Laporan Seminar Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S. DENGAN DIAGNOSA MEDIS ULKUS DIABETIKUM DI RUANG PERAWATAN LONTARA 1 INTERNA RSUP. DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh: KELOMPOK I NUR ILA ANDI NURCAHAYA (C12109006) (C12109008)

WAODE RISMAYANA TAATLAN (C12109254)

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013

BAB I KONSEP MEDIS

A. DIABETES MELITUS 1. Definisi Diabetes Mellitus (DM) Diabetes mellitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Gangguan metabolisme ini terjadi secara genetis dan klinis dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. Hiperglikemia pada diabetes melitus berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi dan kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, syaraf, jantung dan pembuluh darah. Jika telah berkembang penuh secara klinis, maka DM ditandai dengan hiperglikemia puasa (>126 mg/dl) dan postprandial (>200 mg/dl), aterosklerotik dan penyakit vaskular mikroangiopati dan neuropati. Diabetes Mellitus (DM) merupakan kelainan metabolik dengan etiologi multifaktorial. Penyakit ini ditandai oleh hiperglikemia kronis dan mempengaruhi metabolisme karbohidrat, protein serta lemak. Penyandang DM akan ditemukan

dengan berbagai gejala seperti poliuria (banyak berkemih), polidipsi (banyak minum), dan Polifagia (banyak makan) dengan penurunan berat badan.

2. Klasifikasi Diabetes Mellitus a. Diabetes Mellitus Tipe I (Insulin Dependent Diabetes Mellitus/IDDM) Diabetes mel litus tipe I adalah penyakit autoimun yang ditentukan secara genetik dengan gejala-gejala yang pada akhirnya menuju proses bertahap perusakan imunologik selsel yang memproduksi insulin.

Manifestasi klinis diabetes mellitus terjadi jika lebih besar dari 90% selsel beta pangkrea menjadi rusak akibat proses autoimun. Pada diabetes mellitus dalam bentuk yang lebih berat, sel-sel beta telah dirusak semuanya sehingga terjadi insulinopenia (kekurangan insulin) dan semua kelainan metabolik yang

berkaitan dengan insufisiensi insulin. Selain itu, obat-obatan tertentu diketahui dapat memicu proses autoimun pasien-pasien diabetes tipe I Penderita diabetes melitus tipe I mengalami Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan). b. Diabetes Mellitus Tipe II (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus/NIDDM) Pada diabetes mellitus tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin yaitu: resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya

insulin akan terikat dengan resepto r khusus permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin

dengan reseptor tersebut, suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes mellitus tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra sel. Dengan demikian insulin tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan dan penggunaan terlalu rendah oleh jaringan. Diabetes mellitus tipe 2 lebih sering ditemukan pada usia dewasa dan obesitas. c. Diabetes Mellitus Gestational Diabetes Mellitus Gestational

merupakan intoleransi glukosa yang terjadi selama kehamilan, biasanya terjadi pada trimester II atau III. Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemanasan makanan bagi janin serta persiapan menyusui. Menjelang aterm, kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali lipat dari keadaan normal. Bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga relatif hipoinsulin maka mengakibatkan hiperglikemi.

3. Komplikasi Diabetes Mellitus a. Akut 1) Koma hipoglikemia 2) Ketoasidosis 3) Koma hiperosmolar nonkenotik b. Kronik 1) Makroangiopati 2) Mikroangiopati 3) Neuropati Diabetik 4) Rentan infeksi 5) Ulkus Diabetikum

A. ULKUS DIABETIKUM 1. Defenisi Ulkus Diabetikum Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer. Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik DM sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya Ulkus Diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah. Ulkus Diabetik merupakan komplikasi serius akibat Diabetes.

2. Etiologi Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi faktor endogen dan ekstrogen. a. Faktor Endogen Genetik metabolik Angiopati diabetik

Neuropati diabetik

b. Faktor ekstrogen Trauma Infeksi Obat

Faktor utama yang berperan pada timbulnya Ulkus Diabetikum adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki. Gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga mengubah titik tumpu yang menyebabkan ulsestrasi pada kaki penderita DM. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh. Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum.

3. Patofisiologi Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, yang disebut juga dengan angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan

kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya.

4. Manifestasi Klinik Ulkus Diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu : a. Pain (Nyeri) b. Paleness (Kepucatan) c. Paresthesia (Kesemutan) d. Pulselessness (Denyut Nadi Hilang) e. Paralysis (Lumpuh)

Keadaan luka pada penderita ulkus diabetikum akan berubah-ubah seiring perkembangan luka. Derajat perkembangan ulkus diabetikum yaitu : a. Grade 0 b. Grade I c. Grade II e. Grade IV f. Grade V : Tidak ada luka
: Luka hanya pada permukaan kulit : Kerusakan kulit hingga mencapai seluruh epidermis dan sebagian dermis

d. Grade III : Adanya abses pada luka

: Mulai nampak ganggren pada luka kaki : Ganggren pada suluruh bagian kaki

Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine : a. Stadium I b. Stadium II : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan). : terjadi klaudikasio intermiten

c. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat. d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).

5. Komplikasi Sepsis merupakan komplikasi ulkus diabetikum yang disebabkan oleh masuknya bakteri ke aliran darah akibat infeksi hebat.

6. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang pada penderita ulkus diabetikum adalah: a) Pemeriksaan fisik 1) Inspeksi Denervasi kulit menyebabkan produktivitas keringat menurun, sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki / jari (-), kalus, claw toe. Ulkus tergantung saat ditemukan ( 0 5 ) 2) Palpasi a) Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal. b) Klusi arteri dingin,pulsasi ( ) c) Ulkus kalus tebal di kaki kiri, gangrene gas di kaki kanan b) Pemeriksaan Radiologis : gas subkutan, benda asing, osteomyelitis c) Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah : 1) Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah meliputi : GDS 246 mg/dl. 2) Kultur pus Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.

7. Penatalaksanaan a. Medik Penatalaksanaan pada penderita ulkus diabetikum secara medik yang diutamakan adalah mengatasi dan mengontrol penyakit diabetes melitus yang dialami. Penatalaksanaan Medis pada pasien dengan Diabetes Melitus meliputi: 1) Obat hiperglikemik oral (OHO). Obat ini dibagi menjadi 4 golongan berdasarkan cara kerja: a) Pemicu sekresi insulin. b) Penambah sensitivitas terhadap insulin. c) Penghambat glukoneogenesis. d) Penghambat glukosidase alfa.

2)

Insulin yang diperlukan pada keadaan : a) Penurunan berat badan yang cepat. b) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis. c) Ketoasidosis diabetik. d) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.

3)

Terapi Kombinasi merupakan pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah.

b. Keperawatanan Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril. Tujuan utama penatalaksanaan terapi pada Diabetes Mellitus adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah, sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk menghindari terjadinya komplikasi. Ada beberapa komponen dalam penatalaksanaan Ulkus Diabetik : 1) Diet Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan kadar lemak. 2) Latihan Dengan latihan misalnya berolahraga yang teratur akan menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin. 3) Pemantauan Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal. 4) Terapi (jika diperlukan) Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada malam hari.

5)

Pendidikan Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri.

6)

Kontrol nutrisi dan metabolic Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu mengontrol gula darah.

7)

Stres Mekanik Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus. Modifikasi weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada tempat luka.

BAB II KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian Data dasar pengkajian pasien dengan ulkus diabetikum meliputi sebagai berikut. 1. Aktivitas/istirahat Menunjukkan adanya kelemahan, kelelahan, terlalu lemah, latergi, penurunan massa otot/tonus. 2. Sirkulasi Menunjukkan adanya Distritmia, bunyi jantung ekstra. 3. Intergritas Ego Menunjukkan adanya rasa putus asa terhadap kejadian penyakit 4. Eliminasi Keringat pada malam hari menunjukkan adanya flatus, penurunan/tidak ada bising usus. 5. Makanan dan cairan Menunjukkan adanya anoreksia, tidak toleran terhadap makanan atau tidak dapat mencerna, mual/muntah, penurunan berat badan, kulit kering. 6. Higiene Menunjukkan adanya ketergantungan bergerak, mobilitas terbatas, toileting menggunakan alat bantu 7. Neurosensori Menunjukkan adanya perubahan mental, halusinasi, koma, bicara tidak jelas. 8. Nyeri/ketidaknyamanan Menunjukkan adanya nyeri ekstremitas kanan bawah, sepsis, perilaku berhatihati/distraksi, fokus pada diri sendiri. 9. Pernapasan Menunjukkan adanya pernapasan dangkal, bunyi napas tambahan, hipoksia. 10. Penyuluhan/pembelajaran Menunjukkan adanya ketidaktahuan akan faktor resiko keluarga DM

B. Diagnosa Keperawatan 1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan masukan metabolik, anoreksia, mual/muntah. 3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi. 4. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan . 5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi dengan proses penyakit.

C. Rencana Keperawatan 1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum. Tujuan : Klien menunjukkan perbaikan terhadap aktivitas.

Kriteria hasil : Mengekspresikan pemahaman tentang pentingnya perubahan tingkat aktifitas. Meningkatkan aktifitas yang dilakukan sesuai dengan perkembangan otot. Intervensi 1. Tingkatkan ciptakan tenang. 2. Tingkat toleransi. aktivitas tirah lingkungan Rasional baring, 1. Meningkatkan ketenangan istirahat dan yang menyediakan energi yang digunakan untuk penyembuhan. sesuai 2. Tirah baring lama dapat menurunkan kemampuan. Ini dapat terjadi karena keterbatasan aktivitas yang mengganggu periode istirahat. kekuatan

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan masukan metabolik, anoreksia, mual/ muntah. Tujuan : Klien menunjukkan status nutrisi yang adekuat.

Kriteria hasil : Nafsu makan baik. Tidak ada keluhan mual/muntah. Mencapai BB, mengarah kepada BB normal.

Intervensi 1. Awasi keluhan anoreksia, mual/muntah.

Rasional 1. Berguna dalam mendefinisikan derajat, luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat.

2. Awasi pemasukan diet/jumlah kalori. Berikan makanan sediki dalam frekuensi sering.

2. Makan banyak sulit untuk diatur bila klien anoreksia. Anoreksia juga paling buruk pada siang hari, membuat masukan makanan sulit pada sore hari.

3. Lakukan perawatan mulut sebelum makan 4. Timbang berat badan.

3. Menghilangkan rasa tidak enak dan meningkatkan nafsu makan 4. Penurunan BB menunjukkan tidak adekuatnya nutrisi klien.

5. Berikan obat vit. B kompleks, vit. c tambahan diet lain sesuai indikasi.

5. Memperbaiki kekurangan dan membantu dan proses penyembuhan.

3. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi. Tujuan : Klien menujukkan suhu tubuh dalam batas normal

Kriteria hasil : Klien tidak mengeluh panas. Badan tidak teraba hangat. Suhu tubuh 36,5 37,50C

Intervensi

Rasional

1. Kaji Adanya keluahan tanda - tanda 1. Peningkatan suhu tubuh menujukkan peningkatan suhu tubuh. berbagai gejala seperti luka merah, badan teraba hangat 2. Monitor tanda - tanda vital terutama 2. Demam disebabkan efek - efek dari suhu tubuh. endotoksin pada hipotalamus dan

efinefrin yang melepaskan pirogen 3. Berikan kompres hangat pada aksila/ 3. Axila merupakan jaringan tipis dan dahi. terdapat pembulu darah sehingga akan mempercepat pross konduksi dan dahi

Intervensi

Rasional berada didekat hipotalamus sehingga cepat memberikan respon dalam

mengatur suhu tubuh.

4. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan ekstremitas bawah Tujuan : Klien mengungkapkan nyeri berkurang/teratasi.

Kriteria Hasil : Nyeri yang dirasakan berkurang

Intervensi 1. Kaji tingkat nyeri.

Rasional 1. Mengetahui persepsi dan reaksi klien terhadap nyeri serta sebagai dasar keefektifan untuk intervensi selanjutnya

2. Monitor tanda - tanda vital.

2. Perubahan

frekuensi

jantung

atau

TD

menujukkan bahwa pasien mengalami nyeri, khususnya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat 3. Berikan kenyamanan tindakan 3. Tindakan non analgetik diberikan dengan misalnya perubahan posisi relaksasi. sentuhan lembut dapat menghilangkan

ketidaknyamanan

4. Ajarkan teknik penangan rasa 4. Untuk mengalihkan perhatian. Meningkatkan nyeri control stress dan cara relaksasi. kontrol rasa serta meningkatkan kemampuan mengatasi rasa nyeri dan stress dalam periode yang lama 5. Kolaborasi dengan tim medis 5. Analgetik berfungsi untuk mengurangi rasa dalam pemberian analgetik. sakiti individu.

5. Kurang pengetahuan berhubungan kurangnya informasi tentang proses penyakit. Tujuan : Klien dan keluarga mengetahui tentang proses penyakitnya

Kriteria hasil : Mengungkapkan pengertian tentang proses penyakit. Melakukan perubahan perilaku dan berpartisipasi pada pengobatan

Intervensi 1. Kaji tingkat pemahaman proses penyakit, harapan/prognosis, kemungkinan pilihan pengobatan. 2. Berikan informasi khusus tentang penyakitnya.

Rasional 1. Mengidentifikasi area kekurangan / salah informasi dan memberikan informasi tambahan sesuai keperluan. 2. Kebutuhan atau rekomendasi akan bervariasi karena tipe penyakit dan situasi individu.