Surat Pernyataan Penerima Informasi Medis dan Pengambil Keputusan

Surat Pernyataan Penerima Informasi Medis dan Pengambil Keputusan Rekam medis, data medis serta kondisi kesehatan pasien bersifat rahasia. Oleh karena itu, pemberian informasi dari pihak rumah sakit atas: Nama Pasien : Umur : Nomor rekam medis : Dirawat di : kami mohon hanya diberikan kepada beberapa orang keluarga yang kami tunjuk : Nama : Umur : Alamat : Nomor identitas : Adalah Pasien Tanda tangan : Nama : Umur : Alamat : Nomor identitas : Hubungan dengan pasien : Tanda tangan : Nama : Umur : Alamat :

Nomor identitas : Hubungan dengan pasien : Tanda tangan : Nama : Umur : Alamat : Nomor identitas : Hubungan dengan pasien : Tanda tangan : Selain pihak yang kami tunjuk, kami mohon pihak rumah sakit tidak memberikan informasi apapun. Setelah diberikan informasi tersebut akan kami diskusikan. Keputusan tindakan medis yang akan dilakukan akan kami sampaikan kepada pihak rumah sakit. Agar tidak terjadi kesalah pahaman mengenai setuju atau tidaknya rencana terapi, pihak pasien menunjuk: Prioritas 1 Nama : Umur : Alamat : Nomor identitas : Adalah Pasien Tanda tangan : Prioritas 2 Nama : Umur : Alamat : Nomor identitas :

Hubungan dengan pasien : Tanda tangan : Prioritas 3 Nama : Umur : Alamat : Nomor identitas : Hubungan dengan pasien : Tanda tangan : Prioritas 3 Nama : Umur : Alamat : Nomor identitas : Hubungan dengan pasien : Tanda tangan : Jika salah satu atau lebih pihak yang ditunjuk memberikan persetujuan maka tindakan dapat dilakukan. Persetujuan selain pihak diatas dinyatakan tidak sah. Demikian pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Informed Consent Menolak Operasi Informed Consent Penolakan Operasi Bersama ini, saya : Nama : . Umur : Alamat : Bukti diri dan nomor bukti diri : tidak setuju atau menolak pelaksanaan operasi . Terhadap pasien: Nama : . Umur : Nomor rekam medis: . Hubungan kekeluargaan dengan pasien : . Pembiayaan : Umum/ASKES/ASKESKIN/. Bersama ini saya tidak setuju atau menolak pelaksanaan operasi setelah mendapat penjelasan medis mengenai keadaan pasien. Kami mengetahui tindakan operasi memiliki resiko, tetapi jika tidak dilakukan operasi akan berakibat yang lebih buruk. Seandainya pasien tidak dioperasi kemungkinan dapat terjadi: (coret yang tidak perlu, dan lingkari nomer yang sesuai) 1. Terjadinya sumbatan saluran kencing yang dapat mengakibatkan gagal ginjal. Pasien yang mengalami gagal ginjal mungkin diperlukan cuci darah seumur hidup. 2. Infeksi keseluruh tubuh. Kencing yang tersumbat akan menjadi tempat hidup kuman dan kuman tersebut dapat menyebar ke peredaran darah dan akhirnya seluruh tubuh (sepsis). 3. Bagian tubuh yang membusuk semakin luas dan menyebar. 4. Gangguan kadar garam tubuh yang dapat berakhir dengan kematian. 5. Rusak/busuknya jaringan ginjal yang dapat berakibat diperlukannya tindakan pengangkatan ginjal dimasa datang. 6. Perdarahan (baik nyata ataupun yang tampak dengan mikroskop) yang akan mengakibatkan kekurangan darah. Perdarahan mungkin tidak dapat berhenti dan pasien menjadi shock.

7. Membesarnya tumor/kanker yang mungkin menyebar ke bagian tubuh lainnya. 8. Kematian. Alasan tidak setuju atau menolak pelaksanaan operasi (lingkari nomor yang sesuai, coret pernyataan yang tidak perlu) adalah: 1. keuangan 2. fikir-fikir 3. menunggu rundingan dengan . 4. mencari alternative pengobatan ke 5. mencari pendapat lain ke Pasien dan keluarga sadar bahwa berhak untuk menerima ataupun menolak operasi. Jika pasien tidak dilakukan operasi saat ini maka mungkin kondisi pasien lebih buruk bahkan tidak memungkinkan operasi di masa datang. Kami sadar seluruh tindakan medis mengandung resiko, sehingga penolakan atau penerimaan rencana terapi kami pertimbangkan dengan baik. Kami sadar sepenuhnya bahwa kesehatan dan kesembuhan ditangan Tuhan, Allah Subhanahu wa Taala. Dokter dan tenaga medis akan berusaha semaksimal mungkin untuk membantu kesembuhan pasien. Pada saat ini kami belum menginginkan operasi. Jika diwaktu yang akan datang kami menginginkan operasi, kami berhak untuk berobat kembali kerumah sakit ini. Surabaya, -2013 Pembuat pernyataan, (_________________________________) Saksi keluarga, (__________________________________)

Saksi I pihak Rumah Sakit (________________________________) Saksi II pihak Rumah Sakit (________________________________)

Informed Consent Menolak Mondok Bersama ini, saya : Nama : . Umur : Alamat : Bukti diri dan nomor bukti diri : Tidak setuju atau menolak pemondokan pasien Nama : . Umur : Nomor rekam medis: . Hubungan kekeluargaan dengan pasien : . Pembiayaan : Umum/ASKES/ASKESKIN/. Bersama ini saya tidak setuju atau menolak pemondokan pasien setelah mendapat penjelasan medis mengenai keadaan pasien. Perawatan, pengobatan dan pengawasan dapat dilakukan langsung oleh pihak rumah sakit jika pasien dimondokkan. Seandainya pasien tidak dimondokkan kemungkinan dapat terjadi: (coret yang tidak perlu, dan lingkari nomer yang sesuai) 1. Terjadinya sumbatan saluran kencing yang dapat mengakibatkan gagal ginjal. Pasien yang mengalami gagal ginjal mungkin diperlukan cuci darah seumur hidup. 2. Infeksi keseluruh tubuh. Kencing yang tersumbat akan menjadi tempat hidup kuman dan kuman tersebut dapat menyebar ke peredaran darah dan akhirnya seluruh tubuh (sepsis). 3. Gangguan kadar garam tubuh yang dapat berakhir dengan kematian. 4. Rusak/busuknya jaringan ginjal yang dapat berakibat diperlukannya tindakan pengangkatan ginjal dimasa datang. 5. Perdarahan (baik nyata ataupun yang tampak dengan mikroskop) yang akan mengakibatkan kekurangan darah. 6. Membesarnya tumor/kanker yang mungkin menyebar ke bagian tubuh lainnya. 7. Kematian.

Alasan penolakan mondok adalah(coret pernyataan yang tidak perlu, lingkari pernyataan yang sesuai): 1. keuangan 2. fikir-fikir 3. menunggu rundingan dengan . 4. mencari alternative pengobatan ke 5. mencari pendapat lain ke Pasien dan keluarga sadar bahwa berhak untuk menerima ataupun menolak pemondokan. Kami sadar seluruh tindakan medis mengandung resiko, sehingga penolakan atau penerimaan rencana terapi kami pertimbangkan dengan baik. Kami sadar sepenuhnya bahwa kesehatan dan kesembuhan ditangan Tuhan, Allah Subhanahu wa Taala. Dokter dan tenaga medis akan berusaha semaksimal mungkin untuk membantu kesembuhan pasien, dan pada saat ini kami belum menginginkan rawat mondok. Jika diwaktu yang akan datang kami ingin mondok, kami berhak untuk berobat kembali kerumah sakit ini. Surabaya, -2013 Pembuat pernyataan, (_________________________________) Saksi keluarga, (__________________________________)

Saksi I pihak Rumah Sakit (________________________________) Saksi II pihak Rumah Sakit (________________________________)

Informed Consent Pasien Pre Operasi Informed Consent Operasi Bersama ini, saya : Nama : . Umur : .. Alamat :

Bukti diri dan nomor bukti diri : . Menyetujui tindakan operasi : ... Kepada pasien : Nama : .. Umur : ... Nomor rekam medis: .. Pasien di ruang ../ kelas.. Hubungan kekeluargaan dengan pasien : .. Pembiayaan : Umum/ASKES/ASKESKIN/

Bersama ini menyetujui tindakan operasi kepada pasien setelah mendapat penjelasan medis mengenai keadaan pasien. Penjelasan mengenai tindakan operasi telah dijelaskan, sebagian penjelasan ada pada lampiran. Berikut ini kami sampaikan kondisi/keadaan ringkas pasien yang kami ketahui: (coret yang tidak perlu) 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) dengan terapi . 2. Diabetes dengan terapi 3. Alergi terhadap:.. 4. Asma dengan terapi . 5. Sakit jantung dengan terapi . 6. Riwayat operasi sebelumnya 7. Obat pengencer darah, aspirin/plavix/clopidogrel/ 8. Penyakit lainnya Mengenai jalannya, kesulitan dan komplikasi operasi kami mohon dokter menjelaskan kepada dengan pihak keluarga. Untuk penanganan kejadian yang tidak diharapkan tersebut, kami mohon dokter meminta persetujuan keluarga. Kecuali dalam keadaan gawat dan/atau darurat selama operasi sehingga dokter tidak dapat meninggalkan meja operasi, maka kami menyetujui tindakan penanganan

sesuai prosedur dan menjelaskan segera setelah operasi berakhir, tanpa persetujuan terlebih dahulu. Jenis obat dan peralatan yang diberikan disesuaikan dengan kelas dan jaminan pembiayaan. Kami sadar seluruh tindakan operasi mengandung resiko, sehingga keputusan untuk dilakukannya operasi telah kami pertimbangkan dengan baik. Kami sadar sepenuhnya bahwa kesehatan dan kesembuhan ditangan Tuhan, Allah Subhanahu wa Taala. Dokter dan tenaga medis akan berusaha semaksimal mungkin untuk membantu kesembuhan pasien. Saksi I pihak Rumah Sakit (________________________________) Saksi II pihak Rumah Sakit (________________________________) Surabaya, -2013

Pembuat pernyataan, (_________________________________) Saksi keluarga, (_________________________________)

Medical Informed Consent Pasien Mondok Bersama ini, saya : Nama : . Umur : Alamat :

Bukti diri dan nomor bukti diri : Menyetujui pemondokan pasien di ruang ../ kelas.. Nama : . Umur : Nomor rekam medis: . Hubungan kekeluargaan dengan pasien : . Pembiayaan : Umum/ASKES/ASKESKIN/

Bersama ini menyetujui pemondokan pasien setelah mendapat penjelasan medis mengenai keadaan pasien. Selama dalam masa perawatan, kami mempercayakan perawatan kepada tenaga medis di Rumah Sakit Raihan, dan tidak mengintervensi dengan terapi selain dari pihak Rumah Sakit. Seandainya terdapat usulan terapi dapat disampaikan langsung kepada dokter yang merawat pasien. Jika usulan tersebut disetujui dokter maka dapat dilakukan, dan jika dokter menolak maka tindakan tersebut tidak dapat dilakukan. Mengenai perubahan, penambahan dan pengurangan terapi kami mohon dokter yang merawat mendiskusikan dengan pihak keluarga, kecuali dalam keadaan gawat dan/atau darurat dokter dapat segera memberikan terapi untuk penyelamatan jiwa tanpa persetujuan terlebih dahulu. Jenis obat yang diberikan disesuaikan dengan kelas dan jaminan pembiayaan. Pasien dan keluarga berhak untuk menerima ataupun menolak suatu terapi yang akan diberikan. Kami sadar seluruh tindakan medis mengandung resiko, sehingga penolakan atau penerimaan rencana terapi akan kami pertimbangkan dengan baik. Kami sadar sepenuhnya bahwa kesehatan dan kesembuhan ditangan Tuhan, Allah Subhanahu wa Taala. Dokter dan tenaga medis akan berusaha semaksimal mungkin untuk membantu kesembuhan pasien. Saksi I pihak Rumah Sakit (________________________________ ) Saksi II pihak Rumah Sakit Saksi keluarga, (________________________________ ) (__________________________________ ) Surabaya, -2013

Pembuat pernyataan, (_________________________________)

PATIENT ADVOCATE - HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN & KELUARGA PASIEN

Mohon Anda membaca dan mempelajari hak dan kewajiban Anda sebagaimana tertulis dibawah ini, bila Anda dan keluarga merasa hak-hak Anda tidak tidak terpenuhi mohon hubungi customer relation di lobby. HAK PASIEN & KELUARGA PASIEN
1. Anda berhak untuk diperlakukan dengan hormat dan penuh martabat Anda berhak untuk menerima pengobatan berkualitas tinggi, aman tanpa diskriminasi: tanpa melihat perbedaan ras, umur, jenis kelamin, kewarganegaraan, kedudukan sosial, ataupun ketidak-mampuan fisik, serta bebas dari segala keterikatan/batasan yang tidak diperlukan secara medis. Dipenuhi hak Anda untuk mendapatkan bimbingan rohani/agama /spiritual yang dianut Anda memiliki hak untuk dirawat dengan penuh perhatian, rasa hormat dan kasih pada akhir kehidupan Menerima pelayanan gawat darurat jika Anda memerlukannya. Mendapatkan informasi mengenai hak-hak dan tanggung jawab Anda dengan cara dan bahasa yang yang dimengerti oleh Anda 2. Anda berhak atas privasi dan rahasia pribadi Selama Anda berada di rumah sakit Anda berhak mendapatkan privasi, perlindungan kerahasiaan atas informasi/data kesehatan Anda, dan dijaga agar tidak disalah gunakan/hilang Sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku di Indonesia, Isi/informasi medis dalam rekam medis/file Anda adalah milik Anda dan berkas rekam medis/file Anda adalah milik rumah sakit. Bila diperlukan, Anda bisa mendapatkan resume/ringkasan catatan medis Anda pada waktu yang telah ditetapkan rumah sakit dan sesuai dengan batasan peraturan hukum di Indonesia. Anda memiliki hak untuk dirahasiakan bahwa Anda sedang dirawat di rumah sakit kecuali kepada pihak tertentu yang secara hukum rumah sakit dan atau dokter tidak diperkenankan merahasiakannya.

3. Anda berhak untuk menerima pengobatan di lingkungan yang aman dan terjamin Berhak mendapatkan perlindungan terhadap percurian atau kehilangan, ancaman dan penganiayaan (dari kata-kata hingga serangan fisik), namun karena rumah sakit adalah public area, maka anda tidak diperkenankan untuk membawa barang berharga dan anda bertanggung jawab untuk menjaga barang berharga tersebut. Anda berhak mendapatkan perlindungan keamanan dan keselamatan dari pengobatan yang diberikan kepada Anda Bila Anda memerlukan perhatian khusus, seperti anak-anak, menderita cacat, manula, dan berisiko, akan memperoleh perlindungan sesuai dengan tindakan dan layanan yang diperlukan Anda memiliki hak untuk dilindungi oleh Rumah Sakit dengan menyediakan pengawasan pemanenan (donor) dan transplantasi organ dan jaringan 4. Anda berhak untuk mengenal nama-nama orang yang melayani Anda Mengenal nama dan keahlian dokter yang akan menangani Anda Mengetahui nama-nama, posisi dan peran dari staf rumah sakit yang berpartisipasi dalam pengobatan Anda. 5. Anda berhak untuk diberikan informasi mengenai pelayanan dan pengobatan Anda Menerima informasi yang lengkap dan jelas dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh Anda mengenai kondisi kesehatan, diagnosa penyakit dan rencana perawatan dan pengobatan Anda Memiliki hak untuk mendapatkan pengkajian/penilaian nyeri dan pengelolaan nyeri yang tepat Menerima informasi mengenai pengobatan yang diperlukan dirumah setelah Anda diperbolehkan pulang Anda berhak untuk mendapat informasi mengenai pemindahan/ rujukan ke fasilitas atau rumah sakit lain yang ditunjang dengan penjelasan beserta alternatif pemindahan 6. Anda berhak untuk berpartisipasi dalam setiap keputusan atas pengobatan dirinya Anda dan keluarga Anda memiliki hak untuk berpatisipasi dalam proses perawatan dan berpartisipasi dalam membuat keputusan perawatan dan kepulangan Anda sejauh Anda ingin berpartisipasi Anda berhak mendapatkan informasi yang memadai dalam bahasa yang dapat dimengerti oleh Anda dan Anda berhak memberikan persetujuan (Informed Consent) atau ijin atas tindakan atau operasi dan pengobatan yang akan diberikan kepada Anda. Anda memiliki hak untuk bertanya berkaitan dengan pengobatan dan perawatan Anda. Menunjuk seseorang/wali yang akan mewakili Anda atas semua keputusan medis Anda, dan termasuk untuk: o berhubungan dengan dokter/rumah sakit bila Anda tidak mampu berkomunikasi atau secara medis tidak mampu menentukan sendiri atas keputusan pengobatan Anda o memberitahu dokter yang menangani Anda, apabila Anda di dalam keadaan kritis dan atau tidak sadarkan diri, bahwa Anda tidak

memerlukan pengobatan yang dapat memperpanjang masa kehidupan Anda (do not resuscitate) Penunjukan wali tersebut diatas harus diinformasikan terlebih dahulu kepada pihak rumah sakit pada saat anda mulai menjalani perawatan. Sampai kepada batas hukum yang berlaku, Anda berhak untuk menolak pengobatan atau menyudahi perawatan, berlawanan dengan nasehat dokter dan menolak tindakan resusitasi/terapi untuk mempertahankan kehidupan (do not resuscitate) dan diberitahu bahwa keputusan tersebut bisa membawa dampak kepada kesehatan Anda. Jika Anda memutuskan untuk tetap pada keputusan Anda, Anda harus menerima semua tanggung jawab atas konsekuensi medis yang berasal dari keputusan Anda tersebut. Anda berhak untuk memilih dokter dan meminta second opinion (pendapat dari dokter ahli lain) sesuai kebijakan rumah sakit. Anda berhak menentukan rumah sakit mana untuk merawat Anda. Bila Anda memiliki keterbatasan dalam komunikasi /bahasa Anda dapat memberitahu pihak rumah sakit untuk didampingi penterjemah/transletter Anda juga bisa mengemukakan keinginan Anda untuk mendonorkan organ tubuh Anda. Rumah sakit akan membantu Anda menghubungi bank donor organ tubuh yang resmi untuk memfasilitasi keinginan anda

7. Anda berhak untuk mengerti biaya rumah sakit Diberikan informasi mengenai estimasi biaya sesuai dengan diagnosa pada saat Anda masuk rumah sakit Menerima penjelasan mengenai biaya yang dibebankan kepada Anda 8. Anda berhak untuk didengar & memiliki sarana untuk menyampaikan saran & keluhan atas pelayanan dan pengobatan Anda Anda dan keluarga Anda berhak untuk menyampaikan saran, pujian, keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tentang perawatan Anda tanpa khawatir akan pelayanan dan pengobatan yang akan Anda terima dan mendapat respon dari rumah sakit Keluhan bisa disampaikan secara tertulis dengan mengisi formulir Kritik & Saran (Customer Feedback Form) yang disediakan oleh rumah sakit atau menyampaikan langsung kepada Patient Advocate/Customer Relation Officer RS Pondok Indah Pondok Indah di Lobby Lantai 1 extention 1200/1300.

KEWAJIBAN PASIEN & KELUARGA PASIEN

1. Menghormati dan mengerti orang lain Mengikuti peraturan-peraturan yang ditetapkan rumah sakit sebagai pasien dan pengunjung Memperlakukan staf rumah sakit, pasien lainnya, dan pengunjung, dengan sopan dan hormat Menghormati privasi pasien lainnya Bila membuat perjanjian, datang sesuai dengan waktu yang dijanjikan. Jika Anda tidak bisa hadir sesuai perjanjian, silakan memberitahukan pihak rumah sakit sebelumnya Anda bertanggungjawab atas keamanan barang-barang berharga dan barang-barang pribadi Anda selama berada di rumah sakit

Memperlakukan properti dan fasilitas rumah sakit dengan hati hati dan penuh tanggung jawab Menginformasikan ke perawat jika Anda akan menerima kunjungan religius dan diperbolehkan menjalankan ibadah di tempat rawat inap sepanjang tidak mengganggu pasien/ orang lain.

2. Menyelesaikan semua tanggungjawab keuangan Anda Menyelesaikan semua biaya rumah sakit pada waktunya sesuai dengan pelayanan dan pengobatan yang disediakan/diberikan untuk Anda selama Anda di rumah sakit Mencari penjelasan apabila ada masalah finansial/biaya perawatan yang tidak dimengerti 3. Memberikan informasi yang diperlukan untuk pengobatan Anda Memberikan informasi yang lengkap dan akurat atas kesehatan Anda, termasuk kondisi terkini, riwayat penyakit, riwayat opname, obat-obatan yang digunakan, allergi yang diderita dan psegala informasi mengenai kesehatan Anda yang patut untuk diketahui oleh dokter dan pihak rumah sakit Memberikan data pribadi Anda secara lengkap dan akurat, seperti nama lengkap, tanggal lahir, alamat, nomor kontak. Patuh dengan proses Identifikasi Pasien yang diterapkan rumah sakit demi keamanana dan keselamatan Anda Bertanya bila Anda tidak mengerti diagnosa atau rencana pengobatan yang akan Anda jalani. Anda dan keluarga Anda bertanggung jawab untuk memberitahu pihak rumah sakit apabila Anda tidak mengerti prosedur yang akan dijalankan Memberitahukan perubahan yang terjadi atas kondisi atau/dan kesehatan Anda selama dalam perawatan di rumah sakit. Memberitahu pihak rumah sakit/dokter bila Anda tidak memerlukan/menolak pengobatan yang dapat memperpanjang masa kehidupan Anda (do not resuscitate) 4. Mengikuti rekomendasi yang diberikan dokter Berpartisipasi aktif dan patuh terhadap pengobatan Anda, termasuk patuh terhadap keputusan mengenai rencana pengobatan Anda. Ini termasuk minum obat-obat yang diberikan dokter, memberitahu dokter/perawat bila mengalami hambatan dengan rencana pengobatan yang diberikan, timbul masalah/reaksi yang tidak dikehendaki terhadap obat yang diminum dan pembuatan janji kepada dokter pada kunjungan berikutnya Bertanggungjawab atas semua konsekuensi yang ada apabila Anda menolak pengobatan medis, rencana pengobatan Anda, meninggalkan rumah sakit atau bertentangan dengan nasehat medis. 5. Menunjuk wakil Anda Anda berkewajiban menunjuk seorang pembuat keputusan yang akan mewakili Anda mana kala Anda dalam situasi tidak mampu berkomunikasi atau secara medis tidak mampu menentukan sendiri atas : keputusan pengobatan Anda

untuk berkomunikasi dan/ atau menyampaikan harapan Anda tentang perawatan Anda kepada pihak rumah sakit dan/atau dokter.

Sejak awal perawatan, Anda berkewajiban memberitahu nama wakil Anda tersebut kepada pihak rumah sakit.