4635

ARTIGO ARTICLE

Adaptao da Critical Time Intervention para o contexto brasileiro e sua implementao junto a usurios dos Centros de Ateno Psicossocial do municpio do Rio de Janeiro Adaptation of Critical Time Intervention for use in Brazil and its implementation among users of Psychosocial Service Centers (CAPS) in the municipality of Rio de Janeiro

Maria Tavares Cavalcanti 1 Maria Ceclia de Arajo Carvalho 2 Elie Valncia 3 Catarina Magalhes Dahl 4 Flvia Mitkiewicz de Souza 1

Laboratrio de Avaliao de Servios e Qualidade de vida em Sade Mental, Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Av. Venceslau Brs 71/Fundos, Botafogo. 22290-140 Rio de Janeiro RJ. ipub@ipub.ufrj.br 2 Escola Politecnica de Sade Joaquim Venancio, Fiocruz 3 Universidade de Columbia 4 Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)

Abstract Brazilian Psychiatric Reform proposes a mental healthcare model based on the implementation of a community-based service network, in which Psychosocial Service Centers (CAPS) play a fundamental role. The report presents the results of a pilot study which aimed to adapt Critical Time Intervention to the Brazilian context, and to test its feasibility to provide it to persons with schizophrenic spectrum disorders who are enrolled in CAPS of Rio de Janeiro. Methods: The research design included three inter-related phases. Phase one consisted in carrying out qualitative and quantitative field work. This phase included mapping out the socio-demographic, clinical and service utilization data of CAPS users, as well as assessing the mental health needs of participants in the study. The second phase consisted in translation of the CTI clinical manual to include the adaptations made for use in Brazil, which were based on data collected in the first phase, as well as training individuals with moderate education as CTI intervention workers. The third phase consisted of pilot implementation of the adapted intervention among a group of individuals with schizophrenia spectrum disorders enrolled in CAPS, but with difficulties in being included in treatment. Key words CAPS, Continuity of care, Critical time intervention, Severe and persistent mental illness

Resumo A Reforma Psiquitrica Brasileira prope um modelo de ateno baseado na implantao de uma rede comunitria no qual os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) detm papel fundamental. Neste artigo so apresentados os resultados do estudo piloto que visou adaptar para o contexto brasileiro a Critical Time Intervention (CTI) e testar sua viabilidade com pessoas com transtornos do espetro esquizofrnico em tratamento nos CAPS do municpio do Rio de Janeiro. O desenho da pesquisa incluiu trs fases inter-relacionadas. A primeira consistiu em trabalho de campo qualitativo e quantitativo. Esta fase incluiu o mapeamento das caractersticas sociodemogrficas, clnicas e de utilizao de servios dos usurios dos CAPS, bem como conhecer as necessidades concretas dos participantes do estudo. A segunda fase consistiu na traduo do manual clinico da CTI para incluir as adaptaes feitas para o seu uso no Brasil, oriundas dos dados coletados na primeira fase, bem como o treinamento de profissionais de nvel mdio para atuarem como agenciadores da CTI. A terceira fase consistiu na implementao da interveno adaptada em um grupo de pacientes com transtornos do espectro esquizofrnicos matriculados nos CAPS, mas com dificuldade de se inserir no tratamento. Palavras-chave CAPS, Continuidade de cuidados, Critical Time Intervention, Transtornos mentais severos e persistentes

4636
Cavalcanti MT et al.

Introduo
A Reforma Psiquitrica Brasileira, impulsionada a partir da dcada de 1970, prope um modelo de ateno que conjuga dois processos complementares: por um lado trabalha-se para a reduo de leitos psiquitricos e por outro, incentivase a implantao de uma rede comunitria de servios de ateno psicossocial. Os CAPS so servios de base territorial com papel fundamental na organizao da rede de sade mental de sua rea de abrangncia que tm como misso o acompanhamento dos pacientes com transtornos mentais severos e persistentes1,2. Um modelo de organizao de servios desenvolvido pela Organizao Mundial de Sade identifica os componentes essenciais que devem compor os sistemas de sade mental. Deve-se construir uma rede integrada de cuidados, baseada na ateno primria com o suporte de servios comunitrios de sade mental e hospitais gerais, parcerias com servios e setores relacionados ao cuidado informal, alm da participao ativa do usurio na conduo de sua sade. Este modelo propicia a reduo do estigma e melhora o acesso ao cuidado3. Na base do conceito de acesso est a premissa de que os cuidados essenciais em sade devem estar disponveis para a populao. O acesso indica o grau de facilidade com que as pessoas obtm cuidados de sade. Donabedian prefere o termo acessibilidade, referindo-se s caractersticas dos servios e dos recursos de sade que facilitam ou limitam sua utilizao, enquanto Frenk privilegia a acessibilidade na procura e entrada no servio, caracterizando-a como a relao entre os obstculos enfrentados pela populao na procura e na obteno de cuidados de sade e a sua capacidade de enfrent-los4. O acesso rede de servios de sade se configura como uma dimenso da continuidade do cuidado, que para se efetivar requer a existncia de uma rede integrada de servios que viabilize a operacionalizao de um trabalho coordenado, voltado para o plano teraputico de cada paciente e que incorpore as esferas da vida cotidiana, como suporte social, moradia, trabalho e lazer5. A continuidade do cuidado deve ser pensada na ateno a todo usurio do sistema de sade, mas um elemento que se torna mais expressivo da qualidade quando se trata do cuidado ofertado aos pacientes que utilizam diferentes servios ao longo da vida, tais como os portadores de transtornos mentais severos e persistentes. Esta continuidade o resultado da combinao de

fatores como acesso adequado ao cuidado, habilidades comuns dos profissionais, bom fluxo de informao, entendimento entre profissionais e organizaes e boa coordenao entre profissionais para manter a consistncia da ateno6. A origem da discusso terica e conceitual sobre continuidade de cuidados remete aos anos 19607. Diferentes definies de continuidade foram reunidas de forma esquemtica por Johnson, Bass e Windle enfatizam o aspecto temporal ou longitudinal da continuidade: a continuidade uma relao entre cuidado passado e presente, de acordo com as necessidades teraputicas do paciente. Para Test, fundamental que durante todo o tratamento o paciente possa ter acesso ao cuidado que necessita, podendo vir a ocorrer descontinuidade, com abandono do tratamento, quando algum elemento essencial do cuidado no estiver presente, ou quando existirem falhas na coordenao ou comunicao. Bachrach define continuidade de cuidados como um processo que envolve o movimento ininterrupto de pacientes entre os diversos elementos do sistema de prestao de cuidados8. Para Bachrach, a continuidade do tratamento do paciente com transtornos mentais severos e persistentes depende da facilidade de acesso aos servios. So caractersticas importantes para sua efetivao o bom acolhimento das equipes, com condutas flexveis, pois estes pacientes podem ter dificuldades de apreender as regras para circulao no sistema de cuidados, disponibilidade para a prestao do cuidado por um longo tempo, em locais que sejam facilmente alcanados. A noo de continuidade de cuidados implica tambm que os servios sejam abrangentes (o corresponde dimenso da integralidade) indicando existncia de servios para interveno em crises; de residncias teraputicas; de diferentes dispositivos de tratamento; oportunidades de lazer e redes de suporte social; e oferta de transporte para o acesso fsico aos servios oferecidos9. Duas caractersticas distinguem a continuidade do cuidado de outros atributos do cuidado em sade: o cuidado de um indivduo e o cuidado ao longo do tempo. Ambas precisam estar presentes para que exista continuidade, embora sua presena isolada no seja suficiente para constituir continuidade do cuidado. Foram identificados trs tipos de continuidade: informacional, de gerenciamento e relacional. A continuidade informacional o fio que liga os provedores de cuidados. A continuidade da gesto particularmente importante nas enfermidades crnicas e complexas que dependem do entendimento en-

4637
Cincia & Sade Coletiva, 16(12):4635-4642, 2011

tre diferentes profissionais. Um aspecto importante da continuidade da gesto a flexibilidade em adaptar o cuidado a mudanas, de acordo com as necessidades e circunstncias especficas dos pacientes A continuidade relacional liga no somente o passado e o presente, como tambm promove uma ligao com o cuidado futuro10. Estudos mostram que a boa continuidade de cuidados associa-se melhor qualidade de vida, melhor funcionamento social, menor gravidade de sintomas e maior satisfao com o servio11. No final dos anos 1970 surgiram dois modelos de acompanhamento de pacientes graves na comunidade, desenhados especificamente para melhorar a continuidade de cuidados: Case Management (Gerenciamento de Casos) e Program for Assertive Community Treatment - PACT (Programa de Tratamento Assertivo na Comunidade). No case management um profissional responsvel pelo gerenciamento dos cuidados de determinado paciente na comunidade. Tal agente (case manager) deve promover o acesso aos servios (psiquitricos, clnicos, sociais) por aes de coordenao e integrao da rede de sade comunitria. O outro modelo, Program for Assertive Community Treatment - PACT, caracteriza-se por um acompanhamento diretivo, com o treinamento de habilidades de vida cotidiana, ocupacionais, sociais e de lazer, concretizado em visitas domiciliares numa busca ativa do paciente na comunidade). A equipe multidisciplinar que d sustentao ao acompanhamento dos pacientes no PACT presta os servios de que ele necessita, prescindindo dos servios comunitrios da rede institucionalizada12. Critical Time Intervention A Interveno no Perodo Crtico (Critical Time Intervention CTI) foi criada com o objetivo de complementar e fortalecer a rede de servios de sade e de suporte social, auxiliando pessoas portadoras de Transtornos do Espectro Esquizofrnico a se engajarem e se estabilizarem em um cuidado continuado. Trata-se de um modelo inovador, desenvolvido inicialmente para ser administrado durante o perodo de transio de situaes crticas como hospitalizao, encarceramento, situao de rua/albergamento e ausncia ou precariedade de tratamento visando insero em servios de apoio e tratamento de longo prazo13. O modelo original foi desenvolvido para responder s condies dos servi-

os disponveis para pessoas em situao de rua com transtornos mentais na cidade de Nova Iorque, mas verses adaptadas da CTI esto atualmente sendo testadas em outras cidades dos EUA e da Europa. Ao contrrio do Case Management e do PACT, a CTI uma interveno com durao de tempo pr-determinada (em geral nove meses) constituda por dois componentes. O primeiro visa o estabelecimento de vnculos estveis dos portadores de transtornos mentais severos e persistentes com os sistemas de apoio formal e informal, principalmente com as redes de sade e suporte social e familiar, e o segundo centra-se no apoio emocional e prtico durante o tempo crtico de transio. O trabalho concentra-se em reas consideradas cruciais para a estabilizao e a insero social do paciente na comunidade: Tratamento Psiquitrico e Manejo da Medicao, Tratamento de Abuso de Drogas, Treinamento de habilidades da vida diria, Preveno e Manejo de Problemas de Moradia, Manejo de dinheiro, e realizado por agenciadores de caso e um coordenador clnico que contam com o apoio de um psiquiatra. executado em trs fases consecutivas: inicialmente, os encontros entre agenciador e usurio so bastante frequentes, mas o programa planejado de forma a que os contatos entre os pares diminuam ao longo dos meses, buscando promover a autonomia do usurio14. Um estudo clnico randomizado comprovou a efetividade da interveno junto a portadores de Transtornos Mentais Severos que viviam em situao de rua15. A CTI foi tambm associada com uma diminuio dos sintomas negativos da esquizofrenia e considerada uma interveno com relao custo-benefcio favorvel16,17. Neste artigo so apresentados resultados do estudo-piloto que visou adaptar para o contexto brasileiro a Critical Time Intervention (CTI), criando a Interveno em Sade Mental para Perodos de Transio (CTI-Br) e testar a sua viabilidade (feasibility) com pessoas portadoras de transtornos do espetro esquizofrnico em tratamento nos Centros de Ateno Psicossocial do municpio do Rio de Janeiro. A anlise concentra-se no material obtido atravs das notas de campo dos profissionais de nvel mdio que atuaram como agenciadores de caso na Fase III da pesquisa. Na discusso empreendida, as caractersticas do programa so discutidas luz de conceitos, continuidade de cuidados e integrao com outros nveis de ateno, privilegiando o debate com ateno bsica.

4638
Cavalcanti MT et al.

Metodologia
Trata-se de um estudo-piloto de interveno, delineado sob trs eixos metodolgicos: 1) Pesquisa de campo, 2) Adaptao e Implementao do CTI e 3) Formao profissional de nvel mdio em sade mental. O trabalho foi operacionalizado em trs fases interrelacionadas. A fase I foi eminentemente exploratria. No perodo de fevereiro a junho de 2009, pesquisadores realizaram entrevistas com usurios, familiares e trabalhadores e participaram da rotina de trabalho de quatro Centros de Ateno Psicossocial de uma rea programtica do Rio de Janeiro AP 3, quais sejam: CAPS Clarice Lispector, Linda Batista, Fernando Diniz e Ernesto Nazareth. De julho de 2009 a fevereiro de 2010 foi realizado o mapeamento das caractersticas sociodemogrficas, clnicas, de utilizao de servios e de necessidades concretas e de sade em uma amostra de 150 usurios com transtorno do espectro esquizofrnico, atravs da aplicao de entrevistas semiestruturadas (Questionrio Central CTIBr) e questionrios e escalas estruturadas (Escala das Sndromes Positiva e Negativa-PANSS; entrevista diagnstica-MINIPLUS e Questionrio de qualidade de vida QLS-Br). A anlise do material das entrevistas com informantes-chave e dos registros dos pesquisadores sobre a rotina dos servios foi feito por duas pesquisadoras que no participaram da atividade de campo. Para a anlise quantitativa dos dados foram utilizados testes estatsticos de associao, como o teste do qui-quadrado e o teste de Fischer para variveis categricas e os testes-t para variveis contnuas, considerando nvel de significncia de 5%. Foram estimados os odds ratios e seus respectivos intervalos de confiana. O programa SPSS 11.0.1 (Statistic al Package for the Social Sciences) foi utilizado para a entrada de dados e posterior anlise. Na fase II, foi feita a traduo da CTI e sua adaptao para a realidade sociocultural brasileira, considerando as necessidades e circunstncias particulares da populao em tratamento nos CAPS. No trabalho, realizado entre os meses de janeiro e maro 2010, foram traduzidos para o portugus o Manual Clnico do CTI (Critical Time Intervention), o Formulrio de Datas das Fases, o Formulrio de Superviso; Notas sobre o progresso da interveno e Nota de Fechamento de Caso do CTI-Br. No processo de adaptao do instrumento foram includas duas reas de interveno que no constavam no programa original: Interveno Familiar e Violncia na comunidade.

Para a execuo da interveno, foram selecionados profissionais de nvel mdio oriundos do Curso de Especializao Tcnica de Nvel Mdio em Sade Mental da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV) /Fiocruz, que desde a dcada de 1990 forma trabalhadores de nvel mdio na rea de sade mental. Seguindo a orientao do Manual Clnico do CTI, a Coordenadora geral do projeto conduziu o processo de capacitao dos profissionais para atuarem como agenciadores de caso durante a implementao da interveno. Na Fase III, executada no perodo de maro a dezembro de 2010, a CTI foi implementada junto a um grupo de dezenove usurios dos quatro CAPS atravs do acompanhamento de agenciadores de caso que trabalharam em parceria com as equipes dos servios, sob superviso semanal com a coordenadora do projeto. A Interveno para Perodos de Transio foi implantada em trs etapas consecutivas: transio, experimentao e transferncia do cuidado, tendo cada uma durao mdia de trs meses. No incio da interveno e ao final de cada uma das etapas foram aplicados questionrios de avaliao da implementao. Na primeira etapa transio - o usurio e o agenciador da CTI formularam um plano de tratamento com durao de nove meses, focado nas reas identificadas como cruciais para o fortalecimento da estabilidade e favorecimento do engajamento na vida na comunidade. A segunda etapa - experimentao correspondeu implementao do plano teraputico traado na fase de transio, que era reavaliado semanalmente nas reunies de superviso do projeto. A etapa final - transferncia do cuidado objetivou promover o ajuste da relao construda entre o usurio e a rede de apoio e a sada gradual do agenciador da relao de cuidado estabelecida ao longo dos nove meses. A partir da leitura dos Planos de tratamento e dos formulrios preenchidos pelos agenciadores, buscou-se extrair as informaes relevantes relacionadas aos focos da interveno, atendendo aos critrios especficos de cada fase. Foi construda uma mscara de anlise para cada paciente, objetivando organizar e sistematizar os dados obtidos durante os nove meses de agenciamento de caso - com nfase na evoluo do caso e na trajetria do usurio junto ao agenciador. Aspectos ticos A pesquisa, coordenada pela professora Maria Tavares Cavalcanti, foi aprovada pelo Comi-

4639
Cincia & Sade Coletiva, 16(12):4635-4642, 2011

t de tica do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ) e pela Comisso Nacional de tica em Pesquisa do Ministrio da Sade. Todos os sujeitos forneceram consentimento informado para participao na pesquisa e assinaram o TCLE conforme previsto na declarao de Helsinki e na Resoluo 196/96 CNS.

Resultados e discusso
Dezenove pacientes foram acompanhados ao longo de nove meses pelos agenciadores do programa. Os planos teraputicos traados para cada paciente concentraram-se na escolha de duas ou trs reas de interveno (ver Quadro 1). A rea de Tratamento Psiquitrico e Manejo da Medicao foi escolhida como foco de interveno para 14 dos 19 integrantes do grupo. Foram vrias as justificativas para tal escolha: no fazer uso regular da medicao psiquitrica prescrita,

no frequentar o CAPS regularmente, no estar inserido no sistema de sade mental, apresentar alteraes psiquitricas, como alucinaes auditivas e insnia. Alm disso, justificou-se a indicao para pacientes que no sabiam manejar a medicao, dependendo de familiares para sua administrao, que no a utilizavam por no aceitarem sua doena, no tinham apoio de seus familiares, ou no acreditavam que este fosse um recurso necessrio ao tratamento. A escolha foi tambm justificada nos casos em que havia um histrico de diversas internaes psiquitricas. Estudo realizado por Bandeira indicou que o uso regular de medicao, a presena de suporte social, a abstinncia do lcool, a aceitao da doena e a percepo mais realista de si seriam fatores que favorecem a reinsero social e protegem pessoas com transtornos mentais contra as reinternaes hospitalares. No estudo, a atitude relacionada ao uso dos remdios entre os pacientes que se mantinham estveis na comunidade no se associou crena nos medicamentos, e a adeso ao

Quadro 1. Pacientes acompanhados pelo programa CTI-Br segundo CAPS e rea de interveno. reas de interveno Tratamento Tratamento Treinamento Psiquitrico de Abuso de habilidades e Manejo da de Drogas da vida diria Medicao CAPS Clarice Lispector Coutinho Cesar Carlos Ciro Cecilio CAPS Linda Batista Luzia Leandro Lindalva Luiz Lvia CAPS Fernando Francisco Fabrcio Diniz Fernanda Fabola lcio CAPS Ernesto Nazareth Eliane Ester Etelvina
Fonte: Relatrio CTI-br/IPUB.UFRJ

Preveno e Manejo de Interveno Violncia na Familiar comunidade Manejo de dinheiro Problemas de Moradia x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x

x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

Fabiana

x x x

x x

4640
Cavalcanti MT et al.

tratamento medicamentoso pode ter resultado do esforo de pessoas que cercavam o paciente em manter em uso dos frmacos, indicando provavelmente um melhor suporte social18. A necessidade de suporte social para a estabilidade das pessoas com transtornos mentais na comunidade foi reconhecida pelos agenciadores, que deram destaque rea de interveno familiar escolhendo-a como foco de interveno para 11 dos 19 pacientes. Entre as justificativas esto a saturao do convvio devido sobrecarga familiar e o desinteresse da famlia pelo membro adoecido, alm do desconhecimento da famlia sobre a doena e suas implicaes. Com o processo da desinstitucionalizao psiquitrica, os familiares de pessoas portadoras de transtornos mentais passaram a exercer cada vez mais o papel de cuidadores. Essa mudana tem o aspecto positivo de implicar as famlias no tratamento, com repercusso direta na situao estigmatizao a que eram submetidas. Contudo, ao assumirem a responsabilidade pelo cuidado do paciente, as famlias a passam sofrer com a sobrecarga do cuidado, pois muitas vezes tornamse a nica fonte de suporte, sem terem sido preparadas para assumirem tal responsabilidade19. A ausncia de suporte social se traduz no s na falta de apoio de familiares, mas tambm na ausncia de suporte por parte do sistema social mais amplo. A rea de Preveno e Manejo de Problemas de Moradia foi escolhida como foco de interveno em quatro casos, incluindo um paciente que se encontrava em situao de rua havia 20 anos, vivendo em condies precrias. A incluso da rea Violncia na comunidade na adaptao brasileira do CTI deveu-se marcante presena da violncia em nossa realidade. Seis dos dezenove pacientes tiveram este tema como foco de interveno em seus planos teraputicos. Muitos pacientes moram em comunidades violentas, sob influncia do poder de traficantes de drogas e de milcias e, pelas condies que os diferenciam de outros moradores, ficam mais expostos a agresses fsicas e verbais. Alguns pacientes apresentam tambm problemas relacionados ao abuso de drogas que trazem risco sua sade e sua segurana na comunidade, tendo sido esta rea foco de interveno para trs pacientes. Pessoas com transtornos mentais severos e persistentes podem ter grande comprometimento de sua autonomia em decorrncia de questes relacionadas a condies inerentes doena ou longa institucionalizao. Nesse sentido, a rea de Treinamento de habilidades da vida diria foi foco de interveno para sete pacientes que tinham

problemas com seu cuidado pessoal, muitas vezes comprometendo sua sade fsica, ou apresentavam-se muito dependentes da companhia de um familiar. O Manejo de dinheiro foi foco de interveno para cinco pacientes, que muitas vezes no tinham qualquer fonte de renda, ficando merc de donativos e at mesmo, em um caso, de renda obtida atravs de prostituio. Um aspecto comum a todos os pacientes que participaram da interveno a constatao da situao de vulnerabilidade que estavam submetidos. Para Ayres et al. a vulnerabilidade resultante da interao de trs dimenses: 1) Dimenso individual: condies de existncia-materiais, corporais e psquicas; comportamento; atitudes; escolaridade; entre outras; 2) Dimenso social (estrutura familiar; rede social; acesso sade, educao, seguridade social, moradia, cultura e lazer; direitos; estigma e 3) Dimenso programtica/institucional (capazes de reproduzir os problemas de sade): problemas estruturais dos servios; problemas de gesto e financiamento; falta de articulao de rede de servios de sade e suporte social; barreiras de acesso aos servios; integralidade da ateno; intersetorialidade; sustentabilidade poltica e institucional do sistema de sade, etc.)20. A maior parte dos pacientes vivia em um ambiente extremamente pobre, sem acesso a espaos de lazer ou outras possibilidades de vnculos sociais. Os pacientes mantinham vnculos somente com seus familiares e com as equipes dos CAPS, e em nenhum dos casos pode-se contar com a ajuda de agentes comunitrios de sade ou equipes da sade da famlia, inexistentes em seus territrios. Os planos de tratamento foram traados para que os agenciadores se aliassem aos usurios, suas famlias e s equipes dos CAPS no enfrentamento das condies que, em linhas gerais, determinavam a manuteno desta vulnerabilidade. Os agenciadores acompanharam os pacientes em seus locais de moradia, conviveram com seus familiares, estabeleceram relaes com a vizinhana, os visitaram durante perodos de internao, percorreram a rede de servio social para providenciar documentos de identidade civil e obteno de benefcios sociais, acompanharam consultas mdicas buscando a resoluo de outros problemas de sade, visando, de uma maneira ampla, a superao de barreiras que pudessem impedir a melhora do paciente e sua insero na comunidade. O trabalho minucioso de capacitao e superviso dos agenciadores para a construo e a

4641
Cincia & Sade Coletiva, 16(12):4635-4642, 2011

conduo dos casos remete-nos s ferramentas tecnolgicas, utilizadas na implantao de uma rede de cuidados que integra a ateno bsica aos outros nveis de ateno em sade: apoio matricial, clnica ampliada, projeto teraputico singular (PTS) e projeto de sade no territrio (PST). O apoio matricial realizado atravs de uma parceria entre a equipe de sade da famlia e a equipe especializada. A Clnica Ampliada caracteriza-se pela busca de uma compreenso do processo sade-doena que comporta diferentes matrizes tericas para a explicao dos fenmenos envolvidos no adoecimento - seja no mbito da biologia, da subjetividade ou das foras sociais - reconhecendo que uma apresentao clnica pode ter vrios determinantes. O Projeto Teraputico Singular (PTS) e o Projeto de Sade no Territrio (PST) so estratgias de interveno em nvel individual e no territrio de abrangncia21-23. Este processo de trabalho guarda semelhana com a metodologia de implantao da CTI, remetendo nossa discusso s questes prprias da ateno bsica. Assim como os agenciadores da CTI, as equipes da Ateno bsica se deparam com situaes de risco que demandam interveno urgente, e pela complexidade dessas situaes clnicas e psicossociais os profissionais precisam de suporte tcnico para sua atuao. Em estudo realizado em So Paulo, trabalhadores de sade mental apontam que as equipes de sade da famlia encaminham os casos que envolvem sofrimento psquico para os servios de sade mental por no se sentirem qualificadas para interagir com experincias que esto fora do seu campo estrito de saber. Por outro lado, as equipes de sade da famlia admitem que a resoluo dos problemas que ali se apresentam maior quando sua atuao vai alm das condutas mdicas clssicas (ou restritas a intervenes medicamentosas). Contudo, se consideram despreparadas para manejar as situaes que implicam sofrimento mental24. Avalia-se que o sucesso alcanado na adaptao e na implementao do CTI no contexto brasileiro relaciona-se ao processo de trabalho institudo, no qual o agenciador ocupa um papel central. Influiu no bom resultado da interveno o pequeno nmero de casos acompanhados por cada agenciador e o contato estabelecido por estes profissionais com os CAPS e outros locais de tratamento, que inclua a participao do agenciador nas reunies de equipe do servio. Estudo realizado no Rio de Janeiro25 identificou que um dos principais desafios enfrentados pelas equipes dos CAPS conciliar o cuidado intra - CAPS

com o trabalho de acompanhamento dos seus usurios no territrio. A diversidade de atribuies dos CAPS, as dificuldades inerentes aos transtornos mentais, alm do convvio dirio das pessoas com problemas urbanos violncia, uso de drogas, desemprego - so, possivelmente, obstculos concretos para o acesso sade e para a continuidade do cuidado s pessoas com transtornos mentais graves no contexto dos servios comunitrios de sade mental. E nesse sentido, os agenciadores, ao se aliarem s equipes dos CAPS, constituram um reforo importante no suporte daqueles pacientes. Destaca-se, tambm, a importncia do acompanhamento do trabalho destes agentes pelo profissional especializado: ao longo de todo o processo foram realizadas reunies semanais com os agenciadores, nas quais o material anotado no formulrio notas do progresso da interveno era discutido com o supervisor. Alm disso, os agenciadores tiveram acesso imediato ao supervisor sempre que se fez necessria a resoluo de dificuldades surgidas na conduo dos casos. A inovao das prticas em sade mental cria uma diversidade de estratgias de cuidado e organizao de servios. A participao do agenciador na implementao da CTI refora a importncia da discusso sobre a insero do trabalhador de nvel mdio na conduo de prticas que contribuem para o avano da Reforma psiquitrica brasileira.

Colaboradores
MCA Carvalho trabalhou na anlise dos dados, concepo e redao do artigo; MT Cavalcanti trabalhou na pesquisa, metodologia, anlise dos dados e redao do artigo; CM Dahl, E Valencia e FM Souza trabalharam na pesquisa, metodologia e anlise dos dados.

Agradecimentos
Os autores agradecem o apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) ao desenvolvimento da pesquisa.

4642
Cavalcanti MT et al.

Referncias
1. Brasil. Ministrio da Sade (MS). Secretaria de Ateno Sade. DAPES. Coordenao Geral de Sade Mental, lcool e Outras Drogas. Sade Mental no SUS : as novas fronteiras da Reforma Psiquitrica. Relatrio de Gesto 2007-2010. Braslia: Ministrio da Sade (MS); 2011. Leal EM, Delgado PGG. Clnica e cotidiano: o CAPS como dispositivo de desinstitucionalizao. In: Pinheiro R, Guljor AP, Gomes A, Mattos RM, organizadores. Desinstitucionalizao na sade mental: contribuies para estudos avaliativos. Rio de Janeiro: Cepesc, IMS/LAPPIS, Abrasco; 2007. p. 137-154. World Health Organization (WHO). Improving Health Systems and Services for Mental Health, (Mental health policy and service guidance package). Geneva: World Health Organization (WHO); 2009. Travassos C, Martins M. Uma reviso sobre os conceitos de acesso e utilizao de servios de sade. Cad Saude Publica 2004; 20(Supl. 2):190-198. Haggery JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE, McKendry R. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ 2003; 327(7425):12191221. Canadian Health Services Research Foundation. [acessado 2010 fev 25]. Disponvel em: http://www. chsrf.ca/ Adair C, McDougall GM, Beckie A, Joyce A, Mitton C, Wild CT, Gordon A, Costigan N. History and Measurement of Continuity of Care in Mental Health Services and Evidence of Its Role in Outcomes. Psychiatr Serv 2003; 54(10):13511356. Johnson S, Prosser D, Bindman J, Szmukler G. Continuity of care for the severely mentally ill: concepts and measures. Soc Psychiatr Epidemiol 1997; 32(3):137-142. Bachrach LL. The Challenge of Service Planning for Chronic Mental Patients. Community Ment Health J 1986; 22(3):170-174. Haggery JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE, McKendry R. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ 2003; 327(7425):1219 1221. Adair CE, McDougall GM, Mitton CR, Joyce AS, Wild TC, Gordon A, Costigan N, Kowalsky L, Pasmeny G, Beckie A. Continuity of care and health outcomes among persons with severe mental illness. Psychiatr Serv 2005; 56(9):10611069. Bandeira M, Gelinas D, Lesage A. Desinstitucionalizao: o programa de acompanhamento intensivo na comunidade. J. Bras Psiq 1998; 47(12):627-640. Valencia E, Susser E, McQuistion H, Vaccaro JV, Clark Junior GH. Critical time points in the clinical care of homeless mentally ill individuals. In: Vaccaro J, Clark G, editors. Practicing psychiatry in the community: A manual. Washington DC: American Psychiatric Press; 1996. p. 259276. Valencia E, Susser E, Torres J, Felix A, Conover S. Critical Time Intervention for Homeless Mentally ill Individuals in Transition from Shelter to Community Living. In: Breakey W, Thompson J, editors. Mentally Ill and Homeless : Special Programs for Special Needs. Amsterdam: Harwood Academic Publishers; 1997. p. 75-94. 15. Susser E, Valencia E, Conover S, Felix A, Tsai WY, Wyatt RJ. Preventing recurrent homelessness among mentally ill men: A critical time intervention after discharge from a shelter. Am J Public Health 1997; 87(2):256262. 16. Herman D, Opler L, Felix A, Valencia E, Wyatt RJ, Susser E. Critical time intervention: Impact on psychiatric symptoms. J Nerv Ment Dis 2000; 188(3): 135140. 17. Jones K, Colson PW, Holter MC, Lin S, Valencia E, Susser E, Wyatt RJ. Costeffectiveness of critical time intervention to reduce homelessness among persons with mental illness. Psychiatric Services 2003; 54(6):884890. 18. Bandeira M. Reinsero dos doentes mentais na comunidade: fatores determinantes das reospitalizaes. J Bras Psiquiatr 1993; 42(9):491-498. 19. Bandeira M, Barroso SM. Sobrecarga das famlias de pacientes psiquitricos. J Bras Psiquiatr 2005; 54(1):34-46. 20. Ayres JRCM, Calazans GJ, Saletti Filho HC, Frana-Jnior I. Risco, vulnerabilidade e prticas de preveno e promoo da sade. In: Campos GWS, Minayo MCS, Akerman M, Drumond Jnior M, Carvalho YM, organizadores. Tratado de Sade Coletiva. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2009. p. 375-419. 21. Brasil. Ministrio da Sade (MS). Secretaria de ateno sade. Departamento de ateno bsica. Diretrizes do Nasf . Ncleo de Apoio a Sade da Famlia, Cadernos de Ateno bsica 27. Braslia: Ministrio da Sade (MS); 2009. 22. Campos GWS, Amaral MA. A clnica ampliada e compartilhada, a gesto democrtica e redes de ateno como referenciais terico-operacionais para a reforma do hospital. Cien Saude Colet 2007; 12(4):849-859. 23. Campos GWS, Domitti AC. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade Cad Saude Publica 2007; 23(2):399-407. 24. Figueiredo MD, Onocko Campos R. Sade Mental na ateno bsica sade de Campinas, SP: uma rede ou um emaranhado? Cien Saude Colet 2009; 14(1):129-138. 25. Cavalcanti MT, Dahl CM, Carvalho MCA, Valencia E. Critrios de admisso e continuidade de cuidados em centros de ateno psicossocial do Rio de Janeiro, RJ. Rev Saude Publica 2009; 43(Supl. 1):23-28.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Apresentado em 08/09/2011 Aprovado em 30/09/2011 Verso final apresentada em 05/10/2011