Al Sindaco del Comune di Cascina

SCHEDA DI ISCRIZIONE E DI ASSICURAZIONE

Gentili Genitori,si prega di compilare la sottostante scheda personale di Vostro figlio/a necessaria per poter procedere alliscrizione e allassicurazione: Cognome Nome Codice Fiscale Scuola di provenienza Luogo di nascita Data di nascita Residenza
(via- numero civico-localitcomune- cap- provincia)

Telefono abitazione Telefono alternativo Cellulare n.1 Cellulare n.2 Cellulare n.3 e-mail Cellulare: indicare il nome della persona ed il grado di parentela. Privacy Ai sensi della normativa sulla privacy art.10 ai sensi del D.Lgs n.196 del 30/06/2006 e del Regolamento Comunale per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari ai fini sopra descritti.

Data

Firma di entrambi i genitori

USCITA/ AUTORIZZAZIONI/ PRIVACY

Gentili Genitori, si prega di compilare e firmare la sottostante autorizzazione/dichiarazione, necessaria ai fini della responsabilit e a tutela dei minori. Si richiede la firma di entrambi i genitori esercitanti la patria podest. I sottoscritti:

Cognome e nome Cognome e nome

Genitori di:

Cognome e nome
Nel caso in cui non venga rilasciata lautorizzazione ad uscire in autonomia dal campus al termine della giornata, lutente deve essere prelevato personalmente da un genitore e da un suo delegato (munito di delega scritta e documento di identit da consegnare prima dellinizio del camp al coordinatore, presso la Citt del Teatro). Pertanto Autorizzano il proprio figlio/a ad uscire da solo al termine della giornata Si si impegnano a prelevarlo personalmente Si delegano:

No

No

Cognome e nome

I genitori AUTORIZZANO ogni visita guidata e/o viaggio di istruzione. Ai sensi della normativa sulla privacy art.10 ai sensi del D.Lgs n.196 del 30/06/2006 e del Regolamento Comunale per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari ai fini sopra descritti. Autorizzo la diffusione di dati e immagini relative a mio figlio/a ai fini sopra descritti Si Data

No

Firma di entrambi i genitori

INFORMATIVA SANITARIA

SCHEDA SANITARIA ANAMNESTICA

Cognome Nome Nato/a a EVENTUALI ALLERGIE Alimentari: Di altro genere: PATOLOGIE CHE PRECLUDONO PARTICOLARI ATTIVITA Cardiocircolatorie: Apparato scheletrico (fratture, ecc.): Neuropsichiche: Respiratorie ATTIVITA DA NON SVOLGERE ASSOLUTAMENTE

PROFILASSI DI INTERVENTO

Privacy Ai sensi della normativa sulla privacy art.10 ai sensi del D.Lgs n.196 del 30/06/2006 e del Regolamento Comunale per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari ai fini sopra descritti Data

Firma di entrambi i genitori