada en el fondo.
Se relaciona ms a menudo con hemorragia

inmediata que pone en peligro la vida.

INVERSIN UTERINA
Factores predisponentes:
o Inversin uterina previa.

o Placenta adherente.
o Mala tcnica de atencin del alumbramiento. o Mala

tcnica de extraccin manual de placenta.

INVERSIN UTERINA
Segn el grado de inversin puede clasificarse en:
Completa Incompleta

Dependiendo de la duracin, en esta se divide en:

Aguda (cuando no hay constriccin cervical) Subaguda (despus de la constriccin) Crnica (luego de cuatro semanas)

TRATAMIENTO.
tero recin invertido: puede restituirse a

su sitio al ejercer presin sobre el fondo con la palma y los dedos en la direccin del eje largo de la vagina.

TRATAMIENTO
Despus de quitar la placenta:
1. Colocar la palma sobre el centro del fondo fin

de identificar los mrgenes del cuello uterino.

2. Despus aplicar presin con la mano de modo

que empuje el fondo hacia arriba a travs del cuello uterino.

TRATAMIENTO

De ser imposible regresarlo a su posicin

normal mediante manipulacin vaginal es necesario practicar laparotoma

CAUSAS EXTRAUTERINAS
CLASIFICACIN DE DESGARROS PERINEALES
Primer grado: comprenden solamente la mucosa

vaginal, la horquilla y la piel del perine.

Segundo grado: comprende el cuerpo perineal,

lesionando el msculo transverso del perine y exponiendo el esfnter.

Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con

lesin al esfnter rectal y los msculos perineales profundos. Si slo lesionan el esfnter se les llama incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos.

LESIONES PERINEALES
Lesin de la parte inferior de la vagina.
Pueden alcanzar suficiente profundidad como

para afectar el esfnter anal.

Se pueden extender hasta profundidades

variables a travs de las paredes de la vagina.

DESGARROS VAGINALES.

Afectan el tercio medio y superior pero no se relacionan con los perineales o del cuello uterino.

Regularmente son longitudinales y suelen depender de lesiones sufridas durante el parto con frceps o vaco.

 ELEVADOR DEL ANO. Por distensin excesiva del conducto del parto. CUELLO UTERINO. Casi todos los desgarros son de menos de 0.5cm, estos no se reparan, existen datos similares a desgarro cervical en las comisuras, se debe valorar si estos estn sangrando y si son > 4 cm los cuales se deben reparar.

TRATAMIENTO
Los desgarros cervicouterinos profundos

exigen reparacin quirrgica.

Desgarros vaginales relacionados se

pueden taponear con compresas de gasas, mientras se reparan los desgarros cervicouterinos.

Se deben reparar los desgarros con

sangrado activo o > 4cm