RASCAL321 STATUS PENDERITA No. catatan medik Masuk RSAM Pukul : 902646 : 9 November 2007 : 16.

50 WIB

ANAMNESIS Autoanamnesis dan alloanamnesis (dari ayah pasien), 9 November 2007 I. Identitas Nama penderita Jenis kelamin Umur Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan : An. A : Laki-laki : 12 tahun : Tn. T : 60 tahun : Wiraswasta : SMA : Ny. M : 56 tahun : Wiraswasta : SMA

Hub. dg orangtua : Anak kandung Agama Suku Alamat : Islam : Lampung : Komering agung, gunung sugih

II. Riwayat Penyakit Keluhan utama Keluhan tambahan : sesak nafas sejak 10 hari yang lalu : Nyeri sendi sendi kaki, Batuk, Nyeri abdomen, Muntah Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke rumah sakit dengan sesak dan batuk sejak 10 hari yang lalu, demam yang sifatnya hilang timbul, tidak mengigil, tidak ada keringat malam dan tidak kejang. batuk berdahak,tidak disertai darah. Sebelumnya pasien telah ke Rumah Sakit dan dapat terapi obat untuk 15 hari dan disuruh control kembali, ternyata hasilnya batuknya hilang namun demam masih ada tetapi terdapat keluhan baru yakni pada awalnya pasien mengeluhkan nyeri sendi sendi tungkai lalu lama kelamaan menjalar ke sendi sendi lengan dimana kadang-kadang nyeri sendi dirasakan sangat

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321 hebat sehingga membuat pasien tidak mampu untuk duduk dan berjalan. Sendi-sendi nampak memerah dan bengkak jika disentuh terasa sangat sakit. 2 hari yang lalu sebelum masuk RSAM pasien merasakan nyeri abdomen yang menyebabkan pasien muntah 1x, sifat muntah hanya cairan putih berwarna kekuningan berlendir namun tidak disertai darah . Pada akhirnya pasien dirawat di RSAM dengan keluhan demam, nyeri sendi-sendi yang hebat, batuk, nyeri abdomen, dan muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini Riwayat Kehamilan Ibu pasien sering memeriksakan kehamilannya ke bidan namun tidak ada keluhan yang berarti selama kehamilannya. Bayi lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis. Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan 50 cm. Pasien anak pertama. Riwayat Makanan Pasien dapat ASI hanya sampai 1 minggu Umur : 0 - 4 bulan 4 - 6 bulan 6 12 bulan > 1 tahun Riwayat Imunisasi BCG Polio DPT Campak Hepatitis : 1x, umur 1 bulan : 3x, umur 2,3,4 bulan : 3x, umur 2,3,4 bulan : belum pernah : belum pernah : Susu formula + Bubur susu : Susu formula + Bubur Susu + Buah : Susu formula + Biskuit + Nasi tim + Buah : Susu fomula + Nasi biasa

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum Kesadaran Nadi HR : Tampak sakit berat : Kompos Mentis : 120x/menit : 136x/menit 2

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321 Respirasi Suhu BB Status gizi : 66x/menit, : 37 C : 20 kg : Cukup

Status Generalis 1. Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh KEPALA Bentuk Rambut Kulit Mata Telinga Hidung Mulut : Bulat, simetris : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut, pertumbuhan merata : Tampak pucat di muka : Palpebra tidak cekung, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+) : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-) : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung(-), sekret (-) : Bibir tidak kering & sianosis (+), lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis. LEHER Bentuk Trakhea KGB : Simetris : Di tengah : Tidak membesar Pucat Sianosis Ikterus Perdarahan Oedem umum Turgor Lemak bawah kulit : (-) : Baik : Cukup : (+) : (-) : (-) : (-)

Pembesaran kelenjar getah bening generalisata : (-)

Nodul Subkutan : (+) di processus V. cervikalis + D = 3 mm Thyroid JVP : Tidak membesar : Tidak meningkat

THORAKS Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi intercostal (-)

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321

PARU ANTERIOR Inspeksi KIRI Pergerakan pernafasan simetris Palpasi Perkusi Auskultasi Fremitus taktil = kanan Sonor Suara nafas Vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis terlihat di ICS V garis midklavikula sinistra : Iktus kordis teraba di ICS V garis midklavikula sinistra : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra Auskultasi : gallop (+) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar, simetris : teraba pembesaran hepar : Timpani. : Bising usus (+) normal : Laki-laki, tidak ada kelainan : Oedem (-/-),sianosis (-) : Oedem (-/-),sianosis (-) ABDOMEN KANAN Pergerakan pernafasan simetris Fremitus taktil = kiri Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) POSTERIOR KIRI KANAN Pergerakan Pergerakan pernafasan simetris Fremitus taktil = kanan Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) pernafasan simetris Fremitus taktil = kiri Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

GENITALIA EXTERNA - Kelamin EKSTREMITAS Superior Inferior

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah Rutin Hb Leukosit LED Diff count : 9,7 gr% : 13.400/mm3 : 45 mm/jam : 0/2/0/80/14/4 4

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321 2. Urin Warna Bau Reduksi Protein Bilirubin : Kuning jernih : Amonia : (-) : (-) : (-)

3. Test Widal : - Typhi H antigen - Thypi O antigen - Para thypi A-O antigen - Para thypi B-O antigen 4. Test Malaria 5. ASTO 6. Ro thoraks : (+), titer = 1/60 : (-) , titer = 0 : (-) ,titer = 0 : (-) , titer = 0 : Plasmodium tidak ditemukan : (+) hasil > 200 I.U/ml (18-06-2004) (+) hasil 800 I.U/ml (26-06-2004) : kardiomegali

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321 RESUME I. Anamnesis Seorang anak laki-laki, umur 12 tahun, BB 20 Kg, datang dengan keluhan sesak sejak 10 hari yang lalu. Batuk berdahak tidak ada darah sejak 10 hari yang lalu Nyeri abdomen dan muntah 1x, sehari yang lalu berwarna putih kekuningan 3 hari yang lalu menderita nyeri pada sendi yang berpindah-pindah pada tungkai bawah, yang menyebabkan pasien sulit berjalan bila nyeri sangat hebat II. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Nadi HR Respirasi Suhu BB Status gizi Kulit Mata Mulut Thoraks : Tampak sakit sedang : Kompos Mentis : 120x/menit : 120x/menit : 32x/menit, : 38,8 C : 19 kg : Cukup baik : Tampak pucat bagian muka : Palpebra tidak cekung, konjungtiva anemis, sclera tidak Ikterik , kornea jernih, lensa jernih, pupil isokor, refleks cahaya (+/+) : Bibir sianosis, lidah tidak kotor, gigi lengkap ,caries(-), faring tidak hiperemis, T1-T1tenang : Retraksi intercostals (-), bentuk dada simetris

Status Generalis

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321 PARU ANTERIOR KIRI KANAN Pergerakan Pergerakan pernafasan Palpasi Perkusi Auskultasi simetris Fremitus taktil = kanan Sonor Suara nafas Vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis terlihat di ICS V garis midklavikula sinistra : Iktus kordis teraba di ICS V garis midklavikula sinistra : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra Auskultasi - Abdomen Genitalia Ekstremitas : Bunyi jantung I-II murni, mur-mur (-) : Hepar teraba x , kenyal, permukaan licin, tepi tumpul, nyeri tekan (+) : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal pernafasan simetris Fremitus taktil = kiri Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) POSTERIOR KIRI KANAN Pergerakan Pergerakan pernafasan simetris Fremitus taktil = kanan Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-) pernafasan simetris Fremitus taktil = kiri Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Inspeksi

III. Laboratorium 1. Darah : Hb Leukosit LED Diff count : 7,6 gr % : 14.600/mm3 : 96 mm/jam : 0/1/1/70/25/3 : Dalam batas normal : (+), titer = 1/60 : (-), titer = 0 : (-), titer = 0 : (-), titer = 0 : Plasmodium tidak ditemukan : (+) hasil > 200 I.U/ml (18-06-2004) 7

2. Urine 3. Test Widal : - Typhi H antigen - Thypi O antigen

- Para thypi A-O antigen - Para thypi B-O antigen 4. Test Malaria 5. ASTO

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321 : (+) hasil 800 I.U/ml ( 26-06-2004) VI. Diagnosis Kerja Suspect Rheumatik Heart Disease V. Diagnosis Banding TBC Demam Tifoid Malaria

VI. Penatalaksanaan 1. 2. Tirah baring Medikamentosa IVFD Glukosa 5% 14 gtt/menit Dexamethason cc/8 jam Paracetamol Syr 3x1cth (bila panas) Cefotaxime 250 mg/8 jam 3. Diet makanan lunak rendah garam dan tinggi kalori protein Kalori Protein : 1900 Kkal/hari : 48 gr/hari

VII. Anjuran Pemeriksaan Darah Lengkap Urine Lengkap ASTO Widal test Malaria test

VII. Prognosis Quo ad Vitam Quo ad Functionam Quo ad Sanationam : Dubia : Dubia : Dubia

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321 FOLLOW UP TANGGAL Keluhan: - Demam - Nyeri sendi-sendi - Batuk - Nyeri abdomen - Muntah Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign: - Nadi - HR - Pernafasan - Suhu Pemeriksaan Fisik : - Konjungtiva anemis - Pernafasan cuping hidung - Bentuk dada asimetris - Retraksi intercostals - Hepar teraba x ,kenyal, pinggir tumpul, nyeri tekan + - Nodul Subkutan di processus V. Cervikalis 17-06-2004 + + + + + Tampak Sakit Sedang Kompos Mentis 120x/menit 120x/menit 32x/menit 38,8oC 18-06-2004 (+) sudah menurun + + + + Tampak Sakit Sedang Kompos Mentis 110x/menit 110x/menit 32x/menit 38,0 oC 19-06-2004 (+) menurun + + + + Tampak Sakit Sedang Kompos Mentis 100x/menit 100x/menit 28x/menit 37,6oC 20-06-2004 + + + + Tampak Sakit Sedang Kompos Mentis 100x/menit 100x/menit 30x/menit 36,8oC

+ + + Hb: 7,6 gr % -Leukosit: 14.600/mm3 -LED : 96 mm/jam Typhi H antigen : (+), 1/60 - Thypi O antigen : (-) - Para thypi A-O antigen: (-) - Para thypi B-O antigen: (-) Test Malaria : Plasmodium tidak ditemukan

+ + + ASTO : (+) hasil > 200 I.U/ml

+ + +

+ +

Therapi: - Tirah baring - IVFD Glukosa 5% 14 gtt/menit - Dexamethason cc/8 jam - Paracetamol Syr 3x1cth (bila panas) - Cefotaxime 250 mg/8 jam -

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + +

Untuk orang yang aku cintai SHT

RASCAL321 FOLLOW UP TANGGAL Keluhan: - Demam - Nyeri sendi-sendi - Batuk - Nyeri abdomen - Muntah Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign: - Nadi - HR - Pernafasan - Suhu Pemeriksaan Fisik : - Konjungtiva anemis - Pernafasan cuping hidung - Bentuk dada asimetris - Retraksi intercostals - Hepar teraba x ,kenyal, pinggir tumpul, nyeri tekan + - Nodul Subkutan di processus V. cervikalis Therapi: - Tirah baring - IVFD Glukosa 5% 14 gtt/menit - Dexamethason cc/12jam - Paracetamol Syr 3x1cth (bila panas) - Cefotaxime 250 mg/8 jam 21-06-2004 + + + + Tampak Sakit ringan Kompos Mentis 100x/menit 100x/menit 28x/menit 36,6oC 22-06-2004 + + Tampak Sakit ringan Kompos Mentis 100x/menit 100x/menit 32x/menit 37,0 oC 23-06-2004 + Tampak Sakit ringan Kompos Mentis 100x/menit 100x/menit 28x/menit 36,0oC 24-06-2004 + Tampak Sakit ringan Kompos Mentis 100x/menit 100x/menit 28x/menit 36,8oC

+ +

+ +

+ -

+ -

+ + + +

+ + + +

+ + +

+ + +

Untuk orang yang aku cintai SHT

10

RASCAL321 TANGGAL Keluhan: - Demam - Nyeri sendi-sendi - Batuk - Nyeri abdomen - Muntah Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign: - Nadi - HR - Pernafasan - Suhu Pemeriksaan Fisik : - Konjungtiva anemis - Pernafasan cuping hidung - Bentuk dada asimetris - Retraksi intercostals - Ictus cordis teraba, terlihat, kuat angkat di ICS VI garis axilaris anterior sinistra - Hepar teraba x ,kenyal, pinggir tumpul, nyeri tekan + - Nodul Subkutan di processus V. Cervikalis 25-06-2004 Tampak Sakit ringan Kompos Mentis 100x/menit 100x/menit 28x/menit 36,6oC 26-06-2004 Tampak Sakit ringan Kompos Mentis 90x/menit 90x/menit 24x/menit 36,4 oC

+ +

+ + ASTO : (+) 800 IU/ml

Therapi: - Tirah baring - IVFD Glukosa 5% 14 gtt/menit - Dexamethason cc/12jam - Paracetamol Syr 3x1cth (bila panas) - Cefotaxime 250 mg/8 jam

+ stop +

+ stop + Pasien pulang atas permintaan sendiri

Anjuran/terapi pasien pulang : Membatasi aktivitas fisis Phenoxymethylpenicillin 3 x 250 mg per oral Rajin kontrol ke dokter Membatasi masukan garam

VIII. Diagnosis akhir Rheumatik Heart Disease

Untuk orang yang aku cintai SHT

11

RASCAL321

Untuk orang yang aku cintai SHT

12