Journal Reading

Kejang demam : Panduan Praktik Klinik untuk Tatalaksana Jangka Panjang terhadap Anak dengan Kejang Demam Sederhana
Steering committee on Quality improvement and management, subcommittee on febrile seizure

Oleh: Miliyandra,SKed Pembimbing : Dr. Msy Rita Dewi A, SpAK

Abstrak
Kejang demam
kelainan kejang yang paling umum pada masa kanak-kanak, mempengaruhi 2% sampai 5% anak-anak antara usia 6 sampai 60 bulan

Abstrak
Kejang demam sederhana
kejang umum yang singkat (<15 menit) muncul sekali selama periode 24 jam pada anak yang demam yang tidak memiliki infeksi intrakranial, gangguan metabolik, atau riwayat kejang tanpa demam.

 Panduan praktis klinik PengobatanAnak dengan Kejang Demam Sederhana jangka Panjang) menekankan mengenai
Risiko dan manfaat terapi antikonvulsan kontinyu dan intermiten Penggunaan antipiretik pada anak dengan kejang demam sederhana. Membantu dokter spesialis anak dalam memberikan kerangka kerja analitik untuk intervensi terapetik. Tidak menggantikan penilaian klinik atau untuk menetapkan sebuah protokol untuk semua pasien dengan kelainan ini.

Outcome yang diharapkan dari panduan praktis ini: Pemahaman praktisi terhadap basis keilmuan untuk memakai atau menghindari berbagai pengobatan untuk anak-anak dengan kejang demam sederhana. memperbaiki kesehatan anak dengan kejang demam sederhana dengan menghindari terapi yang berpotensi tinggi memiliki efek yang tidak diharapkan. mengurangi biaya dengan menghindari terapi yang tidak akan menunjukkan perbaikan outcome jangka panjang anak. membantu praktisi mengedukasi perawat mengenai risiko rendah yang berhubungan dengan kejang demam sederhana

Pendahuluan
Kejang demam
kejang yang muncul pada anak-anak yang demam antara usia 6 dan 60 tahun yang tidak memiliki infeksi intrakranial, gangguan metabolik, atau riwayat kejang tanpa demam. Terbagi 2 : Kejang Demam sederhana dan Kejang Demam Kompleks

Kejang demam sederhana

terjadi selama kurang dari 15 menit bersifat umum (tanpa komponen fokal) muncul sekali dalam periode 24 jam

Kejang demam kompleks

terjadi lebih lama (> 15 menit) bersifat fokal muncul lebih dari sekali dalam 24 jam.

Empat potensial outcome efek yang tidak diinginkan Kejang Demam Sederhana

(1)penurunan IQ; (2)peningkatan risiko epilepsi; (3)risiko kejang demam rekuren; dan (4)kematian.

Metode
Mengupdate panduan klinis praktis penatalaksanaan anak dengan kejang demam sederhana Komite dipimpin ahli neurologi anak
ahli neuroepidemiologi, 2 ahli neurologi anak dokter spesialis anak yang berpraktek.

Anggota panel meninjau dan menandatangani persyaratan sukarela AAP dan formulir konflikkepentingan.

Panduan ditinjau oleh

Anggota Komite Pemandu AAP pada Perbaikan Kualitas dan Penatalaksanaan Anggota seksi AAP di neurologi, Kedokteran Kegawatdaruratan Pediatrik, Pediatri Perkembangan, dan Epidemiologi Anggota Komite AAP pada Kedokteran Kegawatdaruratan Pediatrik dan Pertanggungjawaban Medik dan Manajemen Risiko Angggota Konsil AAP pada Anak-Anak dengan Kecatatan dan Pediatri Komunitas Anggota di luar organisasi termasuk Pekumpulan Neurologi Anak dan Akademi Neurologi Amerika.

Permasalahan spesifik :
efektivitas terapi antikonvulasan kontinyu dalam mencegah kejang demam rekuren, efektivitas terapi antikonvulsan intermiten dalam mencegah kejang demam rekuren, efektivitas antipiretik dalam mencegah kejang demam rekuren, dan efek yang tidak diharapkan dari terapi antikonvulsan kontinyu maupun intermiten

Pengklasifikasian Rekomendasi untuk Panduan Klinik Praktis

Kualitas Bukti RCTs yang didesain dengan baik atau penelitian diagnostic pada populasi yang relevan Menonjolnya manfaat atau bahaya Rekomendasi kuat Keseimbangan manfaat dan bahaya

RCTs atau penelitian diagnostic dengan keterbatasan minor; bukti yang sangat konsisten dari penelitian Rekomendasi observasional

Pilihan

Penelitian obdervasional(desain control kasus dan cohort)

Pilihan

Pendapat ahli, laporan Pilihan kasus, berdasarkan prinsip pertama.

Tidak ada rekomendasi

X. situasi pengecualian yang memvalidasi penelitian tidak dapat dilakukan dan ada penonjolan manfaat atau bahaya

Rekomendasi kuat

Rekomendasi

Penilaian kualitas-bukti terintegrasi dengan penilaian keseimbangan yang diantisipasi antara manfaat dan bahaya jika kebijakan dibuat yang mengarah pada pendesainan kebijakan sebagai rekomendasi kuat, rekomendasi pilihan atau tidak direkomendasikan. RCT mengindikasikan uji terkontrol,teracak.

Pernyataan Rekomendasi kuat

Definisi Rekomendasi kuat terhadap tindakan tertentu dibuat ketika manfaat yang diantisipasi dari intervensi yang direkomendasikan jelas melebihi bahayanya (karena rekomendasi kuat melawan tindakan dibuat ketika bahaya yang diantisipasi jelas melebihi manfaatnya) dan kualitas bukti yang mendukung sangat baik. Dalam beberapa keadaan yang jelas teridentifikasi, rekomendasi kuat mungkin dibuat ketika bukti kualitas tinggi tidak mungkin didapatkan dan manfaat yang diantisipasi melebihi bahaya.

Implikasi Klinisi harus mengikuti rekomendasi kuat kecuali pada rasional yang jelas untuk pendekatan alternatif

Rekomendasi

Rekomendasi terhadap tindakan tertentu dibuat ketika manfaat yang diantisipasi melebihi bahayanya namun kualitas bukti tidak terlalu kuat. Lagipula, dalam beberapa keadaan yang jelas teridentifikasi, rekomendasi dapat dibuat ketika bukti kualitas tinggi yang diantisipasi melebihi bahayanya

Klinisi dapat mengikuti rekomendasi namun harus tetap waspada terhadap informasi baru dan sensitive terhadap pilihan pasien

Pilihan

Pilihan mendefinisikan jalan yang dapat diambil baik ketika kualitas bukti dicurigai atau dilakukan secara seksama telah menunjukkan sedikit manfaat yang jelas terhadap pendekatan daripada pendekatan lain

Klinisi harus mempertimbangkan pilihan dalam pengambilan keputusan dan pilihan pasien dapat memiliki peranan penting

Tidak ada rekomendasi

Tidak ada rekomendasi mengindikasikan bahwa ada kekurangan bukti yang diterbitkan dan bahwa keseimbanangan manfaat dan bahaya yang diantisipasi tidak jelas.

Klinisi harus waspada terhadap bukti yang baru diterbitkan yang memperjelas keseimbangan manfaat melawan bahaya.

Rekomendasi
Terapi anti konvulsan kontinyu maupun intermiten tidak direkomendasikan untuk anakanak dengan 1 atau lebih kejang demam sederhana.
Kualitas bukti aggregat: B (uji kontrol, teracak dan penelitian diagnostik dengan sedikit keterbatasan) Manfaat: Pencegahan kejang demam rekuren, tidak berbahaya dan tidak meningkatkan risiko perkembangan epilepsi lebih lanjut secara signifikan

Bahaya: Efek yang tidak diharapkan seperti hepatotoksisitas fatal yang jarang , trombositopeni, penurunan dan kenaikan berat badan, gangguan gastrointestinal, dan pankreatitis dengan asam valproat dan hiperaktivitas, iritabilitas, letargi, gangguan tidur dan reaksi hipersensitivitas dengan fenobarbital; letargi, sakit kepala dan ataksia dengan diazepam intermiten dan juga adanya risiko menutupi infeksi sistem saraf pusat yang sedang berkembang. Penilaian Manfaat/Bahaya: Menonjolnya bahaya daripada manfaat Level kebijakan: Rekomendasi

Manfaat dan Risiko Terapi Antikonvulsan Kontinyu

Fenobarbital
Fenobarbital efektif mencegah rekurensi kejang demam sederhana. Terapi harian fenobarbital mengurangi angka kejang demam selanjutnya dari 25 per 100 subjek per tahun menjadi 5 per 100 subjek per tahun. agar agen efektif, harus diberikan tiap hari dan dalam kisaran terapetik. Efek yang tidak diharapkan dari fenobarbital termasuk hiperaktivitas, iritabilitas, letargi, gangguan tidur, dan reaksi pasien hipersensitivitas. Efek terhadap tingkah laku yang tidak diharapkan muncul sampai 20% sampai 40% dari pasien dan dapat menjadi cukup parah sehingga membutuhkan penghentian obat

Primidon
Dosis 15 sampai 20 mg/kg perhari Mengurangi angka rekurensi kejang demam. Primdon bersifat aktif dalam mencegah rekurensi kejang. efek yang tidak diharapkan termasuk gangguan tingkah laku, iritabilitas, dan gangguan tidur.

Asam Valproat
Penelitian terkontrol, teracak, hanya 4% anak-anak mengkonsumsi asam valproat, yang berkebalikan dengan 35% subjek kontrol, mengalami kejang demam selanjutnya. asam valproat sama kurang efektivitasnya dalam mencegah kejang demam sederhana dengan fenobarbital Kerugian terapi dengan asam valproat termasuk hubungannya dengan hepatotoksisitas yang fatal (khususnya pada anak-anak berusia kurang dari 2 tahun, yang juga memiliki risiko tertinggi kejang demam), trombositopenia, penurunan dan kenaikan berat badan, gangguan gastrointestinal, dan pankreatitis yang semuanya jarang. Dalam penelitian dimana anak-anak mendapatkan asam valproat untuk mencegah rekurensi kejang demam, tidak ada kasus hepatotoksisitas yang fatal yang diharapkan.

Karbamazepin
Karbamazepin belum efektif dalam mencegah rekurensi kejang demam sederhana. Antony dan Hawke membandingkan anak-anak yang telah diobati dengan level terapetik fenobarbital atau karbamazepin, dan 47% dari anak-anak dalam kelompok yang diobati dengan karbamazepin mengalami kejang rekuren dibandingkan dengan hanya 10% pada mereka dalam kelompok fenobarbital. Penelitian lain, Camfield dkk mengobati anak-anak (yang kondisinya gagal membaik dengan terapi fenobarbital) dengan karbamazepin. Meski dengan adanya kepatuhan yang baik, 13 dari 16 anakanak yang diobati dengan karbamazepin mengalami kejang demam rekuren dalam 18 bulan. Hal yang secara teoritis memungkinkan, bahwa angka rekurensi yang sangat tinggi ini disebabkan oleh efek karbamazepin yang tidak diharapkan.

Fenitoin
Fenitoin telah ditunjukkan bersifat efektif dalam mencegah rekurensi kejang demam sederhana, bahkan ketika agen ini berada dalam kisaran terapetik. Antikonvulsan lainnya belum ada yang diteliti untuk digunakan sebagai pengobatan kejang demam sederhana secara kontinyu.

Manfaat dan Risiko Terapi Antikonvulsan Intermiten

Diazepam
Pemberian diazepam oral (yang diberikan saat waktu demam) dapat mengurangi rekurensi kejang demam. Anak-anak dengan riwayat kejang demam diberikan diazepam oral (0.33 mg/kg, tiap 8 jam selama 48 jam) pada saat demam. Risiko kejang demam per orang tahun menurun sebesar 44% dengan diazepam. Dalam penelitian yang lebih terbaru, anak-anak dengan riwayat kejang demam diberikan oral saat waktu demam dan kemudian dibandingkan dengan anak-anak pada kelompok kontrol yang tidak terapi. Pada kelompok diazepam oral, ada angka rekurensi sebesar 11% dibandingkan dengan angka rekurensi 30% pada kelompok kontrol. Harus dicatat bahwa semua anak-anak dimana diazepam dianggap gagal bersifat tidak patuh dengan pemberian obat, sebagian dikarenakan efek pengobatan yang tidak diharapkan.

Diazepam
Ada literatur yang mendemonstrasikan kemungkinan dan keamanan menginterupsi suatu kejang demam sederhana yang berlangsung kurang dari 5 menit dengan diazepam rektal dan dengan midazolam intranasal dan bukal. Walupun agen-agen ini efektif dalam menghilangkan kejang, masih dipertanyakan apakah agen ini memiliki pengaruh jangka panjang terhadap outcome. Dalam penelitian oleh Knudse dkk, anak-anak diberi diazepam rektal saat waktu demam atau hanya saat onset kejang. Periode Follow up dua belas tahun menemukan bahwa pragnosis jangka panjang dari anak-anak dalam kedua kelompok tidak berbeda tanpa memandang apakah pengobatan ditunjukkan untuk mencegah kejang atau mengobati kejang.

Kerugian potensial terhadap pengobatan intermiten adalah bahwa kejang dapat muncul sebelum demam diperhatikan. Kejang rekuren mungkin disebabkan oleh kegagalan dari metode daripada kegagalan dari agen. Efek yang tidak diharapkan dari diazepam oral dan rektal dan baik midazolam infranasal dan bukal termasuk letargi, sakit kepala, dan ataksia. Depresi pernafasan sangat jarang, bahkan ketika diberikan melalui rute rektal. Sedasi yang disebabkan oleh benzodiazepin manapun, baik yang diberikan melalui rute oral, rektal, nasal atau bukal, memiliki potensi menutupi infeksi sistem saraf pusat yang sedang berkembang.

Manfaat dan risiko Antipiretik Intermiten

Tidak ada penelitian yang telah mendemonstrasikan bahwa antipiretik, dengan tidak adanya antikonvulsan, mengurangi risiko rekurensi kejang demam sederhana. Vamfield dkk. mengobati 79 anak-anak yang telah mengalami kejang demam sederhana dengan palcebo plus instruksi antipiretik (baik aspirin atau aseraminofen) versus fenobarbital harian plus instruksi antipiretik (baik aspirin atau asetaminofen). Risiko rekurensi secara signifikan lebih rendah pada kelompok yang diobati denga fenobarbital, menunjukkan bahwa intruksi antipiretik, termasuk pengguna antipiretik, tidak efektif dalam mencegah rekurensi kejang demam.

Walaupun antipiretik diberikan secara reguler (tiap 4 jam) atau secara sporadik tidak mempengaruhi outcome. Asetaminofen diberikan tiap 4 jam atau hanya untuk peningkatan suhu lebih dari 37.9C Pemberian asetaminofen profilaktik selama episode demam tidak efektif dalam mencegah atau mengurangi demam dan dalam mencegah rekurensi kejang demam.

 Dalam uji terkontrol buta ganda teracak. Asetaminofen diberikan bersama dengan diazepam oral dosis rendah. Rekurensi kejang demam tidak berkurang, dibandingkan dengan kelompok kontrol. Ibuprofen tidak efektif dalam mencegah rekurensi kejang demam. asetaminofen dan ibuprofen dianggap sebagai antipiretik yang aman dan efektif untuk anak-anak. hepatotoksisitas (dengan asetaminofen) dan kegagalan pernafasan, asidosis metabolik, gagal ginjal, dan koma (dengan ibuprofen) telah dilaporkan pada anak-anak setelah terjadi keebihan dosis atau dengan adanya faktor risiko.

Kesimpulan
Kejang demam sederhana merupakan kejadian yang jinak dan biasa untuk anak usia di antara 6 sampai 60 bulan. Hampir semua anak-anak memiliki prognosis yang sangat baik. Walaupun ada bukti bahwa baik terapi antiepileptik kontinyu dengan fenobabital, primidon, atau asam valproat dan terapi antiepileptik intermiten dengan diazepam oral sifatnya efektif dalam mengurangi risiko rekurensi, toksisitas potensial yang berhubungan obat antiepileptik sifatnya melebihi risiko yang relatif kecil yang berhubungan dengan kejang demam sederhana. Terapi jangka panjang tidak direkomendasikan. Diazepam oral intermiten saat onset penyakit demam dapat efektif dalam mencegah rekurensi. Antipiretik dapat memperbaiki kenyamanan dari anak-anak, tetapi tidak akan mencegah kejang demam.