Presentasi Kasus

dr. Ferdana Andyka

Identitas Pasien

Nama Usia Alamat Agama Pekerjaan Pembayaran

: Tn. DW : 31 tahun : Hazairin : Islam : Swasta : Umum

ANAMNESIS

Autoalloanamnesis tanggal: 13 November 2012

Keluhan Utama: Nyeri ulu hati sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu SMRS pasien mengeluh demam tinggi terus menerus dan disertai dengan menggigil dan sakit kepala Demam turun sebentar setelah minum obat panas
Sakit 1 minggu

Sakit 4 hari

Demam dan sakit kepala masih ada Terdapat nyeri ulu hati Dada seblah kanan terasa sesak Mual-muntah (+)

Sakit 4 hari

Pasien juga merasa kembung, lemas dan nafsu makan berkurang. Pasien juga merasa matanya sudah agak kuning tetapi tidak terlalu diperhatikan.

Sakit 1 hari

1 hari SMRS, mata pasien semakin kuning, pasien juga baru menyadari kalau BAK nya berwarna kuning kecoklatan seperti teh pekat. Keluhan nyeri ulu hati, mual muntah tidak juga hilang, nafsu makan tidak juga membaik, dan badan dirasa semakin lemas.

Riwayat Penyakit Dahulu

(+) Influenza

(+) cacar

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung, penyakit paru, dan alergi dalam keluarga disangkal.

PEMERIKSAAN JASMANI

Tinggi badan : 165 cm Berat badan : 70 kg, Tekanan darah: 120/70 mmHg Nadi : 80x/menit Suhu : 37,8oC Pernapasan : 24x/menit, torakoabdominal

PEMERIKSAAN JASMANI

Kulit KGB Kepala Mata

: dbn : dbn : dbn : conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (+/+) Telinga : dbn Hidung : dbn

PEMERIKSAAN JASMANI

Mulut : dbn Leher : KGB tidak teraba, JVP 5-2 cmH2O Dada : dbn

Paru-paru Jantung

: dbn : dbn

Abdomen : simetris, supel, nyeri tekan epigastrium (+), (+), hepar teraba membesar 2 jari di bawah arcus costae kanan, tepi lancip, konsitensi lunak, permukaan rata, nyeri tekan (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit SGOT SGPT Bilirubin total Bilirubin indirect Malaria

: 14,2 g/dl : 14.800/mm3 : 4,6 juta/mm3 : 44% : 178.000/mm3 : 51 u/l : 48 u/l : 1,4 mg/dL : 1,0 : (+) P.vivax

USG Abdomen

Kesan: tidak tampak adanya kelainan hepar, vesica fellea, ren bilateral, vesica urinaria, dan prostat

Ringkasan
laki-laki usia 31 th, pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 4 hari SMRS. Sejak 1 mgg SMRS pasien demam disertai rasa menggigil dan sakit kepala, mualmuntah (+). 4 hari SMRS pasien mulai timbul nyeri ulu hati dan dada sebelah kanan terasa sesak dan merasa matanya kuning. 1 hari SMRS kencing seperti teh. Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu 37,8oC, sklera ikterik (+), hepar teraba membesar 2 jari di bawah arcus costae, ujung lancip, permukaan licin, nyeri tekan (+). Hasil laboratorium didapatkan adanya leukositosis, peningkatan kadar bilirubin dan positif malaria.

Diagnosis kerja
1.

Malaria vivax dengan perihepatitis dasar diagnosis

Demam yang disertai menggigil Sakit kepala, mual dan muntah Nyeri ulu hati BAK seperti teh Sklera ikterik Hepar teraba membesar dan nyeri pada penekanan Adanya peningkatan dari bilirubin

Diagnosis diferensial
1. 2. 3.

Hepatitis virus akut e.c hepatitis A Demam tifoid kolesistitis

Pengelolaan
Non medikamentosa Tirah baring Edukasi agar mencukupi asupan kalori dan cairan Kontrol ketika obat habis

Medikamentosa Kina 3x220mg selama 7 hari Primakuin 1x15mg selama 14 hari Paracetamol 3x500mg

Prognosis

Ad vitam : bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : malam

Tinjauan Pustaka

MALARIA

Malaria merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi parasit plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah.1 Di Indonesia penderita malaria mencapai 1-2 juta orang pertahun, dengan angka kematian sebanyak 100 ribu jiwa

Jenis parasit malaria di Indonesia

Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium ovale Plasmodium malariae

Daur Hidup

MANIFESTASI KLINIS

Gejala awal nonspesifik :

Headache, fatigue, abdominal discomfort, dan nyeri otot

disertai demam, menyerupai gejala awal infeksi virus. Mual, muntah dan hipotensi ortostatik The classic malarial paroxysms: Menggigil Demam tinggi Berkeringat banyak dgn interval reguler terutama pd P. vivax dan P. ovale Pemeriksaan fisik :

Demam, anemia, dan splenomegaly (pd beberapa

kasus)

PENGOBATAN MALARIA

Pf Malaria tanpa komplikasi: 1. AMO3+ASU3+PQ1 2. DHA3+PPQ3+PQ1 Pvivax Malaria: 1. CQ3+PQ14 2. QN7+PQ14

Daftar Pustaka
1.

2.

3.

4.

P.N Harjanto. Malaria. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. 2009. h1754-6. Iskandar Z, Budi S. Malaria Berat. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi IV. Jakarta: Pusat penerbit Ilmu Penyakit Dalam. 2009. h.1767-9. Emilio V. Malaria. March 2010 [Cited January 12th, 2013]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/. Philip JR. Malaria. In: Current Medical Diagnosis & Treatment. 9th ed. USA: The McGraw-Hill Companies;2010:chap 35.

TERIMA KASIH