BAB II TEORI DAN KONSEP TRIGGER Seorang laki-laki berusia 40 tahun, bekerja sebagai programmer yang banyak duduk

di depan computer, mengalami serangan nyeri secara tiba-tiba di pinggang. Setelah digunakan istirahat rasa nyeri tersebut berkurang namun ia masih merasa tidak nyaman. Saat di bawa ke dokter dia merasakan kembali nyeri yang semakin parah dan menjalar ke abdomen bawah dan paha serta mulai merasa mual. Dokter melakukan melakukan pemeriksaan abdominal X Ray, tes darah dan urinalysis, urine klien berwarna sedikit merah, tes urin dan darah menunjukkan tingginya kalsium, sehingga klien disarankan untuk diet rendah kalsium dan minum air 2-3 liter per hari. Dari hasil wawancara yang dilakukan oleh perawat diperoleh data bahwa klien sering minum vitamin D berlebihan dan minum 600 ml/ hari. Saat ini klien merasa kawatir dengan kondisinya sehingga dada berdebar-debar dan sulit untuk tidur. Perawat melakukan relaksasi progresif untuk mengatasi keluhan klien. . 1. Definisi Urolititiasis atau yang biasanya disebut batu saluran kemih adalah batu ginjal (kalkulus) bentuk deposit mineral, paling umum oksalat Ca 2+ dan fosfat Ca2+ , namun asam urat dan kristal lain juga membentuk batu, meskipun kalkulus ginjal dapat terbentuk dimana saja dari saluran perkemihan, batu ini paling sering ditemukan pada pelvis dan kalik ginjal (Doenges 2002) Urolitiasis adalah adanya batu atau kalkulus dalam sistem urinarius. Batu tersebut di bentuk oleh kristalisasi larutan urine (kalsium oksalat, asam urat,kalsiumfosfat,struvitdan sistin) (Sandra, 2002) Urolitiasis atau biasa disebut batu saluran kemih mengacu pada adanya batu (kalkulus) ditraktus urinarius. Batu terbentuk di dalam traktus ketika konsentrasi substansi tertentu seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat , dan asam urat meningkat. Batu juga dapat terbentuk ketika terdapat defisiensi substansi tertentu, seperti sitrat yang secara normal mencegah kristalisasi dalam urine. Kondisi lain

yang mempengaruhi laju pembentukan batu mencakup pH urine dan status cairan klien ( batu cenderung terjadi pad klien dehidrasi) (Brunner&Suddarth,2002)

2. Epidemiologi Penyakit urolitiasis atau batu saluran kemih yang selanjutnya disingkat BSK adalah terbentuknya batu yang disebabkan oleh pengendapan substansi yang terdapat dalam air kemih yang jumlahnya berlebihan atau karena faktor lain yang mempengaruhi daya larut substansi. BSK sudah diderita manusia sejak zaman dahulu, hal ini dibuktikan dengan diketahui adanya batu saluran kemih pada mummi Mesir yang berasal dari 4800 tahun sebelum Masehi. Hippocrates yang merupakan bapak ilmu Kedokteran menulis 4 abad sebelum Masehi tentang penyakit batu ginjal disertai abses ginjal dan penyakit Gout. (Menon M,2002) Berdasarkan data dari Urologic Disease in America pada tahun 2000, insidens rate tertinggi kelompok umur berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih atas adalah pada kelompok umur 55-64 tahun 11,2 per-100.000 populasi tertinggi kedua adalah kelompok umur 65-74 tahun 10,7 per-100.000 populasi. Insidens rate tertinggi jenis kelamin berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih atas adalah pada jenis kelamin laki-laki 74 per-100.000 populasi, sedangkan pada perempuan 51 per100.000 populasi. Insidens rate tertinggi kelompok umur berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih bawah adalah pada kelompok umur 75-84 tahun 18 per100.000 populasi, tertinggi kedua adalah kelompok umur 65-74 tahun 11 per100.000 populasi. Insidens rate tertinggi jenis kelamin berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih bawah adalah jenis kelamin laki-laki 4,6 per-100.000 populasi sedangkan pada perempuan 0,7 per-100.000 populasi.4 Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Amerika Serikat pada tahun 2005, jenis kelamin laki-laki dengan batu kalsium 75%, batu asam urat 23,1%, batu struvit 5%, dan batu cysteine 0,5%, sedangkan pada perempuan jenis batu kalsium 86,2%, batu asam urat 11,3%, batu struvit 1,3%, dan batu cysteine 1,3%. Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Australia Selatan pada tahun 2005 yaitu pada jenis kelamin laki-laki jenis batu kalsium oksalat 73%, batu asam urat 79%, sedangkan pada perempuan jenis batu struvit 58%. Analisis jenis batu berdasarkan

kelompok umur, jenis batu kalsium oksalat 50-60 tahun, batu asam urat 60-65 tahun dan batu struvit 20-55 tahun.7 Penelitian yang dilakukan oleh Hardjoeno dkk pada tahun 2002-2004 di RS dr.Wahidin Sudirohusodo Makasar berdasarkan jenis kelamin proporsi tertinggi adalah jenis kelamin laki-laki 79,9 % sedangkan wanita 20,1%.12 Di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2007 jumlah pasien rawat inap BSK 113 orang, berdasarkan kelompok umur proporsi tertinggi adalah kelompok umur 46-60 tahun 39,8%, berdasarkan jenis kelamin proporsi tertinggi adalah jenis kelamin laki-laki 80,5%, dan berdasarkan jenis batu proporsi yang tertinggi adalah jenis batu kalsium oksalat 100%, struvite 96,5%, dan Cystine 66,4%

3. Patofisiologi 4. faktor resiko Faktor-Faktor yang berpengaruh terhadap terbentuknya batu secara garis besar dipengaruhi oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik. 1. Faktor Intrinsik Faktor intrinsik adalah faktor yang berasal dari dalam individu sendiri antara lain : a. Heriditer/ Keturunan Salah satu penyebab batu ginjal adalah faktor keturunan misalnya asidosis tubulus ginjal (ATG). ATG menunjukkan suatu gangguan ekskresi H+ dari tubulus ginjal atau kehilangan HCO3 dalam air kemih, akibatnya timbul asidosis metabolik. Riwayat BSK bersifat keturunan, menyerang beberapa orang dalam satu keluarga. Penyakit-penyakit heriditer yang menyebabkan BSK antara lain: 1). Dents disease yaitu terjadinya peningkatan 1,25 dehidroksi vitamin D sehingga penyerapan kalsium di usus meningkat, akibat hiperkalsiuria, proteinuria,glikosuria, aminoasiduria dan fosfaturia yang akhirnya mengakibatkan batu kalsium oksalat dan gagal ginjal. 2). Sindroma Barter, pada keadaan ini terjadi poliuria, berat jenis air kemih rendah,hiperkalsiuria dan nefrokalsinosis. b. Umur

BSK banyak terdapat pada golongan umur 30-60 tahun. Hasil penelitian yang dilakukan terhadap penderita BSK di RS DR Kariadi selama lima tahun (1989-1993), frekuensi terbanyak pada dekade empat sampai dengan enam. c. Jenis kelamin Kejadian BSK berbeda antara laki-laki dan wanita. Pada laki-laki lebih sering terjadi dibanding wanita. Hal ini disebabkan serum testosteron menghasilkan peningkatan produksi oksalat endogen oleh hati. Rendahnya serum testosteron pada wanita dan anak-anak menyebabkan rendahnya kejadan batu saluran kemih pada wanita dan anak-anak. 2. Faktor Ekstrinsik Faktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dari lingkungan luar individu seperti geografi, iklim, serta gaya hidup seseorang. a. Geografi Prevalensi BSK tinggi pada mereka yang tinggal di daerah pegunungan, bukit atau daerah tropis. Letak geografi menyebabkan perbedaan insiden batu saluran kemih di suatu tempat dengan tempat yang lain. Faktor geografi mewakili salah satu aspek lingkungan seperti kebiasaan makan di suatu daerah, temperatur, kelembaban yang sangat menentukan faktor intrinsik yang menjadi predisposisi BSK. b. Faktor Iklim dan cuaca Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh secara langsung namun ditemukan tingginya batu saluran kemih pada lingkungan bersuhu tinggi. Selama musim panas banyak ditemukan BSK. Temperatur yang tinggi akan meningkatkan keringat dan meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi air kemih yang meningkat akan meningkatkan pembentukan kristal air kemih. Pada orang yang mempunyai kadar asam urat tinggi akan lebih berisiko terhadap BSK c. Jumlah air yang diminum Dua faktor yang berhubungan dengan kejadian BSK adalah jumlah air yang diminum dan kandungan mineral yang berada di dalam air minum tersebut. Pembentukan batu juga dipengaruhi oleh faktor hidrasi. Pada orang dengan dehidrasi kronik dan asupan cairan kurang memiliki risiko tinggi terkena BSK. Dehidrasi kronik menaikkan gravitasi air kemih dan saturasi asam urat sehingga terjadi penurunan pH air kemih. Pengenceran air kemih dengan banyak

minum menyebabkan peningkatan koefisien ion aktif setara dengan proses kristalisasi air kemih. Banyaknya air yang diminum akan mengurangi rata-rata umur Kristal pembentuk batu saluran kemih dan mengeluarkan komponen tersebut dalam air kemih. Kandungan mineral dalam air salah satu penyebab BSK. Air yang mengandung sodium karbonat seperti pada soft drink penyebab terbesar timbulnya batu saluran kemih. Air sangat penting dalam proses pembentukan BSK. Apabila seseorang kekurangan air minum maka dapat terjadi supersaturasi bahan pembentuk BSK. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya BSK. Pada penderita dehidrasi kronik pH air kemih cenderung turun, berat jenis air kemih naik, saturasi asam urat naik dan menyebabkan penempelan kristal asam urat d. Konsumsi alkohol Alkohol banyak mengandung kalsium oksalat dan guanosin yang pada metabolisme diubah menjadi asam urat. Peminum alkohol kronis biasanya menderita hiperkalsiuria dan hiperurikosuria akan meningkatkan kemungkinan terkena batu kalsium oksalat. e. Diet/Pola makan Diperkirakan diet sebagai faktor penyebab terbesar terjadinya batu saluran kemih. Diet berbagai makanan dan minuman mempengaruhi tinggi rendahnya jumlah air kemih dan substansi pembentukan batu yang berefek signifikan dalam terjadinya BSK. Kebutuhan protein untuk hidup normal per hari 600 mg/kg BB, bila berlebihan maka risiko terbentuk batu saluran kemih akan meningkat. Protein hewani akan menurunkan keasaman (pH) air kemih sehingga bersifat asam, selain itu hasil metabolisme protein hewani akan menyebabkan kadar sitrat air kemih turun, kadar asam urat dalam darah dan air kemih naik. Konsumsi protein hewani berlebihan dapat juga menimbulkan kenaikan kadar kolesterol dan memicu terjadinya hipertensi, maka berdasarkan hal tersebut diatas maka konsumsi protein hewani berlebihan memudahkan timbulnya batu saluran kemih. Sebagian besar sayuran menyebabkan pH air kemih naik (alkali ash food) sehingga menguntungkan, karena tidak memicu terjadinya batu kalsium oksalat. Sayuran mengandung banyak serat yang dapat mengurangi penyerapan kalsium dalam usus, sehingga mengurangi kadar kalsium air kemih yang berakibat

menurunkan terjadinya BSK. Pada orang dengan konsumsi serat sedikit maka kemungkinan timbulnya batu kalsium oksalat meningkat. Banyak buah yang mengandung sitrat terutama jeruk yang penting sekali untuk mencegah timbulnya batu saluran kemih, karena sitrat merupakan inhibitor yang paling kuat. Karena itu konsumsi buah akan memperkecil kemungkinan terjadinya batu saluran kemih. e. Jenis pekerjaan Kejadian BSK lebih banyak terjadi pada pegawai administrasi dan orangorang yang banyak duduk dalam melakukan pekerjaannya . Orang yang terlalu banyak duduk atau hanya ditempat tidur saja, maka kalsium tulang akan dilepas ke darah, selanjutnya hiperkalsemia akan memacu timbulnya batu saluran kemih karena stabil adanya saturasi supersaturasi rendah elektrolit/ zona kristal dalam air kemih. Kenaikan dan bila konsentrasi bahan pembentuk batu di dalam tubulus renalis akan merubah zona menjadi supersaturasi metastabil konsentrasinya makin tinggi menjadi zona saturasi tinggi. Pada teori supersaturasi bisa juga dipengaruhi pH dan suhu air kemih. f. Stres Diketahui pada orang-orang yang menderita stres jangka panjang, dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya batu saluran kemih. Secara pasti mengapa stres dapat menimbulkan batu saluran kemih belum dapat ditentukan secara pasti. Tetapi, diketahui bahwa orang-orang yang stres dapat mengalami hipertensi, daya tahan tubuh rendah, dan kekacauan metabolisme yang memungkinkan kenaikan terjadinya BSK. g. Olah raga Secara khusus penelitian untuk mengetahui hubungan antara olah raga dan kemungkinan timbul batu belum ada, tetapi memang telah terbukti BSK jarang terjadi pada orang yang bekerja secara fisik dibanding orang yang bekerja di kantor dengan banyak duduk. h. Kegemukan (Obesitas) Obesitas didefinisikan sebagai suatu keadaan peningkatan lemak tubuh baik diseluruh tubuh maupun di bagian tertentu. Pada penelitian kasus batu kalsium oksalat yang idiopatik didapatkan 59,2% terkena kegemukan. Pada laki-laki yang berat badannya naik 15,9 kg dari berat badan waktu umur 21 tahun mempunyai RR 1,39. Pada wanita yang berat

badannya naik 15,9 kg dari berat waktu berumur 18 tahun, RR 1,7. Hal ini disebabkan pada orang yang gemuk pH air kemih turun, kadar asam urat, oksalat dan kalsium naik. i. Kebiasaan menahan buang air kemih Stasis air kemih juga sering menyebabkan infeksi urea spliting bacteria. Kuman yang termasuk bakteri pemecah urea tersebut menghasilkan urease yang memecah urea menjadi ammonium yang mengakibatkan kenaikan pH air kemih menjadi basa. Keadaan ini memudahkan terbentuknya ammonium magnesium fosfat atau batu struvit. j. Tinggi rendahnya pH air kemih Hal lain yang berpengaruh terhadap pembentukan batu adalah pH air kemih ( pH 5,2 pada batu kalsium oksalat) k. Hiperkalsemia (kalsium serum tinggi) dan Hiperkalsiuria (kalsium urin tinggi) Hal ini dapat disebabkan oleh : Hiperparatiroidisme Asidosis tubular renal Malignansi Penyakit granulomatosa (sarkoidosis, tuberculosis) yang menyebabkan peningkatan produksi vitamin D oleh jaringan granulomatosa. Masukan vitamin D yang berlebihan vitamin D menyebabkan absorbsi kalsium dlam usus meningkat konsumsi vitamin C yang mana dalam vitamin C tersebut banyak mengandung kalsium oksalat yang tinggi akan memudahkan terbentuknya batu saluran kemih iklim dan temperatur . Individu yang menetap di daerah beriklim panas dengan paparan sinar ultraviolet tinggi akan cenderung mengalami dehidrasi serta peningkatan produksi vitamin D3 (memicu peningkatan ekskresi kalsium dan oksalat), sehingga insiden batu saluran kemih akan meningkat.

Masukan susu dan alkali Penyakit mieloproliferatif (leukemia, polisitemia,myeloma multiple) yang menyebabkan proliferasi abnormal sel darah merah dari sumsum tulang (Brunner dan suddarth,2000)

5. Klasifikasi Batu Pelvis Ginjal

Batu pielum didapatkan dalam bentuk yang sederhana sehingga hanya menempati bagian pelvis, tetapi dapat juga tumbuh mengikuti bentuk susunan pelviokalises sehingga bercabang menyerupai tanduk rusa yang disebut batu staghorn (lebih dari dua kaliksginjal). Komposisi kimia yang terkandung dalam batu saluran kemih dapat diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya kalsium, magnesium, amonium, karbonat, fosfat, asam urat oksalat, dan sistin. Batu Ureter (Ureterolitiasis)

ureterolithiasis adalah kalkulus atau batu di dalam ureter . Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin asimtomatik Batu Kandung kemih (vesicolitiasis)

Vesikolitiasis merupakan batu yang menghalangi aliran air kemih akibat penutupan leher kandung kemih, maka aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan berhenti dan menetes disertai dengan rasa nyeri Jenis batu berdasarkan komposisi pembentuknya dibedakan antara lain : a. Batu kalsium

Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu sekitar 70%80% dari seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-kadang di jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur tersebut. Terbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait dengan kadar kalsium yang tinggi di dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi. Batu kalsium terdiri dari dua tipe yang berbeda, yaitu: 1 Whewellite (monohidrat) yaitu , batu berbentuk padat, warna cokat/ hitam dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih. 2 Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dehidrat) yaitu batu berwarna kuning, mudah hancur daripada whewellite. b. Batu asam urat Lebih kurang 5-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia > 60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK, karena keadaan tersebut dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah. Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk staghorn (tanduk rusa). Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah dengan obat-obatan. Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi kemolisis. c. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat) Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus. Ditemukan sekitar 1520% pada penderita BSK. Batu struvit lebih sering terjadi pada wanita daripada lakilaki. Infeksi saluran kemih terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH

air kemih >7. Pada batu struvit volume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat. d. Batu Sistin Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. Merupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%. Reabsorbsi asam amino, sistin, arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi. Disebabkan faktor keturunan dan pH urine yang asam. Selain karena urine yang sangat jenuh, pembentukan batu dapat juga terjadi pada individu yang memiliki riwayat batu sebelumnya atau pada individu yang statis karena imobilitas. Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin menyebabkan pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein hewani yang tinggi menaikkan ekskresi sistin dalam air kemih 6. Manifestasi Klinis Manisfestasi klinik adanya batu dalam saluran kemih bergantung pada adanya obstruksi, infeksi, dan edema. Ketika batu menghambat aliran urine, terjadi obstruksi yang dapat mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi biasanya disertai gejala demam, menggigil, dan dIsuria. Namun, beberapa batu jika ada gejala tetapi hanya sedikit dan secara perlahan akan merusak unit fungsional (nefron) ginjal, dan gejala lainnya adalah nyeri yang luar biasa ( kolik). Gejala klinis yang dapat dirasakan yaitu : a. Rasa Nyeri Menurut Brunner & Suddarth, 2002 Lokasi nyeri tergantung dari letak batu. Rasa nyeri yang berulang (kolik) tergantung dari lokasi batu. b. Demam Demam terjadi karena adanya kuman yang beredar di dalam darah sehingga menyebabkan suhu badan meningkat melebihi batas normal. Gejala ini disertai jantung berdebar, tekanan darah rendah, dan pelebaran pembuluh darah di kulit. c. Infeksi

BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder akibat obstruksi dan statis di proksimal dari sumbatan. Infeksi yang terjadi di saluran kemih karena kuman Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus. d. Hematuria dan kristaluria Terdapatnya sel darah merah bersama dengan air kemih (hematuria) dan air kemih yang berpasir (kristaluria) dapat membantu diagnosis adanya penyakit BSK. e. Mual dan muntah Obstruksi saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) seringkali menyebabkan mual dan muntah 7. Pemeriksaan Diagnostik Diagnosis ditegakkan dengan studi ginajl, ureter, kandung kemih (GUK), urografi intavena, atau pielografi retrograde. Uji kimia darah dan urin 24 jam untuk mengukur kadar kalsium, asam urat, kreatinin, natrium, pH dan volume total merupakan bagian dari upaya diagnostic. a. Foto polos abdomen / KUB ( kidney, Ureter, and Bladder) Pemeriksaan foto polos abdomen / KUB dapat dilaksanakan untuk melihat ukuran, bentuk , serta posisi ginjal dan mengidentifikasi semua kelainan seperti batu dalam ginjal taua traktus urinarius, hidronefrosis, kista , tumor, atau pergeseran ginjal akibat abnormalitas pada jaringan di sekitarnya. Pembuatan foto polos abdomen dapat melihat kemungkinan adanya batu radiopak disaluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radiopak dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain, sedangkan batu asam urat bersifat nonopak (radiolusen). Foto ini dapat menunjukan ukuran, bentuk, posisi batu dan dapat membedakan klasifikasi batu yaitu dengan densitas tinggi biasanya menunjukan jenis batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat, sedangkan dengan densitas rendah menunjukan jenis batu struvit, sistin dan campuran. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan batu di dalam ginjal maupun batu diluar ginjal. b. Intravenous Pyelogram (IVP)

Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batuk semi-opak ataupun batu non-opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos perut. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara menyuntikkan kontras radioopaque disuntikkan secara intravena. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya reaksi anafilaksis akibat kontras. .Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal sebagai gantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograde. c.Pielografi Retrograde Dalam pielografi retrograde kateter uretra dimasukkan lewat ureter ke dalam pelvis ginjal dengan bantuan sistoskopi. Kemudian media kontras dimasukkan dengan gravitasi atau penyuntikkan melalui kateter, Pielografi retrograde biasanya dilakukan jika pemeriksaan IVP kurang jelas memperlihatkan system pengumpul. d. Ultrasonografi (USG) USG dapat menunjukan ukuran, bentuk, posisi batu dan adanya obstruksi. Pemeriksaan dengan ultrasonografi diperlukan pada wanita hamil dan pasien yang alergi terhadap kontras radiologi. Keterbatasn pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk menunjukan batu ureter, dan tidak dapat membedakan klasifikasi batu. e. Computed Tomographic (CT) scan Pemindaian CT akan menghasilkan gambar yang lebih jelas tentang ukuran dan lokasi batu f. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Hampir sama dgn CT Scan, namun hasil gambar lebih jelas, potongan sagital dan coronal dan biasanya digunakan pada pasien yang alergi terhadap kontras g. Urinalisis Warna urin mungkin kuning, coklat gelap, berdarah. Secara umum dapat menunjukkan SDM, SDP, Kristal (sistin, asam urat, kalsium oksalat), serpihan , mineral, bakteri,pus, pH mungkin asam (meningkatkan sistin dan batu asam urat) atau alkalin (meningkatkan magnesium, fosfat, ammonium, atau batu kalium fosfat) h. Endoskopi Renal (Nefroskopi)

Endoskopi renal (nefroskopi) merupakan pemeriksaan dengan cara memasukkan fiberskop ke dalam pelvis ginjal melalui luka insisi (pielotomi) atau secara perkutan untuk melihat bagian dalam pelvis ginjal, mengeluarkan batu, melakukan biopsy lesi yang kecil dan membantu menegakkan diagnose hematuria serta tumor renal tertentu. 8. Penatalaksanaan Medis Tujuan dasar penatalaksanaan medis BSK adalah untuk menghilangkan batu, menentukan jenis batu, mencegah kerusakan nefron, mengendalikan infeksi, dan mengurangi obstruksi yang terjadi. Batu dapat dikeluarkan dengan cara medikamentosa, pengobatan medik selektif dengan pemberian obat-obatan, tanpa operasi, dan pembedahan terbuka. a. Terapi medikamentosa Ditujukan untuk batu yang berukuran lebih kecil yaitu dengan diameter kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar tanpa intervensi medis. Dengan cara mempertahankan keenceran urine dan diet makanan tertentu yang dapat merupakan bahan utama pembentuk batu ( misalnya kalsium) yang efektif mencegah pembentukan batu atau lebih jauh meningkatkan ukuran batu yang telah ada. Setiap pasien BSK harus minum paling sedikit 8 gelas air sehari. Analgesia dapat diberikan untuk meredakan nyeri dan mengusahakan agar batu dapat keluar sendiri secara spontan. Opioid seperti injeksi morfin sulfat yaitu petidin hidroklorida atau obat anti inflamasi nonsteroid seperti ketorolac dan naproxen dapat diberikan tergantung pada intensitas nyeri. Propantelin dapat digunakan untuk mengatasi spasme ureter. Pemberian antibiotik apabila terdapat infeksi saluran kemih atau pada pengangkatan batu untuk mencegah infeksi sekunder. Setelah batu dikeluarkan, BSK dapat dianalisis untuk mengetahui komposisi dan obat tertentu dapat diresepkan untuk mencegah atau menghambat pembentukan batu berikutnya Pemberian cairan diberikan kecuali pasien mengalami muntah atau menderita gagal jantung kongestif atau kondisi lain yang memerlukan pembatasan cairan. Hal ini akan meningkatkan tekanan hidrostatik pada ruang dibelakang batu sehingga mendorong pasase batu tersebut ke bawah. Masukan cairan sepanjang

hari mengurangi konsentrasi kristaloid urin, mengencerkan urin dan menjamin haluaran urin yang besar. (brunner dan Suddhart,2002) b. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) Lithiotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal (ESWL) merupakan tindakan non-invasif dan tanpa pembiusan, pada tindakan ini digunakan gelombang kejut eksternal yang dialirkan melalui tubuh untuk memecah batu. Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proximal, atau menjadi fragmenfragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. ESWL dapat mengurangi keharusan melakukan prosedur invasif dan terbukti dapat menurunkan lama rawat inap di rumah sakit. c. Endourologi Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan BSK yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukan langsung kedalam saluran kemih. Alat tersebut dimasukan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Beberapa tindakan endourologi tersebut adalah : 1. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) adalah usaha mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukan alat endoskopi ke sistem kalies melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil. 2. Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. 3. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi adalah dengan memasukan alat ureteroskopi per-uretram. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi/ureterorenoskopi ini. 4. Ekstrasi Dormia adalah mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia. d. Tindakan Operasi Penanganan BSK, biasanya terlebih dahulu diusahakan untuk mengeluarkan batu secara spontan tanpa pembedahan/operasi. Tindakan bedah dilakukan jika batu tidak merespon terhadap bentuk penanganan lainnya. Ada beberapa jenis

tindakan pembedahan, nama dari tindakan pembedahan tersebut tergantung dari lokasi dimana batu berada, yaitu : a. Nefrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di dalam ginjal b. Ureterolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di ureter c. Vesikolitomi merupakan operasi tebuka untuk mengambil batu yang berada di vesica urinearia d. Uretrolitotomi merupakan operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di uretra e. Ureteroskopi Ureteroskopi mencakup visualisasi dan akses ureter dengan memasukkan suatu

alat ureteroskop melalui sistoskop. Batu adapat dihancurkan dengan menggunakan laser, lithotripsy elektrohidraulik, atau ultrasound kemudian diangkat. Suatu stent dapat dimasukkan dan dibiarkan selama 48 jam atau lebih setelah prosedur untuk menjaga kepatenan ureter. f. Pelarutan Batu Infus cairan kemolitik pembuat basa (alkylating) dan pembuat asam (acidifying) untuk melarutkan batu dapat dilakukan sebagai alternative penanganan untuk pasien kurang berisiko terhadap terapi lain , dan menolak metode lain, atau mereka yang memiliki batu yang mudah larut (struvit). g. Terapi Nutrisi dan Medikasi Terapi nutrisi berperan penting dalam mencegah batu renal. Masukan cairan yang adekuat dan menghindari makanan tertentu dalam diet yang merupakan bahan utama pembentuk batu (misalnya kalsium) efektif untuk mencegah pembentukan batu yang telah ada. Setiap pasien batu renal harus minum paling sedikit 8 gelas per hari untuk mempertahankan urin ener, kecuali dikontraindikasikan. Pencegahan Batu Saluran Kemih

Pencegahan BSK terdiri dari pencegahan primer atau pencegahan tingkat pertama, pencegahan sekunder atau pencegahan tingkat kedua, dan pencegahan tersier atau pencegahan tingkat ketiga. Tindakan pencegahan tersebut antara lain : a. Pencegahan Primer Tujuan dari pencegahan primer adalah untuk mencegah agar tidak terjadinya penyakit BSK dengan cara mengendalikan faktor penyebab dari penyakit BSK. Sasarannya ditujukan kepada orang-orang yang masih sehat, belum pernah menderita penyakit BSK. Kegiatan yang dilakukan meliputi promosi kesehatan, pendidikan kesehatan, dan perlindungan kesehatan. Contohnya adalah untuk menghindari terjadinya penyakit BSK, dianjurkan untuk minum air putih minimal 2 liter per hari. Konsumsi air putih dapat meningkatkan aliran kemih dan menurunkan konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih. Serta olahraga yang cukup terutama bagi individu yang pekerjaannya lebih banyak duduk atau statis. b. Pencegahan Sekunder Tujuan dari pencegahan sekunder adalah untuk menghentikan perkembangan penyakit agar tidak menyebar dan mencegah terjadinya komplikasi. Sasarannya ditujukan kepada orang yang telah menderita penyakit BSK. Kegiatan yang dilakukan dengan diagnosis dan pengobatan sejak dini. Diagnosis Batu Saluran Kemih dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan fisik, laboraturium, dan radiologis. Menghindari makanan kaya vitamin D, garam meja dan makanan tinggi natrium, produk susu, minuman seperti the, kopi, minuman berkarbonat, susu c. Pencegahan Tersier Tujuan dari pencegahan tersier adalah untuk mencegah agar tidak terjadi komplikasi sehingga tidak berkembang ke tahap lanjut yang membutuhkan perawatan intensif. Sasarannya ditujukan kepada orang yang sudah menderita penyakit BSK agar penyakitnya tidak bertambah berat. Kegiatan yang dilakukan meliputi kegiatan rehabilitasi seperti konseling kesehatan agar orang tersebut lebih memahami tentang cara menjaga fungsi saluran kemih terutama ginjal yang telah rusak akibat dari BSK sehingga fungsi organ tersebut dapat maksimal kembali dan

tidak terjadi kekambuhan penyakit BSK , dan dapat memberikan kualitas hidup sebaik mungkin sesuai dengan kemampuannya. 9. Komplikasi Obstruksi urine dapat terjadi di sebelah hulu dari batu dibagian mana saja di saluran kemih. Obstruksi diatas kandung kemih dapat menyebabkan hidroureter, yaitu ureter membengkak oleh urine. Hidoureter yang tidak diatasi, atau obstruksi pada atau atas tempat ureter keluar dari ginjal dapat menyebabkan hidronefrosis yaitu pembengkakan pelvis ginjal dan sistem duktus pengumpul. Hidronefrosis dapat menyebabkan ginjal tidak dapat memekatkan urine sehingga terjadi ketidakseimbangan elektrolit dan cairan. Obstruksi menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatistik intersium dan dapat menyebabkan penurunan GFR. Obstruksi yang tidak diatasi dapat menyebabkan kolapsnya nefron dan kapiler sehingga terjadi iskemia nefron karena suplai darah terganggu. Akhirnya dapat terjadi gagal ginjal jika kedua ginjal terserang. Komplikasi batu saluran kemih biasanya obstruksi, infeksi sekunder, dan iritasi yang berkepanjangan pada urothelium yang dapat menyebabkan tumbuhnya keganasan yang sering berupa karsinoma epidermoid. Sebagai akibat obstruksi, khususnya di ginjal atau ureter, dapat terjadi hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Bila terjadi pada kedua ginjal, akan timbul uremia karena gagal ginjal total. Hal yang sama dapat juga terjadi akibat batu kandung kemih, lebih-lebih bila batu tersebut membesar sehingga juga mengganggu aliran kemih dari kedua orifisium ureter. Khusus pada batu uretra, dapat terjadi diverticulum uretra. Bila obstruksi berlangsung lama, dapat terjadi ekstravasasi kemih dan terbentuklah fistula yang terletak proksimal dari batu ureter (Corwin, 2009). 10 . Asuhan Keperawatan PENGKAJIAN :

a. Identitas Pasien Nama Umur Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan :: Programmer : : 40 Tahun ::-

Status perkawinan : Suku Tanggal MRS Penanggung jawab Alamat : : : :

b. Status kesehatan saat ini Keluhan Utama : Nyeri tiba-tiba di pinggang yang menjalar ke abdomen bawah dan paha serta merasa mual Faktor pencetus : terlalu banyak duduk di depan computer Faktor pemberat : klien sering minum vitamin D berlebihan dan jarang serta sedikit minum air Lama keluhan : Diagnosa medis : urolithiasis ( Batu Saluran kemih)

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengalami serangan nyeri secara tiba-tiba di pinggang. Setelah digunakan istirahat rasa nyeri tersebut berkurang namun ia masih merasa tidak nyaman. Saat di bawa ke dokter dia merasakan kembali nyeri yang semakin parah dan menjalar ke abdomen bawah dan paha serta mulai merasa mual. Dari hasil wawancara yang dilakukan oleh perawat diperoleh data bahwa klien sering minum vitamin D berlebihan dan minum 600 ml/ hari. Saat ini klien merasa kawatir dengan kondisinya sehingga dada berdebar-debar dan sulit untuk tidur. d. Riwayat Penyakit Dahulu (-) e. Riwayat Penyakit Keluarga (-) f. Pola Aktivitas Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah: 1. Aktivitas/istirahat: Gejala: - Pekerjaan klien sebagai programmer yang banyak duduk di depan computer 2. Sirkulasi Perlu di kaji umumnya pada klien urolithiasis yaitu Tanda: - Peningkatan TD, HR (nyeri, ansietas, gagal ginjal). - Kulit hangat dan kemerahan atau pucat. 3. Eliminasi Perlu di kaji umumnya pada klien urolithiasis yaitu Gejala: - Riwayat ISK kronis, obstruksi sebelumnya. - Penrunan volume urine.

- Rasa terbakar, dorongan berkemih. - Diare. Tanda: - Oliguria, hematuria, poliuria. - Perubahan pola berkemih. 4. Makanan dan cairan: Gejala: - klien menyatakan sering minum vitamin D berlebihan -Klien mengatakan minumnya sedikit dan jarang hanya 600ml/hari Tanda : - klien mengeluh mual 5. Nyeri dan kenyamanan: Gejala: Klien mengalami serangan nyeri secara tiba-tiba di pinggang. Nyeri yang semakin parah dan menjalar ke abdomen bawah dan paha serta mulai merasa mual. klien mengeluh sangat nyeri 6. Pola tidur-istirahat Klien merasa khawatir dan mengeluh sulit untuk tidur serta dadanya terasa berdebar-debar 7. Penyuluhan/pembelajaran: Bisa di kaji pada pasien adanya : - Riwayat batu saluran kemih dalam keluarga, penyakit ginjal, hipertensi, gout, ISK kronis.

Riwayat

penyakit

usus

halus,

bedah

abdomen

sebelumnya,

hiperparatiroidisme. - Penggunaan antibiotika, antihipertensi, natrium bikarbonat, alopurinul, fosfat, tiazid, pemasukan berlebihan kalsium atau vitamin. G. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik pada klien dengan kasus urologi atau penyakit ginjal dilakukan berdasarkan data/informasi yang diperoleh saat melakukan pengkajian tentang riwayat penyakit. Pemeriksaan meliputi sistem urinari disertai review sistem yang lain dan status umum. l). Keadaan umum Meliputi tingkat kesadaran, ada tidaknya defisit konsentrasi, tingkat

kelemahan (keadaan penyakit) dan ada tidaknya perubahan berat badan (Black, l993). Tanda vital dapat meningkat menyertai nyeri, suhu dan nadi meningkat mungkin karena infeksi serta tekanan darah dapat turun apabila nyeri sampai mengakibatkan shock (Ignatavicius, l995). 2). Ginjal, ureter, buli-buli dan uretra Pemeriksaan ini dilakukan bersama dengan pemeriksaan abdomen yang lain dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Inspeksi : dengan posisi duduk atau supine dilihat adanya pembesaran di daerah pinggang atau abdomen sebelah atas; asimetris ataukah adanya perubahan warna kulit. Pembesaran pada daerah ini dapat disebabkan karena hidronefrosis atau tumor pada retroperitonium. Auscultasi : dengan menggunakan belt dari stetoskop di atas aorta atau arteri renal untuk memeriksa adanya bruit. Adanya bruit di atas arteri renal dapat disebabkan oleh gangguan aliran pada pembuluh darah seperti stenosis atau aneurisma arteri renal. Palpasi : palpasi pada ginjal dilakukan secara bimanual yaitu dengan memakai dua tangan, tangan kiri diletakkan di sudut kosta-vertebra untuk

mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba dari depan dengan sedikit menekan ke bawah (pada ginjal kanan), bagian bawah dapat teraba pada orang yang kurus. Adanya pembesaran pada ginjal seperti tumor, kista atau hidronefrosis biasa teraba dan terasa nyeri. Ureter tidak dapat dipalpasi, tetapi bila terjadi spasme pada otot-ototnya akan menghasilkan nyeri pada pinggang atau perut bagian bawah, menjalar ke skrotum atau labia. Adanya distensi buli-buli akan teraba pada area di atas simphisis atau setinggi umbilikus, yang disebabkan adanya obstruksi pada leher buli-buli. Perkusi : dengan memberikan ketokan pada sudut kostavertebra, adanya pembesaran ginjal karena hidronefrosis atau tumor ginjal akan terasa nyeri ketok. Pada buli-buli diketahui adanya distensi karena retensi urine dan terdengar redup, dapat diketahui batas atas buli-buli serta adanya tumor/massa. Uretra Inspeksi pada daerah meatus dan sekitarnya, diketahui adanya discharge; darah; mukus atau drainase purulen. Kulit dan membran mukosa dilihat adanya lesi, rash atau kelainan pada penis atau scrotum; labia atau vagina. Iritasi pada uretra biasanya dilaporkan dengan adanya rasa tidak nyaman saat klien miksi. 3). Sistem integumen Diperiksa adanya perubahan warna; pucat dapat menandakan adanya anemia defisiensi erythropoetin, kuning kemungkinan karena adanya deposit carotene like substance akibat kegagalan ekskresi ginjal. Kulit kering dapat mengindikasikan adanya gagal ginjal kronik atau kekurangan cairan, adanya ptekie menandakan adanya perdarahan, adanya deposit kristal pada kulit merupakan tanda kegagalan ginjal yang berlangsung lama (Black, l993). 4). Sistem respirasi Dalam beberapa keadaaan, kualitas pernafasan menggambarkan status cairan klien atau keseimbangan asam basa. Pada gagal ginjal pernafasan mungkin

berbau urine atau fruit-flavored gum yang menandakan adanya tosin dalam darah (Black, 1993). 5). Sistem kardiovaskuler Pemantauan sistem kardiovaskuler dapat digunakan untuk mengetahui status keseimbangan cairan dan elektrolit dan yang spesifik dengan urinary tract adalah pemeriksaan tekanan darah. Hipertensi dapat ditemukan pada beberapa penyakit ginjal dan mungkin adanya overload cairan atau gangguan sistem reninangiotensin (Black, 1993). 6). Sistem muskuloskeletal Diperiksa pergerakan klien selama pemeriksaan untuk menentukan tonus otot tubuh secara keseluruhan dan menentukan kemampuan fisik klien mengontrol eliminasi urine, otot yang spesifik pada proses ini adalah otot perineal dan abdomen. Klien dianjurkan untuk mengencangkan (kontraksi) otot tersebut yang dapat diketahui dengan cara palpasi (Black, 1993). 7). Sistem neurologi Disfungsi ginjal dapat berpengaruh pada sistem persyarafan. Pada gagal ginjal kronik peningkatan kalsium akan menyebabkan tetani, penurunan kalsium akan menyebabkan kelemahan atau penumpukan toksin. Karena spinkter ani dan spinkter urinari berasal dari cabang persyarafan yang sama maka pada pemeriksaan bila salah satu utuh maka spinkter yang lain juga demikian. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan memasukan jari ke dalam anus, jari akan terasa terjepit pada saat diberikan rangsangan nyeri pada penis akibat berkontraksinya spinkter ani eksterna dan otot bulbokavernosa, hal ini menandakan reflek pada S2 dan S4 intak (Black, 1993). K. Hasil pemeriksaan penunjang Pemeriksaan abdominal X Ray, tes darah dan urinalysis, urine klien berwarna sedikit merah, tes urin dan darah menunjukkan tingginya kalsium. L. Terapi

Klien disarankan untuk diet rendah kalsium dan minum air 2-3 liter per hari serta perawat memberikan terapi relaksasi progresif

ANALISA DATA N O 1 DATA DS: Klien mengeluh nyeri pada pinggang yang hilang timbul Klien mengeluh nyerinya menjalar ke abdomen bawah dan paha serta mulai merasa mual DO: Kristalisasi urin Batu saluran kemih (urolithiasis) Supersaturasi Gangguan metabolisme ETIOLOGI Faktor pencetus (gaya hidup/ pekerjaan banyak duduk, jarang minum, konsumsi vitamin D berlebih) MASALAH KEPERAWATAN Nyeri akut

Terjadi obstruksi di saluran kemih Menghambat aliran urin saat berkemih

Kontraksi uretra, batu menyebabkan trauma pada jaringan Pelepasan mediator nyeri

DS: Klien mengeluh nyeri pada pinggang yang hilang timbul Klien mengeluh nyerinya menjalar ke abdomen bawah dan paha serta mulai merasa mual DO: urine klien berwarna sedikit merah tes urin dan darah menunjukkan tingginya kalsium -

Nyeri akut Faktor pencetus (gaya hidup/ pekerjaan banyak duduk, jarang minum, konsumsi vitamin D berlebih)

Gangguan eliminasi urinarius

Gangguan metabolisme

Supersaturasi

Kristalisasi urin

Batu saluran kemih (urolithiasis) Terjadi obstruksi di saluran kemih Menghambat aliran urin saat berkemih

Gangguan eliminasi 3 DS: Klien mengeluh khawatir dengan kondisinya sehingga dadanya berdebar-debar dan sulit untuk tidur DO: Supersaturasi Gangguan metabolisme urinarius Faktor pencetus (gaya hidup/ pekerjaan banyak duduk, jarang minum, konsumsi vitamin D berlebih) Defisit pengetahuan

Kristalisasi urin Batu saluran kemih (urolithiasis) Terjadi obstruksi di saluran kemih Kurangnya informasi mengenai penyakit, kekambuhan yang bisa terjadi Defisit pengetahuan