FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS DI WILAYAH RW .. KEL. KEC. KAB. A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA 1. Kepala keluarga a.

Nama Kepala Keluarga b. Jenis kelamin c. Umur d. Agama e. Suku f. Pendidikan g. Pekerjaan h. Alamat 2. Susunan anggota keluarga
No Nama Umur Sex Hub. Agama Pendidikan Pekerjaan Status Kesehatan Imunisasi Balita ket

: : : : : : : :

3. Jumlah anggoa keluarga yang meninggal dalam 6 bulan terakhir 4. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

Petunjuk pengisian : Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai. B. EKONOMI 1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ? a. Pasar b. UUD/KUD a. < Rp. 500.000 b. Rp. 500.000Rp. 1.000.000 3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ? a. Ya, 4. a. b. c. b. Tidak Jaminan kesehatan di keluarga anda? ASKES JPS Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM d. Tidak ada e. Lain-lain,sebutkan................ c. Bank d. Perusahaan / industri c. > Rp. 1.000.000

2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

C. KEBUTUHAN NUTRISI 5. Cara penyajian makanan : a. Terbuka a. Tidak dicuci b. Dipotong lalu dicuci b. Kadang tertutup c. Tertutup 6. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan : d. Dicuci lalu dipotong e. Lain-lain, sebutkan......

D. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 7. Kebiasaan tidur dalam keluarga : a. Pagi b. Siang c. Malam E. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA 8. Apakah keluarga senang berolahraga : a. Ya b. Tidak d. Siang dan malam e. lain-lain,sebutkan.......

G. PENDIDIKAN 9. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ? a. Ya b. Tidak

10. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ? a.Positif b. Negatif H. SOSIAL 11. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat a. Ya, Sebutkan.. b. Tidak I. PSIKOLOGIS 1. Pola Komunikasi 1. Pola komunikasi dalam keluarga : a. Terbuka 2. Bahasa yang digunakan : a. Bahasa Daerah b. Bahasa Indonesia 3. a. Mandiri b. Bersama-sama J. a. Ya SPIRITUAL 1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ? b. Tidak Pola Pertahanan 3. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga : c. Minta bantuan orang lain d. Lain-lain, sebutkan......................... c. Lain-lain, sebutkan......................... b. Tertutup c. Lain-lain, sebutkan..........................

K. FAKTOR LINGKUNGAN 1. Jenis rumah: a. Petak b. Tersendiri 2. Jenis bangunan: a. Permanen b. Non permanen 3. Status rumah : a. Sewa bulanan b. Kontrakan 4. Atap rumah: a. Sirap c. Milik sendiri d. Lain - lain : ............. c. Genteng c. Semi permanen c. Lain-lain, sebutkan................

b. Seng d. Lain - lain : ............. 7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin: a. Ya b. Tidak

8. Apakah jendela di buka setiap hari? a. Ya 9. Plafond Rumah a. Ya 10. pencahayaan rumah a. Terang 11. Penerangan : a. Lampu tempel b. Petromaks c. Listrik 12. Lantai: a. Tanah b. Papan a. Lalat b. Nyamuk a. 1 kali sehari SUMBER AIR 1. Apa Jenis sumber air keluarga ? a. Sumur gali b. Sungai c. Mata air f. Sumur Bor g.Lain- lain, sebutkan : ........... c. Plester d. ubin c. Kecoa d. Anjing b. 2 Kali Sehari e. Burung f. Kucing c. 2 hari sekali d. > 2 hari sekali g. Tikus b. Remang - remang c. Gelap b. Tidak b. Tidak

13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :

14. Kebiasaan membersihkan lantai rumah :

d. Ledeng 3. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ? a. Ya b. Tidak 4. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? ..................... 5. Tempat penyimpanan air ? a. Tertutup b. Terbuka 6. Pengurasan tempat penampungan air : a. Tidak pernah dilakukan b. < 3 hari 7. Kualitas sumber air : a. Tidak berbau, berasa dan berwarna b. Berbau, berasa, berwarna 8. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah : c. > 3 hari

a. < 10 m L. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

b. > 10 m

1. Apa jenis pembuangan limbah keluarga a. Got b. Sungai d. Dibuang sembarangan e. Bak penampungan

c. Selokan 2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ? a. Tertutup lancar b. Tertutup tergenang K. PEMBUANGAN SAMPAH 1. Cara pembuangan sampah keluarga ; a. Dibakar b. Ditimbun c. Di sungai d. Di sembarang tempat c. Terbuka lancar d. Terbuka tergenang

e. Dan Lain-lain 2. Keadaan tempat penampungan sampah : a. Terpelihara 1. Pemilikan kandang ternak : a. Ada b. Tidak c. Didalam rumah 2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ? c. Diluar rumah d. Menempel rumah N. PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA 1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja? a. ya a. Angsatrine b. Kolam 3. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air? a. > 10 meter b. < 10 meter K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI 1.Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ? a. TV/ Radio Puskesmas/Posyandu b. Koran/majalah e. Penyuluhan di b. tidak c. Cemplung 2.Tempat BAB yang dimiliki : b. Tidak terpelihara M. KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

c. Edaran dari Desa a. Bus b. Angkutan umum c. Becak

d. Papan pengumuman RW./Desa d. andong

2.Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :

L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL 1. Bila ada anggota keluarga yang sakit , bagaimana mengatasinya ? a. Berobat ke Puskesmas b. Berobat ke RS c. Berobat ke Dokter Umum d. Berobat ke Dokter Spesialis 2. Apakah a. Tidak b. Ya, secara individu 18. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ? a. Ada b. Tidak keluarga merasa penyuluhan/informasi kesehatan ? c. Ya, secaera kelompok e. Berobat ke perawat/bidan f. Berobat ke dukun g. Diobati sendiri h. Dibiarkan perlu mendapatkan pengarahan,

19. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan a.Sudah 20. Jika sudah, jenis pelatihannya a. Pertolongan persalinan 3 B b. Deteksi ibu hamil resti 21. Jika ada apakah memiliki dukun kit ? a. Ya 22. 23. a. Lengkap a. Ya b. Tidak 24. Jika tidak alasannya ? a. Bidan tidak mengetahui b. Bidan tidak ada c. Bidan tidak mau d. Bidan Sibuk e. Lain-lain, Sebutkan............. b. Tidak b. Tidak lengkap c. Kadang - kadang Jika ya, bagaimana kondisinya ? Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ? c. Perawatan bayi d. Lain-lain, sebutkan.............. b. Belum

22. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ? a. Ditangani sendiri b.Minta bantuan dukun lain c.Minta bantuan bidan M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB O. KESEHATAN IBU HAMIL 1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil? a. Ya 3. Usia Ibu Hamil a. < 20 Tahun b. 20 35 Tahun c. >35 Tahun 4. Dimanakah ibu periksa kehamilan. a. Bidan b. Dukun c. Puskesmas 5. Status Imunasi TT ibu hamil ? a. Lengkap b. Belum lengkap 6. Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya : a. Belum cukup usia kehamilan b. Tidak diberi c. Tidak tahu manfaatnya 7. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ? a. Ya 8. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu manfaatnya b. Tidak sempat IBU MENYUSUI (BUTEKI) 1. Apakah dalam keluarga ada ibu menyusui ? a. Ada b. Tidak c. Takut akibat senam hamil b. Tidak d. Takut efek samping e. Lain-lain, sebutkan................ c. Tidak mendapatkan imunisasi TT d. Rumah sakit e. Dokter b. Tidak 2. Hamil yang keberapa saat ini........................ d.Dirujuk ke Rumah sakit e. Lain-lain,sebutkan..............

2. Jika ya, apakah ibu menyusui ? a. Ya 3. Jika tidak alasannya ? a. Dilarang suami b. Budaya c. ASI tidak lancar KELUARGA BERENCANA ( KB ) 1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS a. Ya 2. Apakah menjadi akseptor KB ? a. Ya 3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ? a. Kondom b. Suntik c. Norplant 4. Jika tidak , apakah alasannya ? a. Hamil b. Dilarang suami c. Ingin punya anak O.BAYI ( 1 BULAN 12 BULAN) 1. Apakah dalam keluarga ada bayi a. Ya a. Ya b. Tidak b. Tidak 2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu d. Takut efek samping e. Alasan penyakit d. Pil e. IUD f. Kontap b. Tidak b. Tidak d. Kelainan putting e. Sibuk bekerja f. Menderita sakit b. Tidak

3. Jika tidak, alasannya a. Ke Puskesmas b. Ke Rumah Sakit c. Ke Dokter 4. Apakah bayi mempunyai KMS ? a. Ya b. Tidak d. Ke perawat e. Ke dukun f. Tidak dilakukan

5. Apakah ibu dapat membaca KMS a. Ya 6. Status gizi KMS a. Hijau b. Merah a. Normal Q.USIA SEKOLAH 1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah a. Ya

b. Tidak

c. Kuning b. Tidak normal

15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)

b. Tidak

Berapa jumlah anak usia sekolah di keluarga . 2. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia a. Baik 3. Pola makan a. Teratur R. REMAJA 1. Apakah dalam keluarga ada remaja a. Ya 2. 3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ? a. Ya 4. Adakah keluhan saat menstruasi ? a. Ya 5. Apakah remaja aktif dalam organisasi a. Ya 6. Jika tidak alasannya a. Malu b. Tidak ada waktu c. Tidak perlu 7. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ? a. Ya a. Ya b. Tidak b. Tidak 8. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual d. Tidak ada wadahnya e. Lain lain sebutkan b. Tidak b. Tidak b. Tidak b. Tidak Jika ya berapa........................ Umur............................................. b. Tidak teratur b. Cukup c. Kurang

9. Apakah ada penyimpangan perilaku ? a. Ya 10. Jika ya, jenis : a. Minuman keras b. Narkoba c. Ketergantungan obat T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA 1. Apakah ada lansia di keluarga ini a. Ya 2. Jika ya, usia berapa a. 65 70 tahun 3. Apakah ada kelompok lansia ? a. a. Pengajian b. Arisan c. Olah raga d. Wira usaha e. lain lain, sebutkan 5. Jika tidak, alasannya: a. Alasan geografis b. Tidak tahu manfaatnya 6. Apakah ada Posyandu Lansia a. Ya 7. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ? a. Ya Ya

b. Tidak d. Penyalahgunaan kontrasepsi alat

b. Tidak b. > 70 tahun b. Tidak

4. Jika ya, apa kegiatannya ?

c. Lain lain, sebutkan

b. Tidak b. Tid ak

8. Jika tidak alasannya a. b. c. d. 9. Apakah ada kader Posyandu Lansia Tidak tahu Tidak perlu Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan lain lain sebutkan

10. Jika ya, apakah kader aktif ? Ya 11. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ? Ya 12. Bila ya, kemana ? Posyandu Bidan/perawat Puskesmas Rumah sakit 13. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ? a. Mandiri b. Dengan bantuan minimal 14. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia a. merokok b. minum minuman keras c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu d. tidak mandi e. Lain lain, sebutkan q c. Dengan bantuan penuh Dokter Dukun lain lain sebutkan Tidak Tidak