You are on page 1of 9

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat No RM : Tn. J : 26 tahun : Laki-laki : Indonesia : Islam : SMA : Buruh : Kg. Asem, Kebun Balak : 837255

II.

ANAMNESIS Dilakukan autonamnesis pada tanggal 13 November 2012, jam 10.00 WIB di Poliklinik Mata RSUD Buhi Asih.

Keluhan utama : Pasien mengeluh penglihatan mata kiri kabur sejak kurang lebih 3 minggu SMRS.

Keluhan tambahan : Pasien juga mengeluh mata kiri merah dan berasa perih.
1

Riwayat penyakit sekarang : Pada awal kejadian, kurang lebih 3 minggu SMRS, pasien mengeluh seperti ada benjolan yang menekan kepala bagian kiri saat memakai helm. Sejak itu, pasien mengeluh mata kirinya merah, berasa perih tetapi penglihatan masih seperti biasa. Dua hari setelah itu, pasien merasakan penglihatan mata kirinya menjadi kabur. Pasien kemudiannya berobat dan mendapat sebanyak 2 jenis obat minum dan 1 jenis obat tetes mata, namun pasien lupa nama obat yang diberikan. Dengan pengobatan tersebut, pasien merasakan penglihatan mata kirinya bertambah baik dan tidak perih, tetapi mata kiri masih merah. 1 hari SMRS, pasien merasakan penglihatan mata kirinya kembali kabur dan mata masih merah, namun tidak perih. Pasien kemudiannya, datang ke RSUD Budhi Asih untuk berobat.

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan kacamata sebelumnya. Luka atau benjolan di kepala disangkal. Keluhan mata gatal, mata berair, mata kering disangkal. Riwayat trauma juga disangkal pasien.

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat sakit mata sebelumnya disangkal pasien. Tidak ada riwayat tuberculosis, hipertensi, Diabetes Mellitus, sakit sendi, alergi obat.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga serumah yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Suhu Pernafasan : Tampak sakit ringan : Compos mentis : 120/80 mmHg : 84x/ menit : 36.6oC : 20x/ menit

B. Status Oftalmologis

Occuli Dekstra (OD) 6/6 Ortoforia Bola mata bergerak ke segala arah Visus Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata

Occuli Sinistra (OS) 6/9 Ortoforia Bola mata bergerak ke segala arah

Oedema (-), Hiperemis (-), Enteropion (-), Ekteropion (-), Trikiasis (-), Distikiasis (-) Oedema (-), Hiperemis (-), Enteropion (-), Ekteropion (-), Trikiasis (-), Distikiasis (-) Hiperemis (-), Folikel (-), Papil (-), Litiasis (-) Hiperemis (-), Folikel (-), Papil (-), Litiasis (-), Sekret (-) Injeksi silier (-), Injeksi konjungtiva (-), Subkonjungtival bleeding (-), Pinguekula (-), Pterigium (-) Occuli Dekstra (OD) Jernih Dalam Warna coklat, kripti baik Bulat, tepi regular, RCL/RCTL (+) Jernih Jernih Refleks fundus (+), papil bulat, batas tegas, CD ratio

Palpebra superior

Oedema (-), Hiperemis (-), Enteropion (-), Ekteropion (-), Trikiasis (-), Distikiasis (-)

Palpebra inferior

Oedema (-), Hiperemis (-), Enteropion (-), Ekteropion (-), Trikiasis (-), Distikiasis (-)

Konjungtiva Tarsal Konjungtiva Superior Konjungtiva Tarsal Inferior Konjungtiva Bulbi

Hiperemis (-), Folikel (-), Papil (-), Litiasis (-) Hiperemis (-), Folikel (-), Papil (-), Litiasis (-, Sekret (-)) Injeksi silier (+), Injeksi konjungtiva (-), Subkonjungtival bleeding (-), Pinguekula (-), Pterigium (-) Occuli Sinistra (OS)

Kornea COA Iris Pupil

Keratic precipitate (+) Dalam Warna coklat, kripti baik Bulat, tepi regular, RCL/RCTL (+)

Lensa Vitreous humor Funduskopi

Jernih Jernih Refleks fundus (+), papil bulat, batas tegas, CD ratio
4

sulit dinilai, arteri : vena = 2:3, refleks macula (+) 14,1 TIO

sulit dinilai, arteri : vena = 2:3, refleks macula (+) 12,5

Hasil Slit lamp

Tampak injeksi silier (+), keratic precipitate (+) pada kornea occuli sinistra.

IV.

RESUME

Tn. J, 26 tahun datang ke Poliklinik Mata RSUD Budhi Asih dengan keluhan penglihatan mata kiri buram sejak kurang lebih 3 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh mata kirinya merah dan berasa perih. Pasien pernah berobat dan merasakan penglihatan mata kirinya bertambah baik dan tidak perih, tetapi mata kiri masih merah. 1 hari SMRS, pasien merasakan penglihatan mata kirinya kembali kabur dan mata masih merah, namun tidak perih. Pasien kemudiannya, datang ke RSUD Budhi Asih untuk berobat.

Berdasarkan pemeriksaan oftalmologis, didapatkan visus occuli sinistra (OS) adalah 6/9. Pada konjungtiva bulbi terdapat injeksi silier dan terdapat keratic precipitate pada kornea.

V.

DIAGNOSIS Uveitis akut occuli sinistra.

VI.

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa Tobroson tiap jam OS Cendo Tropin 1% diberikan 3 x OS Somerol 2 x 4 mg Ciprofloxacin 2 x 500 mg

Non medikamentosa Jaga kebersihan mata dan tidak menggosok-gosok mata. Konsul ke Penyakit Dalam, THT, Gigi.

Kontrol 1 minggu.

VII.

PROGNOSIS Ad vitam : Ad bonam Ad fungsionam : Ad bonam Ad sanationam : Ad bonam

VIII. ANALISA KASUS

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan dilakukan, dapat ditegakkan diagnosis Uveitis Akut Occuli Sinistra pada pasien ini. Dari anamnesis, pasien mengeluh penglihatan mata kirinya buram sejak 3 minggu SMRS. Ini terjadi karena terdapat peradangan pada iris dan badan siliar. Kondisi ini memungkinkan terjadinya ekstravasasi protein dan leukosit ke aqueous humor, sehingga timbul tanda khas iritis yaitu sel dan flare dan mengganggu penglihatan. Pasien juga mengeluh mata kirinya merah karena terjadi peradangan. Dari pemeriksaan, didapatkan injeksi silier pada OS akibat melebarnya arteri siliaris anterior karena terjadi peradangan. Selain itu, dapat dilihat adanya keratic precipitate pada kornea. Sel radang ini menempel pada sel endothelium kornea hingga mengganggu fungsi kornea sebagai media refraksi. Oleh karena itu, pada OS pasien didapatkan visus 6/9.

Pada penatalaksanaan medikamentosa, diberikan Tobroson tiap jam diteteskan pada OS dan Cendo Tropin 1% diberikan 3 x OS. Tobroson dan Cendo Tropin 1 % mengandung steroid yaitu terapi utama pada uveitis. Dengan pemberian Tobroson dan Cendo Tropin 1%, dapat mengurangi terjadinya inflamasi. Selain itu, diberikan juga steroid oral yaitu Somerol 4 mg untuk menekan reaksi inflamasi yang terjadi pada pasien ini. Diberikan juga Ciprofloxacin 500 mg sebagai antibiotic sistemik untuk mengubati infeksi.

Untuk non medikamentosa, pasien dikonsul ke Penyakit Dalam, THT dan Gigi untuk mencari penyebab yang pasti terjadinya uveitis. Pasien juga diminta untuk control 1 minggu, bagi memastikan apakah pasien telah sembuh untuk mengelak dari terjadinya komplikasi dari uveitis.

Prognosis ad vitam pada pasien ini adalah ad bonam karena fungsi vital pada pasien ini masih baik. Prognosis ad fungsionam dan ad sanationam pada pasien ini juga ad bonam karena dengan pengobatan yang benar, pasien akan sembuh.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas HS. Ilmu Penyakit Mata. Uveitis. Edisi ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI, 2009 : 172-4. 2. Ilyas HS. Atlas Ilmu Penyakit Mata. Uveitis. Jakarta. Balai Penerbit FKUI, 2000. 3. Artini W, Hutauruk J.A, Yudisianil. Pemeriksaan Dasar Mata. Funduskopi. Edisi pertama. Jakarta. Balai Penerbit FKUI, 2011.
4. Uveitis. American Optometric Association. http://www.aoa.org/x4719.xml. Diakses

tanggal 15 November 2012.


5. Uveitis. http://emedicine.medscape.com. Diakses tanggal 15 November 2012.

6. Uveitis. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/.htm. Diakses tanggal 15 November 2012.

You might also like