RUSAD-033

https://app.cadivi.gob.ve/cadivi/planillas/rusad_033.php

1| N SOLICITUD RUSAD 033 14453380 SOLICITUD DE REGISTRO Y AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REMESAS A FAMILIARES RESIDENTES EN EL EXTERIOR. PARA USO DE CADIVI 2| N RUSAD 3| FECHA V-3992402 26/09/2011

DATOS DEL SOLICITANTE CDIGO DE SEGURIDAD: 051d7f7ac2c721286fa57d27e8067add 4| NOMBRES Y APELLIDOS (PERSONA NATURAL) 5| CDULA DE IDENTIDAD Deicy Fanny Contreras Moreno V-3992402 6| DIRECCIN DE HABITACIN Vista Hermosa Avenida 1 Casa A2 7| CORREO ELECTRNICO deicyf50@hotmail.com DATOS DEL BENEFICIARIO(S) 9| Nombres y Apellidos RICHARDS ORLANDO VALBUENA CONTRERAS 12| Pas de Origen Venezuela 13| Pas de Residencia Colombia 10| Nro. Identificacin V-14529099 14| Fecha Constancia de Residencia 12/04/2012 8| TELFONO / FAX 0414-7479507 / 0275-8821761 11| Parentesco Hijo 15| Ciudad SAN JOSE DE CUCUTA 17| Telfono 3144168033 10| Nro. Identificacin V-19097986 14| Fecha Constancia de Residencia 12/04/2012 11| Parentesco Hija 15| Ciudad SAN JOSE DE CUCUTA 17| Telfono 3144168033 10| Nro. Identificacin 11| Parentesco

16| Direccin del Pas donde Reside BARRIO MOTILONES CALLE 1 NRO 3-30 9| Nombres y Apellidos LEISY YERALDIN VALBUENA CONTRERAS 12| Pas de Origen Venezuela 13| Pas de Residencia Colombia

16| Direccin del Pas donde Reside BARRIO MOTILONES CALLE 1 NRO 3-30 9| Nombres y Apellidos

12| Pas de Origen

13| Pas de Residencia

14| Fecha Constancia de Residencia

15| Ciudad

16| Direccin del Pas donde Reside

17| Telfono

18| OBSERVACIONES

19| Casos Especiales de Remesa

20| DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE El solicitante declara que la informacin contenida en esta solicitud. As como los distintos documentos que se le anexan a la misma son ciertas y reflejan con total precisin la situacin del solicitante. Igualmente, el solicitante autoriza a CADIVI o a quien esta designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias y declara adems que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o del medio que considere conveniente los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente. Cualquier infraccin de la normativa quedar sujeta a multas e inhabilitacin. _______________________ FIRMA DEL SOLICITANTE FECHA: / /

21| Nombre Operador Cambiario

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO 22| Cdigo (OC) 23| Telfono 24| Nombre Agencia

25| Cdigo Agencia

26| Correo Electrnico

27| Fecha

28| Hora de Recepcin

29| Declaracin Jurada de la Casa de Cambio El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia concuerda con los trminos y condiciones previstas en la normativa cambiaria para efecto de cuales quiera medidas de control. FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

1 de 1

08/06/2013 07:35 p.m.