Mg.

Antonio Gutirrez Montes INSN-Emergencia-2013

La seguridad del paciente es el principio fundamental de la atencin sanitaria y un componente crtico de la gestin de la calidad.

En nuestro pas, la conciencia cada vez mayor de los derechos de los pacientes y la presencia de mecanismos para facilitar su expresin estn poniendo en evidencia los eventos adversos en nuestra realidad. Vulnerabilidad Servicio de Emergencia Servicio Materno infantiles

ANTECEDENTES
Investigaciones: 1984 Harvard 1995 Australia 2001 Reino Unido 2002 3.7 % evento adverso 16.6 % 10.8 %

55 Asamblea Mundial de la Salud (seguridad del paciente = problema de salud pblica)

2004

Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes (27 de octubre) se pretende alinear a todos los actores en la generacin de una atencin de salud con la doctrina de la seguridad. Los pases miembros de la OMS-Per comprometidos a articular esfuerzos a favor de la seguridad del paciente.

El 24 de julio del 2006 RM N 676 el Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2006-2008. El 26 de febrero del 2009
Campaa Nacional: CALIDAD

Y ATENCIN SEGURA: NUESTRO DERECHO

Duracin de dos aos

CALIDAD Y ATENCIN SEGURA: NUESTRO DERECHO

Higiene de manos

Participacin y aval del ciudadano

EJES DE ATENCIN

Ciruga Segura

Trato digno

QU ES SEGURIDAD DEL PACIENTE?

Consiste en la reduccin y mitigacin de actos inseguros dentro del sistema de salud, a travs del uso de las mejores prcticas, que aseguren la obtencin de ptimos resultados para el paciente.

QU ES EVENTO ADVERSO?
Una lesin, complicacin, incidente o un resultado inesperado e indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atencin de salud.

EFECTOS ADVERSOS

IMPACTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS. COSTES

Sociedad: Incapacidad temporal o total Pensiones Incremento de costes debido a la asistencia a crnicos y discapacitados por EA

Sistema Sanitario: Estancias hospitalarias Pago de indemnizaciones Coste primas seguro Lucro cesante

Efectos Adversos

Pacientes: Perdida capacidad laboral Perdida ingresos econmicos

SISTEMA
Conjunto de elementos relacionados entre s ordenada y concatenadamente, que contribuyen a cumplir una funcin determinada : Conjunto de hombres con sus principios normas y reglas (grupo humano) Grupo humano Asistencial)

su

tecnologa

(Sistema

RELACIONES ENTRE COMPONENTES EN UN SISTEMA ASISTENCIAL

RESPUESTAS
Reglas y normas Procedimientos Asignacin y distribucin de tareas Responsabilidades Interfaces entre tareas y sectores Comunicacin y colaboracin entre sectores y funciones Rol de la Direccin Relacin entre empleados y Direccin Polticas y principios gerenciales Recursos Programa de QA Gestin de seguridad
HOMBRE

INTERACCION HOMBRE-MAQUINA

MATERIAL EQUIPAMIENTO INSTRUMENTAL

INTERACCION PACIENTE O DONANTE-MQUINA

SEALES

PACIENTE HOMBRE

Organizacin

SISTEMA ASISTENCIAL

ACTO INSEGURO
Cualquier accin humana que pone en riesgo la seguridad de las personas

Acto inseguro involuntario o sin intencin de daar

Errores
FALLAS HUMANAS INDIVIDUALES Deslices Lapsos Equivocaciones

Transgresiones

ACTOS INSEGUROS

DIEZ ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. MANEJO DE MEDICAMENTOS * Paciente Correcto * Medicamento correcto * Va correcta * Dosis Correcta * Velocidad de administracin correcta 2. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE * Utilice por lo menos dos datos diferentes nunca el nmero de cama. 3. COMUNICACIN CLARA * Uso de terminologa estandarizada * Sea claro, conciso, especfico y oportuno * Cercirese que se ha dado a entender (repetir orden quien la reciba en voz alta).

DIEZ ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

4. USO DE PROTOCOLOS Y/O GUAS DE PRCTICAS CLNICAS * Siga protocolos y/o Guas de Prcticas Clnicas de acuerdo al padecimiento. 5. CIRUGAS Y PROCEDIMIENTOS EN 4 C * Paciente Correcto * Ciruga o procedimiento Correcto * Sitio quirrgico Correcto * Momento Correcto 6. CAIDA DE PACIENTES * Identifique pacientes o situaciones de alto riesgo * Si el paciente est en cama deje los barandales de la cama arriba. * Informe al paciente y familiares medidas preventivas. 7. INFECCIONES NOSOCOMIALES * Lvese las manos antes y despus de revisar a cada paciente.

DIEZ ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

8. FACTORES HUMANOS * Si no se encuentra al 100 % de sus capacidades (por cansancio, prisa o algn otro problema) comunquelo y pida ayuda. * Si tiene duda pregunte al especialista indicado. 9. CLIMA DE SEGURIDAD * De ejemplo de conciencia y cuidado frente a las acciones en Seguridad de Paciente. * Fomente la camaradera en pro de la Seguridad de Paciente. 10. HAGA CO-RESPONSABLE AL PACIENTE * Facilite que expresen sus dudas. * Verifique que el paciente haya entendido su padecimiento as como su tratamiento. * Rectifique todos los tratamientos a los que est siendo sometido, inclusive los alternativos. * Incluya esta informacin en el reporte a otros servicios.

Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia.

Santiago Ramn y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiologa y Medicina, 1906

Habiendo tantos errores para cometer, no vale la pena cometer el mismo dos veces.
Bertrand Russell