Lampiran A

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEG

NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNG
PERLINDUNGAN
INSUR
INSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN
RUSAN PERSEN
PERSENDIRI
DIRIAN
[Pekeli
[Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004]
1. Butir Diri Pegawai
(i) Nama Pegawai:

(ii) Jawatan:

(iii) No. Kad Pengenalan:

(v) No. Pasport Antarabangsa:

(vi) Alamat Jabatan dan No. Telefon:

(vii) Alamat Rumah dan No. Telefon:

2. Butir Lawatan
(i)

(ii) Tujuan lawatan:

Negara dilawati:

(iii) Jika negara Komunis/Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan

Kementerian Keselamatan Dalam Negeri/Kementerian Luar Negeri sekiranya
telah diperolehi:
(iv) Tarikh lawatan daripada:
(v) Jumlah hari lawatan:

(tarikh bertolak dari Malaysia) hingga

(tarikh tiba di Malaysia)

hari

3. Permohonan Pegawai
Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara.

Tarikh

Nama penuh

Tandatangan

4. Keputusan Ketua Jabatan

Permohonan ke luar negara diluluskan/tidak diluluskan.

Tarikh

Nama penuh

Tandatangan dan Cop Jabatan

5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahan
perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini)
Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan
insurans adalah seperti berikut:
(a) Butir Diri Waris
(i) Nama Waris:

(iv) Alamat Rumah dan No. Telefon:

(ii) No. Kad Pengenalan:

(iii) Hubungan dengan pegawai:
(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah:

LAMPIRAN A

Menghadiri Persidangan Seminar, Lawatan

Dan Lawatan Persendirian ke Luar
Negeri ( Borang Mengikut Keperluan Surat
Pekeliling Am Bil. 1 Tahun 1984)
(a) Nama persidangan / Seminar / Lawatan Rasmi : .
..

(b) Tujuan : Menziarah keluarga yang berada di Bukittinggi , Sumatera Barat

(c) Tempat hendak diadakan : ...
(d) Tempoh : Daripada hingga
(e)
(I ) Bilangan peserta dan nama ketua,
..
Jika bilangannya lebih daripada seorang.

( ii )
Keterangan peserta
Nama
Pangkat
.
( iii )

.
Sebutkan sama ada pegawai-pegawai

Kedutaan Malaysia di negeri tempat

Persidangan / seminar / lawatan rasmi itu

diadakan akan menyertai persidangan itu.

Sekiranya menyertai nyatakan mengapa

kehadiran pegawai-pegawai daripada negeri
ini diperlukan.
( f)
( g)

Kerap Persidangan, Seminar / Lawatan rasmi

Perbelanjaan ditanggung oleh ( Jika perbelanjaan

ditanggung oleh kerajaan, kelulusan

Tambang : RM

Perbendaharaan hendaklah diperolehi terlebih

Sara hidup : RM

dahulu sebelum dikemukakan kepada Jabatan

Penginapan : RM

Perdana Menteri. Satu salinan kelulusan

Lain-lain : RM

Perbendaharaan hendaklah dikembarkan.

(h)

(I)

Faedah ( immediate ) kepada Negara :

Sertakan surat jemputan/ tawaran :

Kelulusan Kementerian Hal Ehwal Dalam

Negeri Dan Kementerian Luar negeri (Jika

Persidangan/ Seminar/ Lawatan Rasmi itu

diadakan di Negara komunis, sosialis dan

(j)

terhad.)
Berapa kali pegawai tersebut di e (ii ) telah menghadiri persidangan / seminar/
lawatan Rasmi ke luar negeri.
( I ) Tahun ini (19 ______) ___________________________ kali.
Tujuan :

1.

2.

Tempat:

Tempoh :
Tujuan :

..
.

Tempat :

..

Tempoh : ..
( ii ) Tahun lepas ( 20________) _____________________ kali
Tujuan :

1.
(k)

Tempat :

Tempoh :
Ulasan Ketua Jabatan :
..

Tarikh :

Tandatanghan dan Cop Rasmi Ketua

Jabatan

(l)

Ulasan Ketua Setiausaha / Naib Chanselor :

Tarikh :

Tandatangan dan Cop Rasmi Jabatan

NOTA: (Jika tidak cukup ruangan gunakan kertas tambahan)

Lampiran C
Fail Diri JPNS: .
PERMOHONAN KEBENARAN UNTUK BERCUTI (CUTI SEKOLAH)
DI LUAR NEGARA MALAYSIA

(Dipenuhkan dalam 3 salinan)

1.

Nama Penuh : __________________________________

2.

Jantina : ______________

3.

Umur : ....................

4.

No.Kad Pengenalan : ................

5.

Alamat Rumah : ............................................................................................................................

6.

Jawatan : ..................................

Tempat Lahir : ......................

Pangkat : ...

Sama ada kakitangan kerajaan : ................................

7

Tempat Kerja : .............................

8.

Tujuan menghabiskan cuti sekolah/ cuti dI luar Negeri Persekutuan Tanah Melayu:
...............................................................................

9.

Adakah kamu mengambil kertas-kertas perjalanan bagi tujuan No.8 di atas

.

10.

Beri nama (nama-nama) Negeri (Negeri-Negeri) yang hendak dilawati dengan cara apa. (Laut/
Udara/ Jalanraya)
.......................................................................................................................................

11.

Kertas-kertas perjalanan (No.Paspot/ Visa atau mendapat kebenaran) dan Penguasa

Pengeluaran (termasuk tempat dan haribulan dikeluarkan.
..........................

12

Kebenaran diminta Cuti/ Cuti sekolah bagi masa (tarikh)

...................................................................................................

13

Nama dan alamat sahabat atau saudara jika ada di negeri pemohon hendak melawat
.....