Jun 9

KONSELING PADA PASIEN DIABETES MELITUS

A. Pengenalan Diabetes Melitus Diabetes mellitus (DM) didefinisikan sebagai suatu penyakit atau gangguan metabolisme kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat insufisiensi fungsi insulin. Insufisiensi fungsi insulin dapat disebabkan oleh gangguan atau defisiensi produksi insulin oleh sel-sel beta Langerhans kelenjar pankreas, atau disebabkan oleh kurang responsifnya sel-sel tubuh terhadap insulin (WHO, 1999). Klasifikasi Diabetes Mellitus Berdasarkan Etiologinya (ADA, 2003) : 1. Diabetes Mellitus Tipe 1 Destruksi sel umumnya menjurus ke arah defisiensi insulin absolut A. Melalui proses imunologik (Otoimunologik) B. Idiopatik 2. Diabetes Mellitus Tipe 2 Bervariasi, mulai yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin. 3. Diabetes Mellitus Tipe Lain A. Defek genetik fungsi sel : kromosom 12, HNF-1 (dahulu disebut MODY 3), kromosom 7, glukokinase (dahulu disebut MODY 2) kromosom 20, HNF-4 (dahulu disebut MODY 1) DNA mitokondria B. Defek genetik kerja insulin C. Penyakit eksokrin pankreas: Pankreatitis Trauma/Pankreatektomi Neoplasma Cistic Fibrosis Hemokromatosis Pankreatopati fibro kalkulus D. Endokrinopati: 1. Akromegali 2. Sindroma Cushing 3. Feokromositoma 4. Hipertiroidisme

E. Diabetes karena obat/zat kimia: Glukokortikoid, hormon tiroid, asam nikotinat, pentamidin, vacor, tiazid, dilantin, interferon F. Diabetes karena infeksi G. Diabetes Imunologi (jarang) H. Sidroma genetik lain: Sindroma Down, Klinefelter, Turner, Huntington, Chorea, Prader Willi 4. Diabetes Mellitus Gestasional Diabetes mellitus yang muncul pada masa kehamilan, umumnya bersifat sementara, tetapi merupakan faktor risiko untuk DM Tipe 2 5. Pra-diabetes: A. IFG (Impaired Fasting Glucose) = GPT (Glukosa Puasa Terganggu) B. IGT (Impaired Glucose Tolerance) = TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) GEJALA KLINIK Diabetes seringkali muncul tanpa gejala. Namun demikian ada beberapa gejala yang harus diwaspadai sebagai isyarat kemungkinan diabetes. Gejala tipikal yang sering dirasakan penderita diabetes antara lain poliuria (sering buang air kecil), polidipsia (sering haus), dan polifagia (banyak makan/mudah lapar). Selain itu sering pula muncul keluhan penglihatan kabur, koordinasi gerak anggota tubuh terganggu, kesemutan pada tangan atau kaki, timbul gatal-gatal yang seringkali sangat mengganggu (pruritus), dan berat badan menurun tanpa sebab yang jelas.

KOMPLIKASI HIPOGLIKEMIA Serangan hipoglikemia pada penderita diabetes umumnya terjadi apabila penderita: Lupa atau sengaja meninggalkan makan (pagi, siang atau malam) Makan terlalu sedikit, lebih sedikit dari yang disarankan oleh dokter atau ahli gizi Berolah raga terlalu berat Mengkonsumsi obat antidiabetes dalam dosis lebih besar dari pada seharusnya Minum alkohol Stress Mengkonsumsi obat-obatan lain yang dapat meningkatkan risiko hipoglikemia KOMPLIKASI MAKROVASKULAR 3 jenis komplikasi makrovaskular yang umum berkembang pada penderita diabetes adalah penyakit jantung koroner (coronary heart disease = CAD), penyakit pembuluh darah otak, dan penyakit pembuluh darah perifer (peripheral vascular disease = PVD). KOMPLIKASI MIKROVASKULAR Komplikasi mikrovaskular terutama terjadi pada penderita diabetes tipe 1. Komplikasikomplikasi mikrovaskuler, antara lain retinopati, nefropati dan neuropati. B. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas DM, yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2 target utama, yaitu:

1. Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal 2. Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes. Penderita gagal menerima obat Penderita gagal menerima obat dapat disebabkan oleh: a. Penderita tidak menerima pengaturan obat yang sesuai sebagai akibat kesalahan medikasi (medication error) berupa kesalahan peresepan, dispensing, cara pemberian atau monitoring yang dilakukan. b. Penderita tidak mematuhi aturan yang direkomendasikan dalam penggunaan obat c. Penderita tidak meminum obat yang diberikan karena ketidakpahaman d. Penderita tidak meminum obat yang diberikan karena tidak sesuai dengan keyakinan tentang kesehatannya. e. Penderita tidak mampu menebus obat dengan alasan ekonomi. Yang juga perlu mendapat perhatian ekstra terhadap munculnya masalah terkait obat apabila penderita berada dalam kondisi khusus, seperti: Penderita hamil / menyusui Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah kelainan pada metabolisme karbohidrat dari faktor yang memberatkan yang terjadi selama kehamilan. Pada DMG, insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari. Dosis insulin diperkirakan antara 0,5-1,5 unit/kgBB. Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI. Biasanya kebanyakan penderita diabetes atau DM gestasional yang ringan dapat di atasi dengan pengaturan jumlah dan jenis makanan, pemberian anti diabetik secara oral, dan mengawasi kehamilan secara teratur. Karena 15-20% dari pasien akan menderita kekurangan daya pengaturan glukosa dalam masa kehamilan, maka kelompok ini harus cepat-cepat diidentifikasi dan diberikan terapi insulin. Bila kadar plasma glukosa sewaktu puasa 105 mg/ml atau kadar glukosa setelah dua jam postprandial 120 mg/ml pada dua pemeriksaan atau lebih dalam tempo 2 (dua) minggu, maka dianjurkan agar penderita diberikan terapi insulin. Obat DM oral kontraindikasi. Penentuan dosis insulin bergantung pada: BB ibu, aktivitas, KGD, komplikasi yang ada. Humulin Komposisi : Humulin R Reguler soluble human insulin (rekombinant DNA origin). Humulin N isophane human insulin (rekombinant DNA origin). Humulin 30/70 reguler soluble human insulin 30% & human insulin suspensi 70% (rekombinant DNA origin). Indikasi : IDDM DM yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian menjadi hamil (DM Hamil = DMH = DM pragestasional). Sebagian besar termasuk golongan IDDM (Insulin Dependent DM). Dosis : Dosis disesuaikan dengan kebutuhan individu. Diberikan secara injeksi SK, IM, Humulin R dapat diberikan secara IV. Humulin R mulai kerja jam, lamanya 6-8 jam, puncaknya 2-4 jam. Humulin N mulai kerja 1-2 jam, lamanya 18-24 jam, puncaknya 6-12 jam. Humulin 30/70 mulai kerja jam, lamanya 14-15 jam, puncaknya 1-8 jam. Kontraindikasi : Hipoglikemik. Peringatan : Pemindahan dari insulin lain, sakit atau gangguan emosi, diberikan bersama obat

hiperglokemik aktif. Efek sampinng : Jarang, lipodistropi, resisten terhadap insulin, reaksi alergi local atau sistemik. Penderita gangguan ginjal Pada penderita DM mempunyai kecenderungan tujuh belas kali lebih mudah mengalami gangguan fungsi ginjal yang disebabkan oleh faktor infeksi berulang yang timbul pada DM dan adanya penyempitan pembuluh darah kapiler yang disebut mikroangiopati diabetic. Cara penggunaan obat DM pada penderita gangguan ginjal Obat Hipoglikemia Oral (OHO) Sulfonilurea Obat golongan sulfonilurea bekerja dengan cara : a) Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan b) Menurunkan ambang sekresi insulin c) Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan insufisiensi renal dan orang tua karena risiko hipoglikemia yang berkepanjangan, demikian juga glibenklamid. Untuk orang tua dianjurkan preparat dengan waktu kerja pendek (tolbutamid, glikuidon). Glikuidon juga diberikan pada pasien DM dengan gangguan fungsi ginjal atau hati ringan. Glikuidon Nama Obat: Fordiab Mekanisme Kerja: menurunkan glukosa dalam darah dengan menstimulasi pelepasan insulin dari sel pancreas dan meningkatkan sensitivitas jaringan perifer terhadap insulin. Glikuidon berikatan reseptor channel kalium sensitive ATP pada permukaan sel pancreas, menurunkan konduktansi potassium dan menyebabkan depolarisasi membran. Membran yang terdepolarisasi menstimulasi influks ion kalsium melewati channel kalsium sensitive tegangan. Peningkatan konsentrasi ion kalsium intraseluler menginduksi sekresi insulin. Indikasi: digunakan untuk perawatan diabetes mellitus tipe 2. Dosis: 15 mg sekali sehari pada waktu makan pagi, maksimal 2 x sehari 30 mg saat makan. KI : Diabetes tergantung insulin (diabetes mellitus tipe 1). Koma, prekoma diabetes dan ketidakseimbangan metabolik yang ekstrim dengan tendensi ke keadaan asidosis. Jangan digunakan pada pasien diabetes yang terkomplikasi dengan asidosis atau ketosis, maupun pada kondisi stress of surgery atau infeksi akut. Glikuidone tidak boleh digunakan pada masa kehamilan atau masa menyusui, pada pasien dengan gagal fungsi hati atau ginjal yang berat dan porfiria. ESO: hipoglikemia, ruam kulit, anemia hemolitik, gangguan GI, dan kolestasis. Interaksi Obat: Efek barbiturat, vasopresin dan antikoagulan oral dapat dipotensiasi dengan pemberian gliquidone. Obat-obat yang dapat menggeser gliquidone dari ikatan protein, sementara waktu dapat mempertinggi kadar obat bentuk bebas dan menyebabkan hipoglikemia. Olah raga, alkohol, dan beberapa obat (seperti; salisilat, sulfonamida, fenilbutazon, obat-obat tuberkulostatik, kloramfenikol, golongan tetrasiklin, turunan kumarin, siklofosfamid, penghambat MAO, dan obat-obat penghambat -adrenergik), mikonazol, kotrimoksazol, sulfinpirazon, dapat meningkatkan efek penurunan glukosa darah dari obat antidiabetik oral golongan sulfonilurea. Kontrasepsi oral, klorpromazin, obat-obat simpatomimetik, kortikosteroid, hormon tiroid, dan produk-produk yang mengandung asam nikotinat yang diberikan pada saat bersamaan dapat mengurangi efek penurunan glukosa darah dari golongan sulfonilurea. DexaNorm mengandung repaglinide 1 mg, merupakan obat oral penurun glukosa darah

golongan meglitinide yang digunakan dalam penatalaksanaan diabetes melitus tipe 2 atau NIDDM (non-insulin dependet diabetes mellitus). Repaglinide menurunkan kadar glukosa darah dengan cara menstimulasi pelepasan insulin dari pankreas. Mekanisme pelepasan insulin sangat bergantung pada konsentrasi sel-sel beta yang masih berfungsi pada islet pankreas. Repaglinide termasuk ke dalam insulin sekretagok akan tetapi berbeda dengan golongan sulfonilurea dalam hal struktur, ikatan protein, dan profil farmakokinetik. Pelepasan insulin tergantung kadar glukosa darah dan akan berkurang pada kadar glukosa rendah. Efek Repaglinide terhadap pelepasan insulin oleh sel beta pankreas melalui mekanisme inhibisi ATP-dependent potassium channels di membran sel beta. Blokade saluran Kalium ini akan menghalangi ion Kalium keluar dari sel beta sehingga menyebabkan depolarisasi sel beta yang menyebabkan pembukaan saluran kalsium, sehingga terjadi peningkatan influks kalsium yang menginduksi sekresi insulin. Mekanisme pada saluran ion ini sangat selektif terhadap jaringan, dengan afinitas yang rendah terhadap otot jantung dan otot rangka. Repaglinide dikonsumsi 30 menit sebelum makan dan secara cepat akan diabsorbsi dan dimetabolisme di hati untuk kemudian diekskresi terutama melalui empedu. Dapat digunakan pada pasien dengan gangguan ginjal ringan sampai sedang (Cr Cl 30 ml/min). Dexanorm termasuk ke dalam insulin sekretagok akan tetapi berbeda dengan golongan sulfonilurea dalam hal struktur, ikatan protein, dan profil farmakokinetik. Masa kerja pendek, efek samping hipoglikemia lebih minimal dibandingkan sulfonilurea. Ekskresi sebagian besar melalui hati dan empedu sehingga cukup aman diberikan pada pasien DM yang menderita gangguan fungsi ginjal. Menawarkan flexibilitas waktu makan kepada pasien dengan kontrol glikemik yang tetap baik. Dexanorm bio ekuivalen dengan re-ference product. Penderita gangguan hati Penderita DM akan mengalami penyakit lever akibat diabetesnya, kelainan ini disebut Penyakit Hati Diabetik. Penderita DM lebih mudah mengidap radang hati karena virus Hepatitis B dan hepatitis C dibanding orang yang tidak menderita penyakit DM. Penderita gangguan jantung (stage 3-4) Penderita DM mudah terkena penyakit jantung koroner, penyakit jantung yang disebabkan oleh penyempitan pembuluh darah koroner, mudah terjadi infark miokard dimana otot jantung menjadi lemah karena kekurangan suplai oksigen. Penderita lanjut usia Prevalensi DM pada lanjut usia cenderung meningkat, hal ini dikarenakan DM pada lanjut usia bersifat muktifaktorial yang dipengaruhi faktor intrinsik dan ekstrinsik. Umur ternyata merupakan salah satu faktor yang bersifat mandiri dalam pengaruhnya terhadap perubahan toleransi tubuh terhadap glukosa. Umumnya pasien diabetes dewasa 90% termasuk diabetes tipe 2. Dari jumlah tersebut dikatakan 50% adalah pasien berumur > 60 tahun. Untuk menentukan diabetes usia lanjut baru timbul pada saat tua, pendekatan selalu dimulai dari anamnesis, yaitu tidak adanya gejala klasik seperti poliuri, polidipsi atau polifagi. Demikian pula gejala komplikasi seperti neuropati, retinopati dan sebagainya, umumnya bias dengan perubahan fisik karena proses menua, oleh karena itu memerlukan konfirasi pemeriksaan fisik, kalau perlu pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan fisik, pasien diabetes yang timbul pada usia lanjut kebanyakan tidak ditemukan adanya kelainan-kelainan yang sehubungan dengan diabetes seperti misalnya kaki diabetik, serta tumbuhnya jamur pada tempat-tempat tertentu. Kriteria diagnosis DM dapat mengacu pada rekomendasi ADA (American Diabetes Association) yang tidak menunjukkan adanya pertimbangan spesifik umur. Diagnosis DM dibuat

setelah dua kali pemeriksaan gula darah puasa > 126 mg/dl (dengan sebelumnya puasa paling sedikit 8 jam). Pasien perlu dipastikan tidak dalam kondisi infeksi aktif atau sakit akut dalam pemeriksaan ini. Atau gula darah acak > 200 mg/dl dengan gejala-gejala diabetes.Pengukuran hemoglobin terglikosilasi (HbA1c ) tidak direkomendasikan sebagai alat diagnostik, tetapi dipakai secara luas untuk memantau efektifitas pengobatan. Penderita anak-anak Terjadi peningkatan rasa haus dan sering buang air kecil. Kelebihan gula yang menumpuk di aliran darah anak akan membuat cairan ditarik ke jaringan, hal ini kemungkinan akan membuat anak menjadi haus. Akibatnya anak minum dan buang air kecil lebih sering dari biasanya. Anak selalu merasa lapar. Karena tidak adanya jumlah insulin yang cukup, maka gula yang diasup tidak akan bisa masuk ke dalam sel. Akibatnya organ akan kehabisan energi dan memicu rasa lapar yang terus menerus. Penurunan berat badan. Meskipun anak makan melebihi biasanya, tapi anak-anak tetap kehilangan berat badannya. Tanpa adanya asupan energi dari gula, maka jaringan otot dan cadangan lemak akan menyusut. Penurunan berat badan yang tidak bisa dijelaskan seringkali menjadi gejala pertama yang diperhatikan. Anak-anak menjadi mudah lelah dan lesu. Hal ini disebabkan sel-sel sangat kekurangan asupan gula. Anak menunjukkan perilaku yang tidak biasa. Anak-anak dengan diabetes tipe 1 yang belum terdiagnosis seringkali menjadi mudah marah atau tiba-tiba menjadi murung dan kesal. Penglihatan yang kabur. Jika gula darah anak terlalu tinggi, maka cairan dapat ditarik dari lensa mata sehingga mempengaruhi kemampuan anak untuk bisa fokus dengan jelas. Infeksi jamur. Adanya infeksi jamur pada alat kelamin bisa menjadi tanda pertama dari diabetes tipe 1 pada anak perempuan. Penderita sedang berpuasa Selama berpuasa, sumber energy diperoleh dari cadangan gula dari hati, cukup untuk puasa 1216 jam, kemudian bila puasa lebig lam, baru digunakan cadangan gula dari lemak dan otot Tetapi pada diabetes yang gulah darahnya tinggi (>250 mg%): Sumber energy dari hati tidak mencukupi, sehingga lebih cepat dipergunakan cadangan energy dari lemak dan otot . Diabetisi aman berpuasa apabila : 1. Kadar gula darah terkontrol (gula darah puasa 80-126 mg/dl, 2 jam setelah makan 80-180 mg/dl). 2. Tidak menggunakan suntikan insulin lebih 2 X sehari. 3. Faal hati / liver baik. 4. Faal Ginjal baik. 5. Tak ada gangguan pembuluh darah otak yang berat. 6. Tak ada kelainan pembuluh darah jantung. 7. Cadangan lemak tubuh cukup. 8. Tak ada kelainan hormonal lain. 9. Tidak demam tinggi. Untuk meminimalkan masalah terkait obat, apoteker perlu melakukan identifikasi dengan mengajukan empat pertanyaan sebagai berikut: 1. Apakah terapi obat sesuai dengan indikasinya? Terapi obat dikatakan tidak sesuai bila obat yang diberikan tidak sesuai dengan indikasinya atau penderita memerlukan terapi obat tambahan karena adanya indikasi yang belum diobati

(untreated indication) 2. Apakah terapi obat tersebut efektif? Terapi obat dikatakan tidak efektif bila obat yang diberikan tidak tepat dalam pemilihannya atau dosis yang digunakan terlalu kecil. 3. Apakah terapi obat tersebut aman? Terapi obat dikatakan tidak aman, bila penderita mengalami reaksi obat yang tidak dikehendaki atau penderita mendapatkan dosis obat yang terlalu tinggi atau penderita menerima/menggunakan obat tanpa indikasi. 4. Apakah penderita mengikuti aturan yang telah disarankan? Penderita tidak mengikuti aturan penggunaan obat yang disarankan dapat terjadi karena ketidakpahaman penderita terhadap penyakit dan pengobatannya, alasan ekonomi, atau ketidaknyamanan yang dialami. C. Pelayanan Kefarmasian dan Peran Apoteker dalam Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Peran Apoteker Menurut The National Community Pharmacists Associations National Institute for Pharmacist Care Outcome di USA, kontribusi apoteker berfokus kepada pencegahan dan perbaikan penyakit, termasuk mengidentifikasi dan menilai kesehatan pasien, memonitor, mengevaluasi, memberikan pendidikan dan konseling, melakukan intervensi, dan menyelesaikan terapi yang berhubungan dengan obat untuk meningkatkan pelayanan ke pasien dan kesehatan secara keseluruhan. Kontribusi apoteker ini pada intinya adalah penatalaksanaan penyakit, berarti mencakup terapi obat dan non-obat. 1. Mengidentifikasi dan Menilaian Kesehatan pasien Apoteker dapat mengidentifikasi pasien-pasien yang tidak menyadari kalau mereka menderita diabetes. Identifikasi mentargetkan pasien-pasien dengan resiko tinggi, termasuk pasien obese, pasien > 40 tahun, pasien dengan tekanan darah tinggi atau dislipidemia, pasien dengan sejarah keluarga diabetes, dan pasien yang mempunyai sejarah gestasional diabetes atau melahirkan anak dengan berat badan > 4,5 kg. Pasien-pasien ini dapat di identifikasi pada saat mereka mengambil obat di apotik/rumah sakit. Apoteker dapat menyarankan pasien untuk memeriksakan kadar gula darahnya. 2. Merujuk pasien Salah satu peran apoteker yang tidak kalah penting adalah merujuk pasien kepada tim perawatan diabetes lainnya seperti bagian gizi, poliklinik mata, pediatris, gigi dan lainnya bila diperlukan. Depresi juga sering dijumpai pada pasien diabetes, sehingga dapat dirujuk ke bagian penyakit jiwa bila diperlukan. 3. Memantau Penatalaksanaan diabetes Pemantauan terhadap kondisi penderita dapat dilakukan apoteker pada saat pertemuan konsultasi rutin atau pada saat penderita menebus obat, atau dengan melakukan hubungan telepon. Pemantauan kondisi penderita sangat diperlukan untuk menyesuaikan jenis dan dosis terapi. Apoteker harus mendorong penderita untuk melaporkan keluhan ataupun gangguan kesehatan yang dirasakannya sesegera mungkin. Apoteker harus bekerja sama dengan tim kesehatan lainnya dalam penyesuaian dosis obat hipoglikemik oral (OHO). Kebanyakan morbiditas dan mortalitas pada pasien diabetes disebabkan karena komplikasi, antara lain komplikasi makrovaskular. Hasil penelitian menunjukkan, penurunan kadar gula saja dapat tidak dapat menurunkan komplikasi makrovaskular. Oleh karena itu ada area lain dari diabetes yang harus diperhatikan untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas secara keseluruhan, antara lain:

 Tekanan darah (target < 130/80 mm Hg) LDL kolesterol (target < 100 mg/dl) Penggunaan aspirin untuk pasien DM dengan hipertensi dan resiko jantung Pemeriksaan mata, kaki, gigi (1x/tahun) Vaksinasi influenza dan pneumokokal Penjelasan diberikan kepada pasien mengenai target dan diharapkan pasien mengerti mengapa monitoring memegang peranan penting dalam terapi pencegahan. 4. Menjaga dan meningkatkan kepatuhan pasien terhadap jadwal terapi. Salah satu faktor utama kegagalan sebuah terapi adalah ketidakpatuhan terhadap terapi. Apoteker dapat memainkan penting dalam membantu pasien mengikuti terapi. Untuk melakukan hal ini secara efektif, apoteker harus mengerti faktor-faktor yang dapat mempengaruhi dan menyebabkan ketidakpatuhan pasien terhadap terapi, antara lain: Regimen yang kompleks Studi menunjukkan kepatuhan paling tinggi terjadi bila obat oral diminum 1x sehari. Paes dkk. mengungkapkan, kepatuhan terhadap obat berkurang dari 79% menjadi 38% bila obat yang 1x sehari diganti menjadi 3x sehari. Dan kepatuhan akan semakin menurun bila pasien mengkonsumsi beberapa obat sekaligus. Kurang pengetahuan pasien terhadap penyakitnya Pasien akan patuh meminum obatnya bila mereka menyadari bahwa diabetes adalah penyakit yang serius dengan konsekuensi yang serius pula, dan konsekuensi akan berkurang dengan partisipasi aktif dari pasien. Sayangnya, kebanyakan pasien dengan diabetes meremehkan bahaya akibat tidak mengontrol penyakitnya atau menyadari bahaya penyakit tetapi merasa tidak berdaya untuk mencegahnya. Kurang keyakinan pasien terhadap terapi/obat Pasien akan lebih patuh meminum obatnya apabila mereka menyadari bahwa obat yang diminum benar-benar dapat membantu mengatasi penyakitnya. Sebagian besar pasien sangat kurang menyadari hal ini. Kebingungan tentang petunjuk cara minum obat Biaya pengobatan yang cukup tinggi bagi pasien Ada gangguan psikologi terutama depresi Ada gangguan kognitif Kurangnya dukungan sosial dari keluarga atau kerabat Mencermati hal-hal tersebut, maka salah satu upaya penting untuk meningkatkan kepatuhan pasien terhadap terapi adalah konseling dan pemberian informasi yang lengkap dan akurat tentang terapi tersebut. Di dalam hal ini, farmasis/apoteker berada di posisi kunci untuk memberi penjelasan umum maupun khusus tentang terapi yang dijalani pasien, baik farmakoterapi maupun nonfarmakoterapi. Untuk membantu meyakinkan bahwa pasien menjalankan terapi dengan baik, farmasis/apoteker dapat mengajukan pertanyan-pertanyaan ketika pasien datang berkonsultasi atau menebus obat, antara lain: Kapan Anda terakhir kali melakukan pemeriksaan kadar gula darah Anda, dan bagaimana hasilnya? Obat diabetes apa yang Anda gunakan secara rutin? Bagaimana dosisnya? Apakah Anda mengalami kesulitan memenuhi dosis tersebut? Bagaimana Anda menyimpan obat-obat diabetes Anda di rumah?

 Apakah Anda menggunakan insulin? Apa merek insulin yang Anda gunakan? Apakah Anda mengalami kesulitan dalam menggunakan insulin sesuai dosis yang disarankan dokter? Bagaimana Anda menyimpan insulin di rumah? Apakah Anda mengkonsumsi obat-obat lain atau suplemen makanan tertentu selain obat diabetes yang diresepkan dokter? Misalnya obat hipertensi, obat sakit kepala, sakit gigi, obat batuk, obat penenang, obat tidur, obat antiinfeksi dan lain sebagainya. Apakah Anda mendapatkan obat tersebut dengan resep dokter atau membeli bebas? Apakah Anda menggunakannya secara rutin, sering atau sesekali saja? Apakah Anda melakukan diet sesuai dengan saran dokter atau ahli gizi Anda? Apakah Anda berolah raga secara teratur? Apa olah raga rutin yang Anda lakukan? Apakah Anda memiliki keluhan-keluhan pada kulit, kaki, mulut dan gigi, mata, telinga atau keluhan lainnya? dan pertanyaan-pertanyaan lain yang sesuai Bagaimana apoteker dapat membantu ? Ada 6 langkah yang dapat dilakukan: 1. Libatkan pasien; ciptakan suasana dimana pasien menyadari kalau anda tertarik dan peduli dan bersedia untuk membantu menangani masalah yang berhubungan dengan obat. 2. Spesifik; dapatkan rincian spesifik bila pasien mendiskusikan masalah obatnya. Misalnya, bila pasien meloncati jadwal minum obatnya, tanyakan apakah ini terjadi pada waktu tertentu setiap harinya atau untuk obat-obat tertentu saja. 3. Identifikasi hambatan utama yang mempengaruhi kepatuhan pasien dalam minum obatnya seperti disebutkan diatas: a. Apakah pasien mengerti cara meminum obatnya? b. Apakah regimen obat terlalu kompleks? c. Apakah pasien mengerti keuntungan utama dari obatnya? d. Apakah pasien mengerti kalau obat dapat membantu walaupun pasien tidak merasakan keuntungannya? e. Apakah biaya menjadi masalah? f. Apakah pasien depresi? 4. Simpulkan Dengan menyimpulkan masalah pasien, Apoteker dapat membantu apakah pasien memerlukan perubahan sikap dan bagaimana melaksanakannya. 5. Memecahkan masalah Saran-saran berikut dapat dicoba: a. Meminum obat anda sesuai dengan yang diresepkan adalah sangat penting supaya diabetes anda terkontrol. b. Untuk mendapatkan hasil optimal, jadwal meminum obat harus dipatuhi c. Bila anda memikirkan untuk berhenti meminum salah satu obat, atau khawatir mengenai efek sampingnya, bicarakan dulu dengan dokter. d. Bila anda khawatir dengan biaya obat anda, mungkin ada alternative yang lebih murah yang sama keefektifannya. Beritahu dokter, jangan malu. e. Bila regimen obat anda terlalu susah, menjadi beban, atau membingungkan; tanyakan ke dokter atau Apoteker apakah ada alternatif lain yang lebih sederhana f. Jumlah obat yang anda minum bukanlah pertanda betapa sehat atau tidak sehatnya anda. Lebih baik anda diskusi dengan dokter atau Apoteker tentang target pengobatan seharusnya ( misalnya

target kadar gula, tekanan darah, kadar kolesetrol dsb) g. Bila anda merasa depresi atau tertekan dengan ruwetnya penanganan diabetes anda, bicarakan dengan dokter atau apoteker. 6. Akhiri pertemuan, tanyakan langkah apa yang akan dilakukan pasien setelah diskusi dengan apoteker. 5. Membantu penderita mencegah dan mengatasi komplikasi ringan. Mencegah dan mengatasi komplikasi diabetik adalah salah satu hal penting dalam pengelolaan diabetes. Informasi mengenai komplikasi yang mungkin muncul menyertai diabetes sangat penting disampaikan kepada penderita dan keluarganya agar dapat melakukan antisipasi seperlunya. Disamping itu, apoteker juga dapat terlibat langsung dalam tindakan-tindakan pencegahan dan pengendalian komplikasi yang muncul. 6. Menjawab pertanyaan penderita dan keluarga mengenai DM Seorang apoteker dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan penderita dan keluarganya tentang segala hal menyangkut diabetes dan pengelolaannya, sesuai dengan kompetensinya, misalnya tentang penyebab penyakit dan bagaimana gejala-gejala yang harus diwaspadai, tentang berbagai pemeriksaan diagnostik yang harus dilakukan, hal-hal apa yang harus dihindari untuk mencegah atau memperlambat perkembangan penyakit, tentang terapi obat dan efek samping obat, tentang komplikasi dan pencegahannya, sampai pada perawatan kaki, kulit, mulut dan gigi dan lain sebagainya. 7. Memberikan Pendidikan dan Konseling Tujuan pendidikan kepada pasien adalah untuk memberikan pengetahuan dan kemampuan kepada pasien untuk berpartisipasi dalam pengobatannya. Penelitian menunjukkan bahwa pasien yang tidak pernah mendapat pendidikan mengenai diabetes, resiko untuk komplikasi major meningkat 4 kali lipat. Berikut ini adalah materi inti untuk pendidikan yang komprehensif yang dapat diberikan kepada pasien diabetes (Sumber: National Standard for diabetes self-management education, Diabetes Care 2005) Definisi diabetes, proses penyakit, dan pilihan pengobatan Terapi nutrisi Aktivitas fisik Penggunaan obat Memonitor kadar gula sendiri Mencegah, mendeteksi, dan mengobati komplikasi-komplikasi akut dan kronis Target untuk mencapai hidup sehat Menyesuaikan sendiri perawatan dalam kehidupan sehari-hari (problem solving) Penyesuaian psikososial dalam kehidupan sehari-hari Pendidikan kepada pasien dapat diberikan dalam 3 tahap: Tahap I Segera dilaksanakan setelah pasien di diagnosa dengan DM sehingga dapat membantu mengatasi kebingungan, syok, terkejut dan lain sebagainya. Apoteker berusaha membantu pasien memahami dan menerima diagnosis. Tahap II Memberikan informasi yang lebih dalam, dengan berfokus pada masalah yang telah teridentifikasi sewaktu menilai pasien (misalnya peripheral neuropathy) dan hal-hal lain yang mungkin dapat diantisipasi (misalnya mengatasi reaksi hipoglikemi). Kegunaan dan cara minum obat yang benar (misalnya obat hipoglikemik oral, obat antidislipidemia, obat antihipertensi,

aspirin) harus dijelaskan Tahap III Memberikan pendidikan berkelanjutan untuk menekankan konsep, meningkatkan dan menjaga motivasi , dan berupaya agar pasien dapat mengurus dirinya dan peduli terhadap kesehatannya Catatan: diperlukan pendekatan tim ahli kesehatan dalam pendidikan kepada pasien diabetes. Pengetahuan yang diperoleh apoteker dari etiologi, patofisiologi, terapi obat dan non-obat untuk diabetes dapat digunanakan untuk pendidikan kepada pasien dengan bahasa yang disesuaikan untuk awam. Secara umum, tujuan jangka panjang yang ingin dicapai dengan memberikan penyuluhan atau konseling kepada penderita diabetes dan keluarganya antara lain: 1. Agar penderita DM memiliki harapan hidup lebih lama dengan kualitas hidup yang optimal. Kualitas hidup sudah merupakan keniscayaan. Seseorang yang dapat bertahan hidup tetapi dengan kualitas hidup yang rendah, akan menggangggu kebahagiaan dan ketenangan keluarga. 2. Untuk membantu penderita DM agar dapat merawat dirinya sendiri, sehingga komplikasi yang mungkin timbul dapat diminimalkan, selain itu juga agar jumlah hari sakit dapat ditekan. 3. Agar penderita DM dapat berfungsi dan berperan optimal dalam masyarakat 4. Agar penderita DM dapat lebih produktif dan bermanfaat 5. Untuk menekan biaya perawatan, baik yang dikeluarkan secara pribadi, keluarga ataupun negara. Segala informasi yang dianggap perlu untuk meningkatkan kepatuhan dan kerjasama penderita dan keluarganya terhadap program penatalaksanaan diabetes dapat disampaikan dalam konseling. Namun dalam penyampaiannya harus mempertimbangkan kondisi penderita, baik kondisi pengetahuan, kondisi fisik, maupun kondisi psikologisnya. Berikut ini contoh beberapa bahan konseling yang dapat diberikan kepada pasien menyangkut terapi Obat Hipoglikemik Oral (OHO). Terapi Bahan Konseling Sulfonilurea 1. Tanda-tanda hipoglikemia dan penanganannya 2. Minumlah glipizide kira-kira 30 menit sebelum makan untuk meningkatkan efektivitas 3. Hindari alkohol, alkohol mungkin dapat menyebabkan hipoglikemia dan menginduksi reaksi flushing Meglitinida 1. Gejala hipoglikemia dan penanganannya 2. Minumlah dengan segera, hingga 30 menit sebelum setiap kali makan 3. Lewatkan satu dosis bila tidak makan 4. Tambahkan satu dosis setiap kali makan tambahan Biguanida 1. Minumlah bersama makanan untuk menghindari gangguan pada perut (gastrointestinal upset) 2. Mungkin mengalami diare ringan dan kembung (bloatedness) 3. Apabila diminum bersamaan dengan sulfonylurea atau insulin, penderita perlu diingatkan kemungkinan terjadinya hipoglikemia 4. Jelaskan bahwa gangguan ginjal dapat mengarah pada asidosis laktat dan mintalah untuk memantau fungsi ginjal dan hati secara teratur. 5. Laporkan gejala asidosis laktat misalnya kejang atau nyeri otot, hiperventilasi, kelelahan yang tidak wajar dan kelemahan, dsb. 6. Hindari alkohol 7. Laporkan masalah medis yang bersamaan dan prosedur diagnostik mendatang Tiazolidinedion 1. Minumlah dengan makanan

2. Apabila diminum dengan sulfonylurea atau insulin, penderita perlu diingatkan kemungkinan terjadinya hipoglikemia 3. Laporkan tanda-tanda toksisitas hati misalnya mual, muntah, nyeri perut, kelelahan yang tidak wajar, tidak bernafsu makan (anoreksia), urin berwarna gelap, dsb. Penghambat - glukosidase 1. Minumlah bersama sendok pertama setiap makan 2. Lewati satu dosis bila tidak makan 3. Apabila diminum/diberikan bersamaan dengan sulfonylurea atau insulin, atasi reaksi hipoglikemia dengan sumber glukosa yang sudah tersedia misalnya dekstrosa, gula pasir tidak efektif karena pengaruh acarbose. 4. Peringatkan kemungkinan terjadinya diare, sendawa, nyeri perut, khususnya pada pengobatan awal. 5. Laporkan gejala gangguan pencernaan yang terus menerus. Untuk penderita yang mendapat resep dokter dapat diberikan konseling secara lebih terstruktur dengan tiga pertanyaan utama sebagai berikut: Apa yang dikatakan dokter tentang peruntukan/kegunaan pengobatan Anda? Bagaimana yang dikatakan dokter tentang cara pakai obat Anda? Apa yang dikatakan dokter tentang harapan terhadap pengobatan Anda? Pengembangan Tiga Pertanyaan Utama : Apa yang dikatakan dokter tentang peruntukan/kegunaan pengobatan Anda? Persoalan apa yang harus dibantu? Apa yang harus dilakukan? Persoalan apa yang menyebabkan anda ke dokter? Bagaimana yang dikatakan dokter tentang cara pakai obat Anda? Berapa kali menurut dokter anda harus menggunakan obat tersebut? Berapa banyak Anda harus menggunakannya? Berapa lama Anda terus menggunakannya? Apa yang dikatakan dokter bila Anda kelewatan satu dosis? Bagaimana Anda harus menyimpan obatnya? Apa artinya tiga kali sehari bagi Anda? Apa yang dikatakan dokter tentang harapan terhadap pengobatan Anda? Pengaruh apa yang Anda harapkan tampak? Bagaimana Anda tahu bahwa obatnya bekerja? Pengaruh buruk apa yang dikatakan dokter kepada Anda untuk diwaspadai? Perhatian apa yang harus Anda berikan selama dalam pengobatan ini? Apa yang dikatakan dokter apabila Anda merasa makin parah/buruk? Bagaimana Anda bisa tahu bila obatnya tidak bekerja? Pertanyaan Tunjukkan dan Katakan : Obat yang Anda gunakan ditujukan untuk apa? Bagaimana Anda menggunakannya? Gangguan atau penyakit apa yang sedang Anda alami? Jika Anda menemukan seseorang yang baru saja mengetahui dirinya mengidap diabetes, maka bantulah ia untuk dapat mengelola diabetesnya dengan baik. Ada beberapa prinsip yang dapat diikuti untuk hal ini, yaitu: 1. Bantu penderita untuk mendapatkan pemeriksaan yang diperlukan untuk mengetahui tipe diabetes yang diderita

2. Bantu penderita untuk mendapatkan perawatan rutin yang diperlukan 3. Ajarkan penderita untuk dapat mengontrol kondisi diabetesnya dengan baik 4. Ajarkan penderita untuk dapat memonitor kadar gula darah secara rutin dan teratur 5. Tingkatkan kepatuhan penderita terhadap terapi yang dijalani dengan memberikan informasi yang jelas tentang terapi yang dijalaninya dan akibat yang dapat timbul jika terapi tidak dijalankan dengan baik 6. Bantu penderita untuk mengantisipasi dan mencegah timbulnya masalah kesehatan jangka panjang yang disebabkan oleh keadaan diabetes atau efek samping terapi yang dilakukan 7. Bantu penderita untuk mengatasi masalah atau komplikasi yang timbul Mintalah penderita untuk segera memberi tahu anggota keluarga atau orang yang berada di sekitarnya pada saat itu apabila penderita mulai merasakan tanda-tanda awal serangan hipoglikemia, dan bila gejala makin berat segera laporkan pada dokter atau apoteker di apotik terdekat untuk segera mendapat pertolongan.

Posted 9th June 2012 by Farmasi Rizky Labels: pharmacy 0

Add a comment

download live journal and ebook pharmacy

APOTEKER

Home free download live journal and pharmaceutical eboo... cara menampilkan iklan melayang UPDATE Lowongan Pekerjaan JADWAL LENGKAP UERO 2012 DI RCTI Recent Date Label Author

OrganicChemistry - Bruice OrganicChemistry - Bruice Oct 22nd Obat untuk gangguan fgs hati Obat untuk gangguan fgs hati Oct 22nd Obat obat tuberkulostatika Obat obat tuberkulostatika Oct 22nd obat gagal ginjal obat gagal ginjal Oct 22nd obat biomedik obat biomedik Oct 22nd New Drugs for Asthma, Allergy and COPD New Drugs for Asthma, Allergy and COPD Oct 22nd 1 Modern_Pharmacology_With_Clinical_Applications Modern_Pharmacology_With_Clinical_Applications Oct 22nd modern analytic chemistry modern analytic chemistry Oct 22nd Modern Advances in Chromatography - Freitag Modern Advances in Chromatography - Freitag Oct 22nd Microbiological Applications Lab Manual Microbiological Applications Lab Manual Oct 22nd Pocket Guide of Drug Interaction Pocket Guide of Drug Interaction Oct 22nd kumpulan file jurnal ilmiah internasional kumpulan file jurnal ilmiah internasional

Oct 22nd Introductory Clinical Pharmacology 7ed Introductory Clinical Pharmacology 7ed Oct 22nd Infrared Spectroscopy - Ultrathin Film Infrared Spectroscopy - Ultrathin Film Oct 22nd Illustrated Pocket Dictionary - Chromatography Illustrated Pocket Dictionary - Chromatography Oct 22nd hepatitis hepatitis Oct 22nd Harrisons.Manual.of.Medicine.16th.Edition Harrisons.Manual.of.Medicine.16th.Edition Oct 22nd Handbook of Drug Interactions. A Clinical and Forensic Guide Handbook of Drug Interactions. A Clinical and Forensic Guide Oct 22nd Handbook of clinical drug data Handbook of clinical drug data Oct 22nd Handbook of Antimicrobial Therapy 17th ed Handbook of Antimicrobial Therapy 17th ed Oct 22nd Guidelines on urothialisis Guidelines on urothialisis Oct 22nd gastroentritis gastroentritis Oct 22nd Fundamentals Of Organic Chemistry Fundamentals Of Organic Chemistry Oct 22nd Freeze Drying or Lyophilization of Pharmaceutical and Biological Products Freeze Drying or Lyophilization of Pharmaceutical and Biological Products Oct 22nd food chemical codex food chemical codex Oct 22nd dopamin dopamin Oct 22nd farmakoterapi dipiro farmakoterapi dipiro Oct 22nd

DIABETES MELITUS-RIZKY YULION PUTRA DIABETES MELITUS-RIZKY YULION PUTRA Oct 22nd Current Clinical Strategies-Medicine Current Clinical Strategies-Medicine Oct 22nd Color Atlas of Pharmacology Color Atlas of Pharmacology Oct 22nd Clinical Trials of Drugs and Biopharmaceuticals Clinical Trials of Drugs and Biopharmaceuticals Oct 22nd Clinical Drug for Nursing Clinical Drug for Nursing Oct 22nd BNF-56 BNF-56 Oct 22nd BNF FOR CHILDREN BNF FOR CHILDREN Oct 22nd Bertram G. Katzung-Basic & Clinical Pharm Bertram G. Katzung-Basic & Clinical Pharm Oct 22nd Applied Clinical Pharmacokinetics Applied Clinical Pharmacokinetics Oct 22nd Antibiotic_Guideline 2 Antibiotic_Guideline 2 Oct 22nd Antibiotic_Guideline 1 Antibiotic_Guideline 1 Oct 22nd A STUDY OF MALE ADMISSIONS AT WESKOPPIES DURING 1952.Dr.Alistair McE.Lamont and Dr.Will A STUDY OF MALE ADMISSIONS AT WESKOPPIES DURING 1952.Dr.Alistair McE.Lamont and Dr.Will Oct 22nd free download ebook WHO_Monographs_on_Selected_Medicinal_Plants_Vol 1&2 Oct 22nd free download ebook WHO GMP HERBAL MEDICINE Oct 22nd free download ebook The immobilization of Chinese herbal medicine free download ebook The immobilization of Chinese herbal medicine Oct 22nd free download QUALITY CONTROL HERBAL MEDICINE

Oct 22nd free download ebook Monograph herbal Volume 3 free download ebook Monograph herbal Volume 3 Oct 22nd free download ebook Monograph herbal Volume3 Oct 22nd free download ebook Monograph herbal Volume 2 Oct 22nd free download ebook Monograph herbal Volume 1 Oct 22nd free download ebook Modernisation of Chinese Herbal Medicine free download ebook Modernisation of Chinese Herbal Medicine Oct 22nd free download ebook Malaysia traditional medicine free download ebook Malaysia traditional medicine Oct 22nd free download ebook Handbook of Herbs and Spices-Vol 2 Oct 22nd free download ebook Handbook of Herbs and Spices Vol 1 Oct 22nd free download ebokk CLINICAL TRIAL HERBAL MEDICINE Oct 22nd ebook Color Atlas of Pharmacology .pdf ebook Color Atlas of Pharmacology .pdf Oct 20th TUGAS PENGANTAR ILMU FARMASI TUGAS PENGANTAR ILMU FARMASI Oct 20th IDENTIFIKASI SENYAWA ORGANIK BAHAN ALAM PADA DAUN MELUR (Brucea javanica (L.) Mess) Aug 6th TUBERCULOSIS PARU DENGAN BRONKOKONTRIKSI Jul 2nd SIROSIS HATI SIROSIS HATI Jul 2nd GUDANG FARMASI, RUANG PRODUKSI DAN STERILISASI Jul 2nd Pengobatan Terkini Hepatitis Kronik B dan C Pengobatan Terkini Hepatitis Kronik B dan C Jul 2nd SIROSIS HATI - 2 SIROSIS HATI - 2 Jul 2nd diare diare

Jul 2nd Bronkopneumonia Bronkopneumonia Jul 2nd SIROSIS HATI DENGAN KOMPLIKASI ASITES SIROSIS HATI DENGAN KOMPLIKASI ASITES Jul 2nd instalasi farmasi instalasi farmasi Jul 2nd DEMAM TYFOID DEMAM TYFOID Jul 2nd Hipokalemik Hipokalemik Jul 2nd Jul 2nd Abses Hati Abses Hati Jul 2nd ASPAR ASPAR Jul 2nd STROKE HAEMORAGIC STROKE HAEMORAGIC Jul 2nd KARBAMAZEPIN KARBAMAZEPIN Jul 2nd TUBERCULOSIS PARU DENGAN BRONKOKONTRIKSI Jul 2nd ANTIMETABOLIT ANTIMETABOLIT Jul 2nd KONSELING PADA PASIEN DIABETES MELITUS KONSELING PADA PASIEN DIABETES MELITUS Jul 2nd Penentuan Pengaruh Jenis Pelarut Pengekstrak terhadap Perolehan Kadar Senyawa Fenolat dan Aktifitas Antioksidan dari Daun Jambu Biji (Psidium guajava L.) Penentuan Pengaruh Jenis Pelarut Pengekstrak terhadap Perolehan Kadar Senyawa Fenolat dan Aktifitas Antioksidan dari Daun Jambu Biji (Psidium guajava L.) Jul 2nd farmakologi antioksidan by Rizky Yulion Putra, S.Farm farmakologi antioksidan by Rizky Yulion Putra, S.Farm Jul 2nd KONSELING PADA PASIEN KANKER

KONSELING PADA PASIEN KANKER Jun 22nd OBAT KANKER DARI TUMBUHAN Jun 22nd kamus ilmiah kamus ilmiah Jun 22nd live journal: Inhibitor exocytosis Neuronal (DD04107) Long-Lasting secara in-Vivo terhadap Nyeri neuropatik dan inflamasi kronis live journal: Inhibitor exocytosis Neuronal (DD04107) Long-Lasting secara in-Vivo terhadap Nyeri neuropatik dan inflamasi kronis Jun 13th live journal: diaminotiazol berpotensi untuk aktifitas antikanker live journal: diaminotiazol berpotensi untuk aktifitas antikanker Jun 13th live journal: telah ditemukan obat anti tumor terbaru live journal: telah ditemukan obat anti tumor terbaru Jun 13th live journal: kombinasi diltiazem dan proteasome untuk atasi kanker prostat Jun 13th download ebook biologi molekuler (pelajaran tingkat molekul) download ebook biologi molekuler (pelajaran tingkat molekul) Jun 13th flavonoid Jun 13th TERAPI PADA PASIEN GAGAL HATI TERAPI PADA PASIEN GAGAL HATI Jun 13th Perubahan Farmakokinetika Obat pada saat Kehamilan Perubahan Farmakokinetika Obat pada saat Kehamilan Jun 11th PROPOSAL PENDIRIAN APOTEK RAKYAT PROPOSAL PENDIRIAN APOTEK RAKYAT Jun 10th DAFTAR SITUS PENYIMPANAN FILE GRATIS (FILE HOSTING) Jun 10th download SOP (Standar Operation Prosedure) alat farmasi industri download SOP (Standar Operation Prosedure) alat farmasi industri Jun 10th Atomic weights of the elements Atomic weights of the elements Jun 10th PENGOBATAN TRADISIONAL PENGOBATAN TRADISIONAL Jun 9th DIDANOSIN

DIDANOSIN Jun 9th PHARMACEUTICAL CARE PADA PASIEN HIV-AIDS PHARMACEUTICAL CARE PADA PASIEN HIV-AIDS Jun 9th Stavudine Stavudine Jun 9th Tenofovir Tenofovir Jun 9th Drugs and Administration cancer Drugs and Administration cancer Jun 9th KONSELING PASIEN KANKER KONSELING PASIEN KANKER Jun 9th KONSELING PADA PASIEN HIPERTENSI KONSELING PADA PASIEN HIPERTENSI Jun 9th KONSELING PADA PASIEN DIABETES MELITUS KONSELING PADA PASIEN DIABETES MELITUS Jun 9th

Loading Send feedback