PROPOSAL RUANG KELAS BARU (RKB) SMK YAK 1 TAHUN 2012

YAYASAN AL-AKHYAR KALIMURNI

SMK YAK 1
KOTA BOGOR
Jl. Kalimurni RT. 001/01 No. 81 Kel. Kencana Kec. Tanah Sareal Kota Bogor 16161, Telp. (0251) 754 3486, HP. 0818 0772 5216

LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL RUANG KELAS BARU (RKB) SMK YAK 1 KOTA BOGOR TAHUN 2012

Kepala SMK YAK 1 Kota Bogor

Ade Abdul Haris, S.Pd.I

Proposal Bantuan Hibah Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMK Swasta APBD Provinsi Jawa Barat Tahun 2012 Ketua Yayasan SMK YAK 1 BOGOR Ketua Komite SMK YAK 1 BOGOR

K A E L A N I, S.Ag.

Ust. M Yunus

Mengetahui/Menyetujui : Ketua Badan Musyawarah Perguruan Swasta (BMPS) Kota Bogor

Hj. Fauziah, S.Sos. MM

CHECK LIST PEMENUHAN KELENGKAPAN SURAT PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL/HIBAH LEMBAGA NON PEMERINTAH (Check List ini diisi oleh pemohon, semata-mata dimaksudkan untuk mengetahui pemenuhan kelengkapan surat pemohonan dan TIDAK dimaksudkan untuk MENGEVALUASI surat permohonan/Proposal) Kelengkapan Tidak Ada Ada

No. 1.

Kelengkapan Dokumen Dokumen Surat Permohonan tertulis ditandatangani pemohon-ditujukan kepada Gubernur Asli a. Dicap organisasi/lembaga Asli b. Ditandatangani Kepala/Ketua/Pimpinan organisasi/lembaga - Asli Dokumen Proposal Asli, dilengkapi dengan : a. Alamat Lengkap b. Maksud dan tujuan c. RAB d. Data Umum Organisasi e. Gambar rencana dan konstruksi bangunan atau dokumen lain yang sejenis f. Penutup Persyaratan administrasi, terdiri dari : a. Akte Notaris Copy b. NPWP Copy c. Bukti kepemilikan gedung atau kontrak sewa gedung/bangunan bagi lembaga yang kantornya menyewa Copy d. Ijin Operasional/daftar lembaga dari instansi yang berwenang Copy e. Surat Keterangan Domisili Asli f. Nomor Rekening Bank Copy

Catatan

2.

3.

Bogor, 04 Juli 2012 Pemohon

(....) Catatan : Dikecualikan dari ketentuan No. 3 huruf a,b, c dan d Untuk belanja Bansos/Hibah kepada masyarakat dan Organisasi kemasyarakatan yang berkaitan dengan Tempat Pribadatan, Pondok Pesantren, dan Masyarakat/kelompok masyarakat yang berperan Melindungi individu dari kemungkinan resiko social dan Pengelolaannya berupa partisipasi masyarakat.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENTAATI KETENTUAN/PERSYARATAN PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU MELALUI DANA BANTUAN HIBAH Yang bertandatangan dibawah ini, Nama NUPTK Jabatan Alamat Jalan Kelurahan Kecamatan Kota Provinsi Kode Pos Telepon : Ade Abdul Haris : 9329742641200002 : Kepala Sekolah SMK YAK 1 BOGOR : Jl. Kalimurni RT. 01/01 No. 81 : Kalimurni : Kencana : Tanah Sareal : Bogor : Jawa Barat : 16161 : 087873397871

Dengan ini menyatakan sanggup mentaati ketentuan/persyaratan yang ada dalam Pedoman Pelaksanaan Teknis pembagunan RKB SMK yang dikeluarkan oleh Pemerintah Provinsi Jawa Barat, serta sanggup menyelesaikan program sesuai dengan yang ada dalam proposal. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab. Yang membuat pernyataan, Kepala Sekiolah SMK YAK 1 Bogor

Ade Abdul Haris, S.Pd.I NUPTK. 9329742641200002

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENYELESAIAN PEKERJAAN Nama NIP Jabatan Alamat Sekolah/Madrasah : Ade Abdul Haris, S.Pd.I :: Kepala SMK YAK 1 BOGOR : Jl. Kalimurni RT. 01/01 No. 81 Kel. Kencana Kec. Tanah Sareal

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Kami sanggup dan akan melaksanakan pembangunan Ruang kelas Baru dan pengadaan mebeulair sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Teknis Pembangunan Ruang Kelas Baru SMK Tahun 2012. 2. Kami sanggup untuk meningkatkan daya tampung siswa di sekolah kami. 3. Kami sanggup menyelesaikan pekerjaan pembangunan Ruang Kelas Baru dengan standar pembakuan dan kualitas yang ditetapkan. 4. Kami bersedia dituntut secara hokum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku jika kami tidak mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku untuk ini. Demikian surat pernyataan kesanggupan penyelesaian pekerjaan ini kami buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab. Yang membuat pernyataan, Kepala Sekolah SMK YAK 1 BOGOR Materai Rp. 6000 Ade Abdul Haris, S.Pd.I NUPTK. 9329742641200002