CASO CLNICO. EDEMA PULMONAR POR PRESIN NEGATIVA EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO. A PROPSITO DE UN CASO.

Resumen: Introduccin: El edema pulmonar no cardiognico secundario se ha descripto espordicamente en nios. En adultos su presencia es excepcional y se estima que aproximadamente el 11% de los pacientes que padece algn tipo de obstruccin de la va area superior que precisa tratamiento activo para solucionarlo, desarrolla en edema agudo de pulmn por aumento de la presin negativa. Objetivo: Describir esta entidad mediante la presentacin de un caso. Material y mtodos: varn de 17 aos de edad que presenta dolor abdominal compatible con apendicitis aguda que se le realiza el control post operatorio inmediato en el Servicio de Emergencias. Resultados Luego de haber recibido anestesia general con intubacin orotraqueal sin complicaciones es extubado segn tcnica y a los 60 minutos de ingresado en el Servicio de Emergencias presenta disnea intensa con mal patrn respiratorio. Discusin: El edema agudo de pulmn post obstructivo se presenta como una complicacin aguda en el post operatorio inmediato de pacientes jvenes con contextura atltica. Palabras clave: Edema agudo de pulmn no cardiognico edema agudo de pulmn por aumento de la presin negativa.

Introduccin: El edema pulmonar no cardiognico secundario se ha descripto espordicamente en nios (1,2). En adultos su presencia es excepcional y se estima que aproximadamente el 11% de los pacientes que padece algn tipo de obstruccin de la va area superior que precisa tratamiento activo para solucionarlo, desarrolla en edema agudo de pulmn por aumento de la presin negativa (EAPPPN) (3). La incidencia de sta es del 0, 094% en la ciruga general no otorrinolaringolgica (4), desconocindose la estadstica en nuestro medio. Este cuadro clnico tiene una etiopatogenia multifactorial (5), que desencadena un edema pulmonar no cardiognico debido a un aumento en la presin negativa intratorcica generada por la inspiracin forzada del paciente habitualmente contra una glotis cerrada que resulta en la trasudacin de fluidos desde los capilares pulmonares hacia el espacio intersticial y los alveolos. Esto se asocia con frecuencia a laringoespasmos (6). A pesar de su inusual aparicin hay que tener presente como diagnstico diferencial ante el surgimiento abrupto de disnea en el post-operatorio inmediato, sobre todo en pacientes jvenes.

Objetivo: Describir esta entidad mediante la presentacin de un caso de EAPPPN secundario a obstruccin de la va area superior por laringoespasmo post extubacin; analizando su evolucin clnica, diagnstico y tratamiento.

Material y mtodos:

Concurre al Servicio de Emergencias del Hospital Escuela Jos F. de San Martn (Corrientes), un varn de 17 aos de edad que presenta dolor abdominal compatible con apendicitis aguda, motivo por el cual se decide la interconsulta con el Servicio de Ciruga quien realiza una apendicectoma. Luego de la misma es reingresado para su control post operatorio inmediato al Servicio de Emergencias.

Resultados: Luego de haber recibido anestesia general con intubacin orotraqueal sin complicaciones es extubado segn tcnica y a los 60 minutos de ingresado en el Servicio de Emergencias presenta disnea acompaado de tiraje supraclavicular, intercostal, aleteo nasal, diaforesis, levemente excitado, taquicardia de 130 lpm (latidos por minuto) y tensin arterial de 130/90; estridor larngeo marcando con rales crepitantes bilaterales, y con una SaO 2 de 90%. Se realiz: radiografa de trax en la que se observa un patrn alveolar perihiliar de predominio derecho sin derrame pleural y sin cambios de la silueta cardiovascular. El examen de sangre arterial arroj pH: 7,14; PaCO2: 59; PaO2: 82; bicarbonato; 21; EB: -8 y SaO2: 51%. Teraputica: Oxigenoterapia con alto flujo sin respuesta por lo que se decide la intubacin orotraqueal bajo sedacin constatndose laringoespasmo y abundante secrecin espumosa asalmonada por el tubo orotraqueal. Recibe ventilacin mecnica modo asistido/controlado con VT: 500ml; FiO2: 50%; PEEP: 10 cm H2O. Discusin: El edema agudo de pulmn post obstructivo se presenta como una complicacin aguda en el post operatorio inmediato de pacientes jvenes con contextura atltica como en el caso citado. Su incidencia es extremadamente baja. Los factores de riesgo ms frecuentes son la ciruga naso-oro-farngea, presencia de masa mediastinales, obesidad, apnea durante el sueo. Y las causas ms comunes para que se desencadene el EAPPPN son la dificultad en la intubacin por macroglosia, estenosis traqueales o anormalidades nasofarngeas, mal posicin del tubo oro-traqueal, epiglotitis aguda, laringoespasmo, parlisis de las cuerdas vocales, broncoaspiracin, y obstruccin de la va area en la recuperacin anestsica por laringoespasmo post extubacin.

Fisiopatologa A pesar de que no es claro el origen de esta complicacin (7); se postula como mecanismo el esfuerzo inspiratorio con la glotis cerrada (maniobra de Mueller), que lleva a un aumento de la presin intrapleural e intraalveolar negativas de hasta 100 cm. de H2O (8); y de la presin transmural con pasaje de lquido y sangre al intersticio con el consecuente dao alveolar. A su vez hay un aumento del retorno venoso a las cavidades cardacas con liberacin de sustancia vasoactiva que desencadenan una descarga simptica masiva con vasoconstriccin, hipertensin pulmonar y sobrecarga cardaca de ambas cavidades.