NAMA KELOMPOK

1.Shinta Tri Kusuma Dewi 2.Rizka Ayu Mei 3.Henry Adi S. 4.Dian Retno U 5.Caka Cindera S nim 08-044 nim 08-045 nim 08-050 nim 08-057 nim 08-060

Kuesioner penelitian tentang diare

Nama Responden Tanggal :.. :..

Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. Jawaban saudara kami rahasiakan. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a atau b atau c, bila menurut saudara benar. 1. Dimana anda melakukan aktivitas mandi, cuci, kakus (MCK) : a. Sungai b. Kamar mandi sendiri di rumah c. Kamar mandi umum 2. Berapa kira-kira jarak WC dengan sumber air (sumur) anda : a. 3 meter b. 5 meter c. 10 meter 3. Dimana biasanya anda membeli makanan : a. Di rumah makan b. Pedagang kaki lima c. Masak sendiri 4. Bagaimana cara anda mencuci tangan sebelum makan : a. Menggunakan sabun b. Hanya dibilas dengan air c. Tidak mencuci tangan 5. Dari mana sumber air minum anda : a. Air sungai b. Air PDAM c. Air mineral 6. Apakah air minum yang anda konsumsi dimasak : a. Iya b. Tidak

Kuesioner Penelitian Untuk Demam Berdarah Dengue

Nama Responden Tanggal :.. :..

Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. Jawaban saudara kami rahasiakan. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a atau b atau c, bila menurut saudara benar. 1. Di mana anda sering membuang sampah a. Sembarang tempat b. Sungai c. Tempat sampah 2. Apa yang anda lakukan terhadap sampah di sekitar lingkungan anda a. Dibakar b. Dipendam c. Dibiarkan 3. Di mana anda mandi a. Sungai b. Kamar mandi di rumah c. Kamar mandi tempat umum 4. Berapa kali anda menguras bak mandi rumah anda a. 1 kali seminggu b. 2 kali seminggu c. 1 bulan sekali 5. Bagaimana keadaan air parit/got di rumah anda a. Kering b. Mengalir c. Menggenang 6. Apakah di daerah tempat tinggal anda pernah dilakukan fogging a. Pernah b. Tidak pernah Apabila pernah, kapan dilakukan ...........................................................

Kuesioner Penelitian Untuk Penyakit Kulit

Nama Responden Tanggal :.. :..

Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. Jawaban saudara kami rahasiakan. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a atau b atau c, bila menurut saudara benar. 1. Di mana anda sering mandi a. Kamar mandi pribadi b. Sungai c. Tempat pemandian umum 2. Berapa kali anda mandi a. Satu kali sehari b. Dua kali sehari c. Tiga kali sehari 3. Berapa kali anda membersihkan bak mandi dan kamar mandi anda a. Seminggu sekali b. Tiga hari sekali c. Sebulan sekali 4. Jika tempat anda mati air dalam beberapa hari dari pusat PDAM, apa yang anda lakukan a. Biarkan saja , menunggu air dari PDAM mengalir kembali b. Membuat tempat penampungan air dan mencari cadangan air dari sungai c. Mandi , cuci dan kakus di sungai 5. Berapa kali anda mengganti baju dalam seminggu a. 7 kali b. 3 kali c. 4 kali 6. Apa yang anda lakukan terhadap sampah yang disekitar lingkungan anda a. Dipendam dalam tanah b. Dibuang pada tempat pembakaran sampah c. Di daur ulang

Kuesioner Pengetahuan tentang Penyakit Gingivitis dan Periodontal

Nama Responden Tanggal :.. :..

Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. Jawaban saudara kami rahasiakan. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a, b, atau c, bial menurut saudara benar. 1. Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari : a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali 2. Apa yang anda gunakan dalam menggosok gigi : a. Pasta gigi b. Abu gosok c. Tidak menggunakan pasta gigi 3. Pada saat menggosok gigi apakah gusi anda berdarah : a. Pernah b. Tidak pernah c. Tidak tahu 4. Apakah anda pernah berkunjung ke dokter gigi : a. sering b. jarang c. Tidak pernah

5. Apakah anda pernah merasa bau mulut a. Pernah b. Tidak pernah c. Tidak tahu 6. Apakah anda mempunyai kebiasaan seperti merokok, mengunyah sirih, dll : a. Iya b. Tidak

Kuesioner penelitian tentang penderita bronkhitis

Nama Responden Tanggal :.. :..

Kami mohon saudara memberikan jawaban sejujurnya. Jawaban saudara kami rahasiakan. Identitas responden: Nama : Alamat : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Berilah tanda (X) pada huruf a, b, atau c, bial menurut saudara benar. 1. Apakah anda seorang perokok a. Iya b. Tidak 2. Bagaimana keadaan udara di sekitar rumah anda a. Bersih b. Banyak asap motor c. Banyak debu 3. Apakah anda pernah batuk pada malam hari a. Pernah b. Tidak pernah c. Sering 4. Bagaimana jenis batuk anda a. Batuk berdahak b. Batuk berdarah

c. Batu kering (batuk gatal) 5. Jika anda mengalami batuk-batuk, apa yang anda lakukan a. Minum obat sendiri b. Periksa ke dokter c. Tidak diapa-apakan 6. Apakah anda pernah mengalami sesak nafas a. Pernah b. Tidak pernah c. Sering