SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama

: _________________________________________

Alamat

: _________________________________________
_________________________________________

Usia

: _________________________________________

Pekerjaan *)

: _________________________________________

Jumlah tanggungan keluarga : _________________________________________

Penghasilan/bulan

: Rp ___________________________ ( _________
________________________________________ )

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan beasiswa
bagi :
Nama Mahasiswa

: _________________________________________

Alamat

: _________________________________________

Fakultas

: _________________________________________

Jurusan/ Program Study

: _________________________________________

Nomor Induk Mahasiswa

: _________________________________________

Semester

: _________________________________________

Perguruan Tinggi Swasta

: _________________________________________

Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

____________, _________________
Mengetahui/mengsahkan :
Lurah/Kepala Desa : ____________________________

Orang tua/wali mahasiswa,

____________________

____________________

*) Jika buruh sebutkan nama perusahaannya;

Jika tani sebutkan bersawah, berkebun, dll.