LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Agama Nama ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Agama : An. Sahrul : 10 bulan : Desa Karikil RT 02/10 Mangkubumi : Islam : Tn. Iwan : 39 tahun : Buruh : SD : Islam Nama ibu Umur Pekerjaan : Ny. Dewi : 34 tahun : IRT

Pendidikan : SD Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 01-05-2013 Tanggal di periksa : 30-05-2013

II.

ANAMNESA : Alloanamnesa pada tanggal 30-5-2013

KELUHAN UTAMA : Kejang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien umur 9 bulan diantar kedua orang tuanya ke IGD RSUD tasikmalaya karena kejang, kejang yang dialami pasien berlangsung 15 menit dan berulang lebih dari 1 kali dalam sehari. Saat pasien kejang badannya kelojotan dan matanya melotot ke atas. Saat setelah kejang pasien langsung tertidur. Sebelum kejang pasien mengalami demam sejak 2 hari yang lalu dan 3 hari sebelumnya pasien terjatuh dgn bagian kepala pasien terbentur, sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kejang, dan dalam keluarganya juga tidak ada yang memiliki riwayat kejang. Penderita merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara. Sebelum dilakukan operasi pasien di rawat di bagian anak RSUD Tasikmalaya selama 30 hari dan sejak dirawat pasien tidak pernah menangis. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada

III.

PEMERIKSAAN FISIK a. Status Generalis Keadaan umum Berat badan Tinggi badan Lingkar kepla : : 47cm : compos mentis, tidak menangis : 8 Kg

b. Tanda Vital Tekanan darah: Nadi Respirasi Suhu : : :

c. Pemeriksaan fisik umum Kepala-Leher Kepala Mata : lingkar kepala : 47cm, UUB cembung lembut : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thorax-Cardiovaskuler Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : bentuk dada simetris, retraksi (-) : gerakan dinding dada simetris, iktus kordis (-) : tidak dapat di nilai : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing-/-

Abdomen

Inspeksi

: datar

Palpasi : soepel Perkusi Auskultasi : tympani : BU (+)

Ekstremitas

: akral hangat

IV.

DIAGNOSA KERJA :

Hidrocephalus communicans akut + Infark Cerebri

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Hb Leukosit Ht : 16,5 gr/dl : 13.500/mm3 : 49%

Trombosit : 388.000/mm3 BT CT : 2 menit : 4,3 menit

Golongan darah : B Rhesus :+

Ureum

: 12 mg/dl

Kreatinin : 0,33 mg/dl Glukosa sewaktu : 108 Natrium Kalium Kalsium SGOT SGPT : 139 mEq/dl : 4,5 mEq/dl : 1,39 mEq/dl : 69 : 43

Protein total : 6,8 Albumin : 4,3 Globulin : 2,38 Radiologi ( CT-Scan) Sistem ventrikel tampak dilatasi Infark serebri dextra dan sinistra

Kesan : hidrocephalus communicans akut + infark serebri

VI.

Tindakan operasi VP Shunt

VII.

Diagnosa operasi

Hidrocephalus communicans akut + infark serebri dextra et sinistra

VIII.

Diagnosa post operasi Hidrocephalus communicans akut + infark serebri dextra et sinistra

IX.

Rencana anastesi General anastesi Intravena Persiapan Pra bedah : Puasa 4-6 jam sebelum operasi Untuk menghindari aspirasi dengan puasa tidak cukup, perlu dipasang Nasogastric tube Sarana anastesi yang harus dipersiapkan dengan baik : Mesin anastesi yang telah diperiksa dan berfungsi baik Alat-alat pernafasan, oksigenisasi, intubasi dan penghisap lendir Alat transfusi dan pemberian cairan Penghangat darah dan alat pompa darah Alat penghangat badan dan selimut Alat monitoring dan defibrilator

X.

Penilaian dan Persiapan Penderita 1. Penilaian klinis dan penanggulangan keadaan darurat

Status fisik pasien ASA II

2. Informasi penyakit

XI.

Premedikasi Sulfas atrofin 0,05 mg

XII.

Terapi cairan sebelum pembedahan 4 x 8 cc = 32cc puasa pre op 4 jam, maka 4 x 32cc = 128cc IWL = 4 x 8 = 32cc 1 jam I 1 jam II 1 jam III = ( x 128) + 32 +32 = 64 + 64 = 128cc = ( x 128) + 32 + 32 = 32 + 64 = 96cc = ( x 128) + 32 + 32 = 32 + 64 = 96cc

XIII.

Durante operasi : Induksi Induksi intravena Fentanyl 20 g Roculac 2 mg

Induksi inhalasi

Sevoflurance 3 MAC % VoluSme N2O 70% O2 30%

Intubasi trakea : Menggunakan ETT ukuran 3mm

Maintenance anestesia :

1. Gas anastesi Maintenance anastesi menggunakan N2O dan O2 dengan perbandingan 2:1 dan ditambah voletile anestesia dengan tehnik semi-closed 2. Obat-obatan Dexamethason 5mg Pamol sup 125mg

Monitoring : 1. Vital sign

Time 13.00

Sistol 86

Diastol 38

Heart Rate 126

13.15 13.30 13.45 14.00 14.15 14.30

92 114 94 90 86 88

47 50 51 41 42 40

112 126 116 98 98 98

Terapi cairan : 1. Allowable blood lost = (ht reop ht 30%) = X 3

50 35 = 15 x 3 = 45%

pasien : BB 8 kg umur 10 bulan ht 50% blood volume : 8 x 85 = 680ml volume darah htpreop : 680 x 50% = 340ml volume darah ht 30% : 680 x 30% = 204ml allowable blood lost : 340 204 x 3 = 408ml tranfusi darah yang di perlukan bila darah ilang > 408ml

XIV. Post Operasi :

Original kriteria Color Pink Pale or dusky Cyanotic Respirasi Can breath deeply and cough Shallow but adequate exchange Apnea or obstruction Circulation Blood pressure within 20% of normal Blood pressure within 20-50% of normal Blood pressure deviating > 50% of normal Conciousness Awake, alert, and oriented Arousable but readily drift back to sleep No respon Activity Move all extremities Move two extremities No movement

Modified Oksigenisasi spO2 > 92% on room air spO2 > 90% on oksigen spO2 < 90% on oksigen

Poit

2 1 0

Breath deeply and cough freely Dysneic, shallow, or limited breathing Apnea

2 1 0

Blood pressure 20mmhg of normal Blood pressure 20-50mmhg of normal Blood pressure > 50mmhg of normal

2 1 0

Fully awake Arousable on calling Not responsive

2 1 0

Same Same Same

2 1 0

pasien boleh discharge dari anestesi bila total skor aldrete 8 o Pemberin oksigen dengan nasal kanul 1-3 L/m o Manajemen nyeri Antrain 150mg 4x + asering 600ml Muntah : ondansetron 2mg RL 10 gtm Puasa 2-4 jam o Monitoring 1. Vital sign 2. Volume input 3. Urine output 4. Lab : Hb, Ht, eritrosit, leukosit, trombosit 5. GI Function