FRAKTUR FEMUR DEXTRA 1/3 PROKSIMAL TERBUKA

Disusun oleh : Budi Mulyawan 1102008271

Pembimbing

dr. Aryono Adiputranto, Sp.OT

SMF ILMU BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI

CIREBON 2013

IDENTITAS Nama Usia Jenis Kelamin Agama Alamat : : : : : Nn. S 17 tahun Perempuan Islam Kabupaten Indramayu 08-04-2013 dr. Aryono, Sp. OT

Tanggal Pemeriksaan : Dokter :

ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan : : Nyeri pada tungkai atas kanan dan sulit digerakkan Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke UGD RSUD Gunung Jati pada tanggal 7 April 2013 dengan keluhan nyeri pada tungkai atas kanan dan sulit digerakkan setelah mengalami kecelakaan sekitar 5 jam SMRS. Kecelakaan terjadi antara motor dengan mobil, pasien mengendarai sepeda motor dan tidak memakai helm. Pasien terjatuh dan langsung tidak sadarkan diri, muntah (-), kejang (-), keluar darah dari hidung dan telinga (-). Pasien langsung dibawa ke RSUD Indramayu dan mendapat pertolongan pertama. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Gunung Jati. Saat dibawa ke RSUD Gunung Jati pasien sudah sadarkan diri, namun masih mengeluh nyeri pada tungkai atas kanan dan sulit digerakkan serta nyeri kepala. Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Riwayat penyakit keluarga : -

PEMERIKSAAN FISIK Status generalis Keadaan umum Kesadaran Vital sign : : : Tampak sakit sedang Compos mentis, GCS E4M6V5 : 15 Tekanan Darah: Nadi Respirasi Suhu Kepala Gigi Mata Leher Thoraks Abdomen Ekstremitas : : : : : : : Normocephal Tidak ada kelainan Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/Trakea tidak deviasi Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Cor : BJ I/II reguler, gallop (-), murmur (-) Pulmo : VBS +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Datar Bising Usus (+) Akral hangat Edema (-) Sianosis (-) Status Lokalis Look a/r femoralis 1/3 lateral dextra terpasang spalk dan verban, setelah dibuka didapatkan: - Luka robek 4x1 cm, hiperemis (-), hematom (-) Feel a/r femoralis - Nyeri tekan (+) - Denyut arteri dorsalis pedis teraba (+) : : : 110/70 mmHg 82 x/menit 22 x/menit 36,8 oC

- Suhu kulit hangat (sama dengan bagian tubuh yang lain) Move - Pergerakan tungkai dextra terbatas

Hasil Laboratorium (9-4-2013) WBC : 11.300/mm3 HB HCT PLT : 10,5 g/dl : 31,4% : 196.000/mm3 (4.0-11.0) (11.0-18.0) (40.0-54.0) (150-400)

Pemeriksaan penunjang

CT- Scan

RESUME

Pasien datang ke UGD RSUD Gunung Jati pada tanggal 7 April 2013 dengan keluhan nyeri pada tungkai atas kanan dan sulit digerakkan setelah mengalami kecelakaan sekitar 5 jam SMRS. Kecelakaan terjadi antara motor dengan mobil, pasien mengendarai sepeda motor dan tidak memakai helm. Pasien terjatuh dan langsung tidak sadarkan diri. Pasien langsung dibawa ke RSUD Indramayu dan mendapat pertolongan pertama. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Gunung Jati. Saat dibawa ke RSUD Gunung Jati pasien sudah sadarkan diri, namun masih mengeluh nyeri pada tungkai atas kanan dan sulit digerakkan serta nyeri kepala. Status Lokalis Look a/r femoralis 1/3 lateral dextra terpasang spalk dan verban, setelah dibuka didapatkan: - Luka robek 4x1 cm Feel a/r femoralis - Nyeri tekan (+) - Denyut arteri dorsalis pedis teraba (+) - Suhu kulit hangat (sama dengan bagian tubuh yang lain) Move - Pergerakan tungkai dextra terbatas

DIAGNOSA KERJA Fraktur femur dextra sepertiga proksimal terbuka Mild head injury PENATALAKSANAAN 1. ABC 2. Perawatan luka 3. Pemasangan spalk 4. Pemberian analgetik 5. Pemberian antibiotic 6. Pemberian ATS Operatif : ORIF PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

FRAKTUR FEMUR
PENDAHULUAN Sampai saat ini, fraktur femur makin sering dilaporkan dan masih tetap menjadi tantangan bagi ahli orthopaedi. Pada orang-orang tua, patah tulang pinggul intrakapsular sering disebabkan oleh trauma yang tidak berat (energi ringan), seperti akibat terpeleset. Akan tetapi, pada orang-orang muda, patah tulang pinggul intrakapsular biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat (energi besar), dan seringkali disertai oleh cedera pada daerah yang lainnya serta meningkatkan kemungkinan terjadinya avaskular nekrosis dan nonunion. Walaupun penatalaksanaan di bidang orthopaedi dan geriatri telah berkembang, akan tetapi mortalitas dalam satu tahun pasca trauma masih tetap tinggi, berkisar antara 10 sampai 20 persen. Sehingga keinginan untuk mengembangkan penanganan fraktur ini masih tetap tinggi. Reduksi anatomis dini, kompresi fraktur dan fiksasi internal yang kaku

digunakan untuk membantu meningkatkan proses penyembuhan fraktur, akan tetapi jika suplai darah ke kaput femur tidak dikontrol dengan baik, dapat menyebabkan peningkatan kemungkinan terjadinya avaskular nekrosis.

ANATOMI Tulang femur adalah tulang terpanjang yang ada di tubuh kita. Tulang ini memiliki karakteristik yaitu: Artikulasi kaput femoris dengan acetabulum pada tulang panggul. Terpisah dengan collum femoris dan bentuknya bulat, halus dan ditutupi dengan tulang rawan sendi. Konfigurasi ini memungkinkan area pergerakan yang bebas. Bagian caput mengarah ke arah medial, keatas, dan kedepan acetabulum. Fovea adalah lekukan ditengah caput, dimana ligamentum teres menempel. Collum femur membentuk sudut 125 0 dengan corpus femur. Pengurangan dan pelebaran sudut yang patologis masing masing disebut deformitas coxa vara dan coxa valga. Corpus femur menentukan panjang tulang. Pada bagian ujung diatasnya terdapat trochanter major dan pada bagian posteromedialnya terdapat trochanter minor. Bagian anteriornya yang kasar yaitu line trochanteric membatasi pertemuan antara corpus dan collum. Linea aspera adalah tonjolan yang berjalan secara longitudinal sepanjang permukaan posterior femur, yang terbagi, pada bagian bawah menjadi garis- garis suprakondilar. Garis suprakondilar medial berakhir pada adductor tubercle. Ujung bawah femur terdiri dari epicondilus femoral, medial dan lateral. Bagian tersebut menunjang permukaan persendian dengan tibia pada sendi lutut. Lateral epycondilus lebih menonjol dari medial epycondilus, hal ini untuk mencegah pergeseran lateral dari patella. Kondilus kondilus itu dipisahkan bagian posteriornya dengan sebuah intercondylar notch yang dalam. Femur bawah pada bagian anteriornya halus untuk berartikulasi dengan bagian posterior patella.

Gambar 1. Tulang paha, femur, tampak depan, belakang, medial

Anatomi normal osseus pada femur cukup jelas. Proyeksi normal x-ray nya adalah AP dan lateral. Jika terdpat fraktur femur sebenarnya sangat jelas, seperti yang biasa diperkirakan, mungkin saja frakturnya transversal, spiral, atau comminutif, dengan variasi sudut dan bagian bagian yang tumpang tindih.

KLASIFIKASI FRAKTUR FEMUR a. FRAKTUR PROXIMAL FEMUR Intracapsular fraktur termasuk femoral head dan leher femur (gambar 3.1) Capital Subcapital : uncommon : common

Transcervical : uncommon

Gambar 2. Extracapsular fraktur termasuk trochanters (gambar 3.2) Intertrochanteric Subtrochanteric

Gambar 3 FRAKTUR LEHER FEMUR Tingkat kejadian yang tinggi karena faktor usia yang merupakan akibat dari berkurangnya kepadatan tulang Fraktur leher femur dibagi atas intracapsular (rusaknya suplai darah ke head femur) dan extracapsular (suplai darah intak). Diklasifikasikan berdasarkan anatominya. Intracapsular

dibagi

kedalam

subcapital,

transcervical

dan

basicervical.

Extracapsular tergantung dari fraktur pertrochanteric Biasanya pada wanita dewasa; dibawah usia 60 tahun, laki-laki lebih sering terkena (biasanya extrakapsular fraktur) Sering ditemukan pada pasien yang mengkonsumsi berbagai macam obat seperti corticosteroids, thyroxine, phenytoin and furosemide Kebanyakan hanya berkaitan dengan trauma kecil

Gambar 4

Fraktur Intracapsular diklasifikasikan Grade I Grade II

Grade III

: Incomplete, korteks inferior tidak sepenuhnya rusak : Complete, korteks inferior rusak, tapi trabekulum tidak angulasi
: Slightly displaced, pola trabekular angulasi

Grade IV

: Fully displaced, grade terberat, sering kali tidak ada kontinuitas tulang1,11

Gambar 5

b. FRAKTUR PADA POROS/BATANG FEMUR Pada patah tulang diafisis femur biasanya pendarahan dalam cukup luas dan besar sehingga dapat menimbulkan syok. Secara klinis penderita tidak dapat bangun, bukan saja karena nyeri, tetapi juga karena ketidakstabilan fraktur. Biasanya seluruh tungkai bawah terotasi ke luar, terlihat lebih pendek, dan bengkak pada bagian proksimal sebagai akibat pendarahan ke dalam jaringan lunak. Pertautan biasanya diperoleh dengan penanganan secara tertutup, dan normalnya memerlukan waktu 20 minggu atau lebih.

Gambar 6 Comminuted mid-femoral shaft fracture

Gambar 7 Femoral shaft fracture postinternal fixation.

c. FRAKTUR DISTAL FEMUR Supracondylar Nondisplaced Displaced Impacted Comminuted

Condylar Intercondylar

Gambar 8

DIAGNOSIS A. PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya: 1. Syok, anemia atau pendarahan. 2. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen. 3. Faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis.

B. PEMERIKSAAN LOKAL 1. Inspeksi (Look) Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur berarti merupakan fraktur terbuka.

2. Palpasi (Feel) Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan denyut nadi. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan.

3. Pergerakan (Movement) Krepitasi dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi sendi dibagian distal cedera. 4. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris. 5. Pemeriksaan radiologi Macam-macam pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan untuk menetapkan kelainan tulang dan sendi :

Foto Polos Dengan pemeriksaan klinis kita sudah dapat mencurigai adanya fraktur. Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Untuk menghindarkan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis. Tujuan pemeriksaan radiologis : Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi Untuk konfirmasi adanya fraktur Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya Untuk menentukan teknik pengobatan Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang

 Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluru.

Gambar 9. Fraktur batang femur

Contoh foto pemeriksaan radiologis : CT-Scan Suatu jenis pemeriksaan untuk melihat lebih detail mengenai bagian tulang atau sendi, dengan membuat foto irisan lapis demi lapis.

Gambar 10. Fraktur femur

MRI MRI dapat digunakan untuk memeriksa hampir semua tulang, sendi, dan jaringan lunak. MRI dapat digunakan untuk mengidentifikasi cedera tendon, ligamen, otot, tulang rawan, dan tulang.

Gambar 11. Fraktur collum femur.

I.

PENGOBATAN Prinsip Umum Pengobatan bedah ortopedi secara umum mengikuti prinsip dasar pengobatan penyakit lainnya dan berpedoman kepada hukum penyembuhan (law of nature), sifat penyembuhan, serta sifat manusia pada umurnya. Disamping pemahaman tentang prinsip dasar pengobatan yang rasional, metode pengobatan disesuaikan pula secara individu terhadap setiap penderita. Pengobatan yang diberikan juga harus berdasarkan alasan mengapa tindakan ini dilakukan serta kemungkinan prognosisnya. Secara umum prinsip pengobatan bedah ortopedi adalah : Jangan membuat keadaan lebih buruk bagi penderita Pengobatan berdasarkan pada diagnosis dan prognosis yang tepat Pilih jenis pengobatan yang sesuai dengan keadaan penyakit penderita Ciptakan kerja sama yang baik tanpa melupakan hukum penyembuhan alami Pengobatan yang praktis dan logis Pilih pengobatan secara individu Jangan melakukan pengobatan yang tidak perlu. Metode pengobatan kelainan bedah ortopedi Pada umumnya penanganan pada bidang bedah ortopedi dapat dibagi dalam tiga cara, yaitu: 1. Tanpa pengobatan Sekurang-kurangnya 50% penderita (tidak termasuk fraktur) tidak memerlukan tindakan pengobatan dan hanya diperlukan penjelasan serta nasihat-nasihat seperlunya dari dokter. Tapi tidak jarang penderita belum merasa puas bila hanya

diberikan nasihat (terutama oleh dokter umum) sehingga perlu dirujuk ke dokter ahli bedah tulang untuk penjelasan rinci tentang penyakit yang diderita dan prognosisnya. 2. Pengobatan non-operatif Istirahat Istirahat merupakan salah satu jenis metode pengobatan, baik secara umum ataupun hanya lokal dengan mengistirahatkan anggota gerak/tulang belakang dengan cara-cara tertentu. Pemberian alat bantu Alat bantu ortopedi dapat terbuat dari kayu, aluminium atau gips, berupa bidai, gips korset, korset badan, ortosis (brace), tongkat atau alat jalan lainnya. Pemberian alat bantu bertujuan untuk mengistirahatkan bagian tubuh yang mengalami gangguan, untuk mengurangi beban tubuh, membantu untuk berjalan, untuk stabilisasi sendi atau untuk mencegah deformitas yang ada bertambah berat. Alat bantu ortopedi yang diberikan bisa bersifat sementara dengan menggunakan bidai, gips pada badan (gips korset), bisa juga untuk pemakaian jangka waktu lama/permanen misalnya pemberian ortosis, protesa, tongkat atau pemberian alat jalan lainnya untuk menyangga bagian-bagian dari anggota tubuh/anggota gerak yang mengalami kelemahan atau kelumpuhan pada penderita. Pemberian obat-obatan Pemberian obat-obatan dalam bidang ortopedi meliputi: a. Obat-obat antibakteri b. Obat-obat antiinflamasi c. Analgetik dan sedatif d. Obat-obat sitostatika e. Vitamin f. Injeksi lokal. 3. Pengobatan operatif a) Amputasi Indikasi pelaksanaan amputasi adalah:

 Mengancam kelangsungan hidup penderita misalnya pada luka remuk (crush injury), sepsis yang berat (misalnya gangren), adanya tumor-tumor ganas. Kematian jaringan baik akibat diabetes melitus, penyakit vaskuler, setelah suatu trauma, kombusio atau nekrosis akibat dingin. Anggota gerak tidak berfungsi sama sekali, sensibilitas anggota gerak hilang sama sekali, adanya nyeri hebat, malformasi hebat atau osteomilitis yang disertai dengan kerusakan hebat. b) Eksostektomi Ini adalah operasi pengeluaran tonjolan tulang/tulang rawan misalnya pada osteoma tulang frontal atau osteokondroma. c) Osteotomi Osteotomi merupakan tindakan yang bertujuan mengoreksi deformitas pada tulang, misalnya osteotomi tibial akibat malunion pada tibia (akibat angulasi atau akibat rotasi) atau pada kubitus varus sendi siku setelah suatu fraktur suprakondiler humeri pada anak. Osteotomi juga untuk mengurangi rasa nyeri pada osteoartritis di suatu sendi. Pada osteoartritis akibat genu varus misalnya, untuk mengurangi nyeri terutama pada kompartemen medial sendi lutut dilakukan osteotomi tinggi tibia. d) Osteosintesis Osteosintesis adalah operasi tulang untuk menyambung dua bagian tulang atau lebih dengan menggunakan alat-alat fiksasi interna seperti plate, screw, nail plate, wire/k-wire. Teknik osteosintesis yang terkenal adalah metode AO-ASIF (Association for the Study of Internal Fixation ) yang mengadakan kursus secara teratur di Davos, Swistzerland. Prinsip dasar metode ini adalah fiksasi rigid dan mobilisasi dini pada anggota gerak. e) Bone grafting (tandur alih tulang) Dikenal tiga sumber jaringan tulang yang dapat dipakai dalam bone graft yaitu : Autograft Disebut autograft bila sumber tulang berasal dari penderita sendiri (dari krista iliaka, kosta, femur distal, tibia proksimal atau fibula). Daerah sumber disebut daerah donor sedangkan daerah penerima disebut resipien. Allograft (homograft)

Disebut allograft bila sumber tulang berasal dari orang lain yang biasanya disimpan dalam bank tulang, misalnya setelah operasi sendi panggul atau operasi-operasi tulang yang besar. Selain itu, allograft juga bisa dari tulang mayat. Xenograft (heterograft) Disebut heterograft bila sumber tulang bukan berasal dari tulang manusia, tetapi dari spesies yang lain.

PROGNOSIS Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menakjubkan. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi. Faktor mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang juga merupakan suatu faktor yang sangat esensial dalam penyembuhan fraktur.

DAFTAR PUSTAKA Appley, A Graham. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Applay Edisi 7. Widya Medika : Jakarta.

Canale, S.T (ed). 2003. Campbells Operative Orthopaedics volume three tenth edition. Mosby : Philadelphia Rasjad, Chairuddin. 2007. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Yarsif Watampone : Jakarta. Reksoprodjo, S (ed). 1999. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa Aksara : Tanggerang Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik Edisi 6. EGC : Jakarta.