INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)

Definitie si incidenta
Sub aspect fiziopatologic sau clinic IRA este definita in mod foarte variat : - O scadere a functiei renale - Un sindrom complex (clinic, umoral, urinar) - Un sindrom clinic in care rinichiul este incapabil sa excrete produsii de metabolism uzuali

Stari clinice cu risc inalt in a dezvolta insuficienta renala acuta

Stari clinice
Afectiuni medico-chirurgicale generale Afectiuni in unitatile de terapie intensiva Chirurgie abdominala Chirurgicale cardiace (cord deschis) Chirurgia aortei abdominale Arsuri severe Expunere la substante de contrast (radiocontrast) Rabdomioliza Infectii

Frecventa IRA %
3-5 5 25 15 3 15 5 30 20 60 0 30 10 30 20 50

Clasificare
Sub aspect fiziopatologic IRA este produsa prin etiologii foarte variate: prerenale renale postrenale

Cauze si mecanisme prerenale ce conduc la IRA

Scaderea efectiva Pierdere de fluid a volumului extracelular de fluid extracelular (rinichiul Secretare de fluid ischemic) extracelular Scaderea debitului cardiac Vasodilatatie periferica Disfunctie miocardica Arsuri, fluid, varsaturi, dupa diuretice, boli renale cu pierdere de sare, insuficienta adrenata primara, hemoragie gastro-intestinala Pancreatite, arsuri, leziuni traumatice (zdrobire), malnutritie, sindrom nefrotic, afectiuni hepatice evolutive Infarct miocardic, aritmii, cardiomiopatii, boli valvulare, cord pulmonar sever, tamponada, ventilatie artificiala

Soc septic anafilactic Agenti antiinflamatori nesteroidieni, agonisti adrenergici Tromb, embol, traumatism, angioplastie Oclozii a. renala,anevrism disecant de aorta

Vasoconstructie Infectii renala severa Medicamente Sindrom hepatorenal Obstructii Alte cauze Ocluzia mecanica a arterelor renale Obstructii vasculare Hipomagneziemia, hipercapnia, hipoxemia

Cauze si mecanisme renale ce pot conduce la IRA

Tulburari vasculare Intrarenale Vascularite: boala Takayasu, sclerodermia, microangiopatia trombotica, nefroangioscleroza Coagularea intravasculara disemianata (CID), ocluzia arterei renale (chirurgicala, prin embol sau tromb), tromboza venelor renale, disectie, traumatism Lupus eritematos sistemic sindrom Goodpasture, purpura Henoch-Schonlein

Extrarenale

Glomerul Postinfectioase (Nefrite) (poststrestococica) Membranoproliferative Glomerulonefrita rapid progresiva Medicamente Interstitiu Hipercalcemie, hiperuricemie, (Nefrite) infectii hematogene sau ascendente Infiltratii Tubi Ischemia renala (Nefrite) Nefrotoxice Pigmenturia

Penicilina, sulfamide, captopril, rifampicina, cimetidina, fenitoina, tiazide, furosemid Sarcoidoza, leucemie, limfom

Infectii , soc Agenti de radiocontrast, metale grele, solventi organici Miogloburia, hemoglobinuria

Cauze si mecanise postrenale posibil implicate in producerea IRA

Intrarenale (intratubulare) Depozitare de cristale Depozitare de proteine Acid uric, acid oxalic, methotrexat, sulfonamide Lanturi lungi, mioglobina, hemoglobina Tumori, calculi, cheag, puroi Tumori retroperitoneala si pelvice, fibroze, ligaturi, litiaza vezicala, hipertrofie de prostata / malignitate, stricturi ureterale, fimoza

Extrarenale

Ureterale / pelvice: Obstructie intrinseca Ureterale / pelvice: Obstructie extrinseca

IRA prin cauze prerenale (sau functionala)

Se refera la: - conditiile care diminueaza fluxul sanguin renal (prin hipovolemie):rinichi ischemic rinichiul instabil dezechilibru in reglarea filtrarii glomerulare, intre factorii vasoconstrictori si cei vasodilatatori (stenoza de a. renala,insuficienta renala si hepatica).

IRA de cauza renala (sau organica)

Rezulta in urma modificarilor de parenchim (leziuni anatomice) in care sunt implicate structuri (vase, glomeruli, interstitiu si tubi) -Obstructia acuta sau disectia vaselor extrarenale sau tromboza de origine endoteliala a arteriolelor intrarenale determina instalarea ischemiei sau chiar necroza glomerulara;

-In situatii grave se poate instala necroza corticala ireversibila.

-Leziunile epiteliului tubular sunt de origine toxica sau ischemica si determina: obstructia tubulara vasoconstrictia arteriolei aferente retrodifuzia ultrafiltratului catre interstitiu prin traversarea membranei bazale lezate a epiteliului tubular

IRA prin cauze postrenale (sau

obstructive)

Sunt secundare unui obstacol uni sau bilateral pe rinichiul functional sau pe caile urinare superioare: cavitati pielocaliceale si uretere.
Cele mai comune cauze care determina instalarea IRA sunt ischemia renala si nefrotoxicele (prin necroza tubulara acuta)

ISCHEMIA
Este o cauza frecventa NTA de a carei durata depinde extinderea leziunilor si refacerea functiei renale. A. scurte perioade de ischemie cauzeaza distrugeri renale usoare (moarte celulara prin apoptoza) B. ischemia prelungita la peste 45 de minute conduce la predominenta mortii celulelor prin necroza

Stari patologice si agenti nefrotoxici care conduc la ischemie renala si la necroza tubulara acuta
Ischemie renala Insuficienta cardiaca congestiva severa, soc cardiogen, hemoragic, septic, neurogenic, arsurile, deshidratarea insuficienta hepatica cu ascita, complicatiile starii de graviditate (toxemia) Antibiotice (gentamicina), sulfonamide, diuretice (furosemid), medicatie antineoplazica (methotrexat), substabte de contrast (pe baza de iod), solventi organici (tetraclorura de carbon) Produsi hemoglobinici mioglobinici, fungicide (amfotericina B), metale grele (terapia prin aur), agenti anestezici (methoxyflurane), medicamente antituberculoase, agenti toxici, antimetale grele (disodium edetat de calciu)

Nefrotoxicele

PATOLOGIE
NTA de tip ischemic - evolueza in principal cu arii de necroza in portiunea tubulara proximala - mitocondriile din celulele epiteliului tubular sunt crescute in dimensiune iar zonele care nu prezinta leziuni au tubii dilatati si epiteliul turtit - alte anomalii prezente: blocajul lumenului tubular prin cilindrii si leucocite in vasa recta, dilatarea spatiului Bowman, edem si celule inflamatorii in interstitiu, dar glomeruluii par a avea un aspect normal

NTA de tip nefrotoxic - evolueaza cu leziuni localizate in tubii proximali sau in cei distali (cand agresiunea e severa) - membrana bazala este mai putin afectat prin agenti nefrotoxici decat prin agenti care induc ischemie renala - cilindrii formati din distrugerile celulare pot obstrua tubii distali conducand la instalarea necrozei in toti nefronii - alte anormalitati cuprind: edemul interstitial, leucocite in vasa recta si prezenta celulelor inflamatoare in interstitiu

PATOGENEZA Oliguria
- Este o manifestare majora a stadiului precoce a IRA de etiologie vasculara sau tubulara. - Produsa prin urmatoarele mecanisme patogenetice: 1. tulburari circulatorii 2. obstructie tubulara 3. alterarea permeabilitatii tubulare 4. metabolismul anaerob al celulor renale

Cascada evenimentelor implicate in producerea oliguriei din IRA

Toxine Distrugere tubulara Ischemie
Scurgerea fluidului tubular in interstitiu Cresterea tensiunii intrarenale Obstructia mecanica a fluxului sanguin renal Scaderea filtratului glomerular

OLIGURIE

Stressul oxidativ in IRA

- este considerat mecanismul major de producere al
leziunilor celulare in timpul perioadei de ischemie / reperfuzie in multe dintre organe: inima, creier, ficat, plaman si in tesutul renal
- reducerea oxigenului conduce la generarea radicalilor dupa urmatoarea secventa:

Oxigen anion superoxid (radical liber) peroxid de hidrogen radical hidroxil (radical liber) apa

Date care sugereaza rolul mebatolitilor oxigenului reactiv in IRA eschemica

Cresterea generarii metabolitilor oxigenului reactiv si a xantin oxidazei; conversia crescuta a xantin dehidrogenazei la oxidaza survenita in vitro si in vivo la modelele experimentale (lezionale). Peroxidarea lipidica survenita in vitro si in vivo la modelele experimentale (lezionale); procesul poate fi prevenit prin interventia sistemelor (scavengers) ce elimina metabolitii oxigenului reactiv, prin inhibitorii xantin oxidazei sau prin chelatori de fier. Rata glutationului redus (parametru al stressului oxidant) sczuta in timpul ischemiei si marcat crascuta reperfuzie. Eliminatorii (scavengers) metabolitilor oxigenului reactiv, antioxidantii, inhibitorii xantin oxidazei si chelatorii de fier au rol protector impotriva generarii leziunilor celulare. Deficienta dietetica in vitamina E si seleniu creste susceptibilitatea la formarea leziunilor.

Stadiile evolutive ale IRA

Se descriu 3 stadii evolutive in IRA de: inceput, stare si de recuperare,.

Stadiul de inceput - este marcat de actiunea agentului care cauzeaza necroza tubilor torsionati - evolutia IRA este dependenta in principal de marimea agresiunii si de perioada de timp in care a fost prezenta alterarea hemodinamica
Stadiul de stare - este caracterizat prin oliguri si prin tulburarea balantei hidroelectrolitice - densitatea specifica a urinii ramane la valoarea de 1, 010 - scaderea fluxului sanguin renal determina si scaderea fluxului glomelar renal iar balanta hidroelectrolitica este tot mai alterata

Stadiile evolutive ale IRA

Hiponatremia (prezenta in timpul fazei oligurice) este datorata dilutiei lichidului extracelular, dar poate fi si secundara tulburarilor gastro-intestinale (voma, diaree) Hiperkaliemia (prezenta in timpul fazei de stare) este secundara scaderii excretiei renale sau legata de distrugerea excesiva a proteinelor musculare.

Acidoza metabolica este secundara eliminarii inadecvate de H+ de catre rinichi. Persistenta IRA mai mult de 2-3 zile poare conduce la instalarea anemiei (moderata sau severa) din cauza sipresiei eritropoiezei (prin nivel scazut de eritropoietina si prin toxinele uremice).
Cresterea creatininei, fosfatilor si ureei rezulta din distrugerea proteinelor musculare si din imposibilitatea eliminarii metabolitilor. Cu cresterea ureei si a altor substante azotate nefolositoare in sange, azotemia progreseaza.

Stadiile evolutive ale IRA

Stadiul de recuperare - este caracterizat prin cresterea graduala a debitului urinar. - diureza poate incepe in primele 24 de ore dupa debutul IRA sau mult mai tarziu; debitul urinar creste la mai mult de 6 l/zi, dar aceasta nu indica refacerea totala a functiei renala. - functia tubulara ramane alterata, indicata prin valorile mari ale Na+ si K+ pierdut in urina. Ureea serica, creatinina si alte substante actioneaza ca diuretice ormotice, ele contribuind la cresterea diurezei in timpul primei zile. Deshidratarea este secundara imposibilitatii conservarii apei in organism. Refacerea capacitatii de concentrare a urinii de catre rinichi este considerata stadiul final al recuperarii.

INSUFICIENTA RENALA CRONICA (IRC)

Definitie
- stare patologica caracterizata prin scaderea progresiva si ireversibila a nefronilor functionali, care are drept rezultat scaderea functiilor de excretie si endocrine a rinichiului - filtrarea glomerulara este diminuata - alterarea renala este progresiva si conduce la stadul final al bolii renale; distrugerea nefronilor si a glomerulilor poate fi focala sau difuza pe ambii rinichi - scaderea progresiva a nefronilor conduce la cresterea disfunctiei renale si la o tot mai mare dificultate in mentinerea adecvata a balantei hidroelectrolitica - cand rinichii nu pot mentine balanta hidroelectrolitica, este necesara instituirea terapiei prin dializa

Cauzele IRC
Glomerulopatiile Primare Secundare Glomerulonefritele segmentare si focale, membranoproliferative si idiopatice; nefropatia Ig A si membranoasa Diabetul zaharat, amiloidosei, postinfectiooasa, consumului de drog (heroina), lupusului eritematos sistematic, periarteritei nodoase, seclemiei Antibiotice, agenti antiinflamatori nesteroidici, metale grele, diuretice

Bolile renale tubulointerstitiale

Nefrotoxice Analgezice, TBC, mielom, leucemie / limfom, sarcoidoza, sindrom Sjogren Rinichiul polichistic, boala chistice medulara, boala Fabry Obstructia arterei renale, nefroscleroza hipertensiva, nefritele cronice postadiatie Bolile prostatei, nefrolitiazele, fibroza retroperitoneala, tumori, congenitala

Bolile ereditare

Bolile vasculare

Nefropatia obstructiva

PATOGENEZA
In explicarea fiziopatologiei IRC este avansata teoria nefronilor intacti. - nefronii ramasi functionali preiau functia celor distrusi, excretand multe dintre substantele pe care un rinichi indemn este obligat sa o faca, in scopul mentinerii starii de steady state a organismului - substantele excretate prin nefronii viabili sunt crescute la cantitativ, rezultand instalarea diurezei osmotice; capacitatea de diluare a urinii scade mai tarziu IRC poate afecta toate sistemele biologice din organism si conduce la: - tulburarea balantei hidro-electrolitica (poliurie, hipostenurie, izostenurie, hiponatremie, hiperkaliemie, hipermagneziemie) - tulburarea balantei acido-bazice - tulburari endocrine - alterarea nivelului ureei, cratininei si acidului uric din plasma / ser - intoleranta la hidratii de carbon

Stadiile evolutive ale IRC

Stadiu Scaderea rezervei renale Insuficienta renala Caracteristici Mentinerea homeostaziei mediului intern; asimptomatic, rezerva renala reziduala 40% din normal Scaderea capacitatii renichiului de a interveni in mentinerea homeostaziei, anemie si azotemie usoara, rezerva renala reziduala 15 40 % din normal, FGR scazut la 2- ml/min (normal: 100 120 ml/min) Anemie si azotemie severa, nicturie, importante tulburari hidroelectrolitice, rezerva renala reziduala 5 15 % din normal Rezerva renala reziduala < 5% din normal, tulburari complexe metabolice, prezenta complicatiilor

Prabusirea functiei renale Uremic

Sindromul uremic
- este considerat a fi ansamblul manifestarilor etabolice si clinice

provocate prin acumularea toxinelor uremice, prin tulburarIle hormonalesi hidroelectrolitice

Manifestari sistemice prezente in stadiul IV al IRC

UREMIE metabolice: hiperglicemie, trigliceridemie, cresterea VLDL, acidoza metabolica hematologice: anemie, sangerari, susceptibilitate crescuta la infectii cardiovasculare: hipertensiune, ICC, pericardita respiratorii: plamanul uremic , pneumonie, edem pulmonar neurologice: neuropatie periferica, iritabilitate, oboseala endocrine: hipotiroidism, hiperparatiroidism digestive: greturi, voma, anorexie, diaree, foetor uremic

Sindromul uremic
Tulburarile neurologice - in stadiul avansat al IRC se instaleaza polinefrita uremicaI in relatie cu o atingere axonala si demielinizare segmentara
Tulburarile respiratorii - plamanul uremic, sindromul de detresa respiratorie (secundar nivelului crescut de uree din ser, iar prezenta preumoniei este legata de depresia imuna indusa prin mediul uremic) Hipertensiunea - prezenta la cele mai multe persoane cu uremie, secundara supraincarcarii cu lichide a organismului (rezultatul tulburarii balantei apei si sodiului), modificarilor vasculare (nefrosclerozei) sau prin secretie crescuta de renina Tulburarile digestive (anorexie, greturi, varsaturi, stomatita uremica, hemoragiile digestive in raport cu o esofagita, gastrita, ulcerul peptic) - sunt legate de gradul uremiei; pe fondul deficientei imune specifice exista riscul contaminarii cu virusul hepatitei B Tulburarile endocrine - foarte frecvente si privesc: intoleranta la glucoza, tulburari ale functiei gonadelor, a tiroidei - deficitul de hormon de crestere (GH) conduce la tulburari de crestere a organismului si la instaurarea unei patologii osteoarticulare la copii

Multumesc pentru atentie!!!