PLAN DE CUIDADOS EN LA PANCREATITIS AGUDA LEVE DE ORIGEN BILIAR

AUTORES: *Carmen Collado Martnez *Isabel Gualda Atienzar *M Dolores Snchez Crcoles *Margarita Lpez Vargas (*) Enfermera de la Unidad de Enfermera de Digestivo-E. I. PANCREATITIS AGUDA La pancreatitis aguda es un padecimiento relativamente comn, con un gran potencial de consecuencias importantes. De gravedad clnica variable, la mayora de las PA son leves(80-90%) caracterizndose stas por edema pancretico con escasa repercusin sistmica, aunque existe un porcentaje (10-20%) que cursan con mayor severidad, desarrollando complicaciones rganos-sistmicas serias y, loco-regionales graves que pueden llegar a ser fatales. Aunque puede producir un cuadro crnico con recadas, lo habitual es la presentacin aguda que precisa hospitalizacin, que se resuelve con el tratamiento correcto y generalmente no produce secuelas, aunque en ocasiones pueda precisar cuidados intensivos o tratamiento quirrgico. EPIDEMIOLOGIA La incidencia de PA parece haberse incrementado notablemente en los ltimos aos, siendo sta en nuestro pas de 350 casos/milln habitantes. La diferente prevalencia de las principales causas de PA explicara la gran variacin constatada en la distribucin por sexos, siendo el alcoholismo en varones y la litiasis biliar en mujeres la etiologa ms frecuente. En cuanto a la edad de presentacin, la media se sita entorno a los 55 aos, y aunque puede aparecer a cualquier edad, es muy infrecuente en la infancia. Su mortalidad global es de un 5-10%, que puede aumentar a un 35% si hablamos de la presentacin de formas severas con complicaciones, y que es prcticamente nula entre los pacientes con PA leve. RECUERDO ANATOMO-FISIOLOGICO: Antes de definir el proceso de la pancreatitis se har un breve recordatorio de la anatoma-fisiologa del pncreas.

CONCEPTO Definida como cuadro inflamatorio con obstruccin del flujo pancretico y filtracin de las enzimas digestivas desde el conducto pancretico principal al tejido circundante, es una entidad patolgica que cursa con dolor abdominal agudo. La severidad clnica vara desde la forma leve, edematosa-intersticial(PAL), caracterizada por una mnima disfuncin orgnica y recuperacin sin incidencias, hasta la forma severa, necrotizante (PAG), que puede derivar en Disfuncin o Fallo Multiorgnico o muerte. PATOGENIA El proceso inflamatorio que se desarrolla en el pncreas se debe a la activacin intracelular de las propias enzimas que ste produce y segrega, y que ocasionan la autodigestin celular de la glndula y tejidos adyacentes por necrosis coagulativa. No son totalmente conocidos los mecanismos por los cuales fracasan los medios naturales de autoproteccin, as como aquellos por lo que en ocasiones progresa hasta causar necrosis pancretica y tejidos adyacentes, mientras que en otros casos queda autolimitado en una reaccin inflamatoria leve. ETIOLOGIA Litiasis biliar y alcoholismo: Juntos representan los ms frecuentes factores etiolgicos que asociados, suman el 80% de las casos de PA, representando la Pancreatitis Aguda de origen Biliar el 45% de los casos y la Pancreatitis Aguda asociada a Alcohol el 35% de ellos, siendo mayor el porcentaje de mujeres que padecen PAB y de hombres con PAA. La litiasis biliar se ha asociado a la obstruccin por un clculo, que atravesando el coldoco queda impactado en la papila, pero en muchas ocasiones slo se detecta barro biliar o microclculos sin evidencia de litiasis de mayor entidad. La ingesta aguda aislada de alcohol puede producir PA grave, pero lo habitual es que la ingesta continuada produzca PA crnica, que puede cursar con agudizaciones. Condiciones miscelneas: Comprenden aproximadamente el 10% de los casos, incluyendo entro otros, agentes causales como traumatismo, anormalidades metablicas, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, hipersensibilidad a toxinas, enfermedades genticas (como la fibrosis qustica), anormalidades estructurales (pncreas divisum), infecciones virales, alteraciones vasculares, Pancreatitis idioptica:

Representa el 10% de los casos de PA en los que no se identifica causa subyacente. Recientemente, gracias a la realizacin de la CPRE se estn identificando de un 60-75% de ellas como PA asociadas a pequeos clculos biliares o a barro biliar. Asociada a frmacos: Se han descrito numerosos frmacos como agentes etiolgicos de PA, siendo diferentes los mecanismos de produccin: toxicidad pancretica directa, reacciones por hipersensibilidad y por mecanismos no conocidos. Generalmente se trata de casos leves con sntomas digestivos y elevacin de amilasa srica, que aparecen de forma espordica, y que en ocasiones aparecen despus de un perodo de latencia de varias semanas. Alteraciones anatomo-fisiolgicas: Alteraciones anatmicas asociadas a PA son aquellas relacionadas con anomalas en el conducto pancretico a nivel de la ampolla, como son por ejemplo los divertculos duodenales, estenosis y tumores ampulares o pancreticos. Infecciones: Las infecciones por bacterias, virus o protozoos pueden producir pancreatitis. Entre las infecciones vricas destacan la rubola, parotiditis, citomegalovirus y hepatitis. Post-CPRE: La manipulacin efectuada en el tejido pancretico y conducto puede producir reacciones pancreticas que pueden desembocar en pancreatitis aguda. CUADRO CLNICO PAL: *El dolor es el sntoma mas relevante, dentro de un cuadro clnico de abdomen agudo, caracterizado por dolor abdominal epigstrico intenso, que en el 50% de los casos se irradia en barra(hemicinturn izquierdo) al dorso. El dolor aumenta progresivamente en severidad desde su inicio, hasta que en 30 0 60 minutos, alcanza su grado mximo y as permanece constante, durante muchos horas o incluso das. *Malestar general acompaado de inquietud, donde el paciente suele adoptar frecuentemente posicin fetal que le reconforta algo. *Sntomas digestivos, como nauseas y vmitos, que pueden ser intensos, de carcter alimentario o bilioso y que pueden derivar en una disminucin del volumen intravascular, que junto a la prdida de lquido en la cavidad peritoneal, pueden dar lugar a alteraciones hemodinmicas, manifestadas principalmente por taquicardia e hipotensin. Otros sntomas digestivos a mencionar son la distensin abdominal o sensacin de plenitud.

*Existe la posibilidad de que aparezcan alteraciones respiratorias por desequilibrio en la membrana alveolo-capilar, que un sus manifestaciones ms leves quedan representadas por ruidos respiratorios disminuidos en las bases. *Disminucin de ruidos intestinales y falta de emisin de heces. *Puede aparecer febrcula, que si evoluciona a fiebre elevada, har pensar en complicaciones infecciosas. PAG: Tiene una evolucin bimodal, ya que en la fase inicial predominan las alteraciones hemodinmicas ( schok, insuficiencia renal ) y respiratorias (SDRA, derrame pleural) y a partir de la segunda semana las complicaciones suelen ser locales y de carcter sptico *Las lesiones pancreticas locales evolucionan progresiva y desfavorablemente, pasando por los estadios de isquemia, trombosis y finalmente necrosis intra y peripancretica, primero estril y despus infectada, que pueden derivar en repercusiones sistmicas. As, en estos estados graves, aparecen frecuentemente colecciones lquidas, pseudoquistes pancreticos y abcesos pancreticos, siendo la infeccin de estas lesiones la responsable de la mayor mortalidad en la PAG *Estado hemodinmico altamente comprometido, secundario al secuestro de lquidos en el abdomen y el espacio intersticial. *Alteraciones respiratorias que pueden derivar en derrame pleural, siendo la insuficiencia respiratoria la causa ms frecuente de ingreso en cuidados intensivos, que en muchos de los casos desemboca en distrs respiratorio del adulto. *La insuficiencia renal, de severidad variable, se presenta en los primeros das, y est relacionada principalmente con la hipotensin mantenida en la fase de hipovolemia inicial. *Las complicaciones hemorrgicas tambin pueden estar presentes, estando debidas principalmente a coagulacin intravascular diseminada. *Las complicaciones metablicas pueden aparecer sobre todo en trminos de hipocalcemia, hiperglucemia, hipertrigliceridemia y acidosis metablica. Uno de los riesgos aadidos de este procedimiento es la irritacin del tejido pancretico por la manipulacin realizada, que puede desembocar en pancreatitis. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS: El diagnstico de la PA se establece adems de por el cuadro clnico anteriormente comentado, por:

*DATOS DE LABORATORIO: -Elevacin en los niveles sricos y/o en orina de amilasa, ms de 3 veces el rango normal . -Niveles sricos de lipasa: datos con mayor especificidad que la determinacin de amilasa, ya que tiene mayor duracin en el plasma que sta. -Determinaciones sanguneas de: leucocitos, hematocrito, glucemia e iones. *TECNICAS DE IMAGEN: -Ecografa abdominal: empleada para la identificacin de litiasis biliar y complicaciones asociadas. -Rx abdomen simple y Rx de trax. -TAC: permite determinar el diagnsticos de pancreatitis, establecer la causa, y dirigir procedimientos invasivos (TAC+PAAF) que pueden dar informacin diagnstica adicional o proporcionar opciones teraputicas. Segn las imgenes obtenidas se pueden establecer los distintos grados de severidad (segn clasificacin de Balthazar). TRATAMIENTO: MEDIDAS UTILIZADAS EN LA PAL: La PAL generalmente solo precisa medidas de soporte en la primera semana: *Dieta absoluta hasta la desaparicin del dolor abdominal, procediendo a la reintroduccin de la ingesta alimentaria de forma gradual. *Administracin de analgesia parenteral de acuerdo a dosis/efecto. *Fluidoterapia: la rehidratacin es una de las principales medidas de soporte para normalizar la volemia. *Aspiracin nasogstrica slo en caso de vmitos persistentes o leo asociados al dolor abdominal. *Manejo de las alteraciones metablicas (hiperglucemia, hiponatremia) *Antibioterapia profilctica en algunos casos. MEDIDAS UTILIZADAS EN LA PAG: Pueden ser necesarias medidas de soporte como ventilacin mecnica, drogas vasoactivas y hemodilisis, entre otras *Soporte nutricional: iniciar NPT total en las primeras 72 horas en paciente con PA severa, si se prev ayuna prolongado o si tras iniciar la ingesta se produce nuevo brote de PA o dolor MEDIDAS ESPECIFICAS: *En PA asociada a colelitiasis se debe proceder a la colecistectomia una vez recuperado el episodio inflamatorio.

*La esfinterotoma endoscpica por CPRE est indicada en PA de origen biliar con colangitis asociada y como alternativa a la intervencin quirrgica en pacientes de riesgo. *Tratamiento quirrgico en PA severa complicada en caso de. -necrosis pancretica infectada -abceso pancretico -pseudoquiste pancretico Debido a la complejidad de la patologa descrita, acotaremos las caractersticas del paciente ante el cual elaboraremos y aplicaremos el plan de cuidados de enfermera: PACIENTE TIPO: Adulto diagnosticado de PAL de origen biliar, que precisa hospitalizacin para tratamiento diettico, de rehidratacin y farmacolgico. GRDs: 204. Trastornos de pncreas sin complicaciones, excepto neoplasia maligna.

VALORACIN DE ENFERMERA POR NECESIDADES HUMANAS PACIENTE ADULTO QUE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR DOLOR ABDOMINAL AGUDO Y VMITOS. TRAS REALIZACIN DE ANALTICA Y ECOGRAFA ABDOMINAL, SE DIAGNOSTICA DE PANCREATITIS AGUDA LEVE DE ORIGEN BILIAR.
1.RESPIRACIN: no se encuentran alteraciones 2.ALIMENTACIN /HIDRATACIN: presenta nuseas y vmitos de origen bilioso, ms sequedad de
mucosas por intolerancia oral. 3.ELIMINACIN: imposibilidad de uso del retrete por el proceso de enfermedad 4.MOVILIDAD: est en reposo pero puede movilizarse en la cama 5.DORMIR: imposibilidad para descansar adecuadamente por el proceso y los procedimientos teraputicos 6.VESTIRSE/DESVESTIRSE: sin alteraciones 7.MANTENER TEMPERATURA: a su ingreso est afebril, pero consideramos que tiene riesgo de alteraciones por el proceso de la enfermedad y los procedimientos teraputicos 8.HIGIENE CORPORAL/INTEGRIDAD PIEL: presenta imposibilidad de realizar la higiene corporal por s mismo debido a su estado. 9.SEGURIDAD: presenta dolor abdominal agudo, preocupacin por el ingreso y el proceso de enfermedad. 10.COMUNICARSE: sin problemas 11.RELIGIN Y CREENCIAS: sin inters para este proceso 12.ACCIONES AUTORREALIZACIN: sin inters para este proceso 13.PARTICIPAR ACTIVIDADES RECREATIVAS: sin inters para este proceso 14.SATISFACER LA CURIOSIDAD: necesidad de informacin sobre el proceso y educacin sanitaria.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA AGRUPADOS POR NECESIDADES

NECESIDAD DE ALIMENTACIN/HIDRATACIN
DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO

NECESIDAD DE SEGURIDAD
DOLOR AGUDO ANSIEDAD RIESGO DE INFECCION

NECESIDAD DE HIGIENE/PIEL
DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO/HIGIENE

NECESIDAD DE REPOSO/SUEO
ALTERACION DEL PATRON DEL SUEO

NECESIDAD DE ELIMINACIN
DEFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL WC

NECESIDAD DE APRENDER
MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN TERAPEUTICO

*ALIMENTACION/HIDRATACION: DIAGNOSTICO NANDA SEGN NECESIDAD HUMANA ALTERADA: DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS .Disminucin del lquidos intravascular, intersticial o intracelular. .Relacionado con: -prdida activa de volumen de lquidos. -fallo en los mecanismos reguladores. .Manifestado por: -sequedad de piel y mucosas -disminucin de la diuresis -disminucin de la tensin arterial -aumento de la frecuencia del pulso.

OBJETIVO: mantener un estado ptimo de hidratacin. NOC: HIDRATACION(0602) Indicadores: -membranas mucosas hmedas -diuresis dentro de los lmites normales -TA dentro de los lmites normales -FC dentro de los lmites normales

Escala: escala en la que medimos el estado de hidratacin del paciente con los indicadores anteriores, desde el extremadamente comprometido(1) a el no comprometido(5) Una vez conocido el estado de hidratacin del paciente y ya que nuestro objetivo es conseguir su estado ptimo , nos planteamos las siguientes intervenciones: INTERVENCIONESNIC: MANEJO DE LIQUIDOS (4120)mantener el equilibrio de lquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de lquidos anormales. ACTIVIDADES: -Administrar fluidoterapia manteniendo el nivel de flujo intravenoso prescrito. -Registro preciso de ingresos: lquidos infundidos. -Registros preciso de egresos: diuresis, aspirado nasogstrico, vmitos, -Vigilar el estado de hidratacin: observacin de las mucosas, turgencia de la piel y sed. -vigilar la frecuencia del flujo IV y la zona de puncin IV durante la infusin. -Realizar el cuidado de la va venosa segn protocolo -mantener las precauciones universales. MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES(6680)recogida y anlisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y T corporal para determinar y prevenir complicaciones. ACTIVIDADES: -Controlar peridicamente( en la prctica diaria de la unidad se realiza x turno): P.A, FC, T , FR. -Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

DIAGNOSTICO NANDA SEGN NECESIDAD ALTERADA: DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO(0002) Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas. Relacionado con: -Incapacidad para digerir o absorber nutrientes debido a factores biolgicos. Manifestado por: -Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas.

OBJETIVO: Mantener el estado nutricional en condiciones ptimas NOC: ESTADO NUTRICIONAL Y DE LIQUIDOS(1008) Indicadores: -Ingestin alimentaria oral -Ingestin de lquidos orales Escala: de no adecuada(1) a completamente adecuada (5), valorando tras cada ingesta la cantidad y tolerancia respecto a la alimentacin

INTERVENCIONESNIC: MANEJO DE LA NUTRICION(1100): ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de slidos y de lquidos. ACTIVIDADES: -Instaurar la dieta prescrita progresivamente -Comprobar y registrar la tolerancia oral. -Determinar en colaboracin con el dietista si procede el nmero de caloras y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades de la alimentacin.

*SEGURIDAD: DIAGNOSTICO NANDA SEGN NECESIDAD ALTERADA: DOLOR AGUDO (00132) Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real, de inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa, con un final anticipado o previsible y de una duracin menor de 6 meses. .Relacionado con: -Agentes lesivos biolgicos. .Manifestado por: -Informe verbal o codificado. -Posicin antilgica para evitar el dolor. -Observacin de las evidencias. *OBJETIVO: reconocer la presencia e intensidad del dolor del paciente y controlarlo. *NOC: NIVEL DEL DOLOR(2102)

Indicadores: -Frecuencia del dolor -Dolor referido. -Duracin de los episodios del dolor -Posiciones corporales protectoras Escala: desde (1) intenso al (5) ninguno INTERVENCIONESNIC MANEJO DEL DOLOR(1400): alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. ACTIVIDADES: -Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. -Observar claves no verbales de molestias especialmente en aquellos pacientes que no pueden comunicarse verbalmente. -Proporcionar a la persona un alivio del dolor mediante los analgsicos prescritos. -Evaluar con el paciente la eficacia de la analgesia administrada. DIAGNOSTICO NANDA SEGN NECESIDAD ALTERADA: ANSIEDAD (00146) Seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo. Relacionado con: -amenaza de cambio en el estado de salud. Manifestado por: -inquietud -preocupacin OBJETIVO: el paciente controla los sntomas relacionados con la ansiedad. NOC: CONTROL DE LA ANSIEDAD (1402): Indicadores:

-busca informacin para reducir la ansiedad. Escala: (1) nunca manifestado, (5) constantemente manifestado. INTERVENCIONESNIC DISMINUCION DE LA ANSIEDAD (5820): minimizar la aprensin, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. ACTIVIDADES: -Explicar el proceso de la enfermedad. -Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. DIAGNOSTICO NANDA SEGN NECESIDAD ALTERADA: RIESGO DE INFECCIN (0004) Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos. Relacionado con: -Procedimientos invasivos: va venosa OBJETVO: detectar y evitar la infeccin relacionada con los procedimientos invasivos. NOC: ESTADO INFECCIOSO (0703) Indicadores: -Fiebre -Signos/sntomas relacionados con flebitis: dolor, calor, rubor y tumor. Escala (fiebre) : temperatura corporal medida en grados centgrados. Escala (signos y sntomas de flebitis): intenso (1) a ninguno (5) INTERVENCIONESNIC PROTECCION CONTRA LA INFECCION(6550): ACTIVIDADES: -Observar los signos/sntomas de infeccin sistmica y localizada. -Instruir al paciente y a la familia a cerca de los signos y sntomas de la infeccin y cuando debe informar al cuidador. -Aplicar el protocolo de deteccin de riesgo de infeccin por va perifrica implantado en la institucin.

*HIGIENE/PIEL: DIAGNOSTICO NANDA SEGN NECESIDAD ALTERADA: DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO/HIGIENE (00108) Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por s misma las habilidades de bao o higiene. Relacionado con: -Dolor. Manifestado por: -Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo. OBJETIVO: el paciente mantendr un estado ptimo de higiene. NOC: CUIDADOS PERSONALES: HIGIENE(0305). Indicadores: mantenimiento del aseo e higiene corporal. Escala: dependiente, no participa(1) hasta completamente independiente(5). INTERVENCIONESNIC AYUDA AL AUTOCUIDADO: BAO/HIGIENE(1801): ayudar al paciente a realizar la higiene personal. ACTIVIDADES: -Proporcionar la ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. -fomentar la participacin de la familia en relacin al bao/higiene

*REPOSO/SUEO
DIAGNOSTICO NANDA SEGN NECESIDAD ALTERADA: ALTERACION DEL PATRON DEL SUEO(00095): Trastorno de la cantidad y la calidad del sueo limitado en el tiempo. Relacionado: -Dolor -Ansiedad

Manifestado por: -Despertarse 3 o mas veces por la noche. -Quejas verbales de dificultad para conciliar el sueo. OBJETIVO: el paciente conseguir la cantidad y calidad del sueo adecuada a su patrn habitual. NOC: SUEO(0004). Indicadores: -Sueo ininterrumpido. -Horas de sueo. Escala: desde extremadamente comprometido(1) a no comprometido(5). INTERVENCIONESNIC FOMENTAR EL SUEO(1850): facilitar ciclos regulares de sueo/vigilia. ACTIVIDADES: -Comprobar el esquema de sueo del paciente y observar las circunstancias fsicas( dolor, molestias) o psicolgicas (miedo, ansiedad) que interrumpen el sueo. -Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura,...) para favorecer el sueo. -Ajustar el programa de administracin de medicacin para apoyar el ciclo de sueo/vigilia del paciente.

*APRENDER
DIAGNOSTICO NANDA SEGN NECESIDAD ALTERADA: MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN TERAPEUTICO(00081) Patrn de integracin en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad. Relacionado con: -complejidad del rgimen teraputico: realizacin de CPRE o IQ. -dficit de conocimientos en cuanto a medidas higinico-dietticas. Manifestado por: -Verbalizacin de la dificultad con la integracin de uno o ms de los regmenes prescritos para el tratamiento de la enfermedad y sus efectos o la prevencin de complicados. OBJETIVO: que el paciente conozca al alta el rgimen teraputico prescrito y las medidas higinico-dietticas

NOC: CONOCIMIENTO: RGIMEN TERAPUTICO(1813): grado de comprensin transmitido sobre el rgimen teraputico especfico. Indicadores: -descripcin de la dieta prescrita. -descripcin de los procedimientos prescritos. Escala: conocimiento del rgimen teraputico: ninguno(1) a extenso(5) INTERVENCIONESNIC ENSEANZA PROCEDIMIENTO/TRATAMIENTO(5618): preparacin de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento y tratamiento prescrito. ACTIVIDADES: -Explicar el procedimiento/tratamiento. ENSEANZA: DIETA PRESCRITA(5614): preparacin de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita. ACTIVIDADES: -Evaluar el nivel actual del paciente a cerca de la dieta prescrita. -Instruir al paciente o familia sobre las comidas permitidas o prohibidas.

*NECESIDAD DE ELIMINACIN
DEFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL WC (00110) Deterioro de la capacidad de la persona parta realizar por si misma las actividades del uso de orinal o WC Relacionado con: -Dolor -Deterioro de la movilidad Manifestado por: -Incapacidad para llegar al WC OBJETIVO: Proporcionar medidas necesarias que suplan al uso del WC hasta que el paciente realice el autocuidado. NOC: cuidados personales: uso del inodoro ( 0310)

Indicadores: -Utiliza el WC -Utiliza dispositivos que suplen al WC Escala: Dependiente, no participa (1) a completamente independiente (5) INTERVENCIONESNIC MANEJO DE LA ELIMINACION URINARIA (0590): mantenimiento de un esquema de eliminacin urinaria ptimo. ACTVIDADES: -controlar peridicamente el patrn de eliminacin urinaria. -proporcionar los dispositivos necesarios para la ejecucin de la miccin hasta que el individuo sea independiente en el uso del WC

MANEJO INTESTINAL ( 0430): mantenimiento de un patrn de eliminacin intestinal adecuado. ACTIVIDADES: -controlar los movimientos intestinales proporcionando los dispositivos necesarios para realizar la evacuacin. -ayudar en la realizacin de la evacuacin intestinal hasta que el paciente sea independiente en el uso del WC.