LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 45 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

Disusun Oleh: DEDIK HARTONO S.ked RAYI KUMALASARIS.ked RIZKY TRI AGUSTINS.ked AGIL NOBERINDAS.ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013

A. Identitas Pasien Nama Umur Alamat Jenis Kelamin Pekerjaan Status Agama Suku/ Bangsa Pendidikan terakhir Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan : Ny. U : 45 tahun : Bandar rejo, Mojosongo, Boyolali : Perempuan : Buruh : Menikah : Islam : Jawa/ Indonesia : SMA : 6 Mei 2013 : 27 Mei 2013

B. Riwayat Psikiatri Riwayat psikiatri diperoleh dari alloanamnesis, autoanamnesis, dan rekam medis pasien. 1. Keluhan Utama Pasien sering Ngeluyur. 2. Riwayat Penyakit Sekarang a) Alloanamnesis Alloanamnesis didapatkan dari Tn.S selaku ayah kandung pasien. Tn.S mengatakan 2 minggu pasien sering keluyuran, mengganggu tetangga, tidak mau makan, telat minum obat dan banyak diam serta jarang bergaul dengan orang lain sehingga pasien dibawa ke RSJD Surakarta oleh ayah dan suaminya. Tn.S mengatakan bahwa pasien sering keluar masuk RSJD Surakarta dengan keluhan yang sama 11 kali.Tn.S mengatakan bahwa pasien juga pernah dirawat di RSJD Klaten pada tahun 1997, saat pertama kali keluhan tersebut muncul. Kemudian pasien sembuh dan dapat bekerja kembali, tetapi tidak lama kemudian keluhan tersebut muncul kembali dan pasien dirawat di RSJD Surakarta.Tn.S mengatakan bahwa pasien malas mandi dan bicaranya mudah beralih. Terakhir pasien dirawat

di RSJD pada bulan Maret 2012 kemudian pasien sembuh dan bekerja kembali, tetapi pada April 2013 pasien kambuh dan dibawa ke RSJD pada bulan Mei 2013. Tn. S mengatakan bahwa pasien anak pertama dari 4

bersaudara.Saat pasien TK, kedua orangtua pasien bercerai kemudian ibu dan ayahnya menikah lagi.Pasien dan adik-adiknya sejak itu tinggal bersama ayah kandung dan ibu tirinya.Sejak kecil pasien termasuk anak yang kurang kasih sayang dari kedua orangtuanya.Pasien termasuk anak yang aktif, cerdas dan mudah bergaul.Tetapi saat kedua orangtuanya berpisah pasien menjadi pendiam.Dari kecil hingga dewasa pasien tidak pernah menunjukkan suatu kelainan yang aneh.Saat SD pasien tinggal bersama neneknya di Simo.Setelah itu, pasien tinggal dengan

ayahnya.Pasien menempuh pendidikan hingga SMA. Setelah itu, pasien bekerja ikut tetangganya sebagai pelayan di rumah makan dan menikah dengan Tn.TWN. pasien dikaruniai 4 orang anak, dimana anak keduanya yang berjenis kelamin laki-laki meninggal setelah dilahirkan.Saat ini anak pertama pasien duduk di kelas 3 SMA (perempuan), anak ketiga duduk di kelas 1 SMA (perempuan) dan anak keempat duduk di kelas 6 SD (perempuan).Kehidupan keluarga pasien termasuk dalam sosial ekonomi yang kurang karena suaminya hanya sebagai petani.Tn.S mengatakan bahwa pasien mulai sering diam dan marah-marah setelah melahirkan anak ketiganya (tahun 1997) karena ternyata anak yang dilahirkannya berjenis kelamin perempuan sedangkan pasien ingin memiliki anak laki-laki, dan hal ini bertambah parah saat pasien melahirkan anak yang keempat.Pasien juga merasa terpukul saat mengetahui anak keduanya meninggal dunia. Pada saat anak keempat pasien berusia 11 bulan, pasien membawa pergi anaknya ke Purwodadi, Blora dan Jepara.11 bulan kemudian ayah pasien menemukan pasien di pasar Jepara tanpa anak pasien.Pasien menceritakan kepada ayahnya bahwa anaknya diminta orang. Ayah pasien mencari tahu keberadaan cucunya dan ternyata cucunya dirawat oleh

tukang parkir di pasar tersebut. Anak pasien dirawat oleh orang lain tersebut karena saat pasien dan anaknya ditemukan di pasar, keadaan anak pasien kotor dan dalam keadaan sakit sehingga orang sekitar merasa kasihan dan ingin merawat anak pasien, tetapi pasien menolak kemudian marah sehingga orang sekitar berusaha merebut anak pasien. Pasien mengetahui keberadaan anaknya, tetapi pasien mengancam akan membunuh orang yang telaj merawat anaknya jika keluarga berusaha mengambil anaknya. Saat ini pasien tinggal bersama suami dan ketiga anaknya di Mojosongo. Menurut Tn.S, suami pasien sering memukul pasien dan suami pasien tidak pernah selingkuh dengan perempuan lain. Suami pasien sering memukul pasien kemungkinan dikarenakan masalah ekonomi keluarga yang kurang.Tn.S mengatakan saat tidak sakit pasien sering ke masjid untuk bersih-bersih dan beribadah, tetapi saat sakit pasien masih sering ke masjid tetapi hanya tidur dan berdiam diri di masjid.Pasien sering meminta uang kepada ayahnya untuk berobat ke RSJD, tetapi ayahnya tidak mengetahui apakah pasien benar-benar pergi kontol tiap bulannya. Tn.S mengatakan bahwa dikeluarganya ada yang menderita sakit yang sama seperti pasien yaitu keponakan dari kakek pasien. Pasien pernah mengalami kejang pada saat pasien berusia 1 tahun dan setelah itu pasien tidak pernah mengalaminya lagi.

b) Autoanamnesis Pasien mengaku bernama Ny.U usia 45 tahun dan diantar ke RSJD Surakarta oleh suaminya dengan diseret karena pasien menolak. Pasien mengetahui jika di sini adalah RSJ, tetapi pasien tidak merasa dirinya sakit.Pasien mengaku selama 2 minggu tidak mau makan karena sering dimarahi oleh suami dan mertuanya.Suaminya sering memukuli, menyengat pipinya dengan rokok dan mengambil uangnya padahal pasien

bekerja keliling menjual makanan dan mengumpulkan uang untuk anakanaknya. Pasien mengaku sebelumnya pernah di rawat 4 kali di RSJD Surakarta dengan keluhan yang sama. setelah keluar dari RSJD pasien mengaku bekerja di agrarian untuk membuat ice cream, tahu bakso, bakwan, mendoan, soto dan kare. Serta pasien bekerja sebagai pelayan di rumah makan. Pasien mengaku sudah menikah, suaminya bernama Tn.TWN dan memiliki 3 orang anak yang hidup.Menikah pada tahun 1994. Anak pertama bernama An.NA SMA (perempuan) kelas 3 lahir tahun 1994, kedua bernama An.Nh (perempuan) SMP kelas 1 lahir tahun 1997 dan ketiga bernama An. Nr (perempuan) SD kelas 6 lahir tahun 2000. Sedangkan anak keduanya (laki-laki) meninggal setelah dilahirkan.Pasien mengaku sedih saat anaknya meninggal. Selain itu, pasien mengaku setelah kelahiran anak yang ketiga pasien mulai sering diam. Pasien mengaku merasa jengkel dan marah kepada suaminya karena tingkah laku suaminya serta selingkuh dengan wanita lain yang bernama Ny.S. Pasien mengatakan bahwa suaminya selingkuh saat setelah anak ketiganya lahir. Pasien mengaku bahwa pasien anak pertama dari 4

bersaudara.Adiknya yang kedua laki-laki kembar bernama Tn.SAW dan Tn.SAB, sedangkan adik keempat perempuan bernama Ny.HN. Pasien mengatakan bahwa nama ibunya Ny.W, pesiunan bidan dan ayahnya bernama Tn.S, pensiunan guru SMP. Dulu pasien berasal dari orang kaya, kemudian ayahnya jatuh miskin. Pasien mengatakan jika marah hanya diam, menyendiri dan kemudian shalat.Pasien mengaku sering mengikuti pengajian dan salawatan di lingkungan sekitar. Pasien mengatakan mandi 3 kali, jam 02.30 pagi, jam 05.00 subuh dan jam 03.00 sore. Pasien merasa jika tidak mandi badannya keju-keju dan gerah. Pasien trauma untuk pulang ke rumah, karena takut pada suaminya.Pasien mengatakan ingin dikembalikan kepada

orangtuanya.Pasien juga bercerita selalu cekcok dengan suami jika kontrol ke dokter.Suaminya mengatakan kalau dia keluyuran, tetapi pasien mengatakan jika dia tidak keluyuran tetapi berjalan jauh 4-5 km karena berjualan keliling.Pasien mengatakan jika dia tidak pulang, dia lelah kerja dan tidur di tempat kerja.Saat ditanya lagi kenapa pasien tidak pulang, pasien menjawab iktikaf di masjid.Pasien mengaku rajin beribadah dan mengaji, tetapi sejak pasien di rawat di RSJD pasien tidak pernah melakukannya karena baju yang dia kenakan najis dan mukena di RSJD tidak bersih. Pasien merasa ada tetangganya yang tidak suka dengan pasien dan suami.Pasien juga mengatakan tetangganya tersebut pernah menggunagunai.Tetangganya bernama Tn. Hj, Tn.T dan Tn.Hr. pasien beranggapan ketiga orang itu suka pergi ke dukun dan mengguna-guna pasien, sehingga pasien merasa bingung dan tidak betah di rumah serta sering berantem dengan suaminya.Pasien menyatakan jika bingung di rumah pasien mondar-mandir.Saat ditanya mengapa dan siapa yang menyuruhnya, pasien menjawab dia sendiri dan tidak ada yang menyuruhnya. Selain itu, pasien mengatakan bahwa di depan rumahnya terdapat gundukan tanah yang sengaja diletakkan oleh ketiga tetangganya itu dan gentong beriisi air. Pasien mengaku bahwa nenek buyutnya adalah keturunan ratu Jogja Pundisari, kakeknya orang santri dan memiliki kekuatan macan yang menjaga rumahnya.Setelah kakeknya meninggal, rumahnya dijual karena angker.Pasien merasa melihat ada orang sholat memakai mukena putih.Pasien juga melihat ada rame-rame seperti pasar di kebun rumah kakeknya. Pasien mengaku ditemui oleh kakek dan neneknya yang sudah meninggal.Pasien mengaku disuruh membersihkan kuburan kakek neneknya dan berziarah ke makamnya.Neneknya juga berpesan untuk tidak melupakan shalat, puasa, merawat anak-anaknya dengan baik. Pasien mengaku sering melakukan puasa senin kamis, puasa daud dan puasa

mutih agar bisa membaca isi pikiran orang lain dan agar hubungan keluarganya harmonis. Pasien mengaku bisa menerawang di mana suaminya berada.pasien mengatakan bahwa wetonnya selasa kliwon dan ini rahasia, jika diketahui orang jahat bisa diguna-guna.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya 1. Riwayat Psikiatri Pasien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa dan sering dirawat ( 11 kali) di RSJD Surakarta.Selain itu, pernah dirawat di RSJ Klaten. 2. Riwayat Gangguan Medik Riwayat Asma Riwayat cedera kepala Riwayat kejang Riwayat alergi 3. Riwayat Medis Umum Riwayat penyalahgunaan obat Riwayat merokok Riwayat alkohol : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien adalah anak ke-1 dari 4 bersaudara, termasuk anak yang diharapkan.Selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir normal spontan, cukup bulan ditolong oleh perawat desa. 2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun) Tumbuh kembang pasien seperti anak-anak pada umumnya. Diasuh oleh kedua orang tuanya, kurang kasih sayang dan kurang perhatian..Pasien tidak pernah mengalami trauma fisik maupun psikis. 3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-12 tahun)

Karena kedua orangtua pasien bercerai saat pasien TK. Semenjak itu pasien mulai menjadi pendiam dan suka menyendiri. 4. Riwayat Masa Anak Akhir (Pubertas sampai Remaja) Pasien melanjutkan ke SMP di mana tempat ayahnya

mengajar.Tidak pernah tinggal kelas dan kemampuan belajarnya baik.Setelah lulus SMP pasien melanjutkan pendidikan ke SMA.Pasien termasuk anak yang pendiam dan tidak banyak teman. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Setelah lulus SMA, pasien bekerja ikut tetangganya menjual makanan, pasien juga pernah berjualan makanan keliling desa. b. Riwayat Pendidikan Pasien tamat SMA c. Riwayat Pernikahan Pasien sudah menikah dan dikarunia 3 orang anak yang hidup. Ketiga anaknya berjenis kelamin perempuan, sedangkan 1 anak yang meninggal dunia setelah lahir (laki-laki) d. Riwayat Agama Pasien pemeluk agama islam dan rajin beribadah. e. Riwayat Psikosekual Pasien menyukai lawan jenis dan sudah menikah f. Riwayat Aktivitas Sosial Pasien termasuk pribadi yang pendiam, tetapi bisa berinteraksi dengan orang-orang di sekitarnya. g. Riwayat Kemiliteran Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran h. Riwayat Hukum Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat hukum.

E. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara.Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit serupa.

Keterangan: : laki-laki : perempuan : laki-lakimeninggal : pasien : bercerai : tinggal serumah

F. Status Mental 1. Gambaran Umum a. Penampilan Seorang perempuan usia 45 tahun penampilan sesuai umur, perawatan diri cukup, rambut dikuncir belakang. b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Hiperaktif. c. Kesadaran Kuantitatif Kualitatif : CM, E4V5M6 : berubah

d. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien kooperatif

e. Pembicaraan Spontan, volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas. 2. Alam Perasaan a. Mood b. Afek : cemas : labil

c. Keserasian : tidak serasi d. Empati : tidak dapat diraba rasakan

3. Gangguan persepsi a. Halusinasi : visual (+), melihat kakek dan neneknya yang

sudah meinggal, melihat orang yang orang sholat memakai mukena putih. Auditorik (+), bisikan kakek neneknya yang menyuruh membersihkan kuburan kakek neneknya dan berziarah ke makamnya. Neneknya juga berpesan untuk tidak melupakan shalat, puasa, merawat anak-anaknya dengan baik. b. Ilusi c. Depersonalisasi d. Derealisasi 4. Proses Pikir a. Bentuk b. Isi : non realistik : waham curiga (+), merasa suami selingkuh dan diguna: tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak ditemukan

gunai oleh tetangganya. Waham kebesaran (+), mengaku bahwa nenek buyutnya adalah ratu Jogja Pundisari. c. Arus : flight of idea.

5. Fungsi Intelektual a. Taraf pendidikan : SMA b. Orientasi :

1) Orang : baik (dapat mengenali pemeriksa) 2) Tempat : baik (mengetahui di mana pasien berada) 3) Waktu : baik (menyebutkab waktu dengan benar) 4) Situasi : baik (mengenali kondisi sekitar) c. Daya ingat:

1) Jangka segera: baik (dapat mengulang kata yang diucapkan pemeriksa). 2) Jangka pendek: baik (dapat mengingat menu makan pagi). 3) Jangka panjang: baik (dapat mengingat riwayat pekerjaan). d. Daya konsentrasi : mudah teralihkan e. Perhatian : mudah teralihkan f. Kapasitas visospasial : cukup g. Pikiran abstrak daripada tiang) h. Kemampuan menolong diri sendiri: baik, pasien dapat makan, mandi dan berpakaian tanpa bantuan orang lain. 6. Pengendalian impuls: buruk. 7. Tilikan a. Daya ingat sosial : kurang b. Uji daya nilai c. Penilaian realita d. Tilikan diri : kurang : terganggu : derajat 1 (penyangkalan penyakit sama sekali). : baik (dapat mengartikan pribahasa besar pasak

8. Taraf dipercaya: dapat dipercaya

G. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut 1. Status interna KU : baik : TD: 140/ 80 mmHg N : 88 x/ menit Kepala/ leher Thorax Abdomen Gastrointestinal Urogenital Ekstremitas Gangguan Khusus : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : tidak didapatkan RR: 20 x/ menit S: 36,50 C

Vital sign

10

2. Status Neurologis Kekuatan otot 555 555 555 555 Refleks Fisiologis +2 +2 +2 +2 Refleks patologis (-) Gerakan: bebas

3. Pemeriksaan penunjang GDS: 145 Chol: 119 TG: 73 Ureum: 27 Creat: 1,1 SGOT: 19 SGPT: 12 WBC: 7,4 Lym: 2,3 Mid: 0,5 Gran: 4,7 RBC: 4,47 Hb: 12,5 HCT: 37,5 MCHC: 33,3 RDW: 17,4 PLT: 278.000 MCV: 84

H. Ikhtisar Penemuan Bermakna Seorang perempuan 45 tahun, pendidikan terakhir SMA, tampak sesuai usia perawatan diri cukup, rambut dikuncir belakang datang ke RSJD Surakarta diantar oleh suami dan ayahnya, tetapi pasien merasa jika dirinya tidak sakit. Pasien memgaku selama 2 minggu tidak mau makan karena sering dimarahi, dipukul dan diambil uangnya oleh suaminya. Pasien mengaku merasa kesal dam marah pada suaminya, jika marah pasien hanya diam, menyendiri dan shalat.Pasien merasa diguna-guna oleh tetannganya (Tn.Hj, Tn.T dan Tn.Hs) sehingga merasa bingung, tidak betah di rumah dan sering berantem dengan suaminya. Pasien mengaku nenek buyutnya keturunan ratu Jogja Pundisari, kakeknya orang santri dan memmiliki kekuatan macan untuk menjaga rumahnya.Pasien merasa bertemu dengan kakek neneknya yang telah meninggal dan dibisikan di telinga kanan bahwa pasien disuruh membersihkan kuburan kakek neneknya dan berziarah.Pasien juga mengatakan bahwa wetonnya hari selasa kliwon dan ini rahasia.Jika diketahui orang jahat bisa diguna-guna.

11

Dari pemeriksaan status mental didapatkan statusnya perilaku hiperaktif, alam perasaan; mood : cemas, afek : labil, konsentrasi dan perhatian mudah teralihkan. Pada gangguan persepsi, halusinasi visual dan auditorik (+), proses pikir: flight of idea, isi pikir : waham curiga dan waham kebesaran, bentuk pikir : non realistik. Daya nilai sosial : kurang, penilaian realita : terganggu, tilikan : derajat I.

I. Formulasi Diagnostik Pada pasien ini didapatkan adanya gangguan pada perilaku dan psikososial yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress), fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya terganggu dengan demikian dapat disimpulkan pasien menderita gangguan jiwa. 1. Diagnosis Aksis I Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada pasien ini.Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini dapat disingkirkan (F.00-F.09). Dari anamnesis tidak didaptkan riwayat penyalahgunaan zat sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F.10-F19) dapat disingkirkan.Dari pemeriksaan status mental didapatkan statusnya perilaku hiperaktif, alam perasaan; mood : cemas, afek : labil, konsentrasi dan perhatian mudah teralihkan. Pada gangguan persepsi, halusinasi visual dan auditorik (+), proses pikir: flight of idea, isi pikir : waham curiga dan waham kebesaran, bentuk pikir : non realistik. Daya nilai sosial : kurang, penilaian realita : terganggu, tilikan : derajat I. Dikarenakan memenuhi kriteria PPDGJ III untuk diagnosis skizofrenia paranoid (F.20.0) 2. Diagnosis Aksis II Ciri kepribadian scizoid 3. Diagnosis Aksis III Tidak ada diagnosis.

12

4. Diagnosis Aksis IV masalah dengan primary support group (keluarga : kecewa dengan suami) 5. Diagnosis Aksis V GAF 60-51 (gejala sedang atau moderate, disabilitas sedang). Diagnosis multiaksial Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV dengan suaminya) Aksis V : GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang) : F20.0 (Skizofrenia paranoid) : Ciri kepribadian scizoid : Tidak ada diagnosis : masalah dengan primary support group (keluarga: kecewa

J. Diagnosis Banding F22.0 Gangguan Waham Menetap

K. Daftar Masalah 1. Organobiologik 2. Psikologik : tidak ada : gangguan persepsi, gangguan isi pikir, penilaian

terhadap realita terganggu, tilikan derajat 1.

L. Rencana Pengobatan Lengkap Tipikal 1. Psikofarmaka Risperidone 2x2 mg Clorpromazine 2x100 mg 2. Psikoterapi a) Terhadap pasien: 1) Memotivasi pasien untuk berobat teratur 2) Menjelaskan penyakit pasien, manfaat dan efek samping obat. 3) Menambah kegiatan pasien 4) Membantu pasien untuk menerima realitas dan menghadapinya

13

b) Terhadap keluarga: Keluarga pasien dijelaskan dan dianjurkan cara merawat pasien dengan benar. Pasien harus diberikan perhatian yang cukup.Pasien harus diawasi agar minum obat dengan teratur.

M. Prognosis
Hal yang meringankan Late onset Onset akut Faktor pencetus jelas Riwayat premorbid yang baru dalam sosial, seksual, pekerjaan Dijumpai symptom depresi Telah menikah/ mempunyai pasangan Riwayat keluarga dengan gangguan mood Mempunyai sistem support yang baik Gambaran klinis dengan symptom positif Check list Hal yang memperberat Onset usia muda Onset perlahan dan tidak jelas Faktor pencetus tidak jelas Riwayat premorbid yang jelek Perilaku menarik diri dan autistik Belum menikah (bercerai) Riwayat keluarga skizofrenia Sistem support yang buruk Gambaran klinis dengan symptom negatif Memiliki riwayat trauma perinatal Tidak ada remisi dalam 3 tahun pengobatan Banyak relaps Riwayat skizofrenia sebelumnya Check list

Kesimpulan prognosis a. Quo ad vitam b. Quo ad fungsionam c. Quo ad sanam : bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

14

N. Time Table
Tahun 1997 pasien pasien mulai sering diam dan marahmarah setelah melahirkan anak ketiganya karena ternyata anak yang dilahirkannya berjenis kelamin perempuan

MRS RSJD Klaten

Sepulang dari RSJD pasien dapat melakukan aktivitas dan pekerjaan sehari-hari berdagang tetapi kualitas pekerjaannya kurang.

Pasien sering kambuh-kambuhan dan sering keluar masuk RSJD

Terakhir bulan Maret 2012 pasien dirawat di RSJD Surakarta, kemudian sembuh dna bisa bekerja kembali, tetapi tidak optimal kualitasnya

Mei 2013 pasien MRS di RSJD karena 2 minggu pasien sering keluyuran, mengganggu tetangga, tidak mau makan, telat minum obat dan banyak diam

15