PENDAHULUAN

Lipid: tidak larut air berfungsi sumber energi/simpanan energi, molekul sinyal, komponen membran sel

Lipid plasma: asam lemak, kolesterol, trigliserida, fosfolipida

Lipoprotein: kilomikron, VLDL, IDL, LDL, HDL

HOMEOSTASIS KOLESTEROL
Kolesterol diet kilomikron

Usus Lipoprotein lipase Sisa kilomikron

Asam lemak Diambil oleh sel otot dan adiposit Asam lemak Pembuluh darah

Asam empedu

Kolesterol

Hati SRBI

Lipoprotein lipase

Kolesterol HDL membawa kolesterol ke hati

Sel

Patofisiologi
4 langkah penting perubahan VLDL ke LDL:
Penyusunan VLDL Hidrolisis oleh lipoprotein lipase Katabolisme remnant Katabolisme LDL

PREVALENSI
Menurut NCEP ATP III prevalensi dislipidemia secara umum adalah 29% dan 16% dari populasi tsb mendapatkan terapi penurun kolesterol Dislipidemia banyak terjadi pada laki-laki dibanding wanita dan kurang terkontrol pada laki-laki, Prevalensi pada lansia di USA sangat tinggi (80-88% dengan CHD, 40-48% tanpa CHD) Prevalensi dislipidemia pada beberapa etnis hampir sama (kecuali Cina)

PREVALENSI HIPERKOLESTEROLEMIA

ANGKA KEMATIAN CVD

INDONESIA

USA

DEFINISI
HIPERLIPIDEMIA/DISLIPIDEMIA adalah suatu gangguan metabolisme lipoprotein meliputi overproduksi dan defisiensi lipoprotein. Dengan manifestasi satu atau lebih hal berikut: naiknya kolesterol total, LDL, dan trigliserida, atau menurunnya HDL dalam darah DISLIPIDEMIA, salah satu faktor resiko terjadinya aterosklerosis ATEROSKLEROSIS adalah proses pembentukan plak pada dinding arteri pembuluh darah yang berlangsung terus menerus, ada faktor-faktor yang bisa mempercepat dan memperlambat proses tsb.

Klasifikasi Lipoprotein

Terdapat 5 kelas utama lipoprotein:
Chylomicrons membawa trigliserida (lemak) dari usus ke
hati dan jaringan adiposa.

Very low density lipoproteins membawa trigliserida

dari hati ke jaringan adiposa. VLDL dan LDL. Biasanya tidak dapat terdeteksi dalam darah. Low density lipoproteins membawa kolesterol dari hati ke sel-sel tubuh. Biasanya disebut sebagai kolesterol jahat High density lipoproteins mengumpulkan kolesterol dari jaringan tubuh dan membawanya kembali ke liver. Biasanya disebut sebagai kolesterol baik Komponen protein pada lipoprotein tdd: apo-A, apo-E, apo-B, apo-C

Intermediate density lipoproteins intermediat antara

STRUKTUR LIPOPROTEIN

EPIDEMIOLOGI
Konsentrasi lipid dan lipoprotein bervariasi diantara populasi yang berbeda tergantung kebiasaan diet harian. Pria dan wanita: Total kolesterol naik dengan bertambahnya usia (usia > 20 thn), pada pria kadarnya lebih tinggi pada usia 25 54 thn. Pria: kecepatan naiknya menurun stlh usia 45 dan menurun lagi stlh usia 74 thn. Wanita: TC terus naik sampai usia 74 thn

Borderline dan resiko tinggi konsentrasi lipid dalam serum

LIPID Kolesterol Total C-HDL C-LDL Trigliserida Borderline (mg/dL) 200-239 35-45 130-159 150-200 Resiko tinggi (mg/dL) 240 < 35 >160 200

Sumber: NCEP

Faktor resiko
Tidak dapat dimodifikasi:
Usia Genetik Gender

Dapat dimodifikasi:
Gula darah tinggi Kelebihan berat badan Kurang aktifitas (sedentary lifestyle)-Intake alkohol berlebihan Merokok stress HDL

ETIOLOGI DISLIPIDEMIA
DIABETES

OBESITAS

HIPOTIROID

DISLIPIDEMIA

HIPERTENSI

GENETIK

PENYEBAB DISLIPIDEMIA BERDASARKAN ETIOLOGI

1. Dislipidemia primer
kelainan genetik: reseptor LDL, lipoprotein lipase Kombinasi faktor genetik dan lingkungan

2. Dislipidemia sekunder:
diet, asupan alkohol berlebihan penggunaan obat : steroid, obat KB, diuretik tiazid, -bloker Penyakit lain: DM, hipotiroidism, gagal ginjal dll

Dislipidemia primer

Dislipidemia sekunder

Screening dan diagnosis

Pemeriksaan profil lipid dilakukan thd: Laki-laki usia 40 thn Wanita post menopause atau usia>50 thn Individu dgn hipertensi Individu perokok Individu dgn obesitas Riwayat keluarga PJK

Klasifikasi dislipidemia FAMILIAL

Tipe
I IIa IIb

Sinonim
Familial hiperkilomikronemia Familial hiperkolesterolemia Combined hiperlipidemia Familial disbetalipoproteinemia Endogen hiperlipemia

Problem
LPL Defisiensi reseptor LDL reseptor LDL Apo-B Berkurangnya sintesis Apo-E Naiknya produksi VLDL dan penurunan eliminasinya produksi VLDL dan LPL

Deskripsi lab
Kilomikron naik LDL naik

Terapi
diet Resin, statin, niacin

LDL, VLDL dan Statin, niacin, trigliserida gemfibrozil naik IDL naik VLDL naik gemfibrozil Niacin

III IV

Familial hipertrigliseridemia

VLDL dan kilomikron naik

Gemfibrozil, niacin

KOMPLIKASI DISLIPIDEMIA
Aterosklerosis Stroke Serangan jantung

TERAPI DISLIPIDEMIA
Tujuan terapi dislipidemia adalah menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat CHD (coroner heart disease) Terapi hiperlipidemia:
1. Non Farmakologi 2. Farmakologi/terapi obat

Terapi non farmakologi

Dislipidemia dan obesitas

Klasifikasi Normal Gemuk Obesitas BMI (kg/m) < 25,0 25,0 30,0 > 30,0

Terapi Farmakologi/terapi obat

1. Terapi Farmakologi/terapi obat, bertujuan:
Menurunkan produksi lipoprotein oleh jaringan Meningkatkan katabolisme lipoprotein dalam plasma Atau mempercepat bersihan kolesterol dari tubuh

TERAPI FARMAKOLOGI HIPERLIPIDEMIA

http://www.calgaryhealthregion.ca/cdm/forms/learningmodules.html

lanjutan

TARGET OBAT ANTIDISLIPIDEMIA

Usus Hati
Saluran empedu Statin Kolestiramin Ezetimibe

AE
Pembuluh darah portal hati

Kol

Kol
Fibrat

Kol

Kol

VLDL

KM

KM sisa
HDL+kol

AL X
Otot dan jaringan adiposit

Niasin

Pembuluh darah

(modifikasi Ashley dkk., 2004)

MEKANISME KERJA OBAT

Niasin: menghambat lipolisis dalam jaringan adiposa, menyebabkan penurunan sintesis VLDL dn LDL hepatik Golongan fibrat: aktifasi lipoprotein lipase Resin: membentuk komplek tidak larut dengan asam dan garam empedu, mencegah reabsorpsi dari intestinal Statin: menghambat sintesis kolesterol di hati Probukol: sifat antioksidannya menghambat aterosklerosis Ezetimibe: menurunkan absorpsi kolesterol dari usus

Mekanisme kerja obat golongan statin

Sumber: www.heartandmetabolism.org

Mekanisme kerja niacin

Mechanism of Action of Niacin on Lipoprotein Subclasses Niacin produces large, rapid decreases in TG levels by inhibiting release of fatty acids from adipose tissue as well as hepatic synthesis of fatty acids and TG[30] (Figure 1). Reduced TG synthesis is postulated to enhance hepatic degradation of apo B, the major lipoprotein component of VLDL, thereby reducing VLDL production and hence levels of IDL and LDL.[31] The reduction in TG availability also results in production of smaller, TG-poor VLDL particles, with subsequent inhibition of small, dense LDL production. Niacin may elevate HDL cholesterol levels primarily by suppressing the hepatic removal of apo A-I, which increases levels of apo A-I as well as large apo A-I containing HDL particles.[30,32] Niacin also appears not to inhibit hepatic removal of cholesterol esters, and so preserves the ability of retained apo A-I to augment reverse cholesterol transport. In clinical studies, niacin has been shown to raise HDL cholesterol levels 15%-35% and to lower TG levels 20%-50%, lipoprotein(a) 24%-38%, and LDL cholesterol 5%-25%.

Mekanisme kerja obat golongan fibrat

Mekanisme kerja Kolesterol absorpsi inhibitor (resin)

EFEK SAMPING OBAT ANTIDISLIPIDEMIA

Kelas obat Efek ES
asam urat, peptic ulcer, kulit kemerahan, mual, TG, interaksi obat, menurunkan absorpsi asam folat dan vit larut lemak spt vit K, A dan D Perlu monitor fungsi hati, nyeri otot Gemfibrozil sedikit LDL, gangguan GI, kombinasi dgn statin dpt menyebabkan rhabdomyolysis

(Niasin) Asam nikotinat LDL, TG, HDL (menurunkan sintesis hepatik VLDL) Resin (kolestiramin, kolestipol) LDL (mengikat asam empedu di usus)

Statin (Inhibitor HMG Co-A reduktase)

LDL (menghambat sintesis kolesterol di hati)

Derivat asam fibrat Terutama TG, HDL (gemfibrozil, fenofibrat) dengan menstimulasi aktifitas lipase, menurunkan VLDL dan LDL

Interaksi statin
Obat lain Digoxin Efek Kadar digoxin

Fibrat, eritromisin, Resiko myopathy klaritromisin, siklosporin, ketokonazol, niacin Resin Menurunkan kadar statin

Interaksi resin
Obat lain Acarbose Digoxin, diuretik, parasetamol, fenilbutazin, valproat Statin Efek Hipoglikemia Absorpsi menurun

Absorpsi menurun sampai 50%

Interaksi Fibrat
Obat lain Siklosporin Resin Statin Warfarin Efek Meningkatkan resiko gagal ginjal Menurunkan bioavailabilitas fibrat Meningkatkan resiko myopathy Meningkatkan efek antikoagulan

Interaksi niacin
Obat lain Aspirin Efek potensiasi efek niacin (metabolisme niacin dihambat oleh aspirin) niacin menurunkan efek uricosuric sulfinpyrazon (niacin menghambat reabsorpsi renal tubular asam urat oleh sulfinpyrazon)

Sulfinpyrazon

KONTRA INDIKASI
Statin: wanita hamil Niasin: pd dosis besar dpt meningkatkan kadar gula darah

Dislipidemia pada populasi khusus

Dislipidemia pada DM tipe-2 Dislipidemia pada lansia Dislipidemia pada wanita Dislipidemia pada anak-anak

Dislipidemia pada diabetes mellitus

Prevalensi DM di USA mencapai 15-16 juta jiwa dan 90% dari populasi menderita DM tipe 2 dan obesitas. Dislipidemia pada DM tipe-1 dapat terkoreksi dengan kontrol glikemik sedangkan pada tipe-2 dislipidemia tidak dapat terkoreksi hanya dengan kontrol glikemik.

Patofisiologi dislipidemia pada DM tipe-2

hipertrigliseridemia

dislipidemia

HDL rendah LDL aterogenik (ukuran partikel kecil, densitas naik)

Resistensi insulin (penurunan kerja insulin) pada DM tipe-2: produksi apoB naik + pelepasan asam lemak dari jaringan naik Aktivitas LPL menurun lipemia postprandial

VLDL meningkat

Dislipidemia pada lansia

Mortalitas krn CHD tjd pada lansia Terapi gizi medis adalah terapi pilihan utama untuk mencegah CHD Terapi obat diberikan pada lansia dengan resiko tinggi

Dislipidemia pada wanita

Onset CHD pada wanita lebih lambat dibandingkan pada pria (efek protektif estrogen)

Dislipidemia pada anak-anak

Penyebab utama dislipidemia pada anakanak adalah kelainan genetik, obesitas dan diet Pemeriksaan kadar lipid dilakukan jika ada riwayat hiperlipidemia di keluarga Obat pilihan utama adalah resin

TARGET TERAPI LIPID

Kadar TG naik: niacin, fibrat, atau statin Kadar LDL naik: statin monoterapi atau kombinasi dgn ezetimibe Kadar LDL normal tapi HDL masih rendah: kombinasi dgn niacin Kadar TG dan LDL naik:
evaluasi gangguan metabolik, diet, obat-obat yg digunakan. Jika TG masih tinggi, gunakan niacin atau fibrat Hindari penggunaan resin krn akan memperparah hipertrigliseridemia Hindari penggunaan kombinasi statin dengan gemfibrozil krn dapat menimbulkan efek samping myositis

Kadar TG naik sangat tinggi:

Gula dan alkohol dapat meningkatkan TG Evaluasi kemungkinan adanya hipotiroidism Kontrol diabetik, menurunkan BB, dan olahraga gemfibrozil, fenofibrat dan niacin adalah obat pilihannya

KESIMPULAN
Dislipidemia merupakan faktor resiko CHD yang dapat dimodifikasi Penting menentukan:
penyebab dislipidemia, evaluasi status kesehatan pasien, fokus pada tujuan terapi, memahami mekanisme dan efek obat Jika monoterapi belum mencapai target terapi perlu mempertimbangkan kombinasi terapi