Professional Documents
Culture Documents
Introducere
Incidenta pe sexe:
anual 3,5 milioane de pacienti cu dureri abdominale 250.000 de apendicectomii anuale un milion de zile de spitalizare pe an 7% din populatie are apendicita in timpul vietii varf de incidenta intre 10 si 30 de ani, fara a fi menajate nici varstele extreme
diagnostic
Ap. negativa
perforatie
evolutia intestinului fetal, procesele de acolare care au loc si formarea cecoapendicelui explica difersitatea formelor topografice
90
3 180
1 4 270
Etiopatogenie Determinanta INFECTIA (Aschoff) LUMEN, foliculi limfatici, vascular, din apropiere
Germenii prezenti in colon
In bolile cu depresie imuna se intalnesc si cazuri determinate de virusi cum ar fi Citomegalovirusul Cauze rare: yersinioza, actinomicoza, schistosomiaza sau infectia cu adenovirusi.
Favorizanti
-ingustarea, obstruarea, lungimea -Cuduri, bride, aderente -Edemul mucoasei -Coproliti, corpi straini -Hipertrofia limfoida -Ptoza cecala, torsiunea -oxiurii
prin rolul sau de dop favorizeaza aparitia alterarii peretelui procesului patologic - un coprolit poate fi tolerat uneori timp indelungat fara a provoca suferinta
-
- volumul coprolitului nu joaca rol in izbucnirea procesului acut desi poate depasi calibrul apendicelui
- coprolitul prin compresiune determina leziuni de decubit - are actiune mecanica iritativa - nu este suficienta prezenta coprolitului trebuie sa existe si infectie (pe care acesta o favorizeaza) - prezenta coprolitului determina aparitia colicilor (32)
Eozinofilia sugestiva
fiziopatologie
Capacitatea lumen- 0,1 ml
0,5 ml
60 cmH2O
- mediu de proliferare
- edem
100cm H20
- Ischemie
- Gangrena - perforatie
Forma catarala- apendice, mezou congestive, infiltrat cu PMN, hipertrofie limfatica Forma flegmonoasa- friabil, marit, plastron
Istoricul si examenul fizic raman esentiale in stabilirea diagnosticului de apendicita Interviul structurat cu pacientul
frecventa 100%
anorexia
greata varsaturi
100%
90% 75%
DA o asociere - caracteristica
Durerea Apararea abdominala Migrarea durerii
Predictibilitate ridicata:
migrarea durerii
secventialitatea clasica
50%
50%
Durata simptomelor la adresare < 48h (80%) (de obicei 24 36h) Secventa clasica: durere (epigastrica/ periombilicala) anorexie/greta/varsaturi durere FID+ febra moderata
Examenul obiectiv
Triada clasica (Dieulafoy):
Manevra Blumberg:
Semnul Rowsing- durere in FID la palpare in FIS Lanz: disparitia reflexelor cutanate
Semnul Mandelpott
Manevra psoasului:
accentuarea durerilor prin ridicarea membrului inferior drept in extensie si compresiunea fosei. Manevra obiectiveaza procesul inflamator din proximitatea psoasului (durere la extensia coapsei in timp ce acesta opune rezistenta) Apendicele inflamat in contact cu psoasul contractat
Semnul obturatorului:
durere hipogastrica la rotatia membrului cu coapsa flectata este prezent intr-o apendicita pelvina
Examene paraclinice
Leucocitoza moderata - 10 000 - 18 000/mm3 predominenta PMN (8090%) 12 000 este sugestiva neutrofile/ limfocite peste 3,5 VSH crescut valorile normale nu trebuie sa excluda diagnosticul, 20-30% din pacienti au leucocite normale sau usoara leucocitoza.(3, 29) Folosirea excesiva prin necautarea semnelor clinice si omiterea altor investigatii poate conduce la diagnostic gresit si practicarea unei interventii chirurgicale inutile.(29)
Examene paraclinice
cautarea sa in dinamica, creste specificitatea (creste progresiv, cu exceptia instalarii perforatiei si peritonitei grave)
Leucocitoza peste 18 000/mm3 sau devierea la stanga extrema a formulei Arnette perforatia apendiculara, abces sau un alt proces inflamator de magnitudine considerabila.(78) Fergusson JA (studiu realizat pe 1013 pacienti), a dovedit ca numararea globulelor albe si neutrofilia este mai importanta decat ecografia in stabilirea diagnosticului de apendicita acuta.(30)
Examene paraclinice
PCR
reactant de faza acuta sintetizat de ficat - 6- 12 ore distanta de debutul procesului inflamator acut 0.8 mg/dl nu poate stabili originea infectiei (specificitatea 50- 87%) utila in excluderea AA PCR + leucocitoza - sensibilitate 97- 100% globule albe < 10.500/mm3 (neutrofilie < 75%) + CRP normal exclude AA in 100% cazuri costul - aproximativ 66$.(36, 75)
Examene paraclinice
Sedimentul urinar poate fi modificat dat deshidratarii intense normal/ hematii discrete sau leucocite (40% din pacienti) - apendice inflamat in contact cu ureterul sau vezica
Prezenta abundenta a hematuriei sau piuriei (eritrocite> 30/camp si leucocite> 20/camp) sugereaza afectiune urinara, infirma apendicita.(29)
IL- 6 HCG
Sist. SCOR
A limpezi un tablou confuz de AA a scurta timpul pana la interventia chirurgicala
1 1 1
Signs: Tenderness right lower quadrant Rebound tenderness right iliac fossa Pyrexia greater than or equal to 37.5
2 1 1
Investigation: Leucocytosis
1)
2 9
2) o rata potentiala a perforatiei 35%; 3) rata omiterii perforatiei initiale 15% 4) omiterea diagnosticului pozitiv 5% din situatii
SCORUL ALVARADO
instrument util la capetele scalei (14)
valorile 7 au valoare diagnostica sensibilitate 94,1% (91- 99%), specificitate 45,7% (37,4- 54%) 5 exclud apendicita/ valorile 5-6 echivoce
SCORUL ALVARADO
utilizat singur- nu aduce imbunatatiri in ceea ce priveste rata perforatiilor, a complicatiilor postoperatorii, a apendicectomiei negative
utilitatea scorului Alvarado asociat cu alte investigatii: ECO, CT sau laparoscopia, (valori intermediare), diminuand semnif procentul apendicectomiilor negative si predictibilitatea.
grabeste adresarea pacientilor spre urmatorul pas al investigatiilor, diminuand timpul de asteptare si urmarire pentru o eventuala clarificare a diagnosticului Triaza pacientii pt ECO, eliminandu-i pe cei cu scoruri 1-3 si 7- 9 imbunatateste acuratetea diagnosticului la cei cu scor echivoc, aduce rata celor falsi pozitivi aproape la zero si grabeste momentul interventiei chirurgicale.(26, 81) precizeaza care pacienti au indicatie pentru laparoscopie.(90) algoritmul combinat cu laparoscopia - rata a apendicectomiilor negative 0%
Imagistica: ecografia
boala intestinala inflamatorie, diverticulita cecala, aderentele, diverticulul Meckel, endometrioza, boala inflamatorie pelvina - rezultate fals pozitive.(36, 38)
US
CT
imagistica
Radiografia
Examenul baritat Radioscintigrafialeucocite marcate
cuTc99m
Complicatiile AA
-Abcesul -peritonita
INTERVENTIE PROMTA
Apendicita acuta distala perforata dupa 4 zile de tratament pentru gastro- enterita
plastron apendicular
peritonita apendiculara
Forme topografice
Forme topografice
Apendicita mezoceliaca
Subileal 15%
Dg. Dificil
Lipseste contractura
Ev insidioasa Ocluzie febrila
cec ectopic: apendicita mezoceliaca prin defect de acolare al fasciei Toldt drepte ( ccum mobile )
cec ectopic: abces pe apendicita mezoceliaca prin defect de acolare al fasciei Toldt drepte ( ccum mobile )
Gastrointestinal Abdominal pain, cause unknown Cholecystitis Crohn's disease Diverticulitis Duodenal ulcer Gastroenteritis Intestinal obstruction Intussusception Meckel's diverticulitis Mesenteric lymphadenitis Necrotizing enterocolitis Neoplasm (carcinoid, carcinoma, lymphoma) Omental torsion Pancreatitis Perforated viscus Volvulus
Gynecologic Ectopic pregnancy Endometriosis Ovarian torsion Pelvic inflammatory disease Ruptured ovarian cyst (follicular, corpus luteum) Tubo-ovarian abscess Systemic Diabetic ketoacidosis Porphyria Sickle cell disease HenochSchnlein purpura
Pulmonary Pleuritis Pneumonia (basilar) Pulmonary infarction Genitourinary Kidney stone Prostatitis Pyelonephritis Testicular torsion Urinary tract infection Wilms' tumor Other Parasitic infection Psoas abscess Rectus sheath hematoma
Infarct de epiplon
Infarct de epiplon
diverticulita Meckel
diverticul Meckel
99m
Tc
CONCLUZII
1. Abordarea actuala a acestei urgente chirurgicale consta in gasirea si folosirea mijloacelor si instrumentelor care sa conduca la apropierea de echilibrul ideal intre corectitudinea diagnosticului, precocitatea tratamentului si scaderea apendicectomiilor negative. Diagnosticul clinic ramane baza dg de apendicita acuta.
2.
3.
Sistemul de scoruri poate ajuta doar prin concentrarea elementelor diagnostice si prin atragerea atentiei spre detaliu si este imperfect in stabilirea diagnosticului final.
CONCLUZII
4. Ultrasonografia nu poate fi socotit un instrument screening in apendicita acuta dar poate fi utila acolo unde exista un dubiu diagnostic. Computertomografia este utila acolo unde se suspicioneaza un diagnostic alternativ, in special la batrani si in cazuri inalt sugestive pentru alte diagnostice.
5.
CONCLUZII
precis stabilit la femei, acolo unde diagnosticul in urma investigatiilor clinico-paraclinice ramane neclar, si este de evitat atunci cand s-a produs perforatia. 7. Provocarea prezentului este pregatirea cat mai multor chirurgi antrenati cu diagnosticul si tratamentul laparoscopic care sa asigure serviciului functionalitatea in urgenta in fata unor astfel situatii.
CONCLUZIE GENERALA
Singura schimbare majora a ultimilor decenii in abordarea apendicitei acute este laparoscopia.