CUPRINS CAPITOLUL I Anatomia aparatului cardiovascular..pag.1-12 CAPITOLUL II Notiuni generale-Disectia de aorta..pag.

13-26 CAPITOLUL III Ingrijiri specifice bolnavului cu disectie de aorta...pag.27-31 CAPITOLUL IV Prezentarea cazurilor clinicepag.32-50 -caz clinic nr.1 -caz clinic nr. 2 -caz clinnic nr.3 CONCLUZII..pag.51 BIBLIOGRAFIE..pag.52

CAPITOLUL I Anatomia aparatului cardiovascular Inima Organul central al aparatului cardiovascular, este situata in mediastin intre cei doi plamani. Are forma unei piramide triunghiulare, cu axul indreptat oblic in jos, la stanga si inainte. Astfel, 1/3 din inima este situata la dreapta si 2/3 la stanga planului mediosagital al corpului. Greutatea inimii este de 250 300g. Prezinta o fata convexa, sternocostala, si o fata plana, diafragmatica. Cele doua fete se unesc printr-o margine mai ascutita, marginea dreapta. Marginea stanga, rotunjita, vine in raport cu plamanul stang. Baza inimii este situata posterior si la dreapta, aici gasindu-se vasele mari ale inimii. La baza inimii se afla atriile, iar spre varf, ventriculele. Pe suprafata inimii se gasesc o serie de santuri: doua interventriculare si doua atrioventriculare, numite si santuri coronare, intre atrii si ventricule.

Cavitatiile inimii Atriile au forma cubica, o capacitate mai mica decat a ventriculelor, peretii mai subtiri si prezinta cate o prelungire, numite urechiuse. La nivelul atriului drept se gasesc orificiul venei

cave superioare, orificiul venei cave inferioare, orificiul sinusului coronar, orificiul urechiusei drepte si orificiul atrioventricular drept, prevazut cu valva tricuspida. La nivelul atriului stang sunt patru orificii de deschidere a venelor pulmonare, orificiul de deschidere al urechiusei stangi si orificiul atrioventricular prevazut cu valva bicuspida (mitrala). Cele doua atrii sunt separate prin septul interatrial. Ventriculele au o forma piramidala triunghiulara, cu baza spre orificiul atrioventricular. Peretii lor nu sunt netezi, ci prezinta, pe fata interna, trabecule. La baza ventriculilor se afla orificiile atrioventriculare drept si stang -, fiecare prevazut cu valva atrioventricularasi orificiile arteriale prin care ventriculul stang comunica cu aorta, iar cel drept cu trunchiul pulmonar. Fiecare orificiu arterial este prevazut cu trei valvule semilunare sau sigmoide, care au aspect de cuib de randunica. Cele doua ventricule sunt separate prin septul interventricular. Structura inimii Din punct de vedere structural, inima este alcatuita din trei tunici care, de la exterior spre interior, sunt: epicardul, miocardul si endocardul. Epicardul este foita viscerala a pericardului seros si acopera complet exteriorul inimii. Cealalta foita a pericardului seros este parietala si acopera fata profunda a pericardului fibros, care are forma unui sac rezistent, cu fundul asezat pe diafragm. Pericardul fibros protejeaza inima. El este legat prin ligamente de organele din jur: stern, coloana vertebrala si diafragma. Miocardul, stratul cel mai gros din structura inimii, cuprinde miocardul contractil, de executie, si miocardul embrionar, de comanda tesut nodal. Fibrele miocardului contractil sunt dispuse circular in atrii si oblic in ventricule. Musculatura atriilor este complet separata de musculatura ventriculelor, legatura anatomica si functionala fiind realizata de tesutul nodal, alcatuit dintr-o musculatura specifica, ce pastreaza caracterele embrionare. Morfologic, tesutul nodal se deosebeste de cel de executie prin aranjamentul neregulat al miofibrilelor care trec de la o celula la alta, formand retele, si prin abundenta sarcoplasmei, bogata in glicogen. Tesutul nodal cuprinde: nodulul sinoatrial, in atriul drept, in vecinatatea varsarii venei cave superioare;
3

 nodulul atrioventricular, situat deasupra orificiului atrioventricular drept; fasciculul atrioventricular (His), care pleaca din nodulul atrioventricular si se imparte in doua ramuri, una stanga si alta dreapta, care coboara in ventricule. Cele doua ramuri se divid, formand in peretii ventriculari reteaua subendocardica Purkinje. Endocardul captuseste incaperile inimii, trecand fara intrerupere de la atrii spre ventricule. Endocardul de la nivelul atriilor se continua cu intima venelor, iar la nivelul ventriculelor, cu intima arterelor. Endocardul inimii drepte este independent de endocardul inimii stangi. Vascularizatia si inervatia inimii Inima este irigata de cele doua artere coronare (stanga si dreapta), cu originea in aorta ascendenta. Din arterele coronare se desprind ramuri colaterale, care sunt de tip terminal , irigand anumite teritorii din miocard, fara a se uni cu ramurile colaterale vecine. Daca una din aceste colaterale se obstrueaza, teritoriul respectiv nu mai este vascularizat, se necrozeaza si se produce infarctul. Sangele venos al inimii este colectat de sinusul coronar, situat in santul atrioventricular stang si care se deschide in atriul drept. Inervatia extrinseca a inimii este asigurata de nervii cardiaci, proveniti din vag si de simpaticul cervical. Arborele vascular Arborele vascular este format din artere, vase prin care sangele circula dinspre inima spre tesuturi si organe, capilare, vase cu calibru foarte mic, la nivelul carora se fac schimburile intre sange si diferitele tesuturi, si vene, prin care sangele este readus la inima. Arterele si venele au in structura peretilor lor trei tunici suprapuse, care, de la exterior spre interior, sunt: adventicea, media si intima. Calibrul arterelor scade de la inima spre periferie, cele mai mici fiind arteriolele (in unele cazuri, metarteriolele), care se continua cu capilarele. Structura arterelor si venelor Tunica externa adventicea este fomata din tesut conjunctiv, cu fibre de colagen si elastice. In structura adventicei arterelor, ca si la vene, exista vase mici de sange care hranesc

peretele vascular si care patrund in tunica medie. In adventice se gasesc si fibre nervoase vegetative, cu rol vasomotor. Tunica medie are structura diferita, in functie de calibrul arterelor. La arterele mari, numite artere de tip elastic, media este formata din lame elastice cu dispozitie concentrica, rare fibre musculare netede si tesut conjunctiv. In arterele mijlocii si mici, numite artere de tip muscular, media este groasa si contine numeroase fibre musculare netede, printre care sunt dispersate fibre colagene si elastice. Tunica interna intima, este alcatuita dintr-un rand de celule endoteliale turtite, asezate pe o membrana bazala. Intima se continua cu endocardul ventriculilor. Peretele venelor, al caror calibru creste de la periferie spre intima, are in structura sa aceleasi trei tunici ca si la artere, cu cateva deosebiri. In venele situate sub nivelul cordului, unde sangele circula in sens opus gravitatiei, endoteliul acopera din loc in loc valvule in forma de cuib de randunica, ce au rolul de a fragmenta si directiona coloana de sange. Structura capilarelor Sunt vase de calibru mic (4 - 12), raspandite in toate tesuturile si organele. In structura lor, se disting, la exterior, un strat format din tesut conjunctiv cu fibre colagene si de reticulina, in care se gasesc si fibre nervoase vegetative, iar la interior, un endoteliu format dintr-un singur strat de celule turtite, asezate pe membrana bazala. In ficat si in glandele endocrine exista capilare de tip special, numite sinusoide; ele au calibru mai mare (10 - 30), peretele intrerupt din loc in loc, ceea ce favorizeaza schimburile, si un lumen neregulat, prezentand dilatari si stramtorari. Marea si mica circulatie In alcatuirea arborelui vascular se disting doua teritorii de circulatie: circulatia mare simetrica, si circulatia mica pulmonara

Circulatia mica Circulatia pulmonara incepe in ventriculul drept, prin trunchiul arterei pulmonare, care duc sangele cu CO2 spre reteaua capilara din jurul alveolelor, unde il cedeaza alveolelor care-l elimina prin expiratie. Sangele cu O2 este colectat de venele pulmonare, cate doua pentru fiecare plaman. Cele patru vene pulmonare sfarsesc in atriul stang. Circulatia mare Circulatia sistemica incepe in ventriculul stang, prin artera aorta care transporta sangele cu O2 si substante nutritive spre tesuturi si organe. De la nivelul acestora, sangele incarcat cu CO 2 este preluat de cele doua vene cave care il aduc in atriul drept. Sistemul aortic Este format din artera aorta si din ramurile ei, care iriga toate tesuturile si organele corpului omenesc. Sistemul aortic incepe din ventriculul stang cu aorta ascendenta, din care se desprind cele doua artere coronare. Dupa ce urca 5 6 cm, se curbeaza si formeaza arcul aortic,

care se continua cu aorta descendenta, subimpartita in toracala si abdominala. Terminal, aorta abdominala se bifurca in arterele iliace comune, stanga si dreapta.

Ramurile arcului aortic Dinspre dreapta spre stanga, din arc se desprind trunchiul brahiocefalic, artera carotida comuna stanga si artera subclaviculara stanga. Trunchiul brahiocefalic se imparte apoi in artera carotida comuna dreapta si artera subclaviculara dreapta. Ambele artere carotide comune, stanga si dreapta, urca la nivelul gatului pana in dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid, unde se bifurca in artera carotida externa si interna. La acest nivel exista o mica dilatatie, sinusul carotic (carotidian), bogata in receptori. Artera carotida externa iriga gatul, regiunile occipitala si temporala si viscerele fetei. Artera carotida interna patrunde in craniu, irigand creierul si ochiul. Arterele subclaviculare ajung de la originea lor pana in axila, unde iau numele de artere axilare. Din arterele subclaviculare se desprind: artera vertebrala, care intra in craniu prin gaura occipitala, unde se uneste cu opusa, participand la vascularizatia encefalului, si artera toracica interna, din care iau nastere arterele intercostale anterioare.

Artera axilara vascularizeaza atat peretii axilei, cat si peretele anterolateral al toracelui si se continua cu artera branhiala care vascularizeaza bratul. La plica cotului, artera branhiala da nastere la arterele radiala si ulnara, care vascularizeaza antebratul. La mana se formeaza arcadele palmare, din care se desprind arterele digitale. Ramurile aortei descendente Aorta descendenta toracica da ramuri parietale si viscerale. Ramurile viscerale sunt: trunchiul celiac, artera mezenterica superioara, arterele suprarenale stanga si dreapta - , arterele renale stanga si dreapta - , si artera mezenterica inferioara. Trunchiul celiac se imparte in trei ramuri splenica, gastrica stanga si hepatica si vascularizeaza stomacul, duodenul, pancreasul, ficatul si splina. Artera mezenterica superioara vascularizeaza jejunoileonul, cecul, colonul ascendent si partea dreapta a colonului transvers. Artera mezenterica inferioara vascularizeaza partea stanga a colonului transvers, colonul descendent, sigmoidul si partea superioara a rectului.

Ramurile terminale ale aortei Arterele iliace comune stanga si dreapta ajunse la articulatia sacro-iliaca, se impart fiecare in artere iliace externa si interna.

Artera iliaca externa iese din bazin si ajunge pe fata anterioara a coapsei, devenind artera femurala , care iriga coapsa. Se continua cu artera poplitee, care se afla in fosa poplitee (fata posterioara a genunchiului). Ea se imparte in doua artere tibiale: 1. Artera tibiala anterioara iriga fata anterioara a gambei si laba piciorului si se termina prin artera dorsala a piciorului, din care se desprind arterele digitale dorsale; 2. Artera tibiala posterioara iriga fata posterioara a gambei si, ajunsa in regiunea plantara, se imparte in cele doua artere plantare, interna si externa, din care se desprind arterele digitale plantare. Artera iliaca interna are ramuri parietale pentru peretii bazinului si ramuri viscerale pentru organele din bazin (vezica urinara, ultima portiune a rectului) si organele genitale uter, vagin, vulva, prostata, penis. Sistemul venos Sistemul venos al marii circulatii este reprezentat de doua vene mari: vena vaca superioara si vena cava inferioara. Vena cava superioara. Strange sangele venos de la creier, cap, gat, prin venele jugulare interne, de la membrele superioare, prin venele subclaviculare, si de la torace intercostale, esofag, bronhii, pericard si diafragm), prin sistemul azygos. De fiecare parte prin unirea venei jugulare interne cu vena subclaviculara, iau nastere venele branhiocefalice stanga si dreapta, iar prin fuzionarea acestora se formeaza vena cava superioara. Vena subclaviculara continua vena axilara care strange sangele venos de la nivelul membrelor superioare. Sangele venos al membrelor superioare este colectat de doua sisteme venoase, unul profund si unul superficial. Venele profunde poarta aceeasi denumire cu arterele care le insotesc. Venele superficiale, subcutanate, se gasesc imediat sub piele si se pot vedea cu ochiul liber prin transparenta, datorita coloratiei albastre. Ele nu insotesc arterele si se varsa in venele profunde. La nivelul lor se fac injectii venoase. Vena cava inferioara. Aduna sangele venos de la membrele inferioare, de la peretii si viscerele din bazin, de la rinichi, suprarenale, testicule, respectiv ovare, de la peretele posterior al
9

(spatiile

abdomenului (venele lombare), cat si de la ficat (venele hepatice). Vena cava inferioara se formeaza prin unirea venei iliace comune stangi cu cea dreapta. La randul ei, fiecare vena iliaca comuna este formata prin unirea venei iliace externe cu vena iliaca interna. Vena iliaca interna colecteaza sangele de la peretii si viscerele din bazin. Vena iliaca externa continua vena femurala care strange sangele venos de la nivelul membrului inferior. Ca si la membrul superior, se disting vene superficiale si vene profunde (cu aceleasi caracteristici). Vena cava inferioara urca la dreapta coloanei vertebrale, strabate diafragma si se termina in atriul drept. O vena aparte marii circulatii este vena porta, care transporta spre ficat sange incarcat cu substante nutritive rezultate in urma absorbtiei intestinale. Ea se formeaza din unirea a trei vene: mezenterica superioara, mezenterica inferioara si splenica. Sistemul limfatic Prin sistemul limfatic circula limfa, care face parte din mediul intern al organismului si care, in final, ajunge in circulatia venoasa. Sistemul limfatic se deosebeste de sistemul circulator sangvin prin doua caracteristici: este adaptat la functia de drenare a tesuturilor, din care cauza capilarele sale formeaza retele terminale, spre deosebire de capilarele sangvine care ocupa o pozitie intermediara intre sistemul arterial si cel venos; peretii vaselor limfatice sunt mai subtiri decat cei ai vaselor sangvine. Sistemul limfatic incepe cu capilarele limfatice, care au aceeasi structura ca si capilarele sangvine Capilarele limfatice sunt foarte raspandite, ele gasindu-se in toate organele si tesuturile. Prin confluenta capilarelor limfatice se formeaza vaze limfatice, care sunt prevazute la interior cu valve semilunare ce inlesnesc circulatia limfei. Peretii vaselor limfatice au o structura asemanatoare venelor.

10

Pe traseul vaselor limfatice se gasesc o serie de formatiuni caracteristice, numite ganglioni limfatici, prin care limfa trece in mod obligatoriu. Ganglionii limfatici realizeaza mai multe functii: produc limfocite si monocite, formeaza anticorpi, au rol in circulatia limfei, opresc patrunderea unor substante straine, au rol de bariera in raspandirea infectiilor

Limfa colectata din diferitele tesuturi si organe, dupa ce a strabatut ganglionii regionali, circula spre trunchiurile limfatice mari. Aceste trunchiuri ajung, in final, in cele doua colectoare limfatice mari: canalul toracic si vena limfatica dreapta. Canalul toracic. Este cel mai mare colector limfatic si incepe printr-o dilatatie numita cisterna chyli, situata in fata vertebrei L2. Urca anterior de coloana vertebrala, inapoia aortei,
11

strabate diafragma si patrunde in torace, deschizandu-se in unghiul venos format prin unirea venei jugulare interne din stanga cu vena subclaviculara stanga; are o lungime de 25 30 cm, fiind prevazut cu valve in interior. El strange limfa din jumatatea inferioara si din patrimea superioara stanga ale corpului. Vena limfatica dreapta. Are o lungime de 1-2 cm si colecteaza limfa din patrimea superioara dreapta a corpului. Se deschide la confluenta dintre vena jugulara interna din dreapta si vena subclaviculara dreapta. In fiecare minut se filtreaza, la nivelul capilarelor arteriale, 16 ml apa. Din acest volum, 15 ml se resorb in sange, la nivelul capatului venos al capilarelor. Volumul de apa restant in tesuturi nu stagneaza, ci ia calea capilarelor limfatice. Debitul limfatic mediu este in jur de 1500 ml/zi, insa poate varia mult in functie de factorii hemodinamici locali. La inceput, limfa are o compozitie asemanatoare cu a lichidului interstitial si cu a plasmei, de care se deosebeste prin continutul mai sarac in proteine. Dupa trecerea prin ganglionii limfatici, limfa se imbogateste cu elemente celulare si cu proteine. Compozitia limfei variaza in functie de teritoriul drenat: limfa provenita din intestinul subtire este mai bogata in lipide, ceea ce ii confera un aspect laptos; limfa provenita din ficat este mai bogata in proteine si enzime, iar cea din glandele endocrine contine hormoni. Splina Este un organ abdominal, nepereche, care apartine sistemului circulator. Ea produce limfocite, distruge hematiile batrane, intervine in metabolismul fierului si este un organ de depozit sangvin (200 300g de sange) pe care il trimite in circulatie in caz de nevoie (hemoragii, efort fizic etc.) Splina ocupa loja splenica, cuprinsa intre colonul transvers si diafragm, la stanga lojei gastrice. Are o culoare brun-roscata si o greutate de 180 200g. Vascularizatia arteriala a splinei este realizata de artera splenica, ramura a trunchiului celiac. Sangele venos este colectat in vena splenica, aceasta participand la formarea venei porte.

12

CAPITOLUL II NOTIUNI GENERALE-DISECTIA DE AORTA

Disectia aortica este definita ca separarea straturilor peretelui aortic . Leziunile in stratul intimal determina propagarea disectiei proximal sau distal secundar intrarii singelui in spatiul intimamedie. Disectia aortica clasica este o despicatura longitudinala in media aortei. O leziune intimala conecteaza media cu lumenul aortic si o leziune de iesire creeaza un lumen adevarat si unul fals. Tipic singele curge in lumenul fals mai incet decit in cel adevarat, iar lumenul fals devine de obicei anevrismal.. Disectia aortica poate fi diagnosticata premortem sau postmortem deoarece numerosi pacienti decedeaza inainte de a se prezenta la urgenta sau inainte ca diagnosticul sa fie pus. Disectia aortica este mai frecventa la barbati decit la femei, cu un indice barbati:femei de 2:1.

Conditia apare mai ales la persoanele din decada a sasea si a saptea de viata. Pacientii cu sindrom Marfan prezinta acest fenomen mai precoce in evolutie, in decada a treia sau a patra de viata

13

Disectia aortica poate avea drept cauza anevrismul aortic, chirurgia cardiaca, hipertensiunea arteriala, ateroscleroza cronica, anomaliile congenitale valvulare cardiace, sindromul Marfan, sarcina, virsta inaintata.Pacientii cu disectie aortica acuta se prezinta cu instalare brusca a durerii pectorale severe, unii pot avea o durere usoara frecvent considerata gresit de cauza musculoscheletala. Unii pacienti nu prezinta durere deloc. Deficitele neurologice sunt un semn in 20% din cazuri. Sincopa face parte din cursul initial al bolii, scaderea tonusului vagal, hipovolemie, disritmie, status mental alterat.

Fiziopatologia disectiei de aorta.

Peretele aortic este continuu si este expus la o presiune pulsatila ridicata facind aorta predispusa la leziuni prin trauma mecanica. Aorta este cel mai predispusa la ruptura fata de alte vase, mai ales cu dezvoltarea dilatarii anevrismale, datorita tensiunii in perete. Ruptura aortica ascendenta poate determina decesul prin hemopericard, tamponada si ruptura totala a aortei, ocluzia ostiumului coronarian cu infarct miocardic sau insuficienta aortica severa. Vascularizatia proprie aortei este implicata in producerea durerii.

Clasificarea De Bakey a disectiei aortice:

-tipul I: leziunea intimala intervine in aorta ascendenta, dar este implicata si aorta descendenta -tipul II: doar aorta ascendenta este implicata -tipul III: doar aorta descendenta este implicata -tipul IIIA: implica aorta descendenta care origineaza distal de artera subclaviculara stinga si se extinde pina la diafragm -tipul IIIB: implica aorta descendenta de sub diafragm

14

. Clasificarea Stanford cuprinde 2 tipuri:

-tipul A: implicarea aortei ascendente -tipul B: implicarea aortei descendente

Anatomia aortei. De la exterior la interior aorta este compusa din intima, medie si adventice. Intima stratul cel mai profund este subtire, acoperita cu endoteliu si usor de traumatizat. Media este responsabila de rezistenta aortei si este formata din tesut elastic. Aranjamentul in spirala a fibrelor elastice permite aortei o extensibilitate maxima. Media aortei contine foarte putin colagen si fibre musculare netede intre fibrele elastice crescindu-i elasticitatea, distensibilitatea si rezistenta la intindere. Arterele periferice in contrast au mai mult colagen si fibre musculare intre straturile de elastina. Stratul exterior al aortei este adventicea. Aceasta este formata din colagen. Vasa vasorum care aduce singe peretelui aortic este continuta de adventice. Aorta nu are o seroasa. Aorta joaca un rol integral in circulatia singelui in diastola. In timpul contractiei ventriculare stingi, aorta este destinsa de catre singele care curge din ventriculul sting iar energia cinetica de la ventricul este transformata in energie potentiala stocata in peretele aortic. In timpul revenirii de repaus a peretelui aortic aceasta energie este convertita in energie cinetica propulsind singele din aorta in periferie.

15

Aorta are o regiune toracica si una abdominala. Aorta toracica este impartita in arcul ascendent si segmentul descendent, aorta abdominala este impartita in cea suprarenala si infrarenala. Arterele arcului aortic, cele brahiocefalice conduc singele la creier prin carotida stinga comuna, artera nenumita si artera subclaviculara stinga. Aorta abdominala se extinde de la aorta descendenta de la nivelul toracalei 12 pina la bifurcatia ei la lombara 4. Arterele splanhice se desprind din aorta abdominala. Aorta toracoabdominala este combinatia dintre aorta toracica descendenta si aorta abdominala. Aorta ascendenta este portiunea tubulara anterioara a aortei toracice din radacina aortica proximal si distal de artera nenumita. Aorta ascendenta este lunga de 5 cm. Radacina aortica consta din valva aortica, sinusul lui Valsalva si arterele coronare stinga si dreapta. Radacina aortica se extinde de la valva aortica pina la jonctiunea sinotubulara. Radacina aortica sustine baza cuspelor aortice si permite extinderea in afara a 3 sinusuri Valsalva facilitind excursia totala a cuspelor in sistola. Arterele coronare stinga si dreapta provin din aceste sinusuri. O data cu inaintarea in virsta, elasticitatea si distensibilitatea aortei diminua, de aceea se observa cresterea presiunii pulsului la pacientii batrini. Progresia acestui proces este exacerbata la pacientii cu hipertensiune, boala arteriala coronariana sai hipercolesterolemie. Pierderea distensibilitatii8 fiziologice este observata anatomic prin fragmentarea elastinei si cresterea colagenului. Acesti factori cumulati conduc la cresterea presiunii ventriculare stingi sistolice si tensiune in perete. Aorta normala contine colagen, elastina si celule musculare netede care formeaza intima, media si adventicea. Cu virsta modificariloe degenerative rup colagenul, elastina si muschii netezi cu cresterea substantei de baza bazofilice. Aceasta conditie se numeste necroza cistica mediala. Ateroscleroza care cauzeaza ocluzia vasa vasorum produce de asemeni aceasta modificare. Necroza cistica mediala este caracteristica si persoanelor cu sindrom Marfan care dezvolta disectie de aorta. Locurile de disectie. Cel mai comun loc de disectie aortica sunt primii centrimetrii ai aortei ascendente, cu 90% in 10 cm de la valva aortica. Al doilea loc frecvent de disectie este distal de artera subclaviculara stinga. Intre 5-10% dintre disectii nu au o leziune intimala evidenta. Cauze si factori de risc. Disectia aortica este mai frecventa la pacientii cu :

16

-hipertensiune, -boli ale tesutului conjunctiv, -stenoza aortica congenitala sau valva aortica bicuspida -la cei cu rude de gradul I cu disectie toracica. Aortopatia se poate datora urmatoarelor afectiuni ereditare: -sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos, ectazia anuloaortica -disectia aortica familiala, boala polichistica renala, sindrom Turner -sindrom Noonan, osteogenesis imperfecta, valva aortica bicuspida -coarctatia de aorta, boli ale tesutului conjunctiv, homocistinuria, hipercolesterolemia familiala. Alte boli care determina disectia de aorta cuprind: - sarcina, sifilisul si aortita luetica -abuzul de cocaina, cateterizarea cardiaca.

17

Semne si simptome Pacientii cu disectie de aorta acuta se prezinta cu durere brusca toracica, desi aceasta descriere nu este universala. Unii pacienti se prezinta cu durere usoara, frecvent confundata cu afectiune musculoscheletala. Unii pacienti nu prezinta durere deloc. Durerea este localizata de obicei in fata sau spatele pieptului, in regiunea interscapulara si migreaza tipic cu propagarea disectiei. Se distinge de cea din infarctul miocardic acut prin instalarea brusca. Durearea de git sau mandibula apare in disectia arcului aortic. Durerea interscapulara este o manifestare a disectiei aortei descendente. Deficitele neurologice se prezinta la 20% din cazuri. Sincopa este parte din evolutia disectiei aortice la 5% dintre pacienti si poate fi rezultatul cresterii tonusului vagal, hipovolemiei sau disritmiei. Accidentul cerebrovascular include hemianestezia si hemipareza sau hemiplegia. Statusul mental alterat este de asemeni reportat. Alte cauze de sincopa si status mental alterat includ: accidentul cerebrovascular prin compromiterea fluxului de singe la creier sau maduva si ischemia prin intreruperea singelui la arterele spinale. Pacientii cu ischemie nervoasa periferica prezinta perestezii si tremuraturi in extremitati, durere sau slabiciune. Sindromul Horner este cauzat de intreruperea ganglionilor simpatici cervicali si se manifesta cu ptoza, mioza si anhidroza. Raguseala prin compromiterea nervului recurent laringial este descrisa de asemeni. Manifestarile cardiovasculare implica simptome si semne sugestive insuficientei cardiace congestive secundara regurgitarii aortice severe acute sau dispnee, ortopnee, crepitante bibazale pulmonare sau presiune jugulara ridicata. Semnele regurgitarii aortice cuprind puls Corrigan, presiune a pulsului variata si sufluri distolice. Hipertensiunea poate rezulta prin eliberare de catecolamine sau boala hipertensiva esentiala. Hipotensiunea este frecventa si poate fi rezultatul tonusului vagal excesiv, tamponadei cardiace sau hipovolemiei prin ruptura disectiei. Alte manifestari cardiovasculare includ elemente sugestive tamponadei cardiace: zgomote cardoiace diminuate, hipotensiune, pulsus paradoxus, distensie venoasa jugulara. Sindromul de vena cava superioara poate rezulta prin compresia venei cave superioare de o aorta larga, distorsionata. Se raporteaza puls larg sau deficit de puls si asimetrie periferica. Pacientii cu disectie ostiala arteriala coronariana dreapta pot prezenta infarct miocardic acut inferior. Se poate ausculta o frecatura pericardica datorita pericarditei.
18

Simptomele respiratorii includ dispneea si hemoptizia daca disectia se rupe in pleura sau daca s-a instalat obstructia traheala sau bronsica. Se descrie hemotoraxul daca disectia se rupe in pleura. Simptomele gastrointestinale includ disfagia, durerea in flanc sau abdominala. Disfagia apare prin compresia pe esofag. Durerea in flanc daca este afectata artera renala. Durerea abdominala daca este implicata aorta abdominala. Evolutia bolii. Peste 1-2% dintre pacientii cu disectie aortica decedeaza pe ora in primele 24-48 de ore. Rata de supravietuire la 5 ani este de 75% daca pacientul este tratat medical sau chirurgical. Rata de supravietuire la 10 ani este intre 40-69% pentru disectiile tratate medical sau chirurgical. Rata de mortalitate creste daca diagnosticul este intirziat, mai ales in cazul disectiilor aortice ascendente. Rata de mortalitate este de 1% pe ora pentru primele 48 de ore. Totusi pacientii care supravietuiesc indeajuns pentru a fi spitalizati si care nu au comorbiditati semnificative supravietuiesc. Ocluzia ramurilor brahiale aortice prin disectie aortica poate determina atac cerebral, insuficienta renala, ischemie mezenterica, ischemie a extremitatilor inferioare si paraplegie prin obstructia arterei spinale. Hematomul aortic intramural este rar asociat cu colabarea semnificativa a vaselor brahiale aortice. Diagnostic Examene de laborator: -poate fi prezenta leucocitoza, creatinina este crescuta daca disectia implica arterele renale -troponina si creatin kinaza pot fi crescute daca disectia a determinat ischemie miocardica -scaderea -hematuria, hematocritului oliguria si si a hemoglobinei pot apare sugereaza daca este ca disectia s-a rupt renala. anuria implicata artera

Examene imagistice. Radiografia toracica -este normala la 80% dintre pacienti si este anormala in disectia de aorta ascendenta. Se descrie hemotoraxul in disectia aortica acuta rupta in pleura. Se descrie aorta tortuasa la pacientii
19

hipertensivi. Mediastinul largit se identifica cel mai bine in incidenta posterior-anterioara. Semnul Ring (devierea aortei >5 mm fata de intima aortica calcificata) este considerat specific. Alte anomalii radiologice cuprind: deviere traheala, depresia bronsiei stingi, devierea esofagiana. Angiografia -permite diagnosticul precis al disectiei aortice la peste 95% dintre pacienti si ajuta chirurgul in pregatirea operatiei. Beneficiile includ vizualizarea lumenului adevarat si a celui fals, regurgitarii aortice si aretrelor coronare. Procedura este invaziva, fiolosirea mediului de contrast poate agrava starea pacientilor cu insuficienta renala sau alergie la iod. Intervin diagnostice grsite daca canalul fals este trombozat. Tomografia computerizata -a inlocuit rapid angiografia. Are o sensibilitate de 94% si o specificitate de 100%. CT spirala este asociata cu o detectare ridicata si o rezolutie inalta. sunt posibile reconstructia 2D si 3D. Informatiile imagistice includ tipul leziunii, localizarea, extinderea bolii si evaluarea lumenului adevarat si a celui fals. Echocardiografia -este un studiu de valoare desi echocardiografia transtoracica are o specificitate si sensibilitate mai scazute decit angiografia. Este utila in disectiile aortice escendente in special cele care sunt aproape de radacina aortica si de valva aortica. Sensibilitatea este crescuta in aceste localizari. Este utila in depistarea tamponadei cardiace si a regurgitarii aortice. Este noninvaziva si se poate efectua la patul bolnavului. Echocardiografia transesofagiana -are o sensibilitate mai mare. Detecteaza implicarea arterelor coronare, insuficienta aortica si tamponadei cardiace. Rezonanta magnetica -are o sensibilitate si specificitate de 90 % respectiv 95%. Este metoda cea mai sensibila pentru diagnosticarea disectiei aortice. Arata locul leziunii intimale, tipul si extinderea acesteia si prezenta insuficientei aortice, precum si structurile mediastinale adiacente. Nu foloseste mediu de contrast si iradiere. Este preferata pentru insuficienta renala si alergie la iod.
20

Electrocardiografia -este obligatorie pentru toti pacientii cu disectie aortica. In disectia toracica acuta aceasta poate mima modificarile din ischemia miocardica acuta. In prezenta durerii anginoase aceste modificari pot face diferenta dintre disectie si infarct dificila. Poate fi observata supradenivelarea ST in disectiile de tip A deoarece disectia intrerupe singele la coronare. Mai frecventa este depresia ST. Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: -regurgitarea aortica, -stenoza aortica, -gastroenterita, -hernia, -urgentele hipertensive, -infarctul miocardic, -miocardita, miopatiile, -pancreatita, -pericardita, -tamponada cardiaca, epansamentul pleural, -embolismul pulmonar, -socul hemoragic, hipovolemic, cardiogenic. Complicatii Ruptura aortica reprezinta principala cauza de deces. Frecventa ei mare este explicata prin fragilitatea peretelui extern al lumenului fals (adventicial). Ea se produce eel mai frecvent la nivelul aortei ascendente .

21

Insuficienta aortica, In disecfia de aorta ascendenta lumenul fals se poate dezvolta spre inelul aortic antrenand un colaps al comisurilor valvulare aortice in ventriculul stang. Obstructia aortica apare atunci cand bresa intimala este mare si se intinde pe o poirtiune mare a circumferinfei aortice. In asemenea cazuri cea mai mare parte a fluxului sangvin ia calea lumenului fals si daca nu exista orificlu de reintrare se poate produce ocluzia lumenului real al aortei. Acest fenomen conduce la ischemia acuta a ambelor membre inferioare, insuficienta renala acuta si infarct enteromezenteric in funcfie de nivelul ocluziei . In functie de colateralele obstruate pot apare diverse complicati: -infarct acut de miocard. - accident vascular cerebral, - coma. -stare confuzionala. -ischemie de membre inferioare. -paraplegie. - insuficienta renala. -ischemie mezenterica. Compresia structurilor de vecinatate este o alta complicatie. Cel mai frecvent se produce compre-sia trunchiului arterei pulmonare. Acest lucru se explica prin faptui ca trunchiul arterei pulmonare si aorta ascendenta au o adventice comuna. Extravazarea sangvina periaortica inconjoara si artera pulmonara si o comprima. Astfel au tost descrise tablouri clinice de insuficienta cardiaca prin stenoza extrinseca de artera pulmonara in cadrul disectiilor aortice .

22

Tratament Terapia de urgenta. Rata de mortalitate pentru pacientii cu disectie aortica este 1-2% pe ora in primele 24-48 de ore. Terapia initiala trebuie inceputa cind este suspectat diagnosticul. Include prinderea a doua linii venoase mari, administrare de oxigen, monitorizare respiratorie si a ritmului cardiac, presiunii sanguine si diurezei. Clinic pacientul trebuie evaluat periodic pentru instabilitate hemodinamica, status mental, modificari neurologice sau vasculare periferice si progresia sau dezvoltarea suflurilor carotidiene, brahiale sau femurale. Beta-blocantii sunt indicati pentru a reduce modificarile presionale si tensiunea in peretele aortic. Frecventa cardiaca trebuie mentinuta la 60-80 batai pe minut. Presiunea sistolica trebuie mentinuta la 100-120 mm Hg. Perfuzia organelor periferice necesita evaluare. Interventia chirurgicala de urgenta este indicata in disectiile de tip A: -zona de aorta cu leziune intimala este rezecata si inlocuita cu grefa de Dacron -mortalitatea operativa este sub 10% -complicatiile severe sunt rare in disectiile de aorta descendenta. -dezvoltarea de grefe mai impermeabile cum sunt cele de Dacron, impregnate cu colagen Hemashield, grefe aortice si acoperite cu gel Carbo-Seal au scazut mortalitatea -o data cu introducerea stopului circulator hipotermic profund si a perfuziei cerebrale retrograde morbiditatea si mortalitatea asociata cu chirurgia a diminuat. Tratamentul definitiv pentru disectiile de tip B este mai putin clar: -disectiile distale necomplicate pot fi tratate medical -acestea au aceiasi mortalitate cu cele tratate chirurgical pentru controlul presiunii

-chirurgia este rezervata pentru disectiile distale care au scurgeri, se rup sau compromit fluxul la un anumit organ -disectiile distale acute la sindrom Marfan sunt tratate chirurgical -pacientii cu disectie distala sunt de obicei hipertensivi, emfizematosi sau in virsta -terapia pe termen lung implica un blocant beta-adrenergic combinat cu alt antihipertensiv.
23

Supravietuitorii terapiei chirurgicale necesita terapie beta-blocanta. Un studiu recent arata ca la acesti pacienti utilizarea agresiva a perfuziei distale, stopului respirator hipotermic profund imbunatatesc mortalitatea timpurie si supravietuirea pe termen lumg. Terapia medicala. Se va initia terapia de reduce a contractilitatii cardiace. Se administreaza medicamente cu efecte inotropice negative cum sunt beta-blocanti, blocanti ai canalelor de calciu daca beta-blocantii sunt contraindicati. Se folosesc labetalol, propranolol, esmolol. Se initiaza terapia pentru a reduce presiunea sistemica si a scadea tensiunea in peretele aortic. Se folosesc nitroprusiat, labetalol, blocanti ai canalelor de calciu. Terapia cu beta-blocanti este contraindicata in: -bloc cardiac, hipersensibilitate, astm sever, insuficienta cardiaca necompensata -bradicardie, boala BPOC severa, hipotensiune. Terapia cu blocanti ai canalelor de calciu este contraindicata in: -hipersensibilitate, bloc cardiac de gradul II sau III -hipotensiune, sindrom de sinus bolnav -disfunctie ventriculara stinga, congestie pulmonara. Terapia cu nitroprusiat este contraindicata in: -hipersensibilitate, perfuzie cerebrala si coronara slaba. Terapia chirurgicala. Imbunatatirea circuitelor cardiopulmonare de bypass a scazut prevalenta lezarii elementelor figurate ale singelui. Scaderea complicatiilor cum este lezarea cerebrala rezulta prin o intelegere mai buna a fiziologiei si limitatiilor stopului circulator hipotermic. Repararea si reconstructia arcului aortic poate fi completa sau partiala. Grefele de Dacron cu colagen impregnat sau gelatina au redus mortalitatea. Fenestrarea percutana si plasarea de stent sunt metode efectuate. Dezvoltarea de grefe mai impermeabile au imbunatatit tehnicile chirurgicale. Procedurile aditionale incluzind perfuzoa aortica distala, hipotermia profunda, drenajul
24

fluidului cerebrospinal si monitorizarea potentialelor evocate si somatosenzoriale in creier si maduva spinarii au scazut frecventa leziunilor spinale in timpul chirurgiei aortei si toracoabdominale. Hematoamele intramurale si placile aterosclerotice penetrante ale aortei sunt conditii care determina disectia sau ruptura aortei. Ambele sunt mai intilnite in aorta descendenta. Terapia medicala este terapia de prima linie. Cind acestea afecteaza aorta ascendenta sau arcul este necesara interventia chirurgicala. Hematoamele intramurale sunt hemoragii in stratul medial al peretelui aortic fara o leziune intimala. Deoarece aceste hematoame au un istoric natural similar cu cel al disectiei aortice si anevrismului sunt tratate similar. Complicatiile interventiilor chirurgicale cuprind: -hipotensiunea si socul ca rezultat al rupturii aortei si decesul prin exsanguinare -tamponada pericardica secundara hemopericardului -regurgitarea aortica acuta complicatie a disectiei aortice proximale propagata la sinusul Valsalva cu insuficienta valvulara aortica -edem pulmonar secundar regurgitarii aortice acute -accident cerebrovascular, hemiplegie, hemianestezie prin obstructia carotidei -ischemie mezenterica si renala cu infarct renal, hematurie, insuficienta renala acuta -sindromul venei cave superioare de compresiune cu hemoptizie, asfixie, disfagie -paralizia corzilor vocale, claudicatie prin extinderea disectiei la arterele iliace -redisectia si cresterea progresiva a diametrului aortic, dilatatia anevrismala sau anevrism sacular. Prognostic. Mortalitatea in spital pentru disectia aortica este de 30%. Pacientii cu disectie de tip A care urmeaza terapie chirurgicala au o mortalitate de 30%, pacientii care primesc terapie medicala au o mortalitate de 60%. Comorbiditatile si virsta avansata pot constitui contraindicatie pentru chirurgie. Pacientii tratati medical cu disectie de tip B au o mortalitate de 10%, pacientii tratati chirurgical cu disectie B au o mortalitatea de 30%.
25

Atitudine practic n urgen:

Internare obligatorie n spital, n secie de terapie intensiv/cardiologie, ideal ntr-un spital/centru cu serviciu de chirurgie cardiovascular Monitorizare clinic, electrocardiografic i hemodinamic a pacientului Calmarea durerii: antalgice uzuale sau majore, administrare i.v. Stabilizare hemodinamic: Meninerea TA sistolice = 120-110 mmHg Linie venoas sigur Vasodilatatoare n cazurile cu TA > 120 mmHg (Nitroglicerin perfuzie i.v. 5-100 /min, Nitroprusiat de sodiu); Medicaie vasopresoare i inotrop pozitiv n cazul ocului cardiogen (Dopamin, Dobutamin); Tratamentul edemului pulmonar acut (Nitroglicerin perfuzie i.v. 5-100 /min; Furosemid i.v.) Intubaie orotraheal i ventilaie mecanic asistat (n funcie de starea hemodinamic). Explorarea urgent, dup stabilizarea hemodinamic, pentru confirmarea diagnosticului i stabilirea corect a indicaiei chirurgicale

Ce nu trebuie fcut:

Administrarea medicaiei anticoagulante n cazurile cu angin pectoral/infarct miocardic acut asociat Temporizarea interveniei chiruricale

26

CAPITOLUL III ngrijiri specifice bolnavului cu disectie de aorta

Asigurarea condiiilor de microclimat Confortul Regimul terapeutic de protecie urmrete s creeze condiii de spitalizare care s le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunstare psihic i fizic. Seciile cu paturi, cu ceea ce intra n dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie s aib un aspect plcut. Salonul bolnavilor, va ndeplini pe lng cerinele de igien cerinele estetice i de confort. Orientarea camerelor de spital este indicat s se fac spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile distanate, astfel ca bolnavii s nu se deranjeze unii pe alii, dau posibilitatea respectrii cubajului indicat de normele de igien (3- 4 metri ptrai pentru un bolnav). Aerisirea Se face prin deschiderea ferestrelor dimineaa dup toaleta bolnavului, dup tratamente, vizita medicului, dup mese, vizitatori i ori de cte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulveriza substane odorizante. Umidificarea aerului din ncpere, ntr-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu s se fac, pentru c o atmosfer prea uscat, irit cile respiratorii superioare. Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie s prezinte cel puin din suprafaa salonului. Lumina solar are i rol de a distruge agenii patogeni, dar uneori trebuie redus cu ajutorul stolurilor pentru a favoriza repaosul bolnavului. Lumina artificial indirect, difuz contribuie la starea de confort a bolnavilor. nclzirea se realizeaz prin nclzire central. Temperatura se controleaz continuu cu termometre de camer, pentru a se realiza: n saloanele de aduli o temperatur de 18-19 C i n saloanele de copii 20-23 C. Linitea este o alt condiie care trebuie asigurat bolnavilor internai, pentru c pacientul poate fi iritat cu uurin de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind s fie profund i mai ndelungat, dect cel obinuit. Alimentaia bolnavului: Va fi adaptat perioadei de evoluie a bolii: regim care s cuprind glucide,
27

proteine, vitamine, celuloza pentru o bun digestie;.

 alcoolul.

Se evit supraalimentaia i alimentaia bogat n grsimi; se interzic tutunul i Regimul alimentar va fi n funcie de afeciunile pacientului. Dac acesta are impus

un regim de la medicul curant , va fi respectat n totalitate Monitorizarea funciilor vitale i vegetative Supravegherea pacienilor prevede nregistrarea Pulsul Poate fi luat pe orice arter accesibil palprii care poate fi comprimat pe un plan osos: artera radial, temporal, carotid, femural, humeral, pedioas posterioar. pulsului, a tensiunii arteriale, a diurezei, a respiraiei O importan deosebit o are si supravegherea strii psihice a pacienilor.

Pacientul va fi n repaus fizic i psihic timp de 10-15 minute nainte de numrare.Se repereaz anul radial la extremitatea distal a antebraului n continuarea policelui. Notarea n foaia de temperatur se face cu creion rou,pentru fiecare linie orizontal socotindu-se patru pulsaii. Valorile normale la adult fiind ntre 60-80 pulsaii/minut. Tensiunea arterial Se noteaza n foaia de temperatur valorile obinute cu linie orizontal de culoare roie,socotind pentru fiecare linie a foii o unitate de coloan de mercur.Se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat. Valorile normale la adult fiind de:tensiune arterial maxim 115-140 mmHg iar tensiunea arterial minim 75-90 mmHg. Tensiunea arterial este important s se menin n limite normale.Pot s apar modificri tensionale determinate de fora de contracie cardiac,care vor fi notate i va fi atenionat medicul n privina lor.
28

Respiraia Pe foaia de temperatur se noteaz cu verde,fiecare linie orizontal reprezentnd dou respiraii. Valorile normale la adult:seara 20 respiraii/minut,dimineaa 18 respiraii/minut. Respiraia va fi atent urmrit deoarece pacienii cu insuficien cardiac prezint n general dispnee care poate fi uneori intens,cu respiraii brute,rapide i superficiale. Diureza Emisia urinii este declanat de senzaia de miciune,n mod normal n decurs de 24 de ore este de 5-6 miciuni la brbai i 4-5 miciuni la femei. Asistenta urmrete urmtoarele tulburri de miciune: polachiuria, ischiuria, nicturia, disuria, incontinena urinar. Tot n acest scop se va aduga la urina colectat cteva cristale de timol care nu modific reaciile chimice ale urinii. Valoarea normal este circa 1500 ml/24 de ore,la brbai este ceva mai mare 12001800 ml/24 de ore,la femei 1000-1400 ml/24 de ore. Administrarea tratamentului Tratamentul medicamentos va fi administrat de catre asistenta medical la indicaia medicului, respectnd orarul i doza prescris de catre acesta. Pacientul va fi informat i invat cum s isi ia tratamentul la domiciuliu respectnd doza i orarul. Pregtirea preoperatorie Pregtirea general: - asigurarea repaosului fizic, psihic i intelectual; - la prescripia medicului, seara, se administreaz un calmant; - asigurarea alimentaiei necesare normale, alimente uor digerabile;
29

- evacuarea intestinului, clism (daca nu sunt contra indicaii); - asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau du pe regiuni la pat. Pregtirea local: chirurgicale; mbrcarea se face cu cma de noapte (pentru femei) sau pijama (pentru brbai) protezele dentare mobile vor fi scoase, nvelite ntr-o bucat de tifon i puse n bijuteriile vor fi predate familiei sau administraiei spitalului; ndeprtarea lacului de pe unghii ca i a rujului de pe buze (prezena lor face golirea vezicei urinare. Bolnavul va avea o miciune voluntar sau se efectueaz se va administra hipnotic opiaceu (morfin, mialgin) sau un barbituric i osete n picioare; noptiera bolnavului; se cur pielea pe regiuni; pielea proas se rade cu grij, evitndu-se s se se degreseaz pielea cu comprese sterile mbibate cu eter se dezinfecteaz pielea cu un antiseptic (alcool, tinctur de iod); se acoper cmpul operator la indicaia medicului. se ntrerupe alimentaia; bolnavul nu mnnc cel puin 12 ore naintea interveniei produc mici tieturi (poart de intrare pentru infecie, dureroas la efectuarea dezinfeciei);

Pregtirea din dimineaa interveniei:

dificil depistarea semnelor de anaxie manifestate prin cianoz la nivelul extremitilor); sondaj vezical; (fenabarbital). Se administreaz un vagolitic (atropina). Dozele i ora injectrii sunt indicate de medicul anestezist. Supravegherea postoperatorie ncep imediat dup intervenia chirurgical i dureaz pn la vindecarea complet a bolnavului. ngrijirile postoperatorii se accord pentru restabilirea funciilor organismului, asigurarea cicatrizrii normale a plgii i prevenirea complicaiilor. Bolnavul operat sub anestezie general, trebuie supravegheat cu toat atenia pn la apariia reflexelor (de deglutiie, tuse, faringian i cornean), pn la revenirea complet a strii de contien ct i n orele care urmeaz, de altfel transportul din sala de operaie se execut dup revenirea acestor reflexe. Postoperator, se are n vedere, urmrirea clinic a bolnavilor gravi, realizndu-se astfel o terapie optim i o depistare precoce a complicaiilor care pot surveni. Principalii parametri monitorizai sunt:
30

- Aparatul cardio-vascular: pulsul periferic, tensiunea arterial, alura ventricular, presiunea venoas central, EKG. - Aparatul respirator: frecvena i ritmul respiraiei, amplitudinea micrilor respiratorii. - Aparatul urinar: curba diurezei cu debitul urinar, n mililitri pe or, densitatea urinei, ureea sangvin si ureea urinar. - Aparatul digestiv: starea abdomenului, staza gastric (cantitate, calitatea). - Curba febril. ngrijirea postoperatorie obinuit const n: pozitia bolnavului n pat- decubit dorsal.
calmarea durerii postoperatorii- intensitatea durerii postoperatorii urmeaz o curb ascendent cu maximum n

noaptea ce urmeaz operaiei, pentru ca apoi s diminueze progresiv, la 48 de ore postoperatorii. Analgeticele pe baz de opiacee se folosesc cu pruden pentru c deprim respiraia, accentueaz pareza postoperatorie i mascheaz eventualele complicaii.

CAPITOLUL IV PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE Cazul I 1. Interviul

31

Numele: M. Prenumele: S. Vrsta: 50 ani Sex: masculin Stare civil: cstorit de 32 ani Ocupaie: pensionar Religie: ortodox Condiii de via: locuiete cu soia i o nepoat ntr-o cas cu 4 camere.

Diagnostic medical la internare: -DISECTIE DE AORTA Elemente fizice: RH pozitiv \ Grupa sanguin AB IV 2. Motivele internrii : dispnee, palpitaii, fatigabilitate, ameeli, 3. Istoricul bolii : Pacient n vrst de 50 de ani, n evidena clinicii medicale din anul 2009 cu Anevrism de aort se interneaz pentru reevaluare clinicobiologic. 4. Antecedente personale: - n urm cu 2 ani a fost operat de hernie inghinal, 5. Antecedente heredocolaterale: - mama a murit n urm cu 2 ani n urma unui infarct de miocard. 6. Simptomatologie obiectiv: Stare general: Stare de nutriie: Stare de contien: Facies: afebril, talie 1,70 m, greutate: 76,5 kg, alterat pstrat simetric
32

Tegumente: Mucoase: Fanere: esut conjunctiv adipos: Sistem ganglionar: Sistem muscular: Sistem osteo-articular: Aparat respirator:

palide,. normal colorate. normal implantate. normal reprezentat; superficial, nepalpabil. normoton, normotrof, normokinetic. aparent integru. torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonar normal, dispnee la efort

Aparat cardiovascular:

subiectiv, palpitatii, dureri precordiale, iar obiectiv, semne de marire a inimii stngi AV=80/min, TA=150/95 mmHg,

Aparat digestiv:

abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil, nedureros, spontan la palpare.

Tranzit intestinal: Ficat, ci biliare, splin:

fiziologic. n limite normale: ficat cu marginea inferioar la rebordul costal; splin nepalpabil.

Aparat urogenital:

loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano bilateral, miciuni fiziologice diurez 1800 ml (declarativ), urini normocrome.

Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semne de iritaie meningean; OTS, ROT prezent bilateral

Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

33

Nr. NEVOIA crt . 1. FUNDAMENTAL

MANIFESTRI DEPENDEN

DE SURSA DIFICULTATE

DE

A respira i a avea o bun circulaie

dispnee

cu

tahipnee(22 Circulaie inadecvat

R/minut) - palpitaii

2.

A bea i a mnca

-deshidratare

Stare de boal

3.

A elimina Boal cardiac

4.

A se mica, a avea o bun -ameeli postur

5.

A dormi, a se odihni

- fatigabilitate

Boal cardiac

6.

A se mbrca i dezbrca

7.

menine

temperatura -tegumente uscate, palide -anxietate deshidratare spitalizare

corpului n limite normale 8. 9. A fi curat, ngrijit A evita pericolele

10.

A comunica

-necomunicativ

anxietate

11.

A practica religia

-pacientul
34

nu-i

poate

Mediu spitalicesc

practica religia

12. 13. 14.

A se realiza A se recrea A nva

Imposibilitatea de a se recreea palpitaii Lipsa de informaii despre Lipsa boal despre atrial cunotintelor fibrilatia

35

Plan de ngrijire cazul I PROBEME DEPENDEN DE OBIECTIVE INTERVENIILE MEDICALE AUTONOME Alterarea respiraiei ( dispnee Pacientul 22 R/ min s DELEGATE am administrat R= 20/ min P= 95/min TA=125/80 mmhg Pacientul prezint ameliorarea dispneei. Stare general stabil ASISTENTEI EVALUARE

nu - am nvat pacientul respiraie - am msurat respiraia i am notat n F.O. - am aerisit salonul Am aezat pacientul pentru a

prezinte dispnee

cum s fac exerciii de oxigen 3L/min

semieznd

favoriza respiraia Alterarea circulaiei Pacientul s nu -monitorizez vitale ; -comunic cu pacienta i ncerc s o linitesc ; -urmresc efectul funciile Am administrat Pacientul palpitaii nu prezint

prezinte palpitaii

propanolol 1cp

36

medicamentului, -nvt pacienta s

consume legume i fructe -nvt intrerup cafea Deshidratare Pacientul hidratee virstei Alterarea starii de contien Pacientul s nu -aez pacientul n pat, -monitorizez observaii funciile Pacientul ameeli TA= 110 / 60 P= 90 b/min R=19/ min nu prezint s se -hidratez pacientul cu Pacientul se hidrateaz corespunztor pacienta consumul s de

conform lichide 2 litri pe zi

prezinte ameeli

vitale i le notez n foia de

Anxietate

Pacientul s nu fie -monitorizez anxios vitale

functiile La administrez 1cp. seara

nevoie Anxietate diminuat Xanax TA=120/70mmhg P=85b/ min

-ncurajez pacientul

37

explic

pacientului

R=18/min Pacientul comunic cu echipa medical Stare general stabil TA=120/70mmhg P=85b/ min R=18/min Pacientul are ncredere n echipa de ngrijire.

tehnicile team Alterarea comunicrii Pacientul comunicativ personalul medical s

si tratamentul

efectuat pentru a nu-i fi

fie -comunic cu bolnavul i l cu incurajez - l pun n legtur cu pacieni cu aceeai boal cu evoluie favorabil

Imposibilitate de recreere

Pacientul recreeze

se Asigur pacientului reviste, pentru a citi, Asigur linite n salon, Insoesc plimbare Monitorizez vitale. funciile pacientul la -

Pacientul este relaxat, P=85/min R=18/min TA=125/70 mmhg

Deficit de cunotine

Educ

pacientul

despre

Pacienta este receptiv la acumularea de noi

boal, i ofer pliante i

38

Pacienta s acumuleze reviste medicale pentru o cunotine boal despre bun informare despre afeciune -explorez Pacienta s cunotine manifestare, preventive i nivelul al de

cunotine, dorin de

prezint

cunoatere

mare fiind nerbdtoare de a cunoate ct mai multe lucruri

bolnavei msurile curative, la

dobndeasc atitudini, obiceiuri i deprinderi noi,

privind boala, modul de

modul de participare de recuperare ;

intervenii i la procesul

-identific manifestrile de dependen, sursele lor de dificultate -stimulez dorina de

cunoatere a bolnavei -motivez acumulrii cunotine -verific dac bolnava a

39

importana de noi

neles corect transmis i

mesajul dac i-a

nsuit noile cunotine

40

Cazul II 1.Interviul Numele i prenumele: P. M Vrsta: 37 ani Sex: masculin Stare civil: cstorit de 3 ani Domiciliu : MH Ocupaie: Inginer Naionalitate : romn Religie: catolic Condiii de via: locuiete cu soia ntr-un apartament cu 3 camere.

Diagnostic la internare :In obs DISECTIE DE AORTA 2.Motivele internrii : palpitatii, tahicardie lipotimie, hipotensiune arterial, 3. Istoricul bolii : Pacient n vrst de 37 de ani, acuz palpitatii de mult timp,, se interneaz pentru investigaii si tratament 4. A.P.P : - amigdalectomie la 9 ani 5. A.H.C : - mama n vrst de 58 de ani este hipertensiv. 6. Simptomatologie obiectiv : Stare general: Stare de nutriie: afebril, talie 1,70 m, greutate: 75 kg, alterat

41

Stare de contien: Facies: Tegumente: Mucoase: Fanere:

pstrat simetric. normal colorate. normal colorate. normal implantate. normal reprezentat; edeme importante, godeu. superficial, nepalpabil. normoton, normotrof, normokinetic. aparent integru. torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonar normal, micri ventilatorii fiziologice, dispnee la efort

esut conjunctiv adipos: Sistem ganglionar: Sistem muscular: Sistem osteo-articular: Aparat respirator:

Aparat cardiovascular:

subiectiv, palpitatii, AV=90/min,

TA=130/75 mmHg, soc

apexian spatial v intercostal sting , artere periferice pulsatile Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil, nedureros, spontan la palpare. Tranzit intestinal: Ficat, ci biliare, splin: fiziologic. n limite normale: ficat cu marginea inferioar la rebordul costal; splin nepalpabil. Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano bilateral, miciuni fiziologice diurez 1800 ml (declarativ), urini normocrome. Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semene de iritaie meningean; OTS, ROT present bilateral, simetric.

42

Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson Nr. Crt. 1. NEVOIA FUNDAMENTAL MANIFESTRI DEPENDEN DE SURSA DE

DIFICULTATE

A respira i a avea o bun - dispnee cu tahipnee(25 aritmie circulaie R/minut) - palpitaii - T.A 95/60 mmHg

2. 3. 4.

A bea i a mnca A elimina

inapeten -

- spitalizare boal

A se mica, a avea o bun imobilizare postur

5. 6. 7.

A dormi, a se odihni A se mbrca i dezbrca A menine temperatura

insomnie -

anxietate -

corpului n limite normale 8. 9. 10. 11. A fi curat, ngrijit A evita pericolele A comunica A practica religia

anxietate indispozitie pacientul nu poate practica religia

spitalizare Stare de boal spitalizare

12. 13. 14.

A se realiza A se recrea A nva tristee

- anxietate insuficiente -lipsa sanitare educaiei

cunotiine despre boal

Cazul III.

43

1.Interviul Numele : R. Prenumele: V. Vrsta: 70 ani Sex: feminin Domiciliu :Mh Ocupaie: pensionar Religie: cretin-ortodox Condiii de via: locuiete singur ntr-o cas cu 2 camere; n condiii salubre. Are

2 copii, cstorii, care o viziteaz regulat. 2.Motivele internrii : - palpitaii - hipotensiune arterial - dispnee 3. Istoricul bolii: Pacient n vrst de 70 de an, prezint palpitaii, dispnee, se interneaz pentru evaluare clinico-biologic. 4.A.P.F : - menarha 13 ani \ dou nateri la termen / menopauza la 50 ani A.P.P : - apendicectomie la 15 ani \ litiaz renal dreapt 5. A.H.C. : - nesimnificative 6.Simptomatologie obiectiv: Stare general: Stare de nutriie: Stare de contien: Facies: afebril, talie 1,70 m, greutate: 65 kg, bun pstrat simetric
44

Tegumente: Mucoase: Fanere: esut conjunctiv adipos: Sistem ganglionar: Sistem muscular: Sistem osteo-articular: Aparat respirator:

normal colorate normal colorate. normal implantate. normal reprezentat; superficial, nepalpabil. normoton, normotrof, normokinetic. aparent integru. torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonar normal, micri ventilatorii fiziologice.

Aparat cardiovascular:

subiectiv, palpitatii, diferite grade de dispnee, iar obiectiv, AV= 90min, TA=130/90 mmHg, artere periferice pulsatile

Aparat digestiv:

abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil, nedureros, spontan la palpare.

Tranzit intestinal: Ficat, ci biliare, splin:

fiziologic. n limite normale: ficat cu marginea inferioar la rebordul costal; splin nepalpabil.

Aparat urogenital:

loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano bilateral, miciuni fiziologice diurez 1800 ml, urini normocrome.

Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semene de iritaie meningean; OTS, ROT present bilateral, simetric.

Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

45

Nr. Crt. 1.

NEVOIA FUNDAMENTAL A respira i a avea o bun circulaie

MANIFESTRI DE DEPENDEN Dispnee Tahicardie Palpitaii

SURSA DE DIFICULTATE Boal cardiac

2. 3. 4.

A bea i a mnca A elimina A se mica, a avea o bun postur A dormi, a se odihni A se mbrca i dezbrca

Inapeten Imobilizare

Spitalizare Spitalizare , virsta

5. 6.

Insomnie Dificultate in a se imbraca si desbraca

Dispnee Vrsta inaintat

7.

A menine temperatura corpului n limite normale

Igien precara Necomunicativ Pacienta nu i poate practica religia

Starire de batrnee Stare de boal Spitalizare

8. 9. 10. 11.

A fi curat, ngrijit A evita pericolele A comunica A practica religia

12.

A se realiza Boal cardiac Lipsa cunotintelor despre afeciunea cardiac

13. 14.

A se recrea A nva

Imposibilitate de a se recreea Pacienta nu are informaii despre boal

46

47

Plan de ngrijire cazul III PROBEME OBIECTIVE INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE AUTONOME Alterarea respiraiei Pacienta s nu prezinte dispnee - am msurat respiraia - am aerisit salonul - am aezat pacienta semieznd pentru favorizarea respiraiei DELEGATE - am administrat oxigen R= 19/ min P= 116/min TA=130/90 mmhg Pacienta prezint dispnee ameliorat EVALUARE

Alterarea ritmului cardiac Tahicardie / 120 b/min

Pacienta s nu prezinte palpitaii

- monitorizez funciile vitale i le notez n FO -asigur o linie venoas pentru administrarea medicamentelor

-recoltez snge pentru analize( hb,ht, vsh, t Quik, timp protrombina -conduc pacientul pentru efectuarea electrocardiogramei .administrez propanolol 1f-1mg iv.

R=18 / min P= 98/ min TA=140/75 min Stare general influentat

Vsh-118

48

Hb-7,3 Ht- 25,5 Ts- 7 Tc- 15 T. Quik- 17

Insomnie

Pacienta s prezinte un somn linitit.

- am aerisit salonul - am comunicat cu pacienta pentru a se liniti.

- am administrat Diazepam 1 tb

n urma interveniilor pacienta are un somn odihnitor. Pacienta deine infirmaii

Deficit de cunotine

Pacientul s cunoasc informaii despre boal

Educ pacienta despre boal, i ofer pliante i reviste medicale pentru o bun informare despre afeciune -

despre boal

Incapacitate n satisfacerea igienei

Pacienta s prezinte o igien riguroas.

- am efectuat toaleta pe regiuni - am schimbat lenjeria de pat i de corp -

Pacienta prezint tegumentele integre i curate

49

Risc de complicaii

Pacienta s nu prezinte complicaii.

- am aerisit salonul,iar temperatura s fie de 18-20C - am schimbat lenjeria de pat i am protejat-o cu muama i alez; - am verificat i pregtit sursa de oxigen, medicaia i soluiile de perfuzat; - am supravegheat cu atenie : faciesul, comportamentul, funciile vitale i vegetative - am schimbat poziia n pat;

- administrez digoxin 1 mg iv. - administrez cuomadine 1ml sc

n urma interveniilor pacienta nu prezint complicaii. Stare general stabil R=17/ min P= 85/ min

TA=130/75 min

Anxietate

Pacienta s nu fie anxios

-monitorizez funciile vitale -ncurajez pacienta -explic pacienta tehnicile i tratamentul efectuat pentru a nu-i fi team

La nevoie administrez Xanax 1cp.

Pacienta nu prezint anxietate

50

CONCLUZII Disectia de aorta este o urgenta medico-chirurgicala asociata cu morbiditatea si mortalitatea crescuta. Se pare ca barbatii sunt mai afectati decat femeile, cu o incidenta maxima intre 50-60 de ani pentru disectia proximala si intre 60-70 ani pentru disectia distala. Disectia de aorta reprezinta o leziune de diferite grade in intima peretelui aortic, prin care sangele trece intr-un spatiu delimitat de peretele intern si mediu al aortei ("lumen fals"). Majoritatea disectiilor apar fie in aorta ascendenta, la cativa centimetri de valva aortica, fie in aorta descendenta, imediat sub originea arterei subclavii stangi, in regiunea ligamentului arterial. Rupturile se intalnesc mai frecvent la nivelul aortei ascendente (65%) si sunt mult mai putin frecvente la nivelul aortei abdominale (32%). Cauzele pot fi: - Mostenite: sindrom Marfan, sdr Ehlers-Danlos, sdr Turner; - Dobandite: hipertensiune arteriala netratata, vasculite, dislipidemia, consumul de cocaina, diferite traumatisme, iatrogene: cateterism, interventii chirurgicale pe aorta; Factorii de risc sunt reprezentati de hipertensiunea arteriala netratata, varsta inaintata si boala preexistenta a peretelui aortic. Netratata duce la deces in proportie de 33% in primele 24 de ore si 50% in 48 de ore. Dupa 2 saptamani rata decesului este de 75% la pacientii cu disectie de aorta ascendenta nediagnosticata. In ciuda tehnicilor moderne de diagnostic si tratament mortalitatea generala asociata disectiei de aorta este de 27%. Disectia de aorta poate fi intalnita atat intr-o forma acuta, cat si intr-una cronica; disectiile cronice sunt cele care au mai mult de 14 zile de la diagnostic sau care au fost descoperite intamplator.

51

BIBIOGRAFIE

Medicin intern, vol.II. Manual pentru nvmntul medical superior Urgene medico-chirurgicale Lucreia Titirc Bolile aparatului respirator M. Cristea, Al. Scurei Compendiu de anatomie i fiziologie Gh. Mogo, Al. Ianculescu Anatomia omului Dr. V. Rangea, Dr. F. Alexe Practica medicinii interne n ambulatoriu Dr. E. Proca, Dr. I. Stamatoiu, Dr. A. Dumitrescu Urgene de medicin intern Dr. Gh. Mogo Tratat de medicin intern Radu Pun Urgene medicale Ioan Adrian Riva Tratat elementar de medicin intern Octavian Fedar Ghid de nursing Lucreia Titirc

52