BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN : BOLA SEPAK NEGERI JANTINA

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: JOHOR :LELAKI KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

R01

: MOHAMAD AMIRUDIN BIN ASRI : Sediakan 2 keping gambar ukuran passport. No. Telefon ( rumah ) : Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : No. Angka Giliran UPSR : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak/ : No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun : No. Daftar Pelajar :

Nama ibubapa / Penjaga : No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit :

No. K/P :

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk Pasukan dan BERSETUJU mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : MOHD IBRAHIM BIN SUKARTI No. Telefon Sekolah : 07-2611700 Alamat Sekolah : SK KOPOK, JALAN HIJRAH UTAMA, KAMPUNG KOPOK BARU, 81700 PASIR GUDANG, JOHOR Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama : MOHD IBRAHIM BIN SUKARTI No. K/P :

9 APRIL 2012 Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama No. KP Jawatan Tarikh : : : :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN Cop Rasmi : Tarikh :