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Franco Utili R. Instructor Asociado Facultad de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile
Falanges
Hallux (Ortejos)
Calcaneo
Chile
Ligamentos Laterales
Lig.. tibio-peroneo Anterior Peron Tibia Lig. Peroneoastragalino Anterior Lig. Calcaneo-peroneo
Maleolo lateral
Superficie Troclear
ANATOMIA NORMAL
Ligamentos con > frecuencia de lesiones (85%) Ligamento con 10 % de las lesiones Ligamento con 5% de las lesiones
ANATOMIA
ANATOMIA NORMAL
ANATOMIA NORMAL
ESGUINCE DE TOBILLO
z Las
lesiones del tobillo son un problema comn z responsable de aproximadamente el 12% de todos los traumatismos atendidos en las salas de emergencia
ESGUINCE DE TOBILLO
z Los
esguinces son responsables de cerca del 15% de todas las lesiones asociadas con la prctica de deportes
ESGUINCE DE TOBILLO
z En
deportes de alto riesgo, (basketball, volleyball, football...) son la principal causa de inhabilidad deportiva. z En basketball se asocia con la mitad de todas las lesiones importantes
ESGUINCE DE TOBILLO
z Un
diagnstico y tratamiento incorrecto causa una morbilidad considerable z Un tobillo adolorido e inestable, en forma crnica, puede conducir a una discapacidad importante y eventualmente a la artrosis
ESGUINCE DE TOBILLO Por esta razn z Evaluacin cuidadosa z Incluir una detallada historia clnica z Examen fsico z Evaluacin por imgenes
LIGAMENTOS Y ESTABILIDAD
Los ligamentos estn constituidos por una banda de tejido que contiene colgeno z Brinda estabilidad pasiva a la articulacin, limitando movimientos extremos a aquellos que no corresponden a dicha articulacin
z
LIGAMENTOS Y ESTABILIDAD
z De
esta manera ayudan a prevenir la subluxacin o luxacin articular. z La insercin de los ligamentos en el hueso es similar a la de los tendones
LIGAMENTOS
z
Los ligamentos estn constituidos por una banda de tejido que contiene colgeno y que brinda estabilidad pasiva a la articulacin El ligamento se parece a un tendn, pues tambin est compuesto por fibras extracelulares paralelas y fibroblastos Sin embargo, las fibras de los ligamentos son menos regulares en su disposicin que las del tendn.
LIGAMENTOS
z
Cuando la articulacin es forzada exageradamente, se produce una lesin de los ligamentos, pudiendo verse afectados desde un nmero variable de sus fibras, hasta su totalidad. La rotura de las fibras del ligamento es acompaada de hemorragia profunda que se traduce como equimosis en la piel.
ESGUINCE DE TOBILLO
En USA:
z
z z z
Esguinces Laterales (Inversin) ocurren 1/10.000 personas cada da, lo que suma un total de 27.000 lesiones al da en USA La lesin ocurre 2-3 veces ms frecuente en el tobillo dominante. Un 50% de los pacientes que han tenido un esguince de tobillo pueden reincidir Esguinces Mediales (eversin) generan ms frecuentemente un dolor persistente o inestabilidad crnica
ESGUINCE DE TOBILLO
En USA:
z z
Atletas mujeres tienen un 25% ms de lesiones que los varones Lesiones primarias de tobillo comprometen ms frecuentemente a gente joven que participan en actividades recreativas y deportivas Fracturas y ruptura de tendones ocurre ms frecuentemente en adultos mayores
ESGUINCE DE TOBILLO
z z z
Lesiones Mediales
Desgarro del ligamento deltoideo
Lesiones Mediales
Desgarro del ligamento deltoideo
La planta del pie gira hacia afuera durante la pronacin Suele producir dolor al mover o cargar la articulacin del tobillo Este tipo de lesin es frecuente tanto en jvenes con ligamentos fuertes, como en personas de edad mayor con huesos frgiles
Lesiones Mediales
Desgarro del ligamento deltoideo
Hay tumefaccin y dolor a travs del trayecto del ligamento por debajo del malolo interno. El mecanismo del dao del ligamento deltoideo es una eversin del tobillo. Los esguinces de la cara medial tobillo son responsables de cerca del 5% del total de los casos de esguinces
Lesiones de la Sindesmosis
Lesiones de la Sindesmosis
Ligamentos entre la tibia y el peron
z
Los traumatismos sindesmticos son responsables del 10% de los esguinces de tobillo. La sindesmosis est integrada por los ligamentos tibio-peroneo anterior y posterior, y el ligamento interseo.
Lesiones de la Sindesmosis
Ligamentos entre la tibia y el peron
z
El desgarro de estos ligamentos puede ocurrir en simultaneidad con la lesin del ligamento deltoideo en la situacin en la que el pie efecta el movimiento de pronacin y rotacin externa (hiperdorsiflexin). Suelen producirse lesiones de la sindesmosis en combinacin con las fracturas del malolo interno, como las de peron, por encima de la articulacin del tobillo.
Lesiones de la Sindesmosis
Ligamentos entre la tibia y el peron
z Hay
la
dolor y tumefaccin en
unin de la articulacin tibioperonea la regin anterior la sindesmosis la rotacin externa pasiva del pie
Lesiones Laterales
Lesiones de los ligamentos entre el peron y el astragalo y/o calcaneo
Lesiones Laterales
Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior
z La
cara lateral del tobillo es afectado en el 85% de las lesiones z El ligamento que se lesiona con mayor frecuencia es el peroneoastragalino anterior (70%)
Lesiones Laterales
Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior
El mecanismo tpico de dao es por inversin con rotacin interna del pie, que con frecuencia ocurre tambin con cierto grado de flexin plantar.
Lesiones Laterales
Lesiones Laterales
Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior
z
Cuando la planta del pie se flexiona, el ligamento peroneo-astragalino anterior se tensa y el calcaneo-peroneo se relaja. Hay dolor y tumefaccin por delante del malolo externo, con derrame sanguneo que se convierte en hematoma en torno de la lesin. La lesin simultnea combinada del peroneoastragalino anterior y calcaneo-peroneo, suele tener una frecuencia del 25%
Lesiones Laterales
Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo
Lesiones Laterales
Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo
z La
supinacin forzada del pie puede provocar la rotura del ligamento calcaneo-peroneo. z Es frecuente que se lesione el malolo externo
Son el resultado de la distensin de los ligamentos con desgarro microscpico pero no macroscpico El edema es mnimo y el paciente puede comenzar la actividad deportiva en dos o tres semanas
Grado I
Peron Tibia
Ligamento PeroneoAstragalino Anterior
Ligamento Calcneo-Perono
Grado I
z z
Los ligamentos se rompen parcialmente, con edema inmediato con equimosis, tumefaccin articular y discreta inestabilidad. Rx: bostezo < de 12. Generalmente precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad normal.
Grado II
Peron Tibia
Ligamento PeroneoAstragalino Anterior
Ligamento Calcneo-Perono
Grado II
GRADOS DE LESION
Grado III
z z z z z
Son los ms graves y suponen la rotura completa de uno o ms ligamentos Trae aparejado inestabilidad articular Rx: bostezo > de 12 Cajn anterior-positivo Se precisan ocho semanas o ms para que los ligamentos cicatricen
Grado III
Peron
Ligamento PeroneoTibial Posterior Ligamento PeroneoAstraqgalino Posterior
Tibia
Ligamento PeroneoAstragalino Anterior
Ligamento Calcneo-Perono
Grado III
Signos y sntomas
Anamnsis averiguar antecedentes que orienten hacia el diagnstico, as como la magnitud de los daos:
z z
Signos y sntomas
z
deambulacin normal durante una carrera cay con el tobillo torcido desde cierta altura, etc.
z z z
Intensidad del dolor Rapidez del aumento de volumen e intensidad Posibilidad de caminar, etc.
Signos y sntomas
z
Dolor: generalmente intenso; hasta lipotimia. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. Aumento de volumen: puede ser instantneo, progresivo y alarmante para el enfermo. Confirma la existencia de un dao orgnico (seo o de partes blandas); a > magnitud y rapidez en producirse y progresar suele > gravedad de la lesin. Equmosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo
Signos y sntomas
z
Palpacin: dolorosa en toda la extensin del tobillo. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maleolos o vecindad. Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presin del rea de la sindesmosis tibio-peronea inferior.
Signos y sntomas
z
Movilidad anormal del astrgalo: puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrgalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino) o Drawer Test
Drawer Test Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropi con fuerza, se busca desplazar el astrgalo en sentido lateral. Su identificacin es importante, pero su realizacin a veces es difcil o imposible por el dolor de la zona traumatizada
Signos y sntomas
Anterior Drawer Test
Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropi con fuerza, se busca desplazar el astrgalo en sentido lateral. Su identificacin es importante, pero su realizacin a veces es difcil o imposible por el dolor de la zona traumatizada
JAMA 1994;271:827-32.
z z z
z z
Una serie radigrfica de tobillo esta indicada en pacientes con dolor en zona maleolar y en estas situaciones: Sensibilidad sea en A Sensibilidad sea en B o inabilidad en cargar peso inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta Una serie radiogrfica de tobillo esta indicada en pacientes con dolor en zona media del pi y en estas situaciones: Sensibilidad sea en C Sensibilidad sea en D o inabilidad en cargar peso inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta
JAMA 1994;271:827-32.
Ottawa ankle rules sensitivity of 100 percent forde the tobillo detection of malleolar fractures (95 percent Una z serie Sensibilidad radiogrfica sea en C esta indicada en zUna Sensibilidad sea en de A confidence interval [CI]; range: 82 tobillo to 100 percent) and a sensitivity serie radiogrfica esta indicada en of 100 pacientes con dolor en zona maleolar y en estas z Sensibilidad sea en D o inhabilidad en cargar peso percent for the detection of midfoot fractures (95 percent CI; range: 95 to 100 z Sensibilidad sea en B o inhabilidad en cargar peso pacientes con dolor en zona media del pi y en estas situaciones inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta percent) inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta situaciones
El examen radiogrfico sealado puede complementarse con radiografa anteroposterior con inversin forzada del retro-pie. El examen debe realizarse con muy buena anestesia y debe ser practicada por el propio mdico. De resultar positiva, muestra el desplazamiento del cuerpo del astrgalo dentro de la mortaja, y la distasis de la articulacin tibio-peronea inferior
Radiograph showing widening of the tibiofibular "clear space" (arrows) as a result of disruption of the syndesmosis. The clear space is normally less than 5 mm wide.
z z z z
La tomografa axial computada (TAC) puede indicarse si se necesitan imgenes de tejidos blandos, o si las imgenes seas radiogrficas no son satisfactorias. Para esguinces de tobillo que permanecen sintomticos por ms de seis semanas Puede descubrir anormalidades en hueso patolgico (ej. fractura de stress, defectos osteocondrales). Tambin puede descubrirse ruptura de la sindesmotica. En las lesiones complejas, TAC 3-D puede ser til.
La Resonancia Nuclear Magntica (RNM) puede ser til para esguinces de tobillo que permanecen sintomticos por ms de seis semanas Tambin puede considerarse en esguinces de tobillo que crepiten, tengan chasquido o se bloqueen, puesto que puede asociarse a fragmentos osteocondrales desplazados La RNM puede ser til para identificar esguinces de la sindesmosis y compromiso del tendn peroneal
Tratamiento
z El
objetivo primario del tratamiento es evitar el edema que se produce tras la lesin y mantener rango de movimiento. Porque a mayor edema se asocia mayor prdida del rango del movimiento de la articulacin del tobillo
Tratamiento
z La
movilizacin del tobillo (flexin y extensin) y trazar crculos con el pie (hacia fuera y hacia dentro), pueden ayudar a reducir la inflamacin y previenen la rigidez.
Tratamiento
El tratamiento inicial puede resumirse en cuatro palabras: Reposo, hielo, compresin y elevacin. RICE (rest, ice, compression and elevation)
Tratamiento
Reposo: Es una parte esencial del proceso de recuperacin. z Eliminar toda carga sobre el tobillo lesionado. z Usar bastones z El reposo no impide la realizacin simultnea de ejercicios en descarga, como la natacin o la bicicleta esttica.
z
Tratamiento
z
Hielo: Mantener el hielo durante periodos de aproximadamente veinte minutos cada 2 o 3 horas por las primeras 48 hrs. o hasta que el edema y la inflamacin se hayan estabilizado Alternativamente, el pi y el tobillo pueden ser enfriados en agua por inmersin a temperatura de aproximadamente 12C Beneficio de la crioterapia incluye un descenso del metabolismo lo que limita el dao hipxico secundario
Tratamiento
z
Compresin: Comprimir la zona lesionada con un vendaje elstico. ste protege el ligamento lesionado y reduce la inflamacin. La tensin del vendaje debe ser firme y uniforme, pero nunca debe estar demasiado apretado.
Tratamiento
z
Elevacin: Mientras se aplica hielo, eleve la zona lesionada por encima del nivel del corazn. Contine con este procedimiento en las horas siguientes, con el vendaje de compresin colocado.
Tratamiento Ortesis
Rehabilitacin
z z z
Los dos objetivos de la rehabilitacin son: Disminuir la inflamacin Fortalecer los msculos que rodean el tobillo. La inflamacin puede reducirse manteniendo el tobillo lo ms elevado posible y con la utilizacin adecuada de la compresin. Realizar ejercicios para fortalecer el tobillo.
Rehabilitacin
Ejercicio de rango de movimiento: "Escribir con el pie" Aplicar una bolsa de hielo al tobillo durante 20 minutos. Despus trazar las letras del alfabeto en el aire con el dedo gordo. Realizar este ejercicio tres veces al da y hacerlo hasta que se consiga el movimiento completo del tobillo.
Rehabilitacin
Resistencia z Debe iniciar los ejercicios de resistencia una vez recuperada la movilidad completa z Utilizar una banda elstica de un metro o una cmara de rueda de bicicleta z Hacer 30 repeticiones de cada uno de los siguientes ejercicios tres veces al da
Rehabilitacin
a) Flexin plantar: Sujetar ambos extremos de la banda elstica con las manos y pasarla por debajo del pie. Al mismo tiempo que se tracciona de la banda empujar con el pie lejos del cuerpo. Contar hasta tres y repetir el ejercicio
Rehabilitacin
b) Dorsiflexin: Atar la banda alrededor de la pata de una mesa y pasar el otro extremo alrededor del dorso del pie. Tirar del pie en direccin al tronco. Contar hasta tres y repetir el ejercicio
Rehabilitacin
c) Inversin: Con la goma fija a un objeto esttico, sintese en una silla. Apoyando el taln en el suelo llevar el pie hacia dentro contando hasta tres en cada ejercicio.
Rehabilitacin
d) Eversin: Comenzando en la misma posicin que en el ejercicio de inversin pero con la banda elstica en direccin inversa, realizar movimientos del pie hacia fuera contando hasta tres.
Rehabilitacin
Fortalecimiento
Recuperacin
El tratamiento de las lesiones en los deportistas de alta competencia debe ser: z Que permita al jugador regresar a la actividad competitiva en el menor tiempo y con el mismo nivel de eficiencia que tenan antes de la lesin
Recuperacin
ET grado I 14.8 das ET grado II 44 das ET grado III 62 das 4.8 DE (intervalo de 7 a 22) 18.5 DE (intervalo de 30 a 65) 4.5 DE (intervalo de 50 a 67)
Reid DC. Sports injury assessment and rehabilitation. New York, Churchill Livigstone, 1992