CAPITOLUL I ERIZIPELUL

DEFINITIE Erizipelul este o boala infectioasa acuta a tegumentului, determinata de streptococul betahemolitic din grup A, caracterizata clinic prin aparitia unui placard de dermita rosu, eritematos si dureros cu tendinta extensiva, insotit de fenomene generale precum febra si frison. Din punct de vedere anatomo-patologic, erizipelul este o inflamatie acuta care se intinde in adancime pana la corion, ca urmare a patrunderii si inmultirii microbilor in limfaticele reticulare. ETIOLOGIE Agentul etiologic al erizipelului este Streptococcus pyogens, beta hemolitic grup A. Nu este un streptococ particular erizipelului; oricare din cele 83 de tipuri de streptococ beta hemmolitic grup A pot provoca erizipel. Mai rar intervin streptococi din grupul B sau C. Acelasi tip de streptococ care produce erizipelul poate produce septicemia, flegmoane, angine sau scarlatina. EPIDEMIOLOGIE Erizipelul apare sporadic. Epidemii au aparut in secolele trecute, in serviciile de chirurgie, de obstetrica sau in spitalele de cronici. Erizipelul este raspandit pe tot globul, dar, ca si alte boli produse de streptococul beta hemolitic, el apartine mai ales regiunilor temperate. Incidenta sezoniera a bolii arata un maximum toamna si primavara. Morbiditatea prin erizipel se suprapune cu morbiditatea prin angine si scarlatine. Aceste afectiuni au prezentat in timp numeroase variatii in ceea ce priveste durata valorilor epidemiologice, morbiditatea si in special alternanta dintre epidemii in care predominau forme usoare cu altele in care predominau forme grave de boala. Erizipelul apare mai rar la copii si la adolescenti si este mai frecvent la adulti si varstnici. Sexul masculin este mai des afectat. Sursa de infectie este reprezentata de bolnavi si convalescenti de diferite forme de infectii streptococice (angine, otite, scarlatina, impetigo, pemfigus, erizipel, flegmon) sau de
1

purtatori sanatosi de streptococ beta hemolitic grup A. Cazurile de erizipel pot constitui surse de infectie, indeosebi prin secretiile infectate de pe suprafata placardului( continutul flictenelor, cruste). Nu este exclusa exacerbarea, datorita unor anumiti factori locali sau generali, a unui streptococ hemolytic, aflat de multa vreme pe mucoasa in stare de saprofitism. Modul de transmitere este atat contactul direct cu bolnavul, sau pe cale aeriana, prin picaturi Flgge de la bolnavi cu angine sau purtatori de streptococ beta hemolitic. In mod indirect transmiterea se poate face prin intermediul obiectelor contaminate. Contagiozitatea erizipelului este redusa si usor de evitat. Numai greseli grosolane de asepsie ( maini si obiecte contaminate cu secretii infectate) pot conduce la transmiterea infectiei. Poarta de intrare este reprezentata de solutii de continuitate in tegument (leziuni invizibile, minore sau evidente, plagi accidentale, chirurgicale, arsuri) sau pe mucoase, de unde infectia streptococica se propaga prin continuitate la tegumentul vecin ( de exemplu rinita streptococica si erizipelul fetei). Pentru erizipelul membrelor inferioare, poarta de intrare este reprezentata adesea de solutii de continuitate provocate de micoze interdigitale cronice, ulcere varicoase, escoriatii. In secolul trecut, inaintea introducerii regulilor de asepsie in serviciile chirurgicale, se produceau veritabile epidemii intraspitalicesti de erizipel, care se soldau cu numeroase decese. Receptivitatea. Anumite conditii ale macroorganismului predispun la infectii: nounascutul face erizipel la plaga ombilicala, persoanele traumatizate accidental sau operator, cardiacii, neoplazicii, diabeticii sunt predispusi sa faca erizipel grav si recidivant. Boala apare cu mai multa usurinta pe terenurile tarate, in incompetenta imunobiologica, la cei care au mai avut erizipel, ca si cum infectia precedenta ar fi creat o receptivitate crescuta pentru streptococul beta hemolitic si o sensibilitate de tip alergic. Imunitatea. Dupa erizipel nu apare o stare de imunitate, ci dimpotriva o stare de predispozitie, care explica recidivele; uneori multiple, care apar la multi dintre bolnavii de erizipel ( erizipel recidivant).

PATOLOGIE SI ANATOMIE PATOLOGICA Streptococul beta hemolitic, cauzator al erizipelului patrunde, in tegument printr-o solutie de continuitate (minuscule sau plaga evidenta) sau prin propagarea de la o infectie a mucoasei ( rinita sau faringita streptococica). De la poarta de intrare difuzeaza in vecinatatea acesteia progresand pe cale limfatica pana la ganglionii regionali. Streptococii se multiplica in vasele limfatice si in spatiile limfatice ale dermului provocand o dermita, caracterizata prin vasodilatatie, edem si infiltratie celulara. Aceste modificari sunt mai intense catre marginile suprafetei infectate, propagarea facandu-se in jur, din aproape in aproape. In centru placardului de dermita, modificarile se atenueaza, iar streptococii se gasesc, aici, in numar redus. Deseori, serozitatea acumulata in derm provoaca, prin presiune, un clivaj al stratului superficial al pielii, avand ca urmare aparitia de flictene. Uneori, se realizeaza arii de necroza a epidermului, urmate de eliminari lente ale portiunii sfacelate. Nu numai epidermul si dermul sunt afectate de erizipel, dar si hipodermul, care este sediul unui edem (deseori masiv) si chiar al unor procese supurative (celulita, abces, flegmon). Ganglionii regionali prezinta o reactie inflamatorie. Fenomenele generale sunt cauzate de toxinele streptococulu, care trec in circulatie. In cazuri rare, bariera ganglionara este depasita, realizandu-se forma bacterienica sau septicemica a bolii. Se admite ca in patogenia erizipelului, intervine o stare alergica a organismului, de sensibilizare fata de streptococul beta hemolitic grup A. Pe un astfel de teren, factorii predispozanti si favorizanti, care tin de mediul extern si de organism, intervin in declansarea bolii, provocand o schimbare in reactivitatea organismului. Acesti factori pot fi scaderile bruste de temperatura, traumatismele, debilizarea, rezistenta scazuta etc. Astfel se explica de ce acelasi streptococ, provenit de la un bolnav de erizipel, va determina la o alta persoana nu un erizipel, ci eventual un abces, o limfangita, o angina, uneori nimic si numai foarte rar, un erizipel. TABLOU CLINIC

Boala evolueaza in trei faze in succesiune: faza de incubatie faza de stare faza de rezolutie sau remisiune

Incubatia este scurta, de 1-3, maxim 8 zile. Debutul este brusc, chiar dramatic, incat prin el insusi sugereaza o infectie sistemica grava, ca de exemplu inceputul pneumoniei ( debut pseudopneumonie). Perioada de invazie este marcata prin fenomene generale ; frisoane, febra 39-400C, cefalee, inapetenta, greturi, varsaturi. La 1/3 din bolnavi fenomenele locale apar concomitent cu cele generale, la restul de 2/3, ele succed la 1-2 zile. Febra se mentine ca atare, cu caracter continuu, timp de 5-6 zile, pana la rezolutia bolii. Perioada de stare se caracterizeaza prin constituirea placardului erizipelatos. La inspectie se observa o pata rosie inchisa, caramizie, care se constitue rapid si are marginile policiclice si usor ridicate, fata de tegumentul limitrof. Aceasta pata rosie, usor ridicata, poarta numele de placard erizipelatos. Aria de dermita sau placard erizipelatos este unic, cu tendinta la extensie rapida si prezinta toate caracterele procesului inflamator (rubor, tumor, dolor, calor). Placardul este tumefiat, cu marginile mari reliefate si net conturate, prezentand aspectul unui chenar (cearcan sau burelet). La palpare, apare lipsit de suplete. Culoarea placardului este rosie, cu nuanta inchisa; in pielea capului, placardul apare de culoare roz deschisa, chiar albicioasa (aspect slaninos). La anemici si la casectici, acest aspect este curent in orice regiune a corpului. La cardiaci, culoarea placardului poate fi albastra cianotica (erizipelum ceruleum). Temperatura locala este crescuta. Placardul erizipelatos se insoteste de o senzatie de tensiune dureroasa si nu o durere bine exprimata. Aparitia unei dureri acute, mai ales la palpare, reprezinta mai repede semnalul unei complicatii supurative (abces, flegmon). Exista totusi localizari de erizipel, care sunt insotite de durere neta, ca de exemplu erizipelul pavilionului urechii si cel al pielii capului. La nivelul placardului, apar frecvent flictene, asezate superficial si continand un lichid clar si usor galbui. Acoperisul epidermic al acestora se rupe usor, lasand sa se scurga continutul, care se concentreaza sub forma unor cruste melicerice (galbene ca mierea). In formele grave, straturile superficiale ale tegumentului, se necrozeaza constituind erizipelul necrotic sau gangrenos.

Tesutul subcutanat este sediul unui edem, care poate lua uneori proportii considerabile, in special la fata si pleoape, provocand deformari hidoase, ca si in alte regiuni bogate, in tesut conjunctiv. Placardul se extinde in suprafata prin margini, avand o evolutie centrifuga, centrul ramanand mai palid, mai sters si mai putin tumefiat extinderea se face in mod regulat, ca o pata de ulei dar si cu variate si neregulate prelungiri de aspect peninsular. La fata, placardul erizipelatos se extinde pe ambii obraji, luand aspectul de fluture, in timp ce buza superioara nu este afectata. Netratat, placardul erizipelatos se poate extinde si in alte parti ale corpului, cu aspecte evolutive, care se observau alta data, denumite erizipel migrator, erizipel serpiginos, erizipel eratic. La un examen atent se deceleaza o adenita usor dureroasa din partea ganglionilor, tributar regiunii unde va aparea placardul erizipelatos. In cursul perioadei de stare se mentin fenomenele generale intalnite in perioada de invazie: febra, frison, tahicardie, cefalee, insomnie, dureri osteomusculare. Evolutia placardului netratat se insoteste in continuare de febra, tahicardie, tulburari digestive (anorexie, varsaturi) si nervoase (cefalee, agitatie, chiar delir, accentuate mai ales la alcoolici, accese de delirum tremens). Splina poate fi usor marita. Aparatul urinar prezinta oligurie, albuminurie si un sediment urinar cu hematii experimand o nefrita in focar. La examenul de laborator se va observa VSH accelerat. Leucograma arata leucocitoza cu polinucleoza. Uneori streptococul poate fi cultivat din serozitatea veziculelor dupa placard. In cazurile cu bacteriemie sau septicemie, hemocultura este pozitiva pentru streptococ betahemolitic grup A. Perioada de remisiune. Dupa 6-11 zile, fenomenele locale se atenueaza iar pe suprafata fostului placard apare o descuamatie fina. Febra scade in lizis sau in crisis, starea bolnavului se amelioreaza rapid. Fostii bolnavi au predispozitie la recidiva; noul placard erizipelatos se localizeaza de obicei in aceiasi regiune. Recidivele apar dupa cateva saptamani, luni sau ani de la prima imbolnavire. De obicei recidivele sunt din ce in ce mai benigne (erizipel redux).

FORME CLINICE Placardul erizipelatos poate lua una din urmatoarele forme anatomo clinice: eritematoasa, buloasa si gangrenoasa. Erizipelul eritematos numit si erizipelul rubeosum, reprezinta forma obisnuita. Ea a fost descrisa mai sus. Erizipelul bulos se caracterizeaza prin aparitia de flictene pe placardul erizipelatos. Aparitia lor reflecta gradul crescut de tulburare a permeabilitatii capilarelor si rata mare de formare a exudatului inflamator care reuseste sa decoleze straturile epidermului si sa se colecteze. Continutul flictenelor este serocitrin dar poate deveni seropurulent sau purulent, realizand o adevarata supuratie a dermului. Dupa spargerea bulelor, suprafata denudata se acopera de o crusta galbuie, melicerica. Erizipelul gangrenos este o eventualitate mai rara. El se datoreste trombozelor vaselor intradermice, de obicei a celor din centrul placardului eritematos. Aceste diferente de intensitati lezionale sunt expresia raporturilor care se stabilesc intre virulenta microbiana, rezistenta organismului, sensibilitatea individuala fata de streptococul beta-hemolitic si momentul si calitatea tratamentului. Din punct de vedere al localizarii cea mai frecventa forma anatomo clinica este erizipelul fetei. Placardul erizipelatos se extinde la nas si la obraji dar nu si la buza superioara. Din aceasta cauza roseata este caracteristica, luand forma de aripi de fluture. Aceasta extindere particulara se datoreste diferentei de structura densitate si aderenta a epidermului la derm. In cazul in care placardul erizipelatos se extinde spre ureche, cuprinde si pavilionul urechi, in timp ce celulita fetei se opreste net la nivelul acestuia. Aceasta diferenta de extindere se datoreste faptului ca erizipelul este o limfangita a pielii, o dermita acuta in timp ce celulita este inflamatia acuta a hipodermului. Ori, la nivelul pavilionului urechii tegumentul adera strans la cartilaj fara intreruperea unei lame celuloconjunctive. Aceasta diferenta este un element de diagnostic diferential si a fost descries de Gostan Milian (1871-1945 dermatolog francez la spitalul Saint Louis din Paris), sub denumirea de semnul urechii. Erizipelul pavilionului urechii este foarte dureros. Erizipelul poate fi insa intalnit si la nivelul mainilor, pielii capului, organelor genitale (erizipelul scrotului). Exista si un erizipel al nou nascutului care se dezvolta la nivelul
6

regiuni ombilicale, produs prin infectarea ombilicului cu ocazia sectionarii si legaturii facute in conditii lipsite de sterilitate. Erizipelul este o boala care nu confera imunitate de aceea o noua infectie sau o recidiva sunt oricand posibile. Erizipelul recidivant este favorizat de existenta tulburarilor circulatorii venoase sau limfatice, ca in cazul sindromului posttrombotic sau in cel al limfedemului cronic. In aceste cazuri se realizeaza un adevarat cerc vicios. Erizipelul agraveaza insuficienta limfatica prin leziunile de limfangita, iar insuficienta limfatica, favorizeaza recidiva erizipelului prin conditiile locale favorizante. In cadrul erizipelului recidivant exista o forma particulara, aceea de erizipel catamenial in care recidiva apare in perioadele menstruale. In afara de aceste forme se mai intalneste erizipelul recidivant sezonier. Caracterul recidivant al erizipelului pare ca s-ar datora constituirii unei adevarate predispozitii fata d e infectia cu streptococul beta-hemolytic. Erizipelul recidivant al membrelor poate duce la o insuficienta limfatica cronica, elefantiaza. Erizipelul recidivant constituie o manifestare frecventa ( 15%) si deosebit de suparatoare, prin numeroasele recidive la aceeasi persoana. Cauzele sunt multiple: lipsa de imunitate fata de infectia streptococica predispozitie generala prin deficiente de aparare antiinfectioasa ( diabet, ciroza, alcoolism). factori locali predispozanti: micoze interdigitale cu afectarea epidermului, ulcere varicoase, escoriatii, ragade, fisuri, lipsa de igiena, obezitate excesiva, edeme cronice sau prin flebite. Dupa cum se face extinderea placardului, se deosebeste erizipelul localizat, migrator, eratic si serpiginos. In erizipelul localizat placardul se extinde in pata de ulei.

In erizipelul migrator, placardul se extinde, dar, in aceeasi masura, paleste in zona eritematoasa, anterior. In erizipelul eratic, placardul se configureaza discontinuu, in insule, iar in cel serpiginos, serpuitor, in fasii. COMPLICATII Incidenta complicatiilor in erizipel a scazut mult de cand au aparut substantele antimicrobiene. Erizipelul poate evolua cu complicatii locale, regionale si sistemice. Complicatiile locale sunt: necroza tegumentului patrunderea infectiei in hipoderm cu constituirea unui edem voluminos a celulitei acute sau a unei supuratii care se poate extinde si subfacial ( flegmonul temporal in erizipelul fetei, flegmonul orbitar ). Complicatiile regionale sunt: adenoabcese adenoflegmoane Complicatiile sistemice sunt: septicemii limfangite adenite supurate pleurezii purulente nephrite in focar Glomerulo-nefrita acuta difuza si boala reumatismala pot aparea, ca si alte boli streptococice, dupa 2-3 saptamani. Edemul, cronic, uneori enorm( elefantiazis nostras) al membrului inferior apare dupa erizipele repetate.

DIAGNOSTIC

1. DIAGNOSTIC POZITIV
8

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe debutul brusc cu frison si febra mare, urmat de aparitia unui placard unic de dermita, cu ,,burelet si cu extindere rapida in suprafata. Datele de laborator arata VSH accelerata, leucocitoza cu polinicleoza. Uneori streptococul poate fi cultivat din serozitatea veziculelor de pe placard. In cazurile cu bacteriemie sau septicemie, hemocultura e pozitiva pentru streptococ beta hemolytic grup A. 2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL In perioada de stare, dupa aparitia placardului, diagnosticul diferential trebuie facut cu eriteme, dermite si infectii cutanate de variate etiologii ca: eritemul fix, eritemul nodos, eritemul solar, eritemul pernio, dermitele artificiale produse de agentii fizici sau chimici ( raze X, fenol, tincture de iod). Mai rar este necesar diagnosticul diferential cu un furuncul, eczema, zona zoster sau cu un erizipeloid Rosenbach. Deosebita importanta prezinta diagnosticul diferential cu edemul malign, stafilococia maligna a fetei, eritemul nodos. PROGNOSTIC Erizipelul are astazi un prognostic favorabil, vindecarea obtinandu-se in mod usual. Inainte de sulfamido si penicilinoterapie, evolutia bolii era grava si deseori letala la varstnici, sugari, cirotici. In conditiile penicilinoterapiei, letalitatea este sub 1%. Metodele moderne nu au reusit insa sa influenteze frecventa recidivelor si evolutia unor erizipele ale membrelor inferioare spre elefantiazis. De asemeni, prognosticul este mai rezervat la cirotici, cardiaci, diabetici si batrani. TRATAMENT Formle uzuale de erizipel se pot trata la domiciliu, in conditii de izolare si de respectare a tehnicii aseptice, spitalizarea fiind rezervata, mai ales, formelor grave sau complicate. Tratamentul erizipelului este profilactic si curative. Tratamentul profilactic are urmatoarele obiective: recunoasterea si izolarea cazului, asigurand profilaxia contagiunii, conform normelor antiepidemice, respectarea regulilor de tratament al plagilor, dispensarizarea cazurilor de limfedem, de ulcere trofice de origine venoasa ale gambei si a cazurilor omologate de erizipel recidivant.
9

Repauzul la pat este necesar. Regimul alimentar lacto-hidro-zaharat si fructarian, in febra, se schimba intr-unul lacto-fainos si apoi intr-unul complet, daca nu exista alte complicatii. Tratamentul local consta in: dezinfectarea pirn badijonare a regiunii bolnave, de 2-3 ori pe zi, cu un antiseptic: ca alcool etilic, alcool iodat 2% sau cu Metosept; se mai poate folosi pulverizarea cu un sprai antiseptic de tipul Clorhexinei sau pansamente umede cu un antiseptic conventional. daca pe placardul de erizipel s-a dezvolat pustule sau bule, acestea vor fi deschise cu foarfecele, marginile se excizeaza, iar pe suprafata plagilor se aplica un antiseptic si se panseaza steril daca erizipelul evolueaza spre forma gangrenoasa, bolnavul va fi trimis de urgenta la spital; in aceste cazuri tratamentul consta in incizii largi, iar daca infectia a difuzat in adancime, deschiderea va interesa fascia de invelis si spatiile subfasciale. Tratamentul general este antiinfectios si consta in administrarea de antibiotice Penicilina G este antibioticul de electie. Doza, in functie de gravitate, variaza intre 1.000.000 si 3.000.000 U/24 h. Ca si la scarlatina si angine, durata penicilinoterapiei va fi de cel putin 6 zile ( preferabil 10 zile). Dupa primele zile de penicilina G injectabila, se poate trece la penicilina V oral, incheindu-se cu benzatinpenicilina (Moldamin). Cei sensibilizati la penicilina se trateaza cu eritromicina propionil 20-30 mg/kilocorp/zi, aceeasi durata de timp. Formele de erizipel cu edem intens si tenace la membrele inferiore raspund favorabil la corticoterapie, pe cale orala (Prednison). Insuccese ale terapiei cu penicilina pot fi determinate de tulpini de streptococ beta-hemolitic tolerante la penicilina. Complicatiile supurative se rezolva chirurgical. PROFILAXIA Profilaxia erizipelului este, in general, aceea a bolilor produse de streptococii betahemolitici grup A. Boala face parte din grupa B. Izolarea si declararea nu este obligatorie, decat in cazul in care imbolnavirea survine in serviciile de chirurgie sau obstetrica.
10

Profilaxia recaderilor de erizipel ramane o problema dificila. Se va identifica si trata sursa de infectie (otita, dacriocisita, ulcer varicose, micoza interdigitala cu maceratia pielii si suprainfectii streptococice). S-au incercat, in acelasi scop, autovaccin si iradierea cu raze ultraviolete a suprafetei expuse la recidive; penicilina depozit, la fiecare 1-2 saptamani, timp de cateva luni. Pentru viitor, se prevede realizarea unui vaccin streptococic, fara riscuri de sensibilizare.

Capitolul II Plan de ingrijire a pacientului cu erizipel

11

Nume: G Prenume: M Varsta: 60 ani Sex: feminin Domiciliu: mediul rural Data internarii: 19.03.2008 Sectia: Boli infectioase Diagnostic: ,,Erizipel recidivant al membrului inferior stang in forma eritematoasa, de gravitate medie; ,,Elefantiazis, tromboflebita, micoza si streptodermie la nivelul membrului inferior; ,,Diabet zaharat; ,,Colecistopancreatita cronica ,,Obezitate de gradul IV;

Motivele internarii: febra - 39.2C frison slabiciune generala Anorexie Cefalee durere in coapsa si gamba dreapta Antecedente: obezitate de gradul IV erizipel al gambelor anual incepand din 1995 diabet zaharat colecistopancreatita cronica

12

Diagnostic de ingrijire

Obiective

Rol propriu

Rol delegat

Evaluare

13