TUBERKULOSIS

Pembimbing: dr. Indah Rahmawati, Sp.P Oleh: Novia Mantari Dera Fakhurnissa Zuldi Erdiansyah

ANAMNESIS

Identitas Pasien Nama : Ny. S Usia : 51 tahun Jenis kelamin : perempuan Status : menikah Agama : Islam Pekerjaan : ibu rumah tangga Alamat : Karangtengah RT 02/05 Tanggal masuk : 27 April 2013 Tanggal periksa : 29 April 2013 No. CM : 901743

Keluhan utama Onset Kuantitas

Kualitas

Memperberat

Memperingan

:sesak nafas : 3 hari sebelum masuk rumah sakit. : Sesak dirasakan sepanjang hari seperti tertindih benda berat di seluruh dada. :Sesak dirasakan mengganggu karena saat beraktivitas sedikit saja, seperti mencuci piring pasien sudah merasa sesak. :Sesak semakin memberat ketika pasien kecapean : sedikit berkurang saat pasien istirahat atau tiduran.

GEJALA PENYERTA
batuk berdahak sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, dahak yang keluar berwarna putih kental. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku batuk darah. Darah yang keluar berwarna merah terang, setengah sendok makan, bercampur dengan dahak dan tidak bercampur dengan makanan. Batuk berdarah terjadi 5-7 kali setiap hari. Nafsu makan berkurang, badan pegal-pegal, sering demam, berat badan menurun drastis dari 60 kg menjadi 45 kg.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat keluhan serupa: batuk lama tetapi tidak berdarah (2010) Riwayat mondok : disangkal Riwayat OAT : 6 bulan tahun 2010 Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat mondok : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi : disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Community rumah pasien berdekatan dengan tetangga, ada tetangga yang batuk lama tidak sembuh-sembuh Home ukuran sedang, 3 kamar, dinding tembok, lantai plester, ventilasi jarang sekali dibuka, kandang ayam di samping rumah Occupational ibu rumah tangga, suami buruh tani Personal habit jarang olah raga, makan yang manis-manis

OBJEKTIF

K U : sedang Kesadaran : compos mentis, GCS = 15 E4M6V5 BB : awal 60 kg turun menjadi 45 kg TB : 156 cm Vital sign Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 80x/menit RR : 24x/menit Suhu : 36, 8 oC

Status generalis : dbn Status lokalis

Paru Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-), jejas (-)

Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri ketinggalan gerak kanan = kiri Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan Auskultasi : suara vesikuler sama kanan dan kiri suara tambahan rhonki basah kasar dan halus ditemukan pada kedua lapang paru

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes sputum SPS (sewaktu, pagi, sewaktu) : +++ Foto rongten thoraks : Infiltrat luas pada kedua lapang paru Kavitas multiple pada kedua lapang paru, dominan paru dekstra Pemeriksaan kimia klinik GDS 237 mg/dl

ASSESSMENT

Diagnosis Klinis: 1. TB paru BTA (+) lesi luas kasus kambuh 2. DM tipe II

Diagnosis Banding MDR (Multidrug Resistant)

PLAN

TERAPI FARMAKOLOGI
O2 4 LPM NK IVFD RL 20 tpm Inj. Streptomisin 1x750 mg (iv) Po. OAT 4 FDC 1x3 tab Po. B6 1x1 tab

dr. Zuldi Erdiansyah SIP. 07/2013/DU/BMS Jl. Puteran 68 Purwokerto 0281 4455667

Purwokerto, 1 Mei 2013 R/ OAT 4 FDC Kategori II Fase intensif no. XC S 1 dd tab 3 o.n. R/ Streptomisin Ij 1 gr fl no. XXX Spuit 3 cc no.XXX Aquades liquid 25 ml no. XXX S I.M.M

Pro: Ny. S Usia: 51 tahun/BB: 45 kg Alamat: Purwokerto

dr. Novia Mantari SIP. 07/2013/DU/BMS

Jl. Puteran 68 Purwokerto

0281 4455667 Purwokerto, 1 Mei 2013 R/ Rifampisin mg 450 tab No. XXX S 1 dd capl 1 ac o.m R/ Isoniazid mg 300 tab No. XXX S 1 dd tab 1 pc o.m R/ Pirazinamid mg 500 tab No. LX S 1 dd tab 2 pc sore R/ Etambutol mg 500 tabl No. LX S 1 dd tab 2 pc sore R/ Streptomisin Ij 1 gr fl no. XXX Spuit 3 cc no.XXX Aquades liquid 25 ml no. XXX S I.M.M

Pro: Ny. S Usia: 51 tahun/BB: 45 kg Alamat: Purwokerto

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit TB, pengobatan, penularan, dan komplikasinya. Makan makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin tambahan Screening pada anggota keluarga yang lain untuk tindakan pencegahan dan pengobatan lebih awal jika keluarga lain sudah tertular. Edukasi tentang kebersihan lingkungan rumah, seperti buka ventilasi sesering mungkin agar sinar matahari dan udara masuk.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Periksa sputum SPS (sewaktu, pagi, sewaktu) Pemeriksaan darah lengkap (Hb, Ht, Leukosit, Eritrosit, Trombosit, MCV,MCHC, hitung jenis leukosit) Kimia klinik (SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, GDS, G2PP) Periksa radiologi : foto thoraks PA Uji kultur bakteri Uji resistensi obat OAT

MONITORING
Evaluasi klinis Evaluasi bakteriologis Evaluasi radiologis Evaluasi efek samping Evaluasi keteraturan obat

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam