PRESENTASI KASUS DHF GRADE II

Oleh : Muhammad 110-2006-164

FK YARSI

Pembimbing : Dr. Tuty Rahayu, SpA

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO

JAKARTA 2012

I.

IDENTITAS Nama Jenis kelamin Tempat Tanggal Lahir Umur Suku bangsa/Bangsa Agama Alamat Tanggal masuk RS Tanggal keluar RS : An. N : Perempuan : Jakarta, 19 November 1999 : 12 Tahun 3 bulan : Indonesia : Islam : Jl Ujung Gedong RT/RW 04/10 No. 6 : 24-2-2012 : 28-2-2012

IDENTITAS ORANG TUA Data orang tua Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Agama Ibu Ny. Y 39 tahun Ibu Rumah Tangga SMA Islam Ayah Tn. R 50 tahun Wiraswasta SMA Islam

II.

ANAMNESIS
2

Alloanamnesis dari ibu pasien pada tanggal 25 Februari 2012 a. Keluhan Utama : Demam tinggi sejak 3 hari SMRS

b.

Keluhan Tambahan Mual, muntah, batuk, pilek

c.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien Perempuan umur 12 tahun 3 bulan, berat badan 40 kg, datang ke UGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan utama demam tinggi sejak 3 hari SMRS 3 hari SMRS, Os mengeluh demam tinggi, demam naik secara mendadak , terus menerus sepanjang hari, disertai dengan keringat, menggigil, tidak mengigau dan tidak ada penurunan kesadaran. Os merasa lemas sejak demam, lemas akan berkurang bila beristirahat. Os mengatakan ada pilek, batuk, tidak ada nyeri menelan, tidak ada nyeri telinga. Os merasa mual, muntah setiap makan dan nyeri perut. Os mengeluh sakit kepala berdenyut, tidak berputar, sakit kepala diperberat saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat. Os merasakan nyeri pada seluruh badan dan sendi. BAK + 5x/hari, berwarna kuning jernih, tidak ada busa, tidak ada darah, tidak ada pasir, volume + 300 cc/sekali BAK, nyeri saat berkemih tidak ada. BAB (-) dua hari. Os hanya minum obat penurun panas namun demam hanya turun selama + 4 jam lalu kemudian demam naik lagi. 2 hari SMRS Os mengeluh nyeri pada ulu hatinya terasa sangat hebat dan demam terasa semakin tinggi, akhirnya orang tua Os memutuskan untuk membawa Os ke
3

klinik terdekat, Os dibawa ke dokter umum, dan diberikan obat penurun panas, dan antibiotik untuk mengurangi nyeri pada ulu hatinya dan menurunkan demamnya, mual dan muntah tidak berkurang setelah minum obat, demam dirasa tetap tinggi, Os tidak timbul bercak-bercak kemerahan pada lengan bawah dan kaki, tidak ada gusi berdarah, tidak ada mimisan. 1 hari SMRS Os merasakan demamnya semakin tinggi, disertai keringat yang banyak, tidak menggigil, sakit kepala mulai dirasakan menyeluruh. Beberapa jam SMRS, Os merasa demam tinggi tidak ada perbaikan dan karena takut makin parah keadaannya atau terkena demam berdarah, Ibu Os memutuskan untuk datang ke UGD RSUD Pasar Rebo. Os tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti kencing manis (tidak banyak makan, banyak minum, dan banyak berkemih), tidak ada riwayat darah tinggi, tidak ada riwayat alergi terhadap obat maupun makanan. Menurut Orang tua Os di keluarga dan lingkungan sekitar seperti tetangga tidak ada yang menderita demam berdarah, Os juga tidak memiliki riwayat berpergian ke luar kota atau luar pulau sebelum terjadinya demam. Os mengatakan tidak suka jajan sembarangan.

d.

Riwayat Penyakit Dahulu : OS tidak pernah sakit DBD sebelumnya

e.

Riwayat Penyakit Keluarga : Di lingkungan dan di sekolah OS, Orang tua Os mengatakan tidak ada tetangga dan teman OS yang menderita DBD

f.

Riwayat Kehamilan Ibu :

Riwayat sakit, terpapar radiasi foto Rongent dan konsumsi obat-obatan selama kehamilan disangkal.

g.

Riwayat Kelahiran : Pasien dilahirkan secara cesar di rumah sakit bersalin dan ditolong oleh dokter spesial kandungan, langsung menangis saat lahir, tidak ada cacat maupun trauma. Berat saat lahir 3 kg dan panjang badan 50 cm.

h.

Riwayat Perkembangan : Pertumbuhan gigi I Tengkurap Duduk Berjalan Bicara : 8 bulan : 3 bulan : 6 bulan : 10 bulan : 18 bulan

Membaca dan menulis : 6 tahun Kesan : Perkembangan anak sesuai usia

Riwayat Imunisasi :

Macam I BCG DPT Polio Campak Hepatitis B

Dasar II III

Ulangan

Kesan : imunisasi dasar sudah lengkap sesuai dengan usia, imunisasi ulangan belum lengkap. Saran : imunisasi ulangan harus dilakukan sesuai dengan waktu imunisasi

i.

Riwayat Makanan : ASI/PASI ASI ASI ASI ASI ASI ASI Buah + + + + Biskuit + + + + Bubur susu + + + + Nasi TIM + + +

Umur (bulan) 02 24 46 68 8 10 10 12

III.

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal Keadaan umum Kesadaran Berat badan Tinggi badan Berat badan ideal Status Gizi Tanda-tanda vital : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 40 Kg : 148 cm : : (BB/TB)x 100% = (40/41)x 100% = 97 % : Tekanan darah Nadi = 90/60 mmHg = 88 x/menit teraba kuat, isi cukup, reguler, equal kiri dan kanan Pernapasan Suhu = 20 x/menit = 38 C

Status Generalis : Kepala Rambut Wajah Kulit : Normocephal : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : : Sawo matang, pucat pada ujung-ujung ekstremitas

 Mata

: Palpebra kanan dan kiri tidak cekung dan tidak edema, konjungtiva kanan dan kiri pucat, sklera kanan dan kiri tidak ikterik, kornea kanan dan kiri jernih, iris kanan dan kiri berwarna coklat, pupil isokor diameter 3 mm.

Telinga

: Bentuk daun telinga kanan dan kiri normal, liang telinga kanan dan kiri tidak terdapat serumen dan tidak terdapat cairan, membrane timpani intak.

Hidung

: Bentuk normal, nafas cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada, epistaksis tidak ada.

Mulut Tenggorokan Leher Thoraks

: Merah, kering, mukosa bibir basah, sianosis tidak ada : T1 T1 tenang, faring tidak hiperemis. : Bentuk simetris, trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak teraba, : Bentuk normal, gerak simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada.

Paru Inspeksi : Gerak simetris saat statis dan dinamis, retraksi suprasternal dan subcosta tidak ada. Palpasi Perkusi Auskultasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri. : Sonor pada kedua lapang paru. : Suara nafas vesikuler, wheezing tidak ada, rhonki tidak ada.

Jantung Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

8

Palpasi

: Iktus kordis teraba di sela iga V midklavikula kiri, tidak kuat angkat, tidak ada thrill

Perkusi

: Batas atas jantung di sela iga 3 garis sternal kiri Batas kanan jantung di sela iga 4 garis sternal kanan Batas kiri jantung di sela iga 4 garis midklavikula kiri

Auskultasi

: Bunyi jantung I II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : Datar, tidak ada massa, venektasi (-) : Bising usus positif normal : Cembung, hepar tidak teraba, Lien tidak teraba. Nyeri tekan di epigastrium. Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen : Tidak ada edema, akral dingin, tidak ada deformitas. : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Ektremitas Genitalia Anus Pemeriksaan Neurologis Refleks fisiologis I. II. III.

Refleks Bisep Refleks Trisep Refleks patella

: +/+ normal : +/+ normal : +/+ normal

9

IV.

Refleks Achilles

: +/+ normal

Refleks patologis I. II. III. Refleks babinski Refleks Oppenheim Refleks Chaddock : -/- normal : -/- normal : -/- normal

Tanda rangsang meningeal Kaku kuduk Brudzinki I Brudzinki II Kernig Kekuatan motorik Tonus otot Tanner Staging Tidak dilakukan : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Superior 5/5, Inferior 5/5 : Baik

IV.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 24-02-2012 Jam 10:21

10

Hematologi Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Imunologi/Serologi Widal S. TYPHI O S. TYPHI H S. PARATYPHI AO S. PARATYPHI AH S. PARATYPHI BO S. PARATYPHI BH S. PARATYPHI CO S. PARATYPHI CH

Nilai

Nilai Rujukan

14,4 45 4.250 93.000

12-18 tahun 14 g/dl 41 % 4800-10800/uL 150000-400000/uL

1/320 1/160 -/Negatif -/Negatif -/Negatif -/Negatif -/Negatif -/Negatif

-/Negatif

Tanggal 24-02-2012 Jam 17:14 Hematologi Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit 13,8 42 2.340 57.000 (12-18 tahun ) 14 g/dl 41 % 4800-10800/uL 150000-400000/uL Nilai Nilai Rujukan

11

Tanggal 25-02-2012 Jam 23:28 Hematologi Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit 16,2 49 4.970 46.000 ( 12-18 tahun ) 14 g/dl 41 % 4800-10800/uL 150000-400000/uL Nilai Nilai Rujukan

Tanggal 25-02-2012 Jam 15:53 Hematologi Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit 15,1 45 5.070 54.000 ( 12-18 tahun ) 14 g/dl 41 % 4800-10800/uL 150000-400000/uL Nilai Nilai Rujukan

Tanggal 26-02-2012 Jam 22:02 Hematologi Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit 14,4 45 4.940 21.000 ( 12-18 )tahun 14 g/dl 41 % 4800-10800/uL 150000-400000/uL Nilai Nilai Rujukan

Tanggal 26-02-2012 Jam 05:39

12

Hematologi Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit

Nilai

Nilai Rujukan

15,5 45 6.860 29.000

( 12-18 ) tahun 14 g/dl 41 % 4800-10800/uL 150000-400000/uL

Tanggal 26-02-2012 Jam 18:06 Hematologi Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit 12,6 39 5.960 22.000 ( 12-18 ) tahun 14 g/dl 41 % 4800-10800/uL 150000-400000/uL Nilai Nilai Rujukan

Tanggal 27-02-2012 Jam 07:09 Hematologi Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit 11,5 34 3.530 47.000 13-18g/dl 40-52% 4800-10800/uL 150000-400000/uL Nilai Nilai Rujukan

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
13

Tidak dilakukan VI. RESUME

Pada anamnesis ditemukan : Pasien perempuan, 12 tahun 3 bulan , BB 40 kg, datang ke UGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan utama panas tinggi mendadak 3 hari SMRS Pada RPS : 3 hari SMRS : Demam tinggi mendadak Sakit kepala berat Lemas Nyeri pada seluruh badan dan sendi Mual, muntah dan sakit perut

2 hari SMRS : Sakit kepala semakin memberat Sakit perut semakin memberat Panas tidak turun walaupun diberi obat penurun panas Pasien tidak ada perbaikan sehingga keesokan harinya pasien

1 hari SMRS :

dibawa ke RS Pasar Rebo. Pada pemeriksaan fisik ditemukan : Tampak sakit sedang
14

Kesadaran Berat badan Tinggi badan Berat badan ideal Status Gizi Tanda-tanda vital Tekanan darah

: Compos Mentis : 40 Kg : 148 cm : : (BB/TB)x 100% = (40/41)x 100% = 97 % : = 90/60 mmHg Nadi = 88 x/menit teraba kuat, isi cukup, kanan

reguler,equal kiri dan Pernapasan Suhu = 20 x/menit = 38 C

Pada Status Generalis Status Generalis : Kulit Mata Abdomen Palpasi : Cembung, hepar tidak teraba, Lien tidak teraba. Nyeri tekan di epigastrium. Ektremitas : Tidak ada edema, akral dingin, tidak ada deformitas. : Sawo matang, pucat pada ujung-ujung ekstremitas : konjungtiva kanan dan kiri pucat,

Pada pemeriksaan Neurologis ditemukan : Tidak ditemukan kelainan

15

Pada pemeriksaan Laboratorium : Hematologi 24/02/12 Jam 10:21 24/02/12 25/02/12 25/02/12 26/02/12 26/02/12 26/02/12 27/02/12 Nilai Jam Jam Jam Jam Jam Jam Rujukan Jam 18:06 07:09 17:14 23:28 15:53 05:39 22:02

Hemoglobin

14,4

13,8

16,2

15,1

14,4

15,5

12,6

11,5

12-18 tahun 14 g/dl

Hematokrit Leukosit

45 4.250

42 2.340

49 4.970

45 5.070

45 4.940

45 6.860

39 5.960

34 3.530

41 % 480010800/u L

Trombosit

93.000

57.000

46.000

54.000

21.000

29.000

22.000

47.000

150000400000/u L

S. TYPHI O S. TYPHI H

1/320 1/160

-/Negatif

VII.

DIAGNOSIS KERJA : Demam Berdarah Dengue Grade II

VIII.

DIAGNOSIS BANDING : Demam Tifoid

IX.

TATALAKSANA
16

Medikamentosa Suportif Menggunakan kelambu saat tidur dan memasang obat nyamuk Menggunakan mosquitoe repellant Melaksanakan 3M Meletakkan abate ke dalam tempat penampungan air Melaporkan ke RT untuk dilakukan tindakan fogging di kawasan tempat tinggal

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan darah rutin ulang (Hb, Ht, Tromobosit) Pemeriksaan elektrolit darah (Na, K, Cl, Ca)

XI. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam

X. FOLLOW UP

: bonam : bonam : bonam

Tanggal 25 Februari 2012

FOLLOW UP S = mual (+) muntah (-) intake (-) O = KU/KS = Tampak sakit sedang/compos mentis TD Kepala Mata THT = 90/60 mmHg Nafas = 20 x/mnt Suhu = 36 C (aksila) Nadi = 80 x/menit

= Mesocephal, rambut hitam, distribusi merata = Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik = Discharge (-), epistaksis (-), NCH tidak ada, sekret tidak ada, T1
17

 T1 tenang, faring tidak hiperemis Mulut Pulmo = Sianosis (-), gusi tidak berdarah = Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-) = BU (+) N, supel, Nyeri tekan Epigastrium Jantung = BJ I II regular, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen

Ekstremitas = Akral dingin, edema (-) A = Panas hari ke 5 DHF grade 1 P = IVFD RF 30 tetes/ menit Inj Rantin 2 x 1 PCT 3 x 300 mg PO Imboost Force 3 x 1 26 Februari 2012 S = Pasien mengatakan nyeri pada ulu hatinya, mual (+), Muntah (-). O = KU/KS = Tampak sakit ringan/compos mentis TD Kepala Mata THT Mulut Pulmo = 90/60 mmHg Nafas = 22x/mnt Suhu = 37C (aksila) Nadi = 80x/menit

= Mesocephal, rambut hitam, distribusi merata = Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik = Discharge (-), epistaksis (-), NCH tidak ada, sekret tidak ada, T1 T1 tenang, faring tidak hiperemis = Sianosis (-), gusi tidak berdarah = Suara nafas vesikuler, Rhonki (+/+), Wheezing (-) = BU (+) N, supel, Nyeri tekan epigastrium (+)

Jantung = BJ I II regular, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen

Ekstremitas = Akral dingin, edema (-) A = Panas hari ke 6, DHF grade II P = IVFD Asering 500 cc/12 jam Cek HHTL setiap 8 jam Rantin stop
18

27 Februari 2012

S = mual berkurang, intake (+), sakit perut berkurang O = KU/KS = Tampak sakit ringan/compos mentis TD N Kepala Mata THT Mulut Jantung Pulmo Abdomen = 110/70 mmHg = 80x/menit RR = 20x/menit S = 36,8C (aksila)

= Mesocephal, rambut hitam, distribusi merata = Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik = Discharge (-), epistaksis (-), NCH tidak ada, secret tidak ada, T1 T1 tenang, faring tidak hiperemis = Sianosis (-), gusi tidak berdarah = BJ I II regular, Murmur (-), Gallop (-) = Suara nafas vesikuler, Rhonki (+/+), Wheezing (-) = BU (+) N, supel,

Ekstremitas = Akral hangat, edema (-) A = DHF grade II, panas hari ke 7 P = IVFD RF 10 tetes/menit HHT /24 jam dan urin sedimen

19

TINJAUAN PUSTAKA DEMAM BERDARAH DENGUE

Pendahuluan Penyakit Dengue Haemoragic Fever (DHF) merupakan masalah kesehatan di Indonesia, dimana seluruh wilayah di Indonesia mempunyai resiko untuk terjangkit penyakit DHF, sebab baik virus penyebab maupun nyamuk penularnya sudah tersebar luas di perumahan penduduk maupun fasilitas umum diseluruh Indonesia. Walaupun angka kesakitan penyakit ini cenderung meningkat dari tahun ke tahun, sebaliknya angka kematian cenderung menurun, dimana pada akhir tahun 60-an/awal tahun 70-an sebesar 41,3% menjadi berkisar antara 3-5% pada saat sekarang. Penyakit Dengue Haemoragic Fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah salah satu bentuk klinis dari penyakit akibat infeksi dengan virus dengue pada manusia. Sedangkan manifestasi klinis dari infeksi virus dengue dapat berupa Dengue Fever (DF) dan Dengue Haemoragic Fever (DHF). DHF merupakan penyakit demam akut dengan ciri-ciri demam manifestasi perdarahan, dan bertendensi mengakibatkan renjatan yang menyebabkan kematian.

Etiologi Virus dengue penyebab DBD termasuk famili Flaviviridae, yang berukuran kecil sekali, yaitu 35-45 nm. Virus dengue serotipe 1,2,3,4 ditularkan melalui vektor nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, dan beberapa spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan. Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak memberi perlindungan terhadap serotipe lain.

20

Patofisiologi Virus hanya dapat hidup dalam sel hidup sehingga harus bersaing dengan sel manusia terutama dalam kebutuhan protein. Persaingan tersebut sangat bergantung pada daya tahan tubuh manusia. Sebagai reaksi terhadap infeksi terjadi (1) aktivasi sistem komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilatoksin yang menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler dan terjadi perembesan plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular; (2) agregasi trombosit menurun, apabila kelainan ini berlanjut akan mengakibatkan kelainan fungsi trombosit sebagai akibat mobilisasi sel trombosit muda dari sumsum tulang; (3) kerusakan sel endotel pembuluh darah akan merangsang/ mengaktivasi faktor pembekuan. Ketiga faktor diatas menyebabkan (1) peningkatan permeabilitas kapiler; (2) kelainan hemostasis yang disebabkan oleh vaskulopati, trombositopenia, dan koagulopati. Dari sudut patofisiologi, infeksi virus dengue bergerak sesuai alur berikut :

Gambar 1. Patofisiologi Infeksi Dengue

21

Manifestasi Klinik Infeksi virus dengue mengakibatkan menifestasi klinik yang bervariasi mulai dari asimptomatik, penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), dengue fever, dengue haemoragic fever, sampai dengue shock syndrom. Walaupun secara epidemiologis infeksi ringan lebih banyak, tetapi pada awal penyakit hampir tidak mungkin membedakan infeksi ringan atau berat.

Gambar 2.. Manifestasi infeksi virus dengue

Masa inkubasi dengue antara 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari. Virus memasuki tubuh manusia melalui gigitan nyamuk yang menembus kulit. Setelah itu disusul oleh periode tenang selama kurang lebih 4 hari, dimana virus melakukan replikasi secara cepat dalam tubuh manusia. Apabila jumlah virus sudah cukup maka virus akan memasuki sirkulasi darah (viraemia), dan pada saat ini manusia yang terinfeksi akan mengalami gejala panas. Dengan adanya virus dengue dalam tubuh manusia, maka tubuh akan memberi reaksi. Bentuk reaksi tubuh terhadap virus ini antara manusia yang satu dengan manusia yang lain dapat berbeda, dimana perbedaan reaksi ini akan memanifestasikan perbedaan penampilan gejala klinis dan perjalanan penyakit. Pada prinsipnya, bentuk reaksi tubuh manusia terhadap keberadaan virus dengue adalah sebagai berikut :

22

Bentuk reaksi pertama Terjadi netralisasi virus, dan disusul dengan mengendapkan bentuk netralisasi virus pada pembuluh darah kecil di kulit berupa gejala ruam (rash). Bentuk reaksi kedua Terjadi gangguan fungsi pembekuan darah sebagai akibat dari penurunan jumlah dan kualitas komponen-komponen beku darah yang menimbulkan manifestasi perdarahan. Bentuk reaksi ketiga Terjadi kebocoran pada pembuluh darah yang mengakibatkan keluarnya komponen plasma (cairan) darah dari dalam pembuluh darah menuju ke rongga perut berupa gejala ascites dan rongga selaput paru berupa gejala efusi pleura. Apabila tubuh manusia hanya memberi reaksi bentuk 1 dan 2 saja maka orang tersebut akan menderita demam dengue, sedangkan apabila ketiga bentuk reaksi terjadi maka orang tersebut akan mengalami demam berdarah dengue.

Martina B E E et al. Clin. Microbiol. Rev. 2009;22:564-581

Dengue Fever
23

Manifestasi klinis infeksi dengue fever ditandai gejala-gejala klinik berupa demam, nyeri pada seluruh tubuh, ruam dan perdarahan. Demam yang terjadi pada infeksi virus dengue ini timbulnya mendadak, tinggi (dapat mencapai 39-40 C) dan dapat disertai dengan menggigil. Begitu mendadaknya, sering kali dalam praktik sehari-hari kita mendengar cerita ibu bahwa pada saat melepas putranya berangkat sekolah dalam keadaan sehat walafiat, tetapi pada saat pulang putranya sudah mengeluh panas dan ternyata panasnya langsung tinggi. Pada saat anak mulai panas ini biasanya sudah tidak mau bermain. Demam ini hanya berlangsung sekitar lima hari. Pada saat demamnya berakhir, sering kali dalam bentuk turun mendadak (lysis), dan disertai dengan berkeringat banyak. Saat itu anak tampak agak loyo. Kadang-kadang dikenal istilah demam biphasik, yaitu demam yang berlangsung selama beberapa hari itu sempat turun di tengahnya menjadi normal kemudian naik lagi dan baru turun lagi saat penderita sembuh (gambaran kurva panas sebagai punggung unta). Gejala panas pada penderita infeksi virus dengue akan segera disusul dengan timbulnya keluhan nyeri pada seluruh tubuh. Pada umumnya yang dikeluhkan adalah nyeri otot, nyeri sendi, nyeri punggung, dan nyeri pada bola mata yang semakin meningkat apabila digerakkan. Karena adanya gejala nyeri ini, di kalangan masyarakat awam ada istilah flu tulang. Dengan sembuhnya penderita gejala-gejala nyeri pada seluruh tubuh ini juga akan hilang. Ruam yang terjadi pada infeksi virus dengue ini dapat timbul pada saat awal panas yang berupa flushing, yaitu berupa kemerahan pada daerah muka, leher, dan dada. Ruam juga dapat timbul pada hari ke-4 sakit berupa bercak-bercak merah kecil seperti bercak pada penyakit campak. Kadang-kadang ruam tersebut hanya timbul pada daerah tangan atau kaki saja sehingga memberi bentuk spesifik seperti kaos tangan dan kaki. Yang terakhir ini biasanya timbul setelah panas turun atau setelah hari ke-5. Pada infeksi virus dengue apalagi pada bentuk klinis DHF selalu disertai dengan tanda perdarahan. Hanya saja tanda perdarahan ini tidak selalu didapat secara spontan oleh penderita, bahkan pada sebagian besar penderita tanda perdarahan ini muncul setelah dilakukan tes tourniquet. Bentuk-bentuk perdarahan spontan yang dapat terjadi pada penderita demam dengue dapat berupa perdarahan kecil-kecil di kulit (petechiae), perdarahan agak besar di kulit (echimosis), perdarahan gusi, perdarahan hidung dan kadang-kadang dapat terjadi perdarahan yang masif yang dapat berakhir pada kematian.
24

Berkaitan dengan tanda perdarahan ini, pada anak-anak tertentu diketahui oleh orangtua mereka bahwa apabila anaknya menderita panas selalu disertai dengan perdarahan hidung (epistaksis). Dalam istilah medis dikenal sebagai habitual epistaksis, sebagai akibat kelainan yang bersifat sementara dari gangguan berbagai infeksi (tidak hanya oleh virus dengue). Pada keadaan lain ada penderita anak yang apabila mengalami sakit panas kemudian minum obat-obat panas tertentu akan disusul dengan terjadinya perdarahan hidung. Untuk penderita dengan kondisi seperti ini, pemberian obat-obat panas jenis tertentu tersebut sebaiknya dihindari. Dengue Haemoragic Fever Secara umum empat gejala yang terjadi pada demam dengue sebagai manifestasi gejala klinis dari bentuk reaksi 1 dan 2 tubuh manusia atas keberadaan virus dengue juga didapatkan pada DHF. Yang membedakan DHF dengan dengue fever adalah adanya manifestasi gejala klinis sebagai akibat adanya bentuk reaksi 3 pada tubuh manusia terhadap virus dengue, yaitu berupa keluarnya plasma (cairan) darah dari dalam pembuluh darah keluar dan masuk ke dalam rongga perut dan rongga selaput paru. Fenomena ini apabila tidak segera ditanggulangi dapat mempengaruhi manifestasi gejala perdarahan menjadi sangat masif. Yang dalam praktik kedokteran sering kali membuat seorang dokter terpaksa memberikan transfusi darah dalam jumlah yang tidak terbayangkan. Yang penting bagi masyarakat awam adalah dapat mengetahui atau mendeteksi kapan seorang penderita DHF mulai mengalami keluarnya plasma darah dari dalam pembuluh darah. Keluarnya plasma darah ini apabila ada biasanya terjadi pada hari sakit ke-3 sampai dengan hari ke-6. Biasanya didahului oleh penurunan panas badan penderita, yang sering kali terjadi secara mendadak (lysis) dan diikuti oleh keadaan anak yang tampak loyo, dan pada perabaan akan didapatkan ujung-ujung tangan/kaki dingin serta nadi yang kecil dan cepat. Banyak ditemui kasus dengan kondisi demikian, tampak suhu tubuh penderita dirasakan normal mengira kalau putranya sembuh dari sakit. Kondisi tersebut mengakibatkan orangtua tidak segera membawa putra mereka ke fasilitas kesehatan terdekat. Pada keadaan ini penderita sudah dalam keadaan terlambat sehingga kurang optimal untuk diselamatkan dari penyakitnya.

Sindrom syok dengue(SSD/DSS)

25

Sindrom syok dengue adalah demam berdarah dengue dengan manifestasi kegagalan sirkulasi berupa nadi lemah, lembut atau tak teraba, tekanan nadi 20 mmHg, hipotensi (sesuai umur), kulit dingin dan lembab, pasien tampak gelisah. Dengan kata lain demam berdarah dengue yang telah memasuki keadaan syok (sesuai DBD derajat III dan IV menurut WHO) (Dorland Medical Dictionary, 2005) Pemeriksaan Penunjang 1. Lab darah rutin Lekosit: dapat normal tapi biasanya lekopeni dengan dominasi sel neutrofil, pada akhir fase demam, terjadi lekopeni dan neutropeni serta limfositosis relatif (peningkatan sel limfosit atipikal atau limfosit plasma biru>15% dapat dijumpai pada hari ketiga, sebelum suhu tubuh turun atau sebelum syok terjadi) Trombosit Trombositopeni <100.000/mm3 atau kurang dari 1-2 trombosit/lapangan pandangan besar. Biasa ditemukan antara hari sakit ketiga-ketujuh. Biasanya terjadi sebelum peningkatan hematokrit dan sebelum suhu turun. Hemokonsentrasi dengan tanda: - Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar sesuai umur, jenis kelamin - penurunan hematokrit 20% setelah mendapat pengobatan cairan - Tanda perembesan plasma, yaitu efusi pleura, asites atau proteinemia Pemeriksaan laboratoris lain: - Kadar albumin menurun sedikit dan bersifat sementara - Eritrosit pada tinja hamper selalu ditemukan - Pada sebagian besar kasus, disertai penurunan faktor koagulasi dan fibrinolitik, yaitu fibrinogen, protrombin, factor VII, factor XII dan antitrombin III

26

- Pada kasus berat ada disfungsi hati, penurunan kelompok vitamin K- dependent, protrombin seperti factor V, VII, IX dan X, fibrinogen mungkin subnormal - Waktu perdarahan memanjang (PT dan PTT memanjang) - penurunan -antiplasmin (-antiplasmin inhibitor) jarang ditemukan - Serum komplemen menurun, hipoproteinemia, kadang-kadang hipokloremia - Hiponatremia - Serum aspartat aminotransferase sedikit meningkat -Asidosis metabolik berat dan peningkatan kadar urea nitrogen pada syok berkepanjangan 2. Radiologis Pada foto thoraks didapatkan efusi pleura terutama pada hemitoraks kanan, tetapi bila terjadi pembesaran plasma hebat, foto roentgen dada sebaiknya dilakukan lateral dekubitus kanan. Asites dan efusi pleura dapat dideteksi dengan USG 3. Diagnosis serologi 1. Hemaglutination Inhibition Test (HI test) Uji ini sensitif tapi tidak spesifik (tidak dapat menunjukkan tipe virus yang menginfeksi. Antibody HI bertahan >48 tahun, maka cocok untuk uji seroepidemiologi. Untuk diagnosis pasien, kenaikan titer konvalesen 4x dari titer serum akut atau titer tinggi (>1280) baik pada serum akut atau konvalesen dianggap diduga keras positif infeksi dengue yang baru terjadi (presumtif +) 2. Complement Fixation test Antibodinya hanya bertahan sekitar 2-3 tahun saja. Cara pemeriksaannya ruwet dan membutuhkan tenaga pemeriksa berpengalaman.

3. Neutralization Test

27

Paling spesifik dan paling sensitif untuk virus dengue, berdasarkan reduksi dari plaque yang terjadi, dideteksi bersamaaan dengan antibodi HI tapi lebih cepat dari antibodi komplemen, bertahan >48 tahun tapi lama dan ruwet 4. IgM dan IgG Elisa Mac Elisa (IgM captured Elisa) Akhir-akhir ini sering dipakai. IgM muncul pada perjalanan penyakit hari 4-5 yang kemudian diikuti dengan IgG. Dengan mendeteksi IgM pada serum pasien, dapat ditentukan diagnosis yang tepat (diambil >hari ke5 dan <6 minggu) bila masih negatif, harus diulang, apabila pada hari sakit ke-6 masih tetap (-), msks dilaporkan sebagai (-). IgM hanya dapat bertahan dalam darah 2-3 bulan setelah infeksi sehingga tidak boleh dijadikan satu-satunya uji diagnostik pengelolaan kasus. Sensitivitasnya sedikit di bawah uji HI, spesifitas sama dengan uji HI dan hanya memerlukan 1 serum akut saja. Saat ini sudah beredar uji Elisa yang sebanding dengan uji HI hanya lebih spesifik (IgM/IgG dengue blot, dengue rapid, dll). Pada infeksi sekunder, IgG lebih banyak didapatkan. 4. Isolasi virus a. Inokulasi intraserebral pada bayi tikus albino umur 1-3 hari b. Inokulasi pada biakan jaringan mamalia (LLCMK2) dan nyamuk A albopictus c. Inokulasi pada nyamuk dewasa secara intratorasik/intraserebral pada larva 5. Identifikasi virus Dengan Fluorescence antibody technique test secata langsung atau tidak langsung. Untuk identifikasi dipakai yang indirek dengan antibodi monoclonal
6.

NS1 antigen test ( Platelia Dengue NS1 Ag assay ) pemeriksaan untuk DHF yang pertama kalai diperkenalkan tahun 2006 oleh Bio-Rad Laboratories, dapat
mendeteksi dihari pertama panas sebelum antibody dapat terdeteksi 5 hari kemudian.

28

Diagnosis Dasar diagnosis DHF (WHO, 1997): Klinis 1. Demam tinggi dengan mendadak dan terus-menerus selama 2-7 hari. 2. Manifesatasi perdarahan, termasuk setidak-tidaknya uji bendung positif dan bentuk lain (petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi), hematemesis atau melena. 3. Pembesaran hati. 4. Syok yang ditandai oleh nadi yang lemah, Hipotensi (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang), disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, pasien jadi gelisah. Laboratorium Trombositopenia (< 100.000/ul) dan hemokonsentrasi (nilai hematokrit lebih 20% dari normal). Dua gejala klinis pertama ditambah satu gejala laboratorium cukup untuk menegakkan diagnosis kerja DHF.

Indikator Fase Syok : Hari sakit ke 4-5 Suhu turun Jarak tekanan darah sistol diastol memendek < 20 mmHg Nadi cepat tanpa demam Tekanan nadi turun/ hipotensi Leukopenia < 5.000/ul

29

Derajat (WHO,1997) : I. II. III. Demam dengan uji bendung positif. Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain. Ditemukannya kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (<20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab, dan pasien jadi gelisah. IV. Syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.

Diagnosis Banding Pada awal penyakit, diagnosis banding mencakup infeksi bakteri, virus atau protozoa seperti demam tifoid, campak, influenza, hepatitis, demam cikungunya , leptospirosis, dan malaria. Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi membedakan DHF dari
30

penyakit lain. Diagnosis banding lain adalah sepsis, meningitis meningokok, Idiophatic Trombositopenic Purpura (ITP), leukemia, dan anemia aplastik. Demam cikungunya (DC) sangat menular dan biasanya selruh keluarga terkena dengan gejala demam mendadak, masa demam lebih pendek, suhu lebih tingi, hampir selalu diikuti dengan ruam makulopapular, injeksi konjungtiva, dan lebih sering dijumpai nyeri sendi. Proporsi uji bendung positif, petekie, epistaksis hampir sama dengan DHF. Pada DC tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok. Pada hari-hari pertama, ITP dibedakan dengan DHF dengan demam yang cepat menghilang dan tidak dijumpai hemokonsentrasi, sedangkan pada fase penyembuhan jumlah trombosit pada DHF lebih cepat kembali. Perdarahan dapat juga terjadi pada leukemia dan anemia aplastik. Pada leukemia, demam tidak teratur, kelenjar limfe dapat teraba dan anak sangat anemis. Pada anemia aplastik anak sangat anemis dan demam timbul karena infeksi sekunder. Penatalaksanaan Pada dasarnya bersifat suportif yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan. Pasien DF dapat berobat jalan sedangkan pasien DHF dirawat diruang perawatan biasa, tetapi pada kasus DHF dengan komplikasi diperlukan perawatn intensif. Fase kritis umumnya terjadi pada hari sakit ketiga. Rasa haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul akibat demam tinggi, anoreksia dan muntah. Pasien perlu diberi banyak minum, 50 ml/kgBB dalam 4-6 jam pertama berupa air teh dengan gula, sirup, susu, sari buah atau oralit. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasi, beri cairan rumatan 80-100ml/kgBB dalam 24 jam berikutnya. Hiperpireksia diatasi dengan antipiretik dan bila perlu surface cooling dengan kompres es. Parasetamol direkomendasikan untuk mengatasi demam dengan dosis 10-15 mg/kgBB/kali. Pemberian cairan intravena pada pasien DHF tanpa renjatan dilakukan bila pasien terusmenerus muntah sehingga tidak mungkin diberi makanan peroral atau didapatkan nilai hematokrit yang bertendensi terus meningkat (> 40 vol%). Jumlah cairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5% dalam
31

1/3 larutan NaCl 0,9%. Bila terdapat asidosis, 1/4 dari jumlah larutan total dikeluarkan dan diganti dengan larutan yang berisi 0,167 mol/liter natrium bikarbonat (3/4 bagian berisi larutan NaCl 0.9% + glukosa ditambah 1/4 natrium bikarbonat).

32

33

34

Prinsip terapi DHF/DSS Pengobatan bersifat suportif, mengatasi peningkatan permeabilitas kapiler dan

perdarahan. Keberhasilan tatalaksana DHF terletak keberhasilan mendeteksi dini fase kritis yaitu pada fase defervescence (biasanya pada hari sakit 3-5 di mana terjadi perembesan plasma). Pada DD saat ini merupakan tanda penyembuhan sementara pada DHF merupakan saat kritis karena dapat merupakan awal fase syok. Penggantian volume plasma dengan cairan kristaloid isotonik.

35

Terapinya bersifat simtomatik dan suportif sesuai bagan di atas dengan urutan sbb: 1. Penimbangan Berat badan Perkiraan Berat badan normal dapat dihitung dengan rumus Untuk anak umur 3-12 bulan: BB (kg)= 2x umur (tahun) +4 2. Tunjangan hidup dasar (Pemberian Oksigen) dan akses vena Pada semua pasien syok harus diberikan oksigen 2l/menit (disarankan masker dengan saturasi 95-100% dan kadar hemoglobin cukup. Akses vena untuk darah 3. Kateter urin Urin ditampung untuk urinanalisa dan jumlah diuresis urine (normal: 2-3 ml/kgBB/jam). Oliguria sering muncul sebelum penurunan tekanan darah dan nadi 4. Pemasangan pipa oro/nasogastrik untuk dekompresi, memantau pendarahan saluran cerna dan bilasan lambung. 5. Resusitasi Cairan - Jenis cairan (rekomendasi WHO) Kristaloid (efektif mengisi ruang interstitial, mudah disediakan, tidak mahal, tidak alergik, namun hanya bolus yang tetap di intravascular ) Larutan ringer laktat (RL) atau dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL) Larutan ringer asetat(RA) atau dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA) Larutan NaCl 0,9%(garam faali=GF) atau dekstrosa 5% dalam larutan garam faali (D5/GF)

Koloid (berada lebih lama di ruang intravascular, mampu mempertahankan tekanan onkotik, mahal dapat menyebabkan hipersensitivitas, lebih cepat meningkatkan kadar hematokrit daripada kristaloid (ringer laktat) dan komplikasi lain
36

Dekstran 40 Plasma

Albumin 5% Hetastarch

Gelatin

Darah, fresh frozen plasma, dan komponen darah diberikan untuk mempertahankan Hb, menaikkan daya angkut oksigen, memberikan faktor pembekuan atau mengoreksi koagulopati. Produk darah perlu dihangatkan sebelum diberikan. Risiko penggunaan darah dalam jumlah besar adalah infeksi blood-borne, hipotermia, hipokalsemia. Cairan yang mengandung glukosa jarang diberikan bolus karena dapat menyebabkan hiperglikemia, diuresis osmotik dan memperburuk cedera serebral iskemik Cairan intravena diperlukan saat (1) terjadinya syok (terapi yang utama) (2) nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala (3) anak terus menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi sehingga tak mungkin diberikan minum per oral, ditakutkan terjadi dehidrasi sehingga mempercepat syok. Jumlah cairan tergantung derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5% dalam 1/3 larutan yang berisi 0,167 mol/liter biknat. Bila hemokonsentrasi 20% atau lebih maka komposisi jenis cairan yang diberikan harus sama dengan plasma, volume dan komposisi cairan yang diperlukan sama dengan cairan untuk dehidrasi pada diare ringan dan sedang yaitu cairan rumatan ditambah defisit 6% (5%-8%)

Tabel 1.Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang (defisit 5%-8%) Berat waktu masuk(kg) <7 7-11 12-18 >18 Jumlah cairan (ml/kg BB per hari) 220 165 132 88

Tabel 2. Kebutuhan cairan rumatan

37

Berat badan (kg) 10 10-20 >20

Jumlah cairan (ml) 100 per kg BB 1000+50x kg BB(di atas 10 kg) 1500+20xkg BB(diatas 20 kg)

- Pemberian cairan oral, jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, teh manis, sirup, susu, serta oralit. Pasien diberi minum 50 ml/kgBB dalam 4-6 jam pertama. Setelah keadaan dehidrasi teratasi anak diberi cairan rumatan 80-100 ml.kg BB dalam 24 jan berikutnya. Bayi yang masih minum ASI tetap harus minum ASI di samping larutan oralit. Rasa haus dan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi, anoreksia dan muntah. 6. Kadar Hematokrit untuk memantau Penggantian Volume Plasma - Bila tanda vital membaik dan Hematokrit turun: tetesan diturunkan menjadi 10 ml/kgBB/jam dan kemudian disesuaikan tergantung kehilangan plasma yang terjadi selama 24-48 jam Cairan intravena dapat dihentikan bila Ht telah turun sekitar 40%, jumlah urin 2 ml/kgBB/jam atau lebih. - Fase reabsorpsi plasma dari ekstravaskular ditandai dengan penurunan kadar Ht setelah pemberian cairan rumatan, tekanan darah normal, nadi kuat, diuresis cukup, tanda vital baik. Pada fase ini penurunan Ht merupakan tanda hemodilusi 7. Rawat di PICU Untuk memantau dan mengantisipasi perubahan sirkulasi metabolic dengan intensif

8. Koreksi Gangguan Metabolik dan Elektrolit

38

Dilakukan pemeriksaan analisis gas darah dan elektrolit. Apabila asidosis tidak dikoreksi, memacu terjadinya DIC. Koreksi dilakukan dengan memberikan natrium bikarbonat dengan dosis: IV lambat (1) <5kg: BE(base excess) x kgBB/4 (2)anak-anak: BEx kgBB/6 (3)dewasa: BE x kgBB/10. Dosis ini mengoreksi defisit basa. Sodium bikarbonat hanya diberikan pada henti jantung lama dan keadaan hemodinamik tidak stabil yang menyebabkan asidosis berat dan hiperkalemia. Pada bayi premature dan <3bulan digunakan cairan sodium bikarbonat 4,2% (0,5mEq/ml). bila pemeriksaan analisa gas darah tidak dapat dilakukan diberikan sodium bikarbonat 0,5 mEq/kgBB tiap 10 menit infuse pelan 1-2 menit Infus obat-obatan untuk resusitasi dipersiapkan dengan dekstrosa 5%, garam fisiologik atau Ringer laktat menurut rule of 6 yaitu 6 mg obat x BB (kg) dilarutkan dalam 100 ml bila diinfuskan dengan kecepatan 1 ml/jam=1.0 g/kgBB/menit. 9. Epinefrin Bolus epinefrin diberikan pada henti jantung, bradikardi, hipotensi yang non responsif terhadap resusitasi jantung paru dan cairan. Dosis bolus epinefrin IV dan IO inisial adalah 0,01 mg/kgBB (0,1 ml/kgBB epinefrin 1:10000). Bila perlu dosis IV dan IO dinaikkan menjadi 0,1-0,2 mg/kgBB (0,1-0,2 ml epinefrin 1:1000), yang diulang tiap 3-5 menit. Dosis infus epinefrin adalah 0,1-1,0 g/kgBB/menit. Untuk mencegah ekstravasasi, infuse epinefrin diberikan melalui kateter vena atau kateter vena sentralis. Epinefrin tidak aktif pada cairan alkali. Tersedia dalam vial 1 mg/ml. larutan epinefrin 1:10.000 disiapkan untuk IV dan IO dosis rendah, larutan epinefrin 1:1000 disiapkan untuk IO dan IV dosis tinggi dan endotrakeal. 10. Atropin Curah jantung anak adalah rate dependent, karena itu bradikardia simtomatik (<60 kali/menit) akibat perfusi buruk, hipotensi dan hipoksemia harus diobati dengan resusitasi jantung paru, pemberian epinefrin atau atropin. Atropin adalah obat parasimpatolitik yang mempercepat sinus atau pacemaker atrial dan konduksi atrioventrikular. Digunakan juga untuk mencegah bradikarsi karena refleks vagal pada intubasi endotrakeal. Dosisnya 0,02
39

mg/kgBB dengan dosis minimal 0,1 mg, dosis atropin tunggal maksimal adalah 0,5-1mg/x yang dapat diulang tiap 5 menit dengan total maksimal 1 mg untuk anak dan 2 mg untuk remaja. Atropin tersedia dalam kemasan 0,4 mg/ml dapat diberikan IV/IO 11. Glukosa Hanya diberikan bila terdapat hipooglikemia dan pasien tak memberi respons terhadap tindakan resusitasi standar. Glukosa diberikan dengan dosis 0,5-1,0 g/kg secara IV atau IO. Bolus D10W 5-10 ml/kgbb atau D5W atau D5 NaCl 0,9% atau RL 10-20 ml/kgBB, dapat diberikan dalam 20 menit. Konsentrasi maksimum glukosa neonatus adalah 12,5% ( secara IV) 12. Kalsium Klorida Untuk pengobatan hipokalsemia, hiperkalemia dan hipermagnesemia. Kandungan kalsium pada kalsium glukonat 10% adalah 9 mg/ml dan pada kalsium klorida 10% adalah 27,2 mg/ml. dosis kalsium klorida 10% adalah 0,2-0,5 ml/kgBB atau 5-7 mg/kgbb elemen kalsium sama dengan 20-25 mg/kgbb garam kalsium yang diberikan secara infus dengan pelan (100 mg/menit) untuk mencegah bradikardi dan asistole. Dosis ini dapat diulangi 1 kali lagi sesudah 10 menit. Dosis selanjutnya hanya dilakukan bila dilakukan pengukuran kadar kalsium. Kalsium tidak dicamput dengan sodium bikarbonat karena terjadi pengendapan. 13. Dopamin Dopamin diberikan untuk mengobati hipotensi atau perfusi perifer buruk pada anak dengan volume intravaskular cukup dan irama jantung stabil. Dopamin disiapkan menurut Rule of six (6xBB) mg dopamin dalam cairan 100 ml, bila diinfuskan dengan kecepatan 1 ml/jam akan memberikan dopamin 1 g/kgbb/menit. Diberikan infus kontinu dengan bantuan pompa infus melalui kateter vena yang besar atau kateter vena sentralis. Ekstravasasi dopamin dapat menyebabkan iskemia dan nekrosis jaringan lokal. Dimulai dari 10 ml/jam atau 10g/kgbb/ menit yang selanjutnya disesuaikan dengan penilaian diuresis, perfusi sistemik dan tekanan darah. Pada dosis rendah (2-5g/kgbb/menit), efek langsung dopamin pada reseptor adrenergic jantung sedikit namun pada vascular bed dopamin merangsang
40

reseptor dopaminergik dengan efek vasodilatasi yang meningkatkan aliran darah renal, splanknik, koroner dan serebral. Pada dosis tinggi (>5g/kgbb/menit) dopamin memberi efek melalui pelepasan norepinefrin saraf simpatis jantung pada reseptor adrenergic jantung dan efek adrenergic. Infus dopamin 5-10g/kgbb/menit meningkatkan kontraktilitas jantung tanpa efek pada tekanan darah dan denyut jantung. Infus dopamin1020g/kgbb/menit terjadi vasokonstriksi dan peningkatan tekanan darah namun timbul masalah takikardia. Infus dopamin >20g/kgbb/menit menyebabkan vasokonstriksi perifer hebat dan iskemia tanpa tambahan efek inotropik. 14. Dobutamin Diberikan pada pengobatan hipoperfusi yang berhubungan dengan peninggian resistensi vaskular sistemik. Paling efektif untuk mengobati gagal jantung kongestif atau syok kardiogenik, dobutamin kurang efektif dibandingkan epinefrin pada syok septik dan hipotensi karena memperburuk vasodilatasi sistemik yang sudah terjadi. Dobutamin diberikan secara infus kontinu melalui kateter vena dengan bantuan pompa infus. Dobutamin tersedia dalam vial 25 mg dan 12,5 mg/ml. Infus dobutamin disiapkan sesuai Rule of six. Infus dimulai dengan 5-10g/kgbb/menit (5-10 ml/jam). Kecepatan infus tergantung tekanan darah dan perfusi pasien. 15. Sedatif Bila pasien gelisah (biasa karena gangguan perfusi jaringan) dapat diberikan Kloral Hidrat per oral atau per rectal dengan dosis 12,5-50 mg/kgBB (tidak lebih dari 1 gram). Diusahakan tidak memberi obat yang hepatotoksik. Gelisah akan hilang segera setelah pemberian cairan adekuat. 16. Transfusi Darah Pemeriksaan golongan darah dan cross matching harus dilakukan pada pasien syok. Untuk pasien DIC dengan pendarahan masif dapat diberikan plasma segar dan suspensi trombosit. Untuk menentukan prognosis, berat perdarahan dan deteksi terjadinya DIC perlu dilakukan pemeriksaan PT, PTT dan FDP

41

17. Kelainan ginjal Apabila diuresis belum mencukupi 2 ml/kgBB/jam sedangkan cairan yang diberikan sudah sesuai kebutuhan, maka selanjutnya dapat diberikan furoseemid 1 mg/kgBB, perlu dipasang CVP untuk pedoman pemberian cairan selanjutnya. Tetap dilakukan pemantauan diuresis, kadar ureum dan kreatinin. 18. Pemantauan - Tanda-tanda vital dicatat tiap 15-30 atau lebih sering sampai syok dapat teratasi - Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4-6 jam sampai keadaan pasien stabil - Setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan, mengenai jenis cairan, jumlah dan tetesan, untuk menentukan apakah cairan yang diberikan sudah cukup - Jumlah dan frekuensi diuresis harus dicatat. Kadar elektrolit harus dipantau. 19. Kortikostroid tidak memperpendek masa sakit atau memperbaiki prognosis pada anak yang mendapat terapi suportif - Hipervolemia selama masa reabsorpsi dapat berbahaya. Ditandai dengan penurunan hematokrit dan tekanan nadi yang besar / lebar. Dapat diberikan diuretic dan digitalis 20. Kriteria memulangkan pasien Pasien dapat dipulangkan bila: - Tidak demam selama 24 jam tanpa antipieretik - Nafsu makan membaik - Secara klinis tampak perbaikan - Hematokrit stabil - Tiga hari setelah syok teratasi - Jumlah trombosit >50000/ul
42

- Tidak dijumpai distress pernafasan akibat asites atau efusi pleura Pencegahan Untuk memutuskan rantai penularan, pemberantasan vektor dianggap cara yang paling memadai saat ini. Ada 2 cara pemberantasan vektor : 1. Menggunakan insektisida. Yang lazim dipakai dalam program pemberantasan demam berdarah adalah malathion untuk membunuh nyamuk dewasa (adultsida) dan temephos (abate) untuk membunuh jentik (larvasida). 2. Tanpa insektisida Menguras bak mandi, tempayan, dan tempat penampungan air minimal sekali seminggu. Menutup rapat-rapat tempat penampungan air. Membersihkan halaman rumah dari kaleng-kaleng bekas dan benda lain yang memungkinkan nyamuk bersarang. Mencegah gigitan nyamuk dengan memakai kelambu atau lotion.

Prognosis Kematian oleh demam dengue hampir tidak ada, sebaliknya pada DHF/DSS mortalitasnya cukup tinggi. Penelitian pada orang dewasa di Surabaya, Semarang, dan Jakarta memperlihatkan bahwa prognosis dan perjalanan penyakit umumnya lebih ringan daripada anakanak. Dari penelitian tahun 1993, dijumpai keadaan penyakit yang terbukti bersama-sama muncul dengan DHF yaitu demam tifoid, bronkopneumonia, dan anemia.

DAFTAR PUSTAKA
43

1. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (1999). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, Edisi 3, FKUI, Jakarta, hal 425-426. 2. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (2004). Demam Berdarah Dengue, Pelatihan bagi Pelatih Dokter Spesialis Anak dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam Tatalaksana Kasus DBD, FKUI, Jakarta. 3. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (2000).Kapita Selekta Kedokteran Ilmu Kesehatan Anak, FKUI, Jakarta, hal 419 - 427. 4. Martina B E E et al. Clin. Microbiol. Rev. 2009;22:564-581 5. Dengue haemorrhagic fever. Diagnosis, treatment, prevention and control, 2nd edition. WHO, Geneva

44