KOMA

Oleh : Harini Sabilla 0920221078 FK UPN Veteran Jakarta

Pendahuluan
Tiap dokter baik umum maupun yang menjalankan praktek spesialis pada suatu saat akan berhadapan dengan seorang penderita yang terganggu kesadarannya. Koma bukanlah suatu penyakit, melainkan suatu keadaan klinik tertentu yang di sebabkan oleh berbagai faktor Mengingat faktor penyebab koma yang begitu banyak terutama gangguan sistem saraf pusat dan penyakit sistemik, serta memperhatikan pula pathofisiologi koma, maka penanganan penderita koma pada tingkat pertama akan sangat menentukan prognosisnya. Dengan demikian setiap dokter perlu sekali memahami koma dengan sebaik baiknya.

Kesadaran
Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan peng -integrasian impuls aferen dan eferen. Kesadaran memperlihatkan

dua segi :
Segi Derajat Kesadaran

Segi Kualitas Kesadaran

2 jalur impuls : a. Lintasan sensorik spesifik

protopatik, propioseptif, panca indra
-

Traktus spinotalamikus
Lemniskus medial et lateral Traktus genikulokalkarina

b. Lintasan sensorik non spesifik

- difuse ascending reticular system

Impuls Aferen non spesifik Neuron2 di korteks cerebri Neuron pengemban kewaspadaan Nuklei intralaminares Neuron penggalak kewaspadaan

Definisi
Koma Derajat penurunan kesadaran yang paling berat, ditandai dengan kondisi penurunan kesadaran yang tidak menghasilkan reaksi sama sekali baik dalam hal membuka mata, motorik maupun bicara terhadap rangsangan luar.1,4

PATOFISIOLOGI KOMA
Gangguan kesadaran dapat dibagi dua : 1. Gangguan derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran. 2.Gangguan isi (kualitas, awareness, alertness) kesadaran. Neuron penggalak kewaspadaan

(ARAS) tidak dapat menggalakkan

Neuron pengemban kewaspadaan Koma Diensefalik (Supratentorial, Infratentorial ) Neuron pengemban kewaspadaan (korteks) tidak berfungsi sama sekali Koma Kortikal Bihemisferik

Koma Diensefalik
Koma supratentorial Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedang batang otak tetap normal. Lesi struktural supratentorial (hemisfer).
1. Hemiasi girus singuli, 2. Hemiasi transtentorial sentral, 3. Herniasi unkus.

Koma infratentorial 1. Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/serta merusak pembuluh darah yang mendarahinya 2. Proses di luar batang otak yang menekan ARAS.

Koma Kortikal Bihemisferik

Metabolisme neuronal kedua belah hemisferium terganggu secara difus.1
1. Ensefalopati metabolik primer. 2. Ensefalopati metabolik sekunder.

Etiologi

Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan-kemungkinan penyebab koma, model berikut ini dapat dipergunakan di klinik : SEMENITE. S : Sirkulasi E : Ensefalitis M : Metabolik E : Elektrolit N : Neoplasma I : Intoksikasi T :Trauma E : Epilepsi

Diagnosa koma didasarkan atas : 1. Anamnesa 2. Pemeriksaan Fisik Umum 3. Pemeriksaan Neurologi 4. Pemeriksaan Penunjang

Anamnesa
Penyakit yang diderita sebelum koma Keluhan sebelum penderita koma Obat2 yg diminum penderita sebelum koma Apakah koma terjadi secara mendadak atau pasien secara perlahan, gejala ikutan yang terlihat menyertai koma apakah penderita inkontinesia untuk air seni dan feses

Pemeriksaan fisik
Tanda Vital Bau Nafas Pemeriksaan Kulit

Kepala
Leher Sistem Pernafasan Sistem Kardiovaskuler

Pemeriksaan Neurologi
Observasi, posisi tidur Derajat kesadaran Pola pernafasan. Posisi kepala dan mata Funduskopi. Pupil. Gerakan bola mata. Refleks muntah Refleks kornea Respons motoris.

Pemeriksaan Mata
posisi bola mata, simetris atau tidak pergerakan bola mata pemeriksaan pupil : besarnya pupil
perbandingan besarnya pupil kanan dan pupil kiri (isokor/anisokor) bentuk pupil refleks pupil terhadap cahaya dan konvergensi refleks konsensuil pupil

Respons motoris
Spontan. Kejang, kejang fokal mempunyai arti lokasi dari proses patologi struktural. Kejang umum tidak mempunyai arti lokasi. Kejang multifokal berarti koma disebabkan proses metabolik. Myoclonic jerk dan asterixis (flapping tremor) berarti ensefalopati metabolik. Gerakan-gerakan refleks. Ditimbulkan dengan rangsang nyeri (penekanan supraorbita). Gerakan dekortikasi -fleksi dan aduksi lengan dan ekstensi tungkai. Bisa simetris, bisa tidak. Gerakan deserebrasi -ekstensi, aduksi dan rotasi interns lengan dan ekstensi tungkai.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah CT atau MRI scan Kepala Punksi Lumbal EEG

Penatalaksanaan pasien koma dibagi 3 :

1. Penatalaksanaan Gawat Darurat Life saving, 2. Penatalaksanaan Khusus Terapi spesifik 3. Penatalaksanaan Umum Perawatan umum

Life saving
Tindakan ini berpedoman pada prinsip 5B yaitu
1. 2. 3. 4. 5. breath, blood, brain, bladder, bowel.

Terapi spesifik
Hipoglikemia Dosis Opiat Berlebihan Ensefalopati Wernicke Hipoksia atau Hiperkapnea Kejang-kejang Aktif Hipotermi atau Hipertermi Pada Herniasi Tanpa Herniasi Terapi Osmotik Pengobatan dengan Barbiturat

Perawatan Umum
Proteksi jalan nafas Hidrasi intravena Nutrisi Kulit Mata Perawatan bowel Perawatan bladder Mobilitas joint Profilaksis deep vein trombosis (DVT)

PROGNOSIS
Prognosis pasien tergantung dari penyebab utama penyakit dibanding dari dalamnya suatu koma. Koma yang disebabkan karena metabolik dan intoksikasi obat lebih baik prognosisnya dibanding koma yang disebabkan oleh kelainan struktur intrakranial.

DAFTAR PUSTAKA
1. Yasmar, Adelina dkk. Kegawatdaruratan Neurologi. Edisi 1. Bandung: UPF Ilmu Penyakit Saraf FK UNPAD/RS Hasan Sadikin. 2009. 2. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinik Dasar. edisi 11. Jakarta: Pustaka Universitas, PT Dian Rakyat 2006. 3. Howard L. Weiner. Buku Saku Neurologi. 5th ed. Jakarta:EGC, 2001. 4. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis. Jogjakarta: Gadjah Mada University Press. 2005. 5. Priguna S. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. 4th ed. Jakarta: Dian Rakyat.1999. 6. Aru W. Sudoyo. Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2006. 7. Referat Coma Kuw. Diunduh dari: http://www.scribd.com 8. Manajemen pasien stupor dan koma. Diunduh dari: http://dokmud.wordpress.com/2010/10/21/manajemen-pasien-stupor-dankoma/ 9. Koma. Diunduh dari: http://dokmud.wordpress.com/2009/10/23/koma/ 10. Neurological Assesment of Coma. Diunduh dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1765567/