CANCERUL GASTRIC

Definiie - tumor malign a stomacului, cel mai frecvent cancer digestiv la nivel global, dup cancerul de colon i pancreas Epidemiologie - 100/100.000 n Japonica - 35/100.000 n China - 5/100.000 n SUA - 620.000 decese/an la nivel mondial - Romnia al doilea cancer digestiv ca frecven dup cancerul colorectal. Clasificare anatomopatologic (World Health Organisation) - adneocarcinom (papilar, tubular, mucinos, cucelule n inel cu pecete) 95% - cancer cu celule scuamoase - cancer cu celule mici - cancer nedifereniat - alte tipuri de cancer - limfom (MALTOM) - metastaza de carcinom - mezenchimale - endocrine - 1. cu celule enterocromafine I: gastrite autoimune; II: sindrom Zollinger-Elisson; III: sporadice nesecretorii - 2. carcinoid. TUMORI STROMALE GASTROINTESTINALE SAU DE TIP MUSCULAR (GIST) SAU DE SISTEM NERVOS AUTONOM (GANT) - leiomiom, leiomiosarcom (dsmina+, actina+, CD34+, CD117+) - lipom - angiosarcoame - sarcom Kaposi Diagnostic pozitiv: imunohistochimie; gradul de malignitate se judec dup mriremea tumorii (>5cm) i numrul de mitoze (> 10mitoze/10cmpuri).

ADENOCARCINOMUL GASTRIC Etiologia Factorii etiologici implicai sunt reprezentai de: - factori genetici (mutaii n gena p53, instabilitatea microsateliilor, supraexpresia genei COX-2) deleii la nivelul cromosomilor 5q (APC, MCC), 17p (p53) i 18q (DCC) n 60% din cazuri. Activarea genelor ras i c-myc - factori dietetici alimente srate, afumate, bogate n nitrai; consum sczut de legume i fructe - afeciuni ce predispun la aclorhidrie anemie permicioas, gastrit atrofic - rezecii gastrice cel puin 15 ani - infecii Helicobacter pylori, virus Epstein-Barr - stri precanceroase: polipi adenomatoi, gastrit atrofic, ulcer gastric, stomac rezecat Carcinogenez gastric Transformarea malign const n succesiunea: mucoas normal gastrit cronic supreficial gastrit atrofic metaplazie intestinal displazie cancer. Simptomatologie - distensie abdominal (cancer n regiunea piloric) - disconfort epigastric, rar durere epigastric, grea, vrsturi - disfagie (cancer cardial) - saietate (limit aplastic) - paloare sclerotegumentar (sngerri oculte, rar hematemez i/sau melen) - scdere n greutate, ascit, noduli subcutanai, fracturi, icter manifestri ale metastazelor - sindrom dureros de tip ulceros - tulburri de tranzit diaree - sindroame paraneoplazice Diagnostic Se realizeaz pe investigaii imagistice (diagnostic pozitiv i stadializare) tranzit baritat defect de umplere, ulceraii, neregulariti ale mucoasei, absena peristalticii gastrice

- endoscopie digestiv superioar tumor ulcerat, vegetant, ulcerovegetant, infiltrativ;

biopsii; cromoendoscopie pentru cancerul gastric precoce; ecoendoscopie stadializare - tomografie computerizare metastaze hepatice, ganglionare, pulmonare, peritoneale, suprarenaliene, cerebrale, ovariene (tumor Krukenberg) - scintigrafie osoas metastaze osoase Sunt utile n diagnostic urmtoarele explorri paraclinice: - antigen carcinoembrionar crescut la 33% dintre pacieni 2

- hemogram normal sau anemie hipocrom prin sngerri oculte sau anemie hemolitic autoimun - fosfataza alcalin crecut metastaze hepatice Exist mai multe clasificri endoscopice: Clasificarea Lauren (cancer gastric avansat): TIP INTESTINAL - Bine difereniat - Polipoid sau ulcerat - Asociat cu metaplazie intestinal - Metastazeaz hepatic - Frecvent la sex masculin TIP DIFUZ - Nedifereniat - Linit plastic - Nu se asociaz cu metaplazie intestinal - Metastazeaz peritoneal - Frecvent la sexul feminin - Prognostic foarte rezervat Clasificarea Borrmann (cancer gastric avansat): I. polipoid II. ulcerat III. ulcerat-infiltrativ IV. infiltrativ difuz V. neclasificabil Clasificarea cancerului gastric incipient ( precoce) (Societatea Japonez de Endoscopie Digestiv): - tip I - protruziv - tip II superficial (a- supradenivelat, b-plat, c-subdenivelat) - tip III excavat Stadializarea TNM (pTNM) - Tis tumor intraepitelial - T1 lamina propria/submucoas - T2 - muscularis propria/subseroas - T3 seroas - T4 structurile adiacente - N0 3

- N1 1-6 ganglioni limfatici regionali invadai - N2 7-15 - N3 peste 15 - M0 - M1 metastaze la distan Interes prognostic 1. extensia n profunzime 2. invazie ganglionar Se determin ecoendoscopic Diagnosticul de extensie Se realizeaz prin: 1. ecoendoscopie 2. ecografie transabdominal 3. radiografia toracic 4. computer tomografie 5. tomografie cu emisie de pozitroni

Tratament (ADK) Se dispensarizeaz strile precanceroase: Forme incipiente sau avansate (tratament curativ, simptomatic, paleativ): 1. Endoscopic: mucosectomii,polpectomii, n cancerele incipiente n care profunzimea limitat la musculara proprie a fost demonstrata ecoendoscopic. 2. chirurgical - 40% rezecabile - supravieuire 25-35% la 5 ani - rezecii gastrice + limfadenectomii (+ radioterapie i 5 FU dac exist celule canceroase la limita esutului rezecat) - paleativ operaie de by-pass 3. Radioterapie + 5FU i cisplatin paleativ, la pacienii neoperabili 4. Polichimioterapie 5FU + adriamicin + cisplatin/metotrexat; 5FU +etoposide + leucovorin (rspuns n 50% din cazuri) Tratament endoscopic paleativ - stenturi cancer de cardie, cancer n regiunea piloric - gastrostom endoscopic - tratament laser - plasma-argon Tratament simptomatic: - antialgice (opioide): - tramal 3 comprimate/zi - morfin 60 mg/zi p.o. - petidin 300 mg/zi p.o. - tratament cu preparate pe baz de fier (anemie hipocrom microcitar hiposideremic) sulfat feros: 300-1000 mg/zi, gluconat feros: 800-1600 mg/zi, fumarat feros: 600 mg/zi, lactat feros 750 mg/zi, succinat feros: 600mg/zi. - prokinetice (metoclopramid, domperidon) 10 mg cu 30 min nainte de mese Prognostic: Supravieuire global 10-15% la 5 ani Supravieuire n cancer gastric precoce 90% la 5 ani

Urmrire: - endoscopie digestiv superioar n primii 5 ani anual - hemogram, antigen carcinoembrionar, teste funcionale hepatice la 3-6 luni n primii 2 ani ulterior la 6-12 luni LIMFOAMELE GASTRICE Leziuni primitiv digestive sau stadiul IV Ann Arbor Limfoamele primitive clasificate dup fenotipul celular (care determin gradul de chimiosensibilitate) i dup extensia leziunii. Clasificarea OMS 2001 (nlocuiete clasificarea Isaacson): - fenotip B 1. limfomul zonei marginale include boala lanurilor alfa 2. limfom difuz cu celule B mari 3. limfom cu celule ale mantalei 4. limfom Burkitt 5. limfom folicular - fenotip T limfoame de tip intestinal Clasificarea extensiei IE (E de la extraganglionar) 1-4 leziuni digestive fr atingere ganglionar IIE 1-4 leziuni digestive + ganglioni regionali IIIE leziune digestiv + ganglioni supra i sub diafragmatici IV atingere extraganglionar atingere ganglionar asociat Diagnostic 1. Hemogram 2. Izolarea populaiilor limfocitare 3. Endoscopie digestiv superioar, endoscopie digestiv inferioar, capsula endoscopic 4. Ecoendoscopie 5. Computer tomografie 6. Biopsie medular 7. Examen LCR limfom Burkitt Factori de prognostic prost (Ho SB in Friedmann: Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology) 1. Diametrul tumoral peste 7 cm 2. Simptome tip B (febr, transpiraii, scdere ponderal) 3. Cretere LDH i beta-2 microglobulinei 6

4. Profunzimea invaziei 5. Invadarea ganglionilor regionali 6. Perforaie 7. Tumor multicentric 8. Tumor nerezecabil 9. Vrsta avansat 10. Comorbiditi Tratament 1. Rezecie chirurgical 2. Eradicarea Helicobacter pylori CANCERUL DE BONT GASTRIC Survine n special dup rezecie gastric cu gastrojejunoanastomoz. Dup 15 ani riscul de cancer de bont este de pn la 30% Patogenie Sunt implicai urmtorii factori patogenetici 1. reflux biliopancreatic 2. absena gastrinei 3. anclorhidria Diagnostic Are la baz urmtoarele criterii: 1. criterii topografice localizare la 3 cm de gura de anastomoz 2. criterii histologice marea majoritate sunt adenocarcinoame; leziunea iniial benign 3. criterii cronologice la cel puin 5 ani de la intervenia chirurgical de rezecie gastric Tratament 1. chirurgical 2. chimioterapie cu 5FU i leucovorin