PROTOCOLOS DE VIGILANCIA SANITARIA ESPECFICA

RUIDO

COMISIN DE SALUD PBLICA

CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Edita y distribuye: MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO Secretara General Tcnica Centro de Publicaciones Paseo del Prado, 18. 28014 Madrid ISBN: 84-7670-578-6 NIPO: 351-00-020-X Depsito Legal: M-50330-2000 Imprime: RUMAGRAF, S. A. Avda. Pedro Dez, 25. 28019 MADRID
O.T. 26531

CONSEJO INTERTERRITORIAL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud informa favorablemente el Protocolo de vigilancia sanitaria especfica para los/as trabajadores/as expuestos a Ruido, en su sesin plenaria celebrada el da 18 de diciembre de 2000.

COMISION DE SALUD PBLICA

GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL DE LA COMISIN DE SALUD PBLICA DEL CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD COORDINACIN DEL PROTOCOLO OSALAN - INSTITUTO VASCO DE SEGURIDAD Y SALUD LABORALES LANEKO SEGURTASUN ETA OSASUNERAKOEUSKAL ERAKUNDEA AUTORES Miguel ngel Ua Gorospe. Osalan. Pas Vasco. Estbaliz Garca Martnez de Ibarreta. Osalan. Pas Vasco. Amparo Betegn Hernando. Osalan. Pas Vasco. Con el agradecimiento a la colaboracin prestada por el Grupo de Neurologa del Trabajo de la Sociedad Espaola de Neurologa. GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL Montserrat Garca Gmez. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. Flix Robledo Muga. Instituto Nacional de la Salud. Madrid. Jos Antonio del Ama Manzano. Consejera de Sanidad. Castilla-La Mancha. Liliana Artieda Pellejero. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra. Francisco Camino Durn. Consejera de Salud. Andaluca. Rosa Mara Campos Acedo. Consejera de Sanidad y Consumo. Extremadura. Rosario Castaeda Lpez. Consejera de Sanidad. Madrid Juan Carlos Coto Fernndez. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Pas Vasco. Isabel Enseat Antol. Consejera de Sanidad y Consumo. Baleares. Eduardo Estan Blasco. Consejera de Sanidad y Consumo. Canarias. Valentn Esteban Buedo. Consejera de Sanidad. Valencia. Mara Teresa Fernndez Calvo. Consejera de Sanidad y Bienestar Social. Castilla y Len. Fernando Galva Olivares. Consejera de Sanidad y Poltica Social. Murcia. Mariano Gallo Fernndez. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra. Francisco Javier Sevilla Lamana. Consejera de Salud y Servicios Sociales. La Rioja. Isabel Gonzlez Garca. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales. Galicia. Asuncin Guzmn Fernndez. Consejera de Salud y Servicios Sanitarios. Asturias. Nieves Martnez Arguisuelas. Consejera de Sanidad, Bienestar Social y Trabajo. Aragn. M. Pilar Snchez Fabo. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Pas Vasco. Jos Luis Taberner Zaragoza. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Catalua.

PRESENTACIN Este volumen pertenece a la serie Protocolos de Vigilancia Sanitaria, editados por el Ministerio de Sanidad y Consumo y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a travs del Grupo de Trabajo de Salud Laboral de la Comisin de Salud Pblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, como contribucin a las actividades de prevencin de riesgos laborales en nuestro pas. El nuevo marco normativo en materia de prevencin de riesgos laborales (Ley 31/1995, de 8 de noviembre, y normas de desarrollo) supone, entre otras cuestiones, que debe cambiar radicalmente la prctica de los reconocimientos mdicos que se realizan a las y los trabajadores. De ser exmenes mdicos inespecficos, cercanos a los clsicos chequeos o cribados de carcter preventivo general, deben pasar a ser peridicos, especficos frente a los riesgos derivados del trabajo, con el consentimiento informado del trabajador, y no deben ser utilizados con fines discriminatorios ni en perjuicio del trabajador. Adems de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia peridica de su salud, incluso prolongndola ms all de la finalizacin de la relacin laboral en algunos supuestos, la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud, mediante la elaboracin de protocolos y guas de actuacin, con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencin. El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientfica y la experiencia profesional de los participantes en los grupos de trabajo constituidos para su elaboracin, permitir alcanzar los objetivos de prevencin de la enfermedad y promocin de la salud de las y los trabajadores. Efectivamente, ya establecido en la Ley General de Sanidad: Vigilar la salud de los trabajadores para detectar precozmente e individualizar los factores de riesgo y deterioro que puedan afectar a la salud de los mismos, la recogida armonizada y peridica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anlisis e interpretacin sistemticos con criterios epidemiolgicos, constituye uno de los instrumentos con que cuenta la salud pblica para poder identificar, cuantificar y priorizar, y por lo tanto, disear polticas de prevencin eficaces. 9

Para la elaboracin de los protocolos, se constituyeron varios grupos de trabajo, que, coordinados por los representantes de las Comunidades Autnomas, permitiese la elaboracin en paralelo de varios de ellos. Finalmente, una vez concluido el procedimiento interno de elaboracin de los mismos, han sido sometidos a consulta y adecuadamente informados por Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y Sociedades Cientficas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SEN, SESPAS y SEE), con cuyos representantes se mantuvieron reuniones al efecto, en el Ministerio de Sanidad y Consumo, habindose incorporado a la redaccin final los comentarios recibidos que se consider mejoraban el texto presentado. El que se presenta en este volumen proporciona a los profesionales implicados en la prevencin de riesgos laborales, especialmente a los sanitarios, una gua de actuacin para la vigilancia sanitaria especfica de las y los trabajadores expuestos a ruido, que ser revisado peridicamente, en la medida que as lo aconseje la evolucin de la evidencia cientfica disponible y su aplicacin concreta en los centros de trabajo de nuestro pas. Mara Dolores Flores Cerdn Directora General de Salud Pblica y Consumo

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SUMARIO Pg. INTRODUCCIN ......................................................................... 1. 2. CRITERIOS DE APLICACIN ............................................. DEFINICIN DEL PROBLEMA ........................................... 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 3. 4. Definiciones y conceptos ............................................ Fuentes de exposicin y usos .................................... Mecanismo de accin etiopatognica ........................ Efectos del ruido sobre la salud ................................. 13 15 17 17 22 22 23 33 37 37 37 38 39 42 49 50 51 53 55 11

EVALUACIN DEL RIESGO .............................................. PROTOCOLO SANITARIO ESPECFICO ............................. 4.1. 4.2. 4.3. Historia laboral ............................................................ Historia clnica ............................................................ Exploracin clnica especfica ....................................

5.

AUDIOMETRA .................................................................... 5.1. Aspectos prcticos sobre la exploracin audiomtrica .

6.

CONDUCTA A SEGUIR ....................................................... 6.1. Derivacin a especialista: otorrinolaringlogo ............

7. 8. 9.

TRATAMIENTO EPIDEMIOLGICO Y EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIN ............................... LEGISLACIN APLICABLE ............................................... BIBLIOGRAFA ....................................................................

Pg. ANEXO I: CRITERIOS PARA DERIVACIN A CONSULTAS DE ORL ......................................................................................... ANEXO II: REGISTRO INDIVIDUAL DE MONITORIZACIN AUDIOMTRICA ..................................................................... ANEXO III: CLASIFICACIN DE KLOCKHOFF ..................... ANEXO IV: TABLAS PARA CLCULO DEL NDICE ELI ...... ANEXO V: TABLA Y CLCULO DEL PORCENTAJE DE PRDIDA GLOBAL ......................................................................... ANEXO VI: RD 1316/1989: RESUMEN RUIDO .......................... ANEXO VII: CUESTIONARIO-MODELO DE APLICACIN ... ANEXO VIII: PRINCIPALES TXICOS DEL NERVIO ACSTICO .......................................................................................

59 61 63 65 67 69 71 77

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INTRODUCCIN
El sonido es algo consustancial con la vida. El trabajo y el desarrollo nos obligan a vivir en un entorno en el cual el mundo de los sonidos se vuelve agresivo para el hombre, de manera que se puede considerar al ruido como un importante contaminante en la actualidad, dando lugar a una clara patologa especfica. Los efectos nocivos del ruido sobre la audicin se conocen desde hace siglos. Actualmente y de forma paralela al desarrollo de la medicina preventiva y la epidemiologa, existe un gran nmero de trabajos dirigidos en el sentido de prevencin en los trabajadores expuestos al ruido.

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1.

CRITERIOS DE APLICACIN

En un intento de establecer una normativa tendente a controlar y minimizar este riesgo aparece la Directiva del Consejo 86/188/CEE, de 12 de mayo de 1986, relativa a la proteccin de los trabajadores contra los riesgos debidos a la exposicin al ruido durante el trabajo (1), posteriormente traspuesta al Ordenamiento Jurdico espaol mediante el Real Decreto 1316/1989, de 27 de octubre, sobre proteccin de trabajadores frente a los riesgos derivados de la exposicin al ruido durante el trabajo (2). Dicho Real Decreto establece las exposiciones lmite a partir de las cuales las personas expuestas al ruido en su puesto de trabajo deben ser sometidas a vigilancia mdica especfica, incluyendo sta la realizacin de controles audiomtricos, cuya periodicidad depender del nivel de exposicin a que se hallen sometidas. Lo dispuesto en esta norma ser de aplicacin a las personas que trabajen por cuenta ajena, cualquiera que sea la modalidad de duracin de su contrato, con la nica excepcin de las tripulaciones de los medios de transporte areo y martimo. De acuerdo con lo previsto en el artculo 118.5 de la Ley 3/1987, de 2 de abril, General de Cooperativas, esta norma ser, asimismo, aplicable a los socios trabajadores de las cooperativas de trabajo asociado. La evaluacin de la exposicin al ruido se realizar en base a la medicin del mismo. Las mediciones del ruido debern ser representativas de las condiciones de exposicin y deben permitir determinar el nivel diario equivalente y el nivel Pico. Quedan exceptuados de la evaluacin de medicin aquellos supuestos en los que se aprecie directamente que en un puesto de trabajo el nivel diario equivalente o nivel Pico, respectivamente, son manifiestamente inferiores a 80 dBA y 140 dB. El presente protocolo pretende ser un instrumento til para los servicios de prevencin que unifique las diferentes formas de realizar la vigilancia mdica a estas personas expuestas, haciendo hincapi en la prctica correcta de la exploracin audiomtrica.

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2.
2.1.

DEFINICIN DEL PROBLEMA

DEFINICIONES Y CONCEPTOS

Los trminos ruido y sonido se han utilizado indistintamente y la diferencia entre ellos no es de naturaleza fsica, sino ms bien cultural y subjetiva, llamando ruido al sonido que no nos agrada. Ruido: (lat. rugitus) Sonido inarticulado y confuso ms o menos fuerte. Sonido: (lat. sonitus) Sensacin producida en el rgano del odo por el movimiento vibratorio de los cuerpos.//(Fs.) Efecto de la propagacin de las ondas producidas por cambios de densidad y presin en los medios materiales, y en especial el que es audible. Ruido aleatorio: Aquel cuya diferencia entre los valores mximo y mnimo de nivel de presin acstica ponderada A (LpA) sea superior o igual a 5 dB y vare aleatoriamente a lo largo del tiempo. Ruido estable: Aquel cuyo nivel de presin acstica ponderada A (LpA) permanece esencialmente constante (esto es, cuando la diferencia entre los valores mximo y mnimo sea inferior a 5 dB). Ruido de impacto: Aquel de una duracin menor a un segundo y cuyo nivel de presin acstica decrece exponencialmente con el tiempo. Ruido peridico: Aquel cuya diferencia entre los valores mximo y mnimo de LpA sea superior o igual a 5 dB y sea de cadencia cclica. Sonido complejo: Aquel compuesto por tonos de diferentes frecuencias y amplitudes. Sonido puro o simple: Aquel de oscilacin sinusoidal (al que corresponde una sola frecuencia) y que puede representarse matemticamente por una fluctuacin de la presin de forma: 17

p=A*sen [(2 t /T)+] donde: p, valor instantneo de la presin; A, amplitud de la oscilacin de la onda; t, tiempo; T, perodo; , ngulo de fase inicial.

Cualidades del sonido son: la intensidad (grado de energa de la onda), el tono (dado por la frecuencia en la que vibra) y el timbre (relacionado con los armnicos que en un sonido complejo suelen acompaar a la frecuencia fundamental y que viene a ser el modo propio y caracterstico de sonar). A efectos prcticos se tendrn en cuenta: su pureza: un sonido puro es ms peligroso para el odo; su duracin: el efecto adverso del ruido es directamente proporcional a la duracin de la exposicin. Intensidad: Grado de energa de la onda sonora. Su definicin fsica exacta es: valor promedio en el tiempo del producto de la presin (fuerza aplicada a la unidad de superficie) con la velocidad lineal de vibracin (velocidad de desplazamiento de las partculas dada por la presin sonora); se mide en ergios por segundo a travs de un centmetro cuadrado normal a la direccin de propagacin, tambin en W/m2, o incluso en pascales (Pa). Si la cuantificacin de la presin acstica la hicisemos en W/m2 deberamos usar una escala que recorrera desde 1 hasta 1014, y si esa escala fuese en pascales recorrera otra de 2001000.000 de unidades; y por ello dada su poca operatividad se utiliza corrientemente el decibelio. El decibelio (dB) no es una unidad de medida absoluta, sino una unidad adimensional que expresa la diferencia entre dos niveles de intensidad y que es igual a 10 veces el logaritmo decimal de la relacin entre una cantidad dada y otra que se toma como referencia [L = 10 log10 (I : I0)]; normalmente esa referencia es la correspondiente al umbral de audicin de 1.000 Hz con una presin de 20 Pa (o 10-12 W/m2), que es la menor presin acstica audible para un odo joven y sano, siendo as su valor en la escala logartmica 0 dB (tabla I). Para poder establecer el riesgo de lesin auditiva con la mayor precisin posible, es necesario que el sonmetro que registre el ruido lo haga de una manera similar a como lo hace el odo humano, y, para ello, se pueden utilizar filtros diferentes, siendo el filtro de tipo A el que logra un registro casi idntico al que percibe el odo humano, atenuando de forma importante los sonidos de frecuencias bajas (<500 Hz), respetando la frecuencia de 1.000 Hz, aumentando algo entre 2.000 y 4.000 Hz, y volviendo a atenuar las frecuencias altas (>8.000 Hz); la medida registrada por los sonmetros equipados con ese filtro se expresa en dBA. 18

Tabla I.

Niveles de presin acstica y su equivalencia en decibelios (A) Bilson AB (Modificada)

Intensidad sonora en 10-12 W/m2 1002000.0001000.000 102000.0001000.000 12000.0001000.000 100.0001000.000 10.0001000.000 1.0001000.000 1001000.000 101000.000 11000.000 100.000 10.000 1.000 100 10 1 Nivel sonoro en dBA 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Fuente sonora Motor a reaccin Fuegos artificiales Sala de mquinas en navos Banda de rock Martillo neumtico, telar Vehculo pesado, pulido de piezas Calle con mucho trfico Automvil particular Oficina Conversacin normal Vivienda tranquila Murmullo de hojas Umbral de audicin

Rango Nocivo Umbral doloroso

Crtico

Frecuencia: Nmero de vibraciones que tienen lugar en un segundo; as, un nmero alto de ciclos por segundo dar lugar a un tono agudo y un nmero bajo a un tono grave. Los sonidos audibles tienen una frecuencia comprendida entre 16 y 20.000 hertzios (Hz) o vibraciones por segundo o ciclos por segundo (cps); por encima y por debajo de estas frecuencias estn los ultrasonidos y los infrasonidos, respectivamente. Los sonidos ms peligrosos son los de alta frecuencia (superiores a 1.000 Hz ). En la prctica los sonidos suelen ser la combinacin de varias frecuencias y, en base a ello, se clasifican como de banda ancha (con amplia escala de frecuencias) o de banda estrecha; y tambin se describe en relacin al tiempo (constante, peridico, de impacto). Odo: Se compone de tres partes: odo externo, con el pabelln auricular y el conducto auditivo, que recoge y conduce las ondas sonoras hasta el tmpano; odo medio, cavidad o caja del tmpano, que contiene una cadena de huesecillos (martillo, yunque y estribo), la cual transmite las vibraciones de la membrana del tmpano a la ventana oval, que las transmite al odo interno; odo interno, o laberinto, que aloja el rgano del equilibrio y el aparato auditivo, formado por el caracol o cclea, donde se hallan las clulas auditivas ciliadas del rgano de Corti, las cuales generan los impulsos transmitidos al crtex auditivo por el nervio estato-acstico. Acumetra: Entendemos por acumetra todos aquellos mtodos exploratorios de la audicin que se llevan a cabo por medios no radioelctri19

cos. Son una primera aproximacin a la valoracin de la audicin en el sujeto explorado. En realidad es una tcnica que est prcticamente en desuso, siendo su principal utilidad la de averiguar de una manera sencilla y rpida si la hipoacusia es de odo medio (de transmisin) o de odo interno (neurosensorial); otra utilidad sera el control de posibles errores que pudieran aparecer en la audiometra tonal. Para esta evaluacin se utilizan los diapasones, que producen tonos puros. Generalmente, los que se usan son los de frecuencia baja. Las pruebas acumtricas ms usuales son la de Rinne y la de Weber. Prueba de Rinne: Permite comparar la sensacin auditiva percibida por va sea con la percibida por va area en cada odo. Sistemtica de realizacin: Hacemos vibrar el diapasn. Lo colocamos, apoyado por su mango, sobre la mastoides del odo explorado y le decimos que nos avise cuando deje de orlo. Cuando deja de orlo, colocamos el diapasn delante del conducto auditivo externo y le preguntamos si lo oye mejor, igual o peor. As consideramos: Rinne (+) cuando contine oyendo el sonido por va area despus de dejar de percibirlo por va sea; Rinne () cuando el tiempo de audicin por va area es menor que por va sea. En un sujeto NORMAL tendremos un Rinne (+). En una hipoacusia de PERCEPCIN tendremos un Rinne (+) patolgico, estando disminuida la audicin tanto por va area como por sea, conservando una cierta mejor audicin area. En una hipoacusia de TRANSMISIN obtendremos un Rinne (), ya que el sujeto tiene lesionado el aparato de transmisin, manteniendo o incluso potenciando la va sea. Prueba de Weber: Explora la va sea, comparando la audicin sea de ambos odos de forma simultnea. Sistemtica de actuacin: Hacemos vibrar el diapasn. Colocamos el mango del diapasn en cualquier punto de la lnea media del crneo. Le preguntamos a la persona por qu odo percibe el sonido de un modo ms intenso. El sujeto NORMAL lo percibe por ambos odos (en una hipoacusia simtrica tambin oir el sonido igual de fuerte en ambos odos). 20

En la hipoacusia de TRANSMISIN el sonido se lateraliza hacia el lado afectado. En hipoacusia de PERCEPCIN lo har hacia el lado sano. Grfico 1.
PRUEBA DE RINNE COMPARACIN

Esquema de las pruebas de Rinne y Weber

RINNE (+): Normal y percepcin COMPARACIN

RINNE (): Transmisin SORDERA PROFUNDA

PRUEBA DE WEBER (X = Odo afectado)

TRANSMISIN

NORMAL

PERCEPCIN

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2.2.

FUENTES DE EXPOSICIN Y USOS

A lo largo de la jornada de trabajo se perciben de modo continuo sensaciones acsticas que son la suma de todos los sonidos generados en el ambiente. Todos y cada uno de los equipos que se utilizan en cada una de las tareas que se realizan van a ser capaces de dar lugar a ese contaminante. La mayor mecanizacin en la industria ha dado como resultado mayores niveles de ruido. Las actividades laborales que conllevan un riesgo particularmente alto de prdida de audicin son: minera, construccin de tneles, explotacin de canteras, ingeniera pesada, trabajos con mquinas que funcionan con potentes motores de combustin, utilizacin de mquinas textiles y comprobacin de reactores de aviones, seguido de un largo etctera de procesos industriales de todo tipo. Adems de ser un contaminante habitual de los procesos productivos, al ruido se le ha dado un uso racional generalizado como seal de aviso, que ha de adecuarse al Real Decreto 485/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas en materia de sealizacin de seguridad y salud en el trabajo (4). Se utiliza tambin una parte del espectro no audible en particular la banda de los ultrasonidos en otras actividades, a saber: la limpieza por ultrasonidos; la soldadura; en la ciencia mdica (para diagnstico y tratamiento); en el mecanizado de piezas; en el emulsionado y homogeneizado de pinturas; ensayos no destructivos de materiales (mtodos ecogrficos); en la maduracin de vinos...

Se hace referencia a ellas pues su mecanismo etiopatognico (a pesar de no ser percibido por el odo humano) se cree que es similar al que originan las frecuencias audibles, pudiendo lesionar tambin el rgano auditivo. 2.3. MECANISMO DE ACCIN ETIOPATOGNICA (5, 6, 7)

Recuerdo fisiolgico: Las ondas sonoras son recogidas por el pabelln auditivo y llegan por el conducto auditivo externo hasta la membrana del tmpano, donde la hacen vibrar. El movimiento de la membrana del tmpano se comunica a travs de la cadena de huesecillos del odo medio (martillo, yunque y estribo) a la ventana oval; a travs de dicha ventana y debido a los movimientos del estribo se acciona el fluido del odo interno. 22

Este fluido mediante las membranas basilar y tectoria transmite las vibraciones a las clulas ciliares, que estn conectadas con las clulas nerviosas que, generando impulsos electroqumicos, transmiten las seales al cerebro, a travs del nervio auditivo. La sensibilizacin a distintas frecuencias del sonido se localiza en diferentes puntos de la cclea; las bajas frecuencias son detectadas en la parte ms interior de la cclea, prxima al helicotrema; las altas frecuencias, por el contrario, se captan en la zona exterior de sta, es decir, junto a la ventana oval. Las lesiones auditivas producidas por ruido se localizan a nivel de la membrana basilar del odo interno. Hay una lesin degenerativa de las clulas ciliadas externas de la superficie vestibular y de las de sostn de Deiters. Es por consiguiente una afeccin coclear, que se traducir (a la larga) por hipoacusia neurosensorial con reclutamiento positivo. Concluyendo: el ruido produce lesiones (trauma sonoro) en principio slo detectables en registro audiomtrico, y si la intensidad y/o tiempo son suficientes provocar hipoacusia. Esta disminucin de la agudeza auditiva comienza de forma silente y no es percibida por la persona hasta que no se alcanzan las frecuencias conversacionales. 2.4. 2.4.1. EFECTOS DEL RUIDO SOBRE LA SALUD (8) Dao auditivo. Dao psicosocial. Alteraciones en rganos distintos a la audicin. Clnica. Factores que influyen en la lesin auditiva. Dao auditivo (9)

El ruido tiene distintos efectos sobre el rgano de la audicin, que por orden de menor a mayor importancia seran: Enmascaramiento de la audicin, y dificultad de la misma. Fatiga auditiva: es el descenso transitorio de la capacidad auditiva (7). No hay lesin, y se recupera la capacidad con el descanso sonoro, en 16 horas, dependiendo de la intensidad y duracin de la exposicin. Se mide a los dos minutos y la mayor parte se recupera en las dos primeras horas, ya que sigue una proporcin logartmica con relacin al tiempo. Hipoacusia permanente: requiere una exposicin a ruido elevada, en intensidad sonora y tiempo, o una fatiga prolongada que no permite la recuperacin 23

Comienza a establecerse en frecuencias de 4.000 y 6.000 Hz; estas frecuencias no son conversacionales, por lo que no interfieren la vida social del sujeto. Si la exposicin contina, la prdida se extiende a frecuencias ms elevadas y, posteriormente, a ms bajas, incluso conversacionales. Evolucin tpica audiomtrica 1. fase: prdida de hasta 40 dB en la zona de 4.000 Hz. Recuperable al cesar la exposicin (grfico 2) (siempre se valoran las prdidas con relacin a la audiometra base). 2. fase: prdida de 20-30 dB en la zona de 4.000 Hz principalmente (pero puede afectar a las frecuencias vecinas 3.000 y 6.000 Hz); recupera la cada en la frecuencia 6.000 Hz, es lo que llamamos escotoma traumtico tipo 1, la capacidad conversacional queda intacta (grfico 3). 3. fase: disminuye 40 dB en las frecuencias 4.000 6.000 Hz. El escotoma se profundiza y se transforma en cubeta traumtica. Presenta dificultades para escuchar relojes y timbres (grfico 4).

Grfico 2.
0 10 20 PERDIDAS EN DECIBELIOS 30 40 50 60 70 80 dB Hz 500 1.000

Grficas de audiometras

2.000 3.000

4.000

6.000

8.000

FRECUENCIA

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Grfico 3
0 10 20 PERDIDAS EN DECIBELIOS 30 40 50 60 70 80 dB Hz 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000 FRECUENCIA

Grfico 4
0 10 20 PERDIDAS EN DECIBELIOS 30 40 50 60 70 80 dB Hz 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000 FRECUENCIA

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4. fase: prdida que afecta a frecuencias conversacionales: sordera social. Se evidencia una falta de recuperacin en la frecuencia superior y afectacin de frecuencias graves, el grfico audiomtrico se parece ms a una recta descendente (grfico 5). Grfico 5
0 10 20 PERDIDAS EN DECIBELIOS 30 40 50 60 70 80 dB Hz 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000 FRECUENCIA

Caractersticas de la hipoacusia por ruido (3): Tmpano: Normal. Localizacin: Bilateral (en el inicio de la enfermedad o en presencia de focos sonoros especiales se observan audiogramas asimtricos) (10). Reversibilidad: Irreversible. Rinne: Positivo. Weber: Se lateraliza hacia el odo ms sano. Va area: Descendida. Va sea: Descendida. Diferencia entre ambas vas: No existe (entre ambas vas descenso paralelo). Sndrome Vestibular: Puede existir. Sndrome Neurolgico: No. Acfenos: Pueden existir. 26

En la tabla II se correlacionan la clasificacin de hipoacusias segn el grado de prdida con el umbral auditivo audiomtrico en frecuencias conversacionales o prximas (ya que stas arrastran al dficit de las conversacionales), y la repercusin en el mbito de comunicacin que supone cada prdida. Tabla II. Grado de hipoacusia y repercusin a nivel de comunicacin
Umbral de audicin 0-25 dB 25-40 dB 40-55 dB 55-70 dB 70-90 dB >90 dB Dificultad en conversacin en voz baja o a distancia. Conversacin posible a 1 1,5 metros. Requiere conversacin con voz fuerte. Voz fuerte y a 30 cm. Oye sonidos muy fuertes, pero no puede utilizar los sonidos como medio de comunicacin. Dficit auditivo

Grado de hipoacusia Audicin normal Prdida leve Prdida moderada Prdida marcada Prdida severa Prdida profunda

Diagnstico diferencial (3): Para diagnosticar hipoacusia por ruido debemos excluir posibles lesiones del nervio auditivo (intoxicacin o infeccin), otoesclerosis, enfermedad del odo medio por otitis crnica, o la posibilidad de estar sometido a los productos txicos industriales y/o frmacos que lesionan el nervio acstico y que se detallan en el Anexo VIII. Numerosas patologas pueden presentar similares hallazgos en la audiometra de tonos puros (virosis, ototoxicidad, hipoacusia neurosensorial hereditaria e idioptica, traumatismo crneo-enceflico, etc.), por lo que el diagnstico clnico puede ser difcil y se apoya en los antecedentes de exposicin nociva al ruido. Las dificultades sern mayores con audiogramas sugestivos de estadios iniciales de hipoacusia profesional en sujetos cuya exposicin oscila sobre los 90 dBA o es difcil de precisar (por movilidad del personal o por tratarse de ruidos no estables). De hecho, es muy probable que stas patologas sean responsables de una sobreestimacin de los efectos del ruido. Susceptibilidad: Existen variaciones individuales en el grado de afectacin de los trabajadores expuestos a ruido. Debindose valorar tambin antecedentes de meningitis, tratamientos ototxicos, predisposicin familiar a sordera precoz, diabetes o hipertensin arterial, que pueden aumentar la susceptibilidad individual. Para determinar la susceptibilidad individual al ruido, algunos autores sugieren pruebas de fatiga auditiva, donde se valora el umbral auditivo. 27

2.4.2.

Dao psicosocial (11)

El ruido es uno de los pocos estmulos que desde el nacimiento provoca reflejo de defensa (no es un miedo aprendido), y parece que por su presencia se van a producir efectos psicolgicos (que se acompaan normalmente de sntomas fsicos) como: Dificultad de comunicacin. Perturbacin del reposo y descanso. Alteraciones del sueo nocturno. Disminucin de la capacidad de concentracin. Malestar, ansiedad, estrs.

Estos efectos van a alterar la vida social de la persona y, visto desde una perspectiva global del modo de enfermar, pueden modificar sus relaciones con el entorno. La relacin entre la intensidad del sonido y la sensacin subjetiva de molestia se expresa en la tabla III. Tabla III.
Nivel de dB 30 50-60 70-80 90 120 130

Intensidad del ruido en dB y valoracin subjetiva de su percepcin

Valoracin (subjetiva) Dbil Moderado Fuerte Muy fuerte Ensordecedor Umbral de sensacin dolorosa

Los efectos psicosociales que el ruido produce dependen de: la actitud del sujeto; la sensibilidad personal; la evaluacin personal de las posibilidades de reducirlo; la actitud del sujeto respecto al tipo y condiciones del puesto de trabajo; el momento de la jornada. Interferencia en la comunicacin El proceso de comunicacin verbal depende de parmetros fsicos como son: 28

 el nivel de presin sonora, distribucin de frecuencias y tiempo; las condiciones del local; la distancia entre locutor y oyente, as como la existencia de contacto visual entre ellos; la utilizacin o no de proteccin auditiva. Asimismo, influirn una serie de parmetros personales: El estado auditivo del oyente. La existencia de seales verbales efectivas (claridad de articulacin, esfuerzo vocal). El conocimiento y familiaridad con el mensaje. Las motivaciones de los sujetos (expectativas, fatiga, estrs). La existencia de un nivel de ruido, fondo sonoro, puede dificultar la comprensin del mensaje verbal, con la importancia que esto puede tener tanto para la propia seguridad como para el proceso productivo (14). Otro de los aspectos de los efectos del ruido sobre la seguridad es la reaccin natural de las personas ante un ruido inesperado, movimientos bruscos y distracciones. Alteraciones en el desarrollo de tareas El ruido interfiere en la realizacin de tareas por parte del individuo, tanto en su jornada laboral como en el tiempo de ocio. Aunque no se han obtenido conclusiones significativas. Se puede sealar que dicha influencia depender de los siguientes factores: Caractersticas del ruido: Variabilidad del nivel de ruido y su contenido espectral. Ruido continuo o intermitente. Repeticin de ruidos de elevado nivel. Ruidos de frecuencias mayores a 2.000 Hz. Caractersticas de la persona: sern ms susceptibles las personalidades con caractersticas ansiosas e irritables. Caractersticas propias de la tarea: Demanda mental que exija. Demanda sensomotriz. Complejidad. Demanda auditiva o extraauditiva.

29

2.4.3.

Alteraciones en rganos distintos a la audicin

Es de todos conocido que la exposicin al ruido tiene efectos en rganos y sistemas diferentes a los de la audicin y, aunque no estn cuantificadas las relaciones causa-efecto, pueden ser considerados como origen de problemas de salud. Diversos estudios indican su relacin con el nivel y la distribucin espectral del ruido, as como los sistemas con posible afectacin por el ruido (11, 12, 13); en la tabla IV se enumeran algunos de los sistemas que pueden verse afectados y los efectos susceptibles de aparecer. Tabla IV.
Sistema afectado Sistema Nervioso Central Sistema Nervioso Autnomo Aparato Cardiovascular Aparato Digestivo Sistema Endocrino Aparato Respiratorio Aparato Reproductor - Gestacin rgano de la Visin Aparato Vestibular

Efectos del ruido a nivel sistmico

Efecto Hiperreflexia y Alteraciones en el EEG Dilatacin pupilar Alteraciones de la frecuencia cardaca, e hipertensin arterial (aguda) Alteraciones de la secrecin gastrointestinal Aumento del cortisol y otros efectos hormonales Alteraciones del ritmo Alteraciones menstruales, bajo peso al nacer, prematuridad, riesgos auditivos en el feto Estrechamiento del campo visual y problemas de acomodacin Vrtigos y nistagmus

2.4.4.

Clnica

Una vez que las lesiones han tenido lugar, su clnica pasa por diferentes etapas: El perodo inicial: se caracteriza por la presencia de acfenos, sobre todo al final de la jornada laboral, y astenia fsica y psquica, junto a malestar general. La duracin de este perodo es variable, pudiendo atribursele una media de 3 a 4 semanas, dependiendo siempre del nivel de exposicin al ruido y la presencia de Picos. Se produce un dficit auditivo permanente neurosensorial, que en la audiometra se manifiesta como un escotoma a 4.000 Hz y no afecta a 30

frecuencias conversacionales, por lo que no se vivencia como enfermedad. Al abandonar el ambiente de ruido, o adoptar medidas de proteccin, se produce una estabilizacin de la lesin. Perodo de latencia total: es variable, depende de la intensidad sonora a la que se encuentra sometida la persona y de su susceptibilidad individual. En este perodo se mantiene el acfeno de forma intermitente, sin existir ningn otro sntoma subjetivo, y los nicos signos de lesin son audiomtricos. Perodo de latencia subtotal: en este perodo la prdida se extiende a 2-3 octavas, suele suceder tras 2-3 aos de exposicin hasta los 10-15 aos. Comienzan a aparecer sntomas subjetivos, el trabajador nota que no tiene una audicin normal, eleva el volumen de los aparatos y suele comentar que no capta las conversaciones cuando existe ruido de fondo. Perodo terminal de hipoacusia manifiesta: la prdida se extiende a 500 Hz, suele acompaarse de acfenos continuos y, en menor proporcin, de vrtigos.

2.4.5.

Factores que influyen en la lesin auditiva producida por ruido (3,15)

Intensidad del ruido El umbral de la nocividad del ruido del ambiente se sita entre 85 y 90 dBA. Cualquier ruido mayor de 90 dBA puede ser lesivo para el hombre. En la poblacin trabajadora se considera peligrosa la permanencia en un ambiente ruidoso con un Nivel Diario Equivalente (LAeq,d) superior a 80 dBA, dicho nivel es el sealado en RD 1316/1989 como nivel lmite a partir del cual hay que tomar medidas preventivas especficas (2). Frecuencia del ruido Los sonidos ms peligrosos son los de alta frecuencia (superiores a 1.000 Hz). La mayora de los ruidos industriales comprenden una gama ancha de frecuencias. Por razones fisiolgicas an mal precisadas, las clulas ciliadas ms susceptibles a la accin nociva del ruido son las encargadas de percibir las frecuencias entre 3.000 y 6.000 Hz, siendo la lesin de la zona de membrana basilar destinada a percibir los 4.000 Hz el primer signo de alarma generalmente.

31

Tiempo de exposicin El efecto adverso del ruido es proporcional a la duracin de la exposicin y parece estar relacionado con la cantidad total de energa sonora que llega al odo interno. Susceptibilidad individual Se acepta como factor de riesgo, aunque es difcil demostrarlo. Unos sujetos tienen mayor sensibilidad al ruido y, sometidos al mismo, tendrn un dao mayor y ms rpido en su agudeza auditiva que el resto de la poblacin. Edad Parece que en la edad media de la vida hay ms posibilidades de lesin. Hay que tener en cuenta la posibilidad de que en un gran nmero de casos este efecto se sume a la presbiacusia propia de la edad y sea este proceso degenerativo el que favorezca la aparicin de la lesin acstica. Enfermedades del odo medio Si existe una hipoacusia de conduccin se necesita mayor presin acstica para estimular el odo interno, pero cuando la energa es suficiente penetra directamente y provoca un dao superior al esperado. Cabe esperar mayor fragilidad coclear cuando existe una prdida auditiva neurosensorial. Naturaleza del ruido La exposicin intermitente es menos lesiva que la exposicin continua. Los ruidos permanentes lesionan menos que los pulsados, a igualdad de intensidades, gracias a la amortiguacin muscular que se produce en el odo medio.

32

3.

EVALUACIN DEL RIESGO

La evaluacin de la exposicin al riesgo deber permitir la determinacin del nivel diario equivalente y del nivel de Pico que soporta cada persona en su puesto de trabajo y comprender los siguientes puntos: 1) 2) 3) La identificacin de cada puesto de trabajo, con el tiempo de permanencia diario del operario en cada fase de los distintos niveles acsticos. La medicin del nivel de presin acstica, con el objeto de posibilitar la toma de decisin sobre el tipo de actuacin preventiva que deber emprenderse en la lucha contra el ruido. El resultado obtenido en cada puesto de trabajo, con las observaciones pertinentes.

La medicin se realizar con instrumentos de medida apropiados a la clase de ruido a medir, segn normas UNE-EN 60651:1996 Sonmetros (actualizada y equivalente a norma CEI 651:1979) y UNE-EN 60804:1996 Sonmetros integradores-promediadores (actualizada y equivalente a norma CEI 804:1985). Estos instrumentos de medida debern ser verificados con un calibrador antes y despus de cada medicin. Las mediciones se realizarn, siempre que sea posible, en ausencia del trabajador afectado, colocando el micrfono a la altura donde se encontrar su odo. Si la presencia del trabajador es necesaria, el micrfono se colocar frente a su odo, y a 10 cm de distancia, siendo el nmero o duracin de las mediciones el necesario para que resulten representativas. Se debern realizar evaluaciones en distintos momentos: a) b) c) Inicial. En el momento de la creacin del puesto de trabajo. Adicionales, cada vez que se cree un nuevo puesto de trabajo o haya cambios significativos en los ya existentes, en lo que se refiere al nivel de exposicin al ruido. Peridicas, cada 3 aos en los puestos de trabajo en los que el nivel diario equivalente supere los 80 dBA, y anualmente cuando el nivel diario equivalente supere los 85 dBA o el nivel pico los 140 dB.

(A modo de ejemplo se adjunta la tabla V.) 33

Tabla V. Niveles sonoros. Aplicar las notas que correspondan: , , , y

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

LpA LMAX Operacin T Intervalo Nivel Puesto N. de representativa Tpo. ms de de operario muestreada exp. frecuente pico LAeq,T Seccin trabajo expuesto (tiempo en minutos) h/d dB(A) dB dB(A)

Clase LAeq,d expos. Nivel segn diario RD equiv. 1316/ dB(A) 1989

Explicaciones a la tabla anterior: Segn los casos, habr que suprimir columnas y seleccionar las notas que correspondan. Si todos los puestos son de exposicin continua de 8 horas/da y 40 horas/semana, con un solo nivel sonoro, se suprime la columna 8. No harn falta notas salvo la en su caso. Si son puestos con un solo nivel pero con tiempos de exposicin diarios distintos a 8 horas/da y 40 horas/semana, en la columna 8 se pondr el nivel continuo medido, y en la 9 el nivel corregido para el tiempo real de exposicin. Le correspondern las notas y , respectivamente. Si son puestos con varios niveles de ruido distintos para diferentes operaciones, cualquiera que sea el tiempo total de exposicin, se pondr en la columna 8 el nivel continuo medido en cada operacin y en la 9 el nivel diario equivalente resultante de todas ellas. Le correspondern las notas y , respectivamente. Si el clculo se realiza para una semana de trabajo, en la columna 5 se pondr el tiempo en horas/semana y en la 9 LAeq,s. Le correspondern las notas y , respectivamente. Si se ha puesto la columna 6, LpA, se pondr la nota . La columna 7 de nivel de pico se podr sustituir por notas a pie de tabla. 34

En la columna 10, indicar el intervalo que corresponda: inferior a 80 dB(A), <80 dB(A); superior a 80 dB(A), >80 dB(A); superior a 85 dB(A), >85 dB(A); superior a 90 dB(A), >90 dB(A); superior a 140 dB, >140 dB.

NOTAS LpA = Nivel de presin acstica ponderado A.

LAeq,T = Nivel de presin acstica continuo equivalente ponderado A correspondiente a la operacin muestreada. LAeq,d = LAeq,T +10 log (T/8), siendo T las horas de exposicin diaria al nivel . LAeq,d = 10 log 1/8 ( Ti 1001 LAeq,Ti), siendo Ti las horas de exposicin diaria al nivel LAeq,Ti. (Aclaracin: el sumatorio desde i=1 hasta i=n.) LAeq,Ti = 10 log 1/40 ( Ti 1001 LAeq,Ti), siendo Ti las horas de exposicin semanal al nivel LAeq,Ti. (Aclaracin: el sumatorio desde i=1 hasta i=n.)

35

4.

PROTOCOLO SANITARIO ESPECFICO

El protocolo mdico constar de varios apartados que sern aplicados directamente por el mdico al personal trabajador. Filiacin: Incluyendo la fecha de realizacin del reconocimiento junto con los datos personales del trabajador, nombre de la empresa y puesto de trabajo actual Se sealar el tipo de evaluacin de salud de que se trata: inicial, peridica, tras incorporacin al trabajo y/o adicional. 4.1. HISTORIA LABORAL

Se sealar la exposicin actual y previa al ruido, centrada en el mbito laboral, pero sin olvidar la de tipo extralaboral. 4.2. HISTORIA CLNICA

Se sealarn los antecedentes personales de exposicin a ototxicos, hbitos como tabaquismo, consumo de alcohol, enfermedades padecidas con posibles secuelas de afeccin tica (traumatismos craneales, meningitis, rubola, etc.). Asimismo, es importante conocer la presencia de enfermedades generales padecidas o que padece en la actualidad, para posteriormente centrarse en la presencia de antecedentes de tipo otolgico como son acfenos, otalgias, vrtigos, otorrea. Se preguntar al trabajador sobre cmo es su percepcin sobre su estado de audicin. Una vez conocido todo lo anterior pasaremos a la exploracin clnica especfica.

37

4.3.

EXPLORACIN CLNICA ESPECFICA Constar fundamentalmente de tres apartados:

4.3.1.

Otoscopia

Realizacin de una otoscopia para ver el estado de los conductos auditivos externos y de las membranas timpnicas. 4.3.2. Audiometra

La audiometra de tonos puros es la prueba que permite conocer con exactitud el estado auditivo del individuo. Las alteraciones del umbral auditivo detectadas en la misma orientarn hacia una patologa producida por el ruido, y debern servir para tomar las medidas oportunas. Por su importancia, se le dedica un apartado especfico y amplio. 4.3.3. Acumetra

Si la audiometra no explora la va sea, pueden usarse las pruebas de Rinne y Weber, realizadas con diapasn, que orientan a la deteccin de alteraciones de transmisin, o bien neurosensoriales. No hay que olvidar que existen otros mtodos diagnsticos como los tests vocales y los tests de discriminacin, precisos pero ms costosos, que requieren personal especializado para su aplicacin, por lo que quedan restringidos generalmente al mbito clnico especializado. Las otoemisiones acsticas se presentan como un mtodo sencillo de investigacin del sistema sensorial auditivo con capacidad de anlisis frecuencial y que tiene capacidad de detectar el trauma acstico con gran sensibilidad; en el futuro podra ser otro mtodo de exploracin especfica en los trabajadores expuestos a ruido. En el Anexo VII, al final del documento, se presenta un modelo de cuestionario que recoge todos los aspectos sealados en este apartado; puede resultar til para facilitar la realizacin prctica del protocolo, as como la estandarizacin del mismo.

38

5.

AUDIOMETRA

No hay ninguna duda que la deteccin del umbral auditivo para tonos puros por va area es el mtodo idneo para la evaluacin de la audicin en grandes colectivos. Los objetivos de la audiometra son (16): Evaluar la audicin de las personas que van a estar expuestas en su puesto de trabajo en el momento de su entrada en la empresa o antes de ser trasladadas a un rea ruidosa (audiometra de ingreso). Detectar precozmente deterioros del umbral auditivo en aquellos individuos que estn sometidos a riesgo (audiometra peridica). Evaluar el estado de audicin al salir de la empresa o abandonar el puesto ruidoso (audiometra final). Detectar otras anormalidades diferentes a las producidas por el ruido y que requieren diagnstico. Educar y motivar a los trabajadores con respecto a sus cambios audiomtricos, promoviendo el uso adecuado de medidas preventivas adecuadas. Evaluar, a travs del anlisis global de sus resultados, las medidas que se estn tomando. La Audiometra Industrial (realizada en los lugares de trabajo) tiene caractersticas que la hacen diferente de la audiometra clnica. La motivacin de los sujetos, la cualificacin del personal que realiza la prueba, las condiciones del local y del aparato y la no observancia de un perodo de no exposicin al ruido previo al test son puntos que afectan a la sensibilidad y especificidad de la audiometra industrial y, por tanto, a su validez como prueba de screening. Para algunos autores, es una prueba a descartar por servir nicamente para dar la falsa impresin a los trabajadores de que se estn tomando medidas, cuando no se toman soluciones tcnicas (17) y/o cuando el dao es irreversible por haber transcurrido ms de 5-10 aos (18). 39

Por otro lado, revisiones desde la ptica de la teora epidemiolgica (19) y de los estudios de la variabilidad del test audiomtrico (20) apuntan hacia la utilidad de la audiometra, siempre que se realice bajo unas condiciones que minimicen la influencia de diversos factores que afecten su validez. En nuestro pas hay exigencias legales para realizar audiometras en relacin directa con el nivel de ruido y, asimismo, hay especificaciones en lo que respecta al mtodo audiomtrico*. La Directiva 86/188/CEE (1) en su Anexo II da unas indicaciones para la vigilancia auditiva de los trabajadores que se cien a las Normas ISO 6189-1983 (que est actualizada en la norma EN 26 189 Acstica. Audiometra liminar tonal por va area a efectos de la conservacin de la audicin) e ISO 389-1991 (que est actualizada en la norma UNE-EN ISO 389:1996 Acstica. Cero normal de referencia para la calibracin de audimetros de tonos puros por va area). Los factores que se deben tener en cuenta antes de realizar la audiometra son: 1) 2) 3) Factores dependientes del sujeto. Nivel de ruido en la sala donde se realiza la audiometra Fatiga auditiva.

1) Factores dependientes del sujeto, tales como el estado fisiolgico, la motivacin, etc., pueden influir negativamente en los umbrales auditivos. Para evitarlo, el audiometrista debe motivar al sujeto explicndole el porqu de la prueba y en qu consiste. Se debe insistir en que responda al sonido ms dbil que perciba en vez de esperar a que el sonido sea lo bastante fuerte como para orlo fcilmente. 2) El nivel de ruido en la sala audiomtrica puede enmascarar los tonos dando como resultado umbrales distintos a los reales, especialmente a bajas frecuencias. La norma ISO 6189-1983 define unas condiciones ambientales en cuanto a nivel mximo de presin sonora que no se deben sobrepasar cuando el umbral de audicin ms bajo a medir es de 0 dB (ver tabla VI). En una empresa de tamao medio es muy difcil encontrar locales que no sobrepasen estos valores si no se utilizan cabinas audiomtricas, pero stas resultan costosas para las empresas. Otra solucin sera el uso de los equipos mviles de que disponen las entidades que actan como servicios de prevencin ajenos a la propia empresa.

* Real Decreto 1316/1989, de 22 de octubre, sobre proteccin de trabajadores frente a los riesgos derivados de la exposicin al ruido durante el trabajo.

40

Tabla VI. Resumen de los niveles mximos de presin sonora en dB para locales destinados a Audiometra, segn ISO 6189/1983. Los valores ISO asumen que la frecuencia ms baja a testar es de 500 Hz
Frecuencias en bandas de octava 500 1.000 2.000 4.000 8.000 ISO Tabla 2 18 20 27 38 36 ISO Tabla 3 26 28 37 44 41

3) Fatiga auditiva. El posible desplazamiento transitorio del umbral derivado de una exposicin al ruido previa a la realizacin de la prueba es otro factor de variabilidad. Una vez realizada una audiometra de forma correcta, hay dos aspectos decisivos que hay que tener en cuenta antes de tomar una decisin sobre un audiograma: A) Cada significativa del umbral

Cada audiograma ser comparado con el audiograma de base para determinar si se ha producido una cada significativa de umbral. Se considerar como cada significativa del umbral (CSU) la prdida de 10 dB o ms en la media de tres frecuencias, que pueden ser: A.1. A.2. Segn la OSHA (21), 2.000, 3.000 y 4.000 Hz en cualquier odo. La American Academy of Otolaringology lo define como un cambio de 10 dB o ms en la media de 500,1.000 y 2.000 Hz o en la media de 3.000, 4.000 y 6.000 Hz, indistintamente.

El xito de la vigilancia audiomtrica en la prevencin de la sordera profesional depende de su capacidad para provocar acciones especficas. Para ello, no basta con que las audiometras midan de forma exacta la audicin de los trabajadores, sino que es necesario definir de forma clara qu cambios en el umbral auditivo van a determinar qu acciones concretas (derivacin ORL, cambios de puesto, declaracin de enfermedad profesional, etc.). Adems de facilitar las decisiones sobre un gran nmero de audiogramas, es la nica manera de garantizar una continuidad a la monitorizacin audiomtrica. 41

B)

Presbiacusia

Desde el primer estudio realizado en poblacin general se conoce que los umbrales audiomtricos se deterioran con el paso de los aos. La etiopatogenia de la presbiacusia es mltiple. La base gentica, el envejecimiento fisiolgico, la alimentacin, las enfermedades cardiovasculares y, por supuesto, los ruidos (en particular de origen laboral y tambin los presentes en la vida diaria) y los txicos (presentes tambin en su puesto de trabajo) pueden influir negativamente sobre los umbrales de audicin (22, 23). Parece obvio, a la hora de valorar en un audiograma la afectacin causada por el ruido, el tener en cuenta el efecto de la edad. Y la situacin se complica ya que, lgicamente, edad y exposicin al ruido se superponen. Sin embargo, el NIOSH en sus criterios revisados en el ao 1998 recomienda no aplicar esa correccin por edad al hacer clculos de CSU en audiogramas individuales, pues aunque en diferentes estudios aparece ese descenso de capacidad auditiva en relacin con la edad, en otros no. Adems, es imposible conocer quines sern los que padecern de presbiacusia y quines no. Igualmente, si se aplicaran correcciones por edad, qu percentil de distribucin en la prdida sera el correcto? La mediana quizs con su 50%, o el percentil 10 o el percentil 90? Tcnicamente, esas curvas lo que nos definen son distribuciones estadsticas en poblaciones tanto por edad como por sexo, y no es correcto el aplicar despus en casos particulares ningn percentil de los citados anteriormente ni otros, pues la mediana de esa prdida atribuible a la edad para un grupo de edad dado no se puede aplicar de modo individual para cada uno de los sujetos de ese grupo. Para finalizar con la discusin a que podemos dar lugar, el propsito de este protocolo es el de prevenir la prdida auditiva y, al utilizar un factor de correccin por edad, el tiempo requerido para llegar a tener CSU puede ser incrementado, con lo que puede suponer de retraso en la identificacin de una persona afectada. 5.1. ASPECTOS PRCTICOS SOBRE LA EXPLORACIN AUDIOMTRICA

Se utilizar la audiometra de tonos puros por va area, aunque puede completarse con la va sea u otros medios de diagnstico. El test audiomtrico deber ser realizado con un aparato que cumpla como mnimo las especificaciones de los Audimetros tipo 1 tal como se especifica en la Norma UNE-EN 60645-1 Audimetros. Parte 1: Audimetros de tonos puros, que se corresponde a la CEI 654-79 actualizada.

42

5.1.1.

Calibracin

El aparato deber estar calibrado conforme al cero normal especificado en la norma UNE-EN ISO 389 y respetando sus especificaciones. La calibracin bsica deber hacerse al menos cada 2 aos, por un laboratorio competente, o cuando se juzgue necesario como consecuencia de los controles peridicos previstos en la norma EN 26 189. Se debern realizar controles peridicos (cada 50 audiometras o cada vez que se cambie de emplazamiento) que consistirn en un control de escucha por un grupo de sujetos de audicin normal o un operador experimentado. No debern detectar otro ruido que la seal en por lo menos tres posiciones diferentes para el atenuador en cada frecuencia. Cada semana se realizarn calibraciones biolgicas testando a una o varias personas cuyos umbrales de audicin son bien conocidos por haberse hallado anteriormente por el mismo audiometrista y el mismo aparato. Se elegirn preferiblemente sujetos con umbrales entre 10 y 25 dB en todas las frecuencias. Los locales destinados a la prctica de audiometras peridicas no debern exceder de los niveles de presin sonora que refiere la norma EN 26 189, aunque es preferible el uso de cabina audiomtrica insonorizada, donde se consiguen niveles inferiores. 5.1.2. Tcnica audiomtrica

Es fundamental seguir una tcnica correcta para garantizar la validez del test audiomtrico como prueba de screening, sobre todo en la audiometra manual, en la cual el operador puede adems introducir una variabilidad por s mismo. Los audimetros automticos tienen ventaja en lo que respecta a la homogeneidad de la prueba ya que no estn sujetos a la variabilidad del operador. Sin embargo, el efecto aprendizaje descrito por algunos autores (26) parece estar relacionado con esta tcnica audiomtrica. Este efecto consiste en que sujetos expuestos a niveles nocivos de ruido mejoran sus umbrales auditivos con el paso de los aos. De todos modos, haciendo hincapi en las explicaciones previas a la prueba y siguiendo mtodos estandarizados tal como se muestran en la norma, este efecto puede ser minimizado. La tcnica manual requiere un mayor grado de homogeneidad en cuanto al mtodo ya que interviene la variabilidad introducida por el operador. Es fcil que un individuo presente un deterioro ficticio en sus audiogramas y que ste sea debido a los distintos audiometristas. La norma EN 26 189 presenta varios mtodos posibles. Cualquiera de ellos u otros de los descritos en los manuales de audiometra pueden ser vlidos, pero 43

es importante proponer uno en particular. Sera interesante la creacin de cursos cortos de formacin en audiometra industrial exigibles a aquellos que realicen las audiometras en las empresas.

Preparacin del sujeto Se realizar una otoscopia previa a la realizacin de la audiometra. En caso de presencia de cerumen se debe extraer y posponer su realizacin. Tampoco se debe realizar la prueba en presencia de otitis, eczema del odo externo o infeccin de vas respiratorias altas. El perodo libre de ruido anterior al control audiomtrico debe ser de 14 o incluso 16 horas, por lo que la audiometra ha de ser realizada antes del inicio de la jornada laboral. Si se trata de la audiometra de base hay que respetar escrupulosamente ese plazo de 14-16 horas. Adems de ese descanso preceptivo, se podrn usar (si es que no lo hace ya de manera habitual) protectores acsticos durante la jornada anterior al da del test. Se debern retirar todo tipo de estorbos como gafas, pendientes, etc., as como el pelo, para permitir una adecuada adaptacin de los auriculares. Es recomendable permanecer en reposo previamente al control en una sala libre de ruidos durante 15 minutos. La actitud del sujeto testado constituye tambin un factor de error. Hay que explicarle bien el objeto de la prueba y recalcar que debe poner la mxima atencin posible e insistir en que no debe esperar a or claramente los tonos, sino responder al tono ms dbil que perciba. La persona se sentar enfrente del operador, de forma que no pueda ver a ste manipular el aparato. Se le indicar que evite moverse para suprimir ruidos parsitos. Igualmente se deber evitar todo lo que pueda distraer la atencin de los sujetos a los que se realiza la prueba.

Audiometra manual Se debe utilizar la seal en su forma discontinua (pulsed) con duraciones de alrededor de 1 segundo. Se comienza por cualquier odo o por el mejor odo, en caso de que el sujeto refiera que hay un odo mejor. Se debe mostrar al sujeto cmo son los sonidos, presentando una vez cada frecuencia a una intensidad suficiente pero no demasiado alta, generalmente entre 30-40 dB. Intensidades ms altas podran condicionar que el individuo respondiese slo a estmulos fuertes. 44

 Preferiblemente se usar el mtodo de encuadramiento: se va elevando la intensidad de 10 en 10 dB hasta que el sujeto perciba el sonido y se disminuye lentamente, de 5 en 5 dB, hasta que deje de orlo. Entonces se va aumentando y disminuyendo la intensidad de 5 en 5 dB en torno a la primera respuesta dada por el paciente. As se va ahorquillando el umbral. Si el umbral ascendente y descendente difieren se toma la media. Es importante que al ir variando la frecuencia no se deje el pulsador accionado. Si el audimetro dispone de sonido de banda ancha se busca el umbral, y se presentan los tonos a una intensidad superior a 10 dB. Se debe buscar el umbral para las frecuencias 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 y 8.000 Hz, por este orden. Luego se vuelve a la frecuencia de 1.000 Hz y si el umbral no difiere en ms de 5 dB se pasa a la frecuencia 500 Hz. Si la diferencia es mayor o igual a 10 dB, se comprobarn de nuevo los umbrales de todas las frecuencias. Toma de datos Siempre que en la grfica audiomtrica no exista ningn umbral superior a 25 dB se considera que la audiometra est dentro de los lmites de normalidad (de no ser as se debera explorar la va sea). Los datos pueden ser presentados en forma de tablas o en forma grfica (audiograma). En este caso, se recomienda que una octava sobre el eje de abscisas se corresponda con 20 dB en el eje de ordenadas. Los smbolos utilizados sern los clsicos: 0 (en rojo) para el odo derecho y X (en azul) para el odo izquierdo en va area. En caso de realizar va sea, el signo < (en rojo) para el odo derecho y el > (en azul) para el izquierdo. Como regla mnemotcnica se muestra el monigote de Fowler. Grfico 6. Monigote de Fowler

45

En el Anexo II se indican los datos que se deben registrar junto con los resultados audiomtricos. Estos datos deben conservarse durante al menos 30 aos y estar a disposicin de las autoridades competentes en la materia. Al finalizar los perodos de conservacin obligada de los registros, o en caso de cese de actividad, la empresa lo notificar a la autoridad competente con una antelacin de tres meses, dndole traslado durante ese perodo de toda esta documentacin. Evaluacin de los resultados de la audiometra Cada audiograma ser comparado con el audiograma de base para determinar si se ha producido una cada significativa en el umbral. En este caso, se volver a repetir el test dentro de los 30 das prximos. Se valorar la presencia de una cada significativa del umbral (CSU). Se tomar como audiograma de base a los efectos de comparaciones el que muestre mejores umbrales entre los realizados previamente por el trabajador. Es decir, que si un audiograma peridico muestra mejores umbrales, ste pasa a ser el considerado de base. Se considera que hay indicios de otras patologas diferentes a las producidas por el ruido cuando se den los criterios expuestos (CDORL: criterios de derivacin a servicio de otorrinolaringologa) en el Anexo I.

5.1.3.

Tipos de audiometra

Audiometra previa (de ingreso) Tiene como fin establecer unos valores de base con los cuales comparar las sucesivas audiometras. Se debe realizar antes de la primera exposicin a ambiente ruidoso, o cuando los trabajadores pasen a un nivel de exposicin sensiblemente mayor. Si esto no fuera posible, se debe hacer cuanto antes debido a la importancia de los perodos de exposicin iniciales en la lesin auditiva por ruido. Para la realizacin de la audiometra previa se respetar inexcusablemente un plazo previo de 14 horas libres de ruido en el trabajo. Se pedir tambin a la persona evite exponerse a ruidos de otra ndole. Las audiometras previas se debern realizar en cabina insonorizada. Hay, adems, unas patologas que estn contraindicadas para el trabajo en presencia de niveles nocivos de ruido; son las siguientes: 46

 Antecedentes de ciruga de la otoesclerosis por estapedectoma. Patologa neurosensorial (producida por txicos, agentes virales, traumtica, presbiacusia precoz o de origen desconocido) con al menos un 20% de prdida auditiva binaural (tablas DSHL AA.OO. en el Anexo V). Audiometra peridica La periodicidad mnima viene referida en el Real Decreto 1316/1989 (ver Anexo VI, donde aparece esquematizada). As, si la persona est expuesta: a) b) c) a un nivel diario equivalente (LAeq.d o NDE) mayor de 80 y menor de 85 dBA y el nivel de pico (LMAX) no supere los 140 dB, se le practicar el control mdico como mnimo quinquenalmente; a un nivel diario equivalente (LAeq.d o NDE) mayor de 85 y menor de 90 dBA y el nivel de pico (LMAX) no supere los 140 dB, se le practicar el control mdico como mnimo cada tres aos; a un nivel diario equivalente (LAeq.d o NDE) mayor de 90 dBA o el nivel de pico (LMAX) supere los 140 dB, se le practicar el control mdico como mnimo anualmente.

Aquellas personas que hayan presentado alguna vez una cada significativa del umbral (CSU) se les considerar como expuestas a una franja de exposicin inmediatamente superior, con lo que el control mdico a realizar ser ms exhaustivo. Hay que tener en cuenta que a los dos meses de desarrollar la labor en un ambiente ruidoso se debe realizar un reconocimiento de adaptacin al puesto en el que es preceptivo tambin el control audiomtrico.

5.1.4.

Criterios de valoracin

Se han descrito numerosos ejemplos de mtodos para facilitar la clasificacin de los audiogramas y las decisiones posteriores. Bsicamente, pueden ser distribuidos en dos grupos: En el primero de ellos, estos mtodos se basan en la clasificacin del audiograma en distintos estadios de sordera profesional, utilizando una o varias frecuencias o medias de varias de ellas (27). Esto tiene varios inconvenientes, siendo el ms importante que es un anlisis de tipo transversal que no permite deducir la rapidez con que un individuo evoluciona hacia la sordera. Diferentes ejemplos de este tipo de anlisis son: 47

 El ndice ELI (Early Loss Index=ndice de prdida precoz )se calcula restando a la perdida en la frecuencia 4.000 Hz el valor de correccin por presbiacusia que le corresponde (ver su tabla en el Anexo V). Se evala la frecuencia de 4.000 Hz (ponderando la prdida por edad y segn el sexo), y clasifica los traumas acsticos en una escala creciente A-B-C-D-E, de mayor a menor capacidad auditiva. El ndice SAL (Speech Average Loss=Prdida promedio conversacional, ver su tabla en el Anexo V), que evala las frecuencias conversacionales (500, 1.000 y 2.000 Hz) y se define como la media aritmtica de la prdida auditiva en decibelios de dichas frecuencias, y establece una clasificacin en grado A-B-C-D-E-F-G que va desde SAL-A (ambos odos estn dentro de los lmites normales) hasta grado SAL-G (sordera total). Otra clasificacin diagnstica de las audiometras es la propuesta por Klockhoff y otros, posteriormente modificada por la Clnica del Lavoro de Miln (ver Anexo III), contemplando sta siete tipos de diagnsticos diferentes: normal, trauma acstico leve, trauma acstico avanzado, hipoacusia leve, hipoacusia moderada, hipoacusia avanzada, y otras patologas no debidas al ruido. En el segundo grupo se encuentran los mtodos basados en los cambios en el umbral entre sucesivas audiometras. Los ejemplos ms conocidos son los propuestos por la OSHA (21) y el de la American Academy of Otolaryngology, que ya han sido explicados en apartados anteriores (ver apartado 5.A). Entre estos dos grupos de pruebas estimamos ms conveniente el segundo pues implica, adems de un seguimiento a lo largo del tiempo, la comparacin con el estado previo y su evolucin.

48

6.

CONDUCTA A SEGUIR

Las acciones consecutivas a la deteccin de una cada significativa en el umbral (cambio de puesto, cambios administrativos, notificacin de enfermedad profesional, etc.) deben estar establecidas de una forma clara y realista, ya que son el fin ltimo de la monitorizacin mdica. De lo contrario, el programa audiomtrico simplemente servir para ver cmo los trabajadores expuestos al ruido evolucionan hacia la sordera (28). No hay que olvidar que la disminucin del ruido en su origen (prevencin primaria) es la medida ms correcta en la lucha contra la Hipoacusia Profesional; esto puede llevarse a cabo integrando este concepto en el mismo diseo de la maquinaria a usar y tenindolo en cuenta en el momento de su compra, intentando aminorar el producido por las mquinas con su adecuado mantenimiento, evitando su propagacin por el lugar de trabajo, incluso procurando a las personas cabinas insonorizadas en las que puedan desempear su cometido durante la mayor parte de su jornada sin estar expuestas. En el Anexo VI se resume la conducta a seguir de acuerdo con el RD 1316/1989 segn la intensidad de la exposicin. Una vez tenido lo anteriormente comentado en cuenta, en caso de que la afectacin auditiva se confirme como debida al ruido: A aquellas personas expuestas que no usen proteccin se les suministrarn los protectores adecuados, se mostrar su uso apropiado y se requerir su utilizacin. Si ya usan proteccin, sern provistas de nuevos protectores adecuados y se les adiestrar, igual que en el caso anterior, en el uso correcto de los mismos. En los casos anteriores, de todas maneras, hay que incidir especialmente en la informacin y formacin idnea y suficiente de los operarios afectados por el ruido ambiental. Independientemente de que la alteracin auditiva afecte a la zona conversacional o no: a) si la audiometra muestra un escotoma mayor de 25 dB a 4.000 Hz como anormalidad nica, o si ese escotoma se va ampliando dos o tres octavas, afectando primero a los agudos y despus a los graves, o si incluso llegara a afectar a la zona con49

b)

versacional, se establecer el diagnstico de sordera profesional y se rellenar y tramitar el Parte de Enfermedad Profesional, entregando una copia al trabajador; se considerar el cambio de puesto de trabajo en los casos en que la hipoacusia no afecte al rea conversacional y concurra que: haya ms de una CSU o sta sea mayor de 20 dB, el personal trabajador utilice la proteccin adecuada, y el personal trabajador est en los diez primeros aos de exposicin al mismo nivel de ruido;

c)

en el caso de que la hipoacusia afecte al rea conversacional, adems de todo lo ya expuesto en los puntos a) y b), la persona podr ser remitida (siempre con su consentimiento) para su evaluacin y calificacin a los equipos de valoracin de incapacidad, donde se valorar su incapacidad permanente parcial o total para la profesin habitual que ha dado lugar a su prdida auditiva.

6.1.

DERIVACIN A ESPECIALISTA: OTORRINOLARINGLOGO

Dado el carcter irreversible de la sordera producida por ruido, muy poco puede hacer el especialista en otorrinolaringologa (ORL), pero es recomendable que los trabajadores que presenten cadas significativas del umbral (CSU) sean enviados a sus consultas. Los objetivos seran: confirmar la cada del umbral; valorar el hndicap auditivo y la oportunidad de las prtesis auditivas; las recomendaciones del especialista pueden reforzar la necesidad de proteccin auditiva de los trabajadores. Adems, al realizar audiometras en un gran nmero de personas es muy normal encontrarse con otras patologas diferentes a las producidas por el ruido que pueden ser susceptibles de tratamiento. Por lo tanto, es necesario definir unos criterios claros para derivacin a especialistas en ORL. Los criterios poco exigentes se traducirn en un gran nmero de derivaciones innecesarias, con las consiguientes prdidas econmicas para las industrias implicadas y el consiguiente descrdito para el programa de monitorizacin audiomtrica. Por el contrario, criterios muy exigentes dejaran fuera a muchos casos de patologas que podran beneficiarse de tratamiento mdico o quirrgico. Los criterios que aqu se proponen son los reflejados en el Anexo I, y estn analizados por mtodos de criterios de toma de decisin (29).

50

7. TRATAMIENTO EPIDEMIOLGICO Y EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIN

El RD 1316/1989, en su artculo 9, apartado 3, precisa que los datos resultantes de las valoraciones del estado de salud de los trabajadores slo se podrn utilizar como base orientativa para mejorar el ambiente de trabajo. Los controles audiomtricos deben ser considerados por los estamentos de la empresa implicados en la prevencin como un instrumento complementario del control tcnico y ambiental del ruido, y cuyo fin ltimo en la prevencin de la Hipoacusia Profesional es el de provocar la adopcin de medidas especficas de tipo tcnico-organizativas tendentes a disminuir el ruido en su origen. Los datos resultantes de la monitorizacin audiomtrica que se haga siguiendo estos protocolos pueden y deben utilizarse para evaluar la nocividad del ruido en un centro de trabajo, en un sector productivo y, sobre todo, para evaluar la efectividad de las medidas de prevencin que se estn tomando. Para ello, se debe mantener una hoja de registro de datos para cada trabajador, tal como se expone en el Anexo II. Numerosas patologas pueden presentar similares hallazgos en la audiometra de tonos puros (virosis, ototoxicidad, hipoacusia neurosensorial hereditaria y de causa desconocida, traumatismo crneo-enceflico, etc.), por lo que el diagnstico clnico puede ser difcil y se apoya en los antecedentes de exposicin nociva al ruido. Las dificultades sern mayores con audiogramas sugestivos de estadios iniciales de Hipoacusia Profesional en sujetos cuya exposicin oscila alrededor de los 90 dBA o es difcil de precisar (por movilidad del personal o por tratarse de ruidos no estables). De hecho, es muy probable que stas patologas sean responsables de una sobrestimacin de los efectos del ruido y, desde luego, de muchos casos indemnizados como Sordera Profesional. Un adecuado diseo, desde el punto de vista epidemiolgico, del control audiomtrico en el medio laboral permitir acumular datos muy valio51

sos para establecer la importancia de otras patologas distintas, sus interacciones con los efectos del ruido y la verdadera incidencia de la Hipoacusia Profesional en la poblacin general, de la cual no tenemos ningn dato. Esta necesidad es ms urgente si tenemos en cuenta que el desarrollo ms avanzado de la Higiene Industrial en nuestro pas ha acumulado una gran cantidad de informacin, en lo que respecta a exposicin a niveles y tipos de ruido, que contrastada con datos mdicos puede dar resultados muy interesantes. Un diseo epidemiolgico correcto servira tambin de vigilancia y evaluacin de los programas de prevencin de la Hipoacusia Profesional, tanto a nivel de centros de trabajo como de sectores productivos, etc. Para ello se han propuesto diversos mtodos de anlisis de los datos que permitan comparar la nocividad global, en lo que respecta a los efectos auditivos del ruido, de los centros de trabajo, de los distintos departamentos dentro de una fbrica o incluso comparar sectores productivos diferentes (30). Estos diseos pueden ser utilizados por la Administracin para determinar qu empresas son las ms nocivas y, por tanto, cundo urge ms tomar medidas tcnicas de reduccin del ruido.

52

8.

LEGISLACIN APLICABLE

Directiva del Consejo de 12 de mayo de 1986 relativa a la proteccin de los trabajadores contra la exposicin al ruido durante el trabajo (86/188/CEE). Diario Oficial de las Comunidades Europeas, 137: 28-34 (24.5.86). Real Decreto 1316/1989, de 27 de octubre, relativo a la proteccin de los trabajadores frente a los riesgos derivados de la exposicin al ruido (BOE n 263, de 2 de noviembre de 1989). Real Decreto 485/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas en materia de sealizacin de seguridad y salud en el trabajo (BOE n 97, de 23 de abril de 1997).

53

9.

BIBLIOGRAFA

1. Directiva del Consejo de 12 de mayo de 1986 relativa a la proteccin de los trabajadores contra la exposicin al ruido durante el trabajo (86/188/CEE). Diario Oficial de las Comunidades Europeas, 137: 28-34 (24.5.86). 2. Real Decreto 1316/1989, de 27 de octubre, relativo a la proteccin de los trabajadores frente a los riesgos derivados de la exposicin al ruido (BOE n 263, de 2 de noviembre de 1989). 3. Clemente, M. Enfermedades profesionales del odo. Medicina y seguridad en el trabajo. 1991; n 152 (abril-junio), pgs. 13-24. 4. Real Decreto 485/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas en materia de sealizacin de seguridad y salud en el trabajo (BOE n 97, de 23 de abril de 1997). 5. Fremap. Higiene Industrial. Ruido Industrial. 6. Cerrada MC. Efecto sobre la audicin en ambiente de trabajo de ruido. Medicina y seguridad en el trabajo. 1991: n 152 (abril-junio), pgs. 25-34. 7. Enciclopedia de Salud y Seguridad en el trabajo - OIT. Ed. M de Trabajo y Seguridad Social, 3 ed. revisada, 1989. 8. Gmez-Cano M. Aspectos ergonmicos del ruido. Salud y trabajo. 1994; n 102, pgs. 33-40. 9. Monasterio R y Serrano M B. Patologa del Ruido. Medicina y seguridad en el trabajo. 1991; n 152 (abril-junio), pgs. 39-44. 10. Gaynes E y Goi A. Hipoacusia laboral por exposicin al ruido: Evaluacin clnica y diagnstico. NTP-287, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 1991. 11. Floru R y Cnockaert JC. Effects non traumatiques du bruit sur la sant, la segurit et lefficacit de lhomme au travail. Cahiers de notes documentaires.1994; n 154: 69-97. 12. Tomei F et al. Noise and Gastric Secretion. American Journal of Industrial Medicine. 1994; n 26: 367-372. 13. Melamed S, Bruhis S. The effects of chronic industrial noise exposure on urinary cortisol, fatigue and irritability. Journal of Occupational and Environmental Med. 1996; vol. 38, n 3. 14. Smith SL. The Other effects of Noise. Occup. Hazards 1997 (enero); pgs. 79-81. 15. Gaynes E, Goi A. Hipoacusia laboral por exposicin al ruido: Evaluacin clnica y diagnstico; 1991; NTP-287, INSHT. 16. Idoate M. Salud laboral: Protocolos sanitarios especficos de vigilancia mdica de los trabajadores (III). Exposicin a ruido. Documentos Tcnicos de Salud Pblica serie A. 1992; Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco.

55

17. Atherley G, Jonhston N. Audiometry. The ultimate test of succes?.; Ann. Occup. Hig. 1981; 27: 427-447. 18. Htu R. Critical analysis of effectiveness of secondary prevention of occupational hearing loss. Journal Occup Medicine. 1979; 21: 251-254. 19. House RA. The validlty of routine audiometry in industry. Occupational Health in Ontario. 1985; 6: 56-74. 20. Dobie RA. Reliabity and validity of industrial audiometry: Implications for hearing conservation programs design. Laryngoscope. 1983; 93: 906-927. 21. OSHA. Occupational noise exposure; hearing conservation amendment. Final Rule OSHA. Federal Register. 1983; 48: 9738-9785. 22. Corso JF. Age and sex differences in pure-tone thresholds. Arch of Otolaryngolog, 1963; 77: 385-405. 23. Rosen S Plester D et al. Presbycusis study of a relatively noise free population in the Sudan Ann Otol Rhin Laryngol. 1962; 71: 727-7359. 24. Robinson DW, Sutton GT. A comparativa analysis of data on the relation of pure-tone audiometric thresolds to age. NPL Acoustics Repoti Ac. 1978; 84: April. 25. Galeano SF. How O-Is hearing conservation program gives useful statistic for future analysis. TAPPI. 1981; 64 (4): April. 26. Royster TD, Royster LH. Using audiometric data base analysis. Journal Occup Medicine. 1986; 10: 1055-1068. 27. Marqus F, Moreno N, Sole D. Trauma acstico: vigilancia epidemiolgica. Comunicacin en IX Congreso Nacional de Medicina, Higiene y Seguridad del Trabajo, Madrid, 1988. 28. Edwards RG et al. Effectiveness of earplugs as worn in the workplace; Sound and Vibratio, 1978; January: 12-22. 29. Dobie RA, Archer RT. Otological referral in industrial hearing conservation programs. Journal Occup Medicine. 1981; 11: 755-761. 30. Htu R, Boudreault V. Protocole denqute audiometrique en usine bruyante. Cahiers de Notes Documentaires 1987; 128: 407-4159.

OTROS DOCUMENTOS CONSULTADOS: 1. Diccionario de la Lengua Espaola, Real Academia Espaola, 21 ed., febrero 1994. 2. Diccionario cientfico y tecnolgico Chambers, Ed. Omega, 1979. 3. Molin JL, Sol MD. Audiometra tonal liminar, exploraciones previas y va area. NTP n 284, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 1991. 4. Gil A, Luna P. Evaluacin de la exposicin al ruido. Determinacin de niveles representativos. NTP n 270, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 1991. 5. American Academy of Otolaryngology Committee on Hearing and Equilibrium y American Council of Otolaryngology Committee on the medical aspects of Noise. Guide for the Evaluation of Hearing Handicap. J.A.M.A. 1979; vol. 241, n 19, pg 2055-2059. 6. Kuhar MS. Lost in the noise. Occup. Hazards. 1995 (mayo); pg 65-67. 7. Lpez G. El ruido en el lugar de trabajo. 1992. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.

56

8. NIOSH. Preventing occupational hearing loss. A practical guide. National Institute for Occupational Safety and Health. Rev octubre 1996. 9. NIOSH. Criteria for a recomended standard-Occupational Noise Exposure. National Institute for Occupational Safety and Health. Rev junio 1998. 10. Norma UNE 74-023-92 (equivalente a Norma ISO 1999:1990). Acstica-Determinacin de la exposicin al ruido en el trabajo y estimacin de las prdidas auditivas inducidas por el ruido. Enero 1992. 11. Norma europea EN:26-189 equivalente a Norma UNE 74-151-92 y Norma ISO 6189:1983. Acstica-Audiometra liminar tonal por va area a efectos de la conservacion da la audicin. Febrero 1992. 12. Norma UNE EN 60645-1, Audimetros. Parte 1: Audimetros de tonos puros, actualizacin de la norma CEI 645, CEI 645-1: 1992 y corrigendum 1993. 13. Norma UNE EN 60651: 1996 Sonmetros actualizacin de CEI 651. 14. Norma UNE EN 60840: 1996 Sonmetros integradores-promediadores actualizacin de CEI 804.

57

CRITERIOS PARA DERIVACIN A CONSULTAS DE ORL 1. Si en el audiograma de ingreso se detecta: Afectacin monoaural mayor del 20%, segn la frmula de la AA.OO. de 1979, en cualquier odo. Afectacin unilateral manifestada por una media de 500, 1.000 y 2.000 Hz menor de 25 dB en el mejor odo y mayor de 60 dB en el peor. Afectacin unilateral manifestada por una asimetra interaural media de 45 dB en dos frecuencias adyacentes. 2. Si en el audiograma peridico se detecta: Una cada mayor de 20 dB respecto al audiograma de base en la media 500, 1.000 y 2.000 Hz. Una cada mayor de 20 dB respecto al audiograma de base en la media 2.000, 3.000 y 4.000 Hz o dos CSU consecutivas. Los mismos criterios referidos para el audiograma de ingreso

ANEXO I:

59

REGISTRO INDIVIDUAL DE MONITORIZACIN AUDIOMTRICA Para cada trabajador expuesto al ruido se debe mantener una hoja de registro en la que debe constar: 1. 2. El reconocimiento de ingreso, incluyendo exploracin ORL e historia de antecedentes y sintomatologa otolgica. Se recomienda el uso del cuestionario modelo del Anexo VIII. La audiometra de base. Debe registrarse: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) 3. Fecha. Edad del trabajador en el momento de la audiometra. Umbrales para los dos odos en 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 y 8.000 Hz (o audiograma en el que aparezcan esos valores). Media en 2.000, 3.000 y 4.000 Hz para los dos odos. Media en 500, 1.000 y 2.000 Hz para los dos odos. Hndicap auditivo monoaural segn AA.OO. (tablas JAMA 79). Hndicap auditivo binaural segn AA.OO. (tablas JAMA 79). Derivacin a ORL y resultados. Fecha de calibracin. Operador. Reposo auditivo previo.

ANEXO II:

La audiometra peridica. Deben registrarse los mismos datos que en la de base ms: a) b) c) Nivel de exposicin semanal o diario al ruido. Uso de protectores auditivos. Clculo de la cada del umbral en relacin con la audiometra de base para cada odo.

61

CLASIFICACIN DE KLOCKHOFF (Esquema de Klockhoff modificado por la Clnica del Lavoro de Miln, propuesto por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.)
NORMAL El umbral no es superior a 25 dB en ninguna frecuencia

ANEXO III:

TRAUMA ACSTICO

No hay prdida conversacional

LEVE AVANZADO

Escotoma < 55 dB Escotoma > 55 dB

LEVE HIPOACUSIA POR RUIDO

1 o ms frecuencias conservadas

Hay prdida MODERADA Todas las frecuencias afectadas, conversacional pero ninguna > 55 dB AVANZADA Todas las frecuencias afectadas, pero 1 o ms > 55 dB

OTRAS ALTERACIONES no debidas a exposicin al ruido

63

TABLAS PARA CLCULO DEL NDICE ELI (ndice de prdida precoz) CORRECCIN POR PRESBIACUSIA A 4.000 Hz, Db
Edad 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Mujeres 0 2 3 5 8 12 15 17 18 Hombres 0 3 7 11 15 20 26 32 38

ANEXO IV:

ESCALA ELI Prdida audiomtrica corregida, dB <8 8-14 15-22 23-29 >30 Grado ELI A B C D E Clasificacin Normal excelente Normal buena Normal Sospecha de sordera Claro indicio de sordera

65

TABLA PARA EVALUACIN Y SIGNIFICADO DEL NDICE SAL (ndice promedio conversacional)
Grado SAL A dB 16 odo peor 16-30 uno de los odos 31-45 odo mejor 46-60 odo mejor 61-90 odo mejor 90 odo mejor Nombre de la clase Normal Caractersticas Los dos odos estn dentro de los lmites normales, sin dificultades en conversaciones en voz baja Tiene dificultades en conversaciones en voz baja nada ms Tiene dificultades en una conversacin normal, pero no si se levanta la voz Tiene dificultades incluso cuando se levanta la voz Slo puede or una conversacin amplificada No puede entender ni una conversacin amplificada No puede or sonido alguno

Casi normal

Ligero empeoramiento Serio empeoramiento Grave empeoramiento Profundo empeoramiento

D E F G

Sordera total en ambos odos

66

TABLA Y CLCULO DEL PORCENTAJE DE PRDIDA GLOBAL

DSHL, dB 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 % prdida 0,0 1,9 3,8 5,6 7,5 9,4 11,2 13,1 15,0 16,9 18,8 20,6 22,5 24,4 DSHL, dB 170 175 180 185 190 195 200 205 210 215 220 225 230 235 % prdida 26,2 28,1 30,0 31,9 33,8 35,6 37,5 39,4 41,2 43,1 45,0 46,9 48,9 50,6 DSHL, dB 240 245 250 255 260 265 270 275 280 285 290 295 300 305 % prdida 52,5 54,4 56,2 58,1 60,0 61,9 63,8 65,6 67,5 69,3 71,2 73,1 75,0 76,9 DSHL, dB 310 315 320 325 330 335 340 345 350 355 360 365 370 % prdida 78,8 80,6 82,5 84,4 86,2 88,1 90,0 90,9 93,8 95,6 97,5 99,4 100,0

ANEXO V:

El porcentaje de dficit se calcula con la siguiente frmula:

( Prdidas dB en 500, 1.000, 2.000 y 3.000 Hz 25 ) 1,5 4 % prdida binaural = (global de los dos odos) = (5 % de prdida del odo mejor) + % de prdida del odo peor 6

% prdida monoaural =

67

RD 1316/1989: RESUMEN RUIDO

NIVELES DE RIESGO 80 dBA < NDE < 85 dBA 85 dBA < NDE < 90 dBA y y NP < 140 dB NP < 140 dB Evaluacin y accin ambiental Informacin y formacin Reconocimiento mdico Proteccin personal Sealizacin Programa tcnico de control 3 aos S Inicial 2 meses 5 aos Opcional del trabajador No No 1 ao S Inicial 2 meses 3 aos Suministro obligatorio No No NDE > 90dBA y/o NP > 140 dB ruido y/o exposicin S Inicial 2 meses 1 ao Uso obligatorio S S

ANEXO VI:

69

PROTOCOLO ESPECFICO PARA TRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDO. CUESTIONARIO-MODELO Nombre y apellidos: Edad: DNI: Direccin: Telfono: Fecha del reconocimiento: Empresa: Puesto de trabajo:

ANEXO VII:

CNAE: CNO:

HISTORIA LABORAL - EXPOSICIN ACTUAL 0. 1. 2. 3. Tipo de evaluacin de salud: reincorporacin adicional inicial peridico tras

Nmero de horas de exposicin diaria a ruido:___________ Antigedad en el puesto:________________ Utiliza medidas de proteccin auditiva: SIEMPRE A VECES NUNCA

4.

En caso afirmativo, detallarlas y sealar si son homologadas o no: Tapones Auriculares Otras S homologados S homologados S homologados NO homologados NO homologados NO homologados

5.

Ha tenido otros puestos de trabajo anteriores con ruido (repetirlo tantas veces como puestos de trabajo con exposicin a ruido haya tenido). S NO En caso afirmativo, detallar tipo de trabajo:____________________ Nmero de aos que dur la exposicin anterior:_______________ Le han extendido algn parte de Enfermedad Profesional por Ruido:_____ 71

6.

Exposicin a ruido extralaboral: Discoteca Caza Motorismo Servicio militar con armas de fuego Otras Frecuencia: diaria semanal mensual

otras

7.

Exposicin laboral a OTOTXICOS: Monxido de Carbono Plomo Benceno Mercurio Otros (ver Anexo VIII): detallar.

ANTECEDENTES FAMILIARES 8. Familiares con problemas de sordera u otras afecciones ORL: S NO Detallar en caso afirmativo:________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES 9. TXICOS: Tratamientos con antituberculosos S NO Salicilatos , aspirinas (>4 al da) S NO Otros tratamientos antibiticos S NO 72

FUMADOR S. Nmero cigarros/da:_______ NO ALCOHOL S. Cantidad de gramos/da:________ NO 10. En caso de dficit actual, enfermedades generales padecidas con posible afectacin tica: Traumatismos craneales Paperas Sarampin Rubola Fiebre tifoidea 11. ANTECEDENTES SISTMICOS Hipertensin Arterial: Tensin Arterial actual:_____________ Diabetes mellitus: Antecedentes obsttricos: Nmero embarazos:___________ Abortos Recin nacidos con bajo peso Tumores del SNC: 12. ANTECEDENTES OTOLGICOS Acfenos: S NO Vrtigo: S NO Otalgia: S NO Otorrea: S NO Otorragia: S NO Otros: Detallar 13. ESTADO ACTUAL DE AUDICIN Oye bien? S NO Si no oye bien, desde cundo?: ____ aos/meses. En conversaciones se hace repetir con frecuencia? S Debe aumentar el volumen de la TV? S NO Oye mejor cuando hay ruido? S NO Le molestan los ruidos intensos? S NO S S S S S NO NO NO NO NO

NO

73

14.

EXPLORACIN CLNICA ESPECFICA Otoscopia Conducto Auditivo Externo: Normal Tapn parcial de cerumen Tapn total de cerumen Membrana Timpnica: Normal Alterada. Tipo de alteracin: Integridad: Intacta Coloracin: Rojo Contorno: Movilidad: Perforada Amarillo reas blanquecinas Retrada y con burbujas

Cncava Abultada (normal) Normal

Disminuida Aumentada

Audiometra NORMAL PATOLGICA

PATOLOGA ENCONTRADA:______________________________

Acumetra Prueba de Rinne Odo Derecho Odo Izquierdo Positivo Positivo Negativo Negativo

Prueba de Weber Normal. Lateralizada a Izquierda Derecha

74

OBSERVACIONES:_____________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ 15. 16. VALORACIN GENERAL: MEDIDAS PROPUESTAS: Firma del mdico responsable

75

PRINCIPALES TXICOS DEL NERVIO ACSTICO TXICOS INDUSTRIALES QUE LESIONAN EL NERVIO ACSTICO Anhdrido carbnico Cianuros Dimetilanilina Dinitrobenceno Hidrocarburos halogenados Mercurio Derivados alqulicos del mercurio Oxido de carbono Piridina Sulfuro de carbono Talio Tricloretileno FRMACOS QUE LESIONAN EL NERVIO ACSTICO cido etacrnico Ampicilina Capreomicina Cloroquina Colistina Cotrimoxazol Dihidroestreptomicina Estreptomicina y estreptoniazida Furosemida Gentamicina Ibuprofeno Indometacina y glucometacina Kanamicina Lidocana Minociclina Neomicina Nortriptilina Paramomicina Propiltiuracilo Propanolol Quinina y quinidina Salicilatos Vancomicina Viomicina 77

ANEXO VIII: