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CAPITULO 13 TRASTORNOS DEL SUEO _______________________________________________________________

Salom Juan Vidal y Fernando Lana Moliner.

I. INTRODUCCION.

El dormir y el soar son fundamentales en nuestra vida y abarcan un tercio de la misma. Los trastornos del sueo son muy frecuentes en la poblacin general y constituyen una de las consultas ms frecuentes en atencin primaria. El sueo no es el mero cese de un estado de vigilia, sino que debe ser considerado como un estado activo en el que se producen cambios neurofisiolgicos, neurovegetativos y neuroendocrinos (1,2). En el hombre, el ritmo circadiano es de 24 horas, siendo el sueo considerado un estado psicofisiolgico peridico de ritmo circadiano (3). Para el estudio de las alteraciones del sueo se utilizan los registros polisomnogrficos (PSG). Gracias al EEG introducido por Loomis en 1937(2) se pudo conocer que el sueo no era un fenmeno pasivo y homogneo, sino activo y dividido en distintas fases que alternan de forma cclica a lo largo de la noche, constituyendo los ciclos del sueo. En 1953 Aserinsky y Kleihnam (4), describieron una fase peculiar de gran actividad caracterizada por movimientos oculares rpidos que denominaron fase REM (MOR). A partir de este momento, y con la ayuda de la polisomnografa se descubrieron las distintas fases del sueo. A. Fases o estados del sueo. En 1968, Rechtschaffen y Kales (4) propusieron el uso de tres parmetros polisomnogrficos para diferenciar los estados o fases del sueo: - Electroencefalograma (EEG): Estudio de las variaciones de las ondas elctricas cerebrales. - Electrooculograma (EOG): Estudio de los movimientos oculares.

- Electromiograma (EMG): Estudio de las modificaciones del tono muscular. Se sita el electrodo a nivel del msculo mentoniano. Otros parmetros tambin usados de forma opcional son: flujo areo, oximetra, respiracin toraco-abdominal, temperatura, y electrocardiograma. Las fases o estados del sueo (5) se dividen en periodo NREM (NMOR), que comprende las fases de sueo superficial (fase 1 y fase 2) y las fases de sueo profundo o sueo delta (fase 3 y fase 4) y el periodo REM (MOR), caracterizado por la aparicin de movimientos oculares rpidos (tabla 1). La funcin de cada uno de estos periodos es distinta. As, el sueo de ondas lentas o NREM, es til para la recuperacin metablica, reparacin neuronal y termoregulacin, mientras que el sueo REM facilita la consolidacin de la memoria y la resolucin inconsciente de problemas a travs de los ensueos. TABLA-1 B. Arquitectura del sueo. Ciclos del sueo. Las distintas fases del sueo no aparecen de manera casual, sino que lo hacen de forma ordenada y cclica a lo largo de la noche. Un ciclo de sueo dura entre 90 y 120 minutos. A lo largo de la noche, suelen aparecer de 4-6 ciclos. Todos ellos se inician en el sueo lento superficial (fases 1 y 2), continan con el sueo lento profundo (fase 3 y 4) para terminar con el sueo REM. Sin embargo, al inicio de la noche la profundizacin del sueo es ms rpida y se mantiene ah durante mucho tiempo, mientras que el sueo REM es corto. A medida que pasa la noche, aumenta el sueo lento superficial, disminuye el profundo y se alarga el sueo REM. La duracin general del sueo en una noche es de 7 horas y la latencia promedio para el inicio de la fase REM de 90 minutos. Cada ciclo de sueo es la sucesin de los diferente estados o fases de sueo de ondas lentas (NREM) y sueo paradjico (REM). A lo largo de toda una noche de sueo la proporcin de los distintos estados es la que sigue: - Estado NREM (75 %): - Estado I (5 %) - Estado II (45%) ondas theta (3-7 Hz.) ondas theta de fondo y usos sigma (14-16 Hz.)

- Estado III y IV (25%) - Estado REM (25%)

ondas delta (0,5-2,5 Hz.) ondas theta (3-7 Hz.)

El sueo experimenta cambios tambin a lo largo del ciclo vital del ser humano. As, en el recin nacido tiene una duracin de 17 horas, slo ocupa un tercio del da en el adulto y est en una proporcin menor en el anciano. Adems, con la edad se producen diversos cambios de la arquitectura del sueo: mayor fragmentacin del sueo, aumento del nmero de despertares nocturnos, avance de fases, disminucin del sueo lento profundo y del sueo REM en la segunda mitad de la noche, y disminucin de la eficacia del sueo.

II. TRASTORNOS DEL SUEO.

El DSM-IV (6) divide los trastornos del sueo en cuatro apartados: 1. Trastornos primarios del sueo: - Disomnias. - Parasomnias. 2. Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental. 3. Trastornos del sueo debidos a una enfermedad mdica. 4. Trastornos del sueo inducidos por sustancias. A. Trastornos primarios del sueo. 1. Parasomnias. Es un grupo heterogneo de trastornos caracterizado por la aparicin de fenmenos fisiolgicos anormales coincidiendo con el sueo, con alguna de sus fases, o con la transicin sueo-vigilia. Hay cambios autonmicos y en la musculatura esqueltica. Son propios de la edad infantil, pero pueden persistir o aparecer en la edad adulta (7). Las parasomnias (tabla 2) se pueden clasificar como sigue: a. Pesadillas. Sueos que aparecen en la fase REM. Tienen una prevalencia entre el 10-50 % en nios de 3-5 aos. Un 50 % de adultos han tenido pesadillas en alguna ocasin. Son ms frecuentes en la segunda mitad de la noche. Tienen caractersticas angustiosas o terrorficas llegando a despertar al individuo.

No hay amnesia, el sujeto describe la secuencia del sueo con detalle. Son ms frecuentes en la mujer y suelen aparecer por primera vez entre los 3 y 6 aos. En general, no requieren tratamiento farmacolgico. En casos graves, se pueden administrar benzodiacepinas a dosis bajas o antidepresivos tricclicos que actan suprimiendo el sueo REM. b. Terrores nocturnos. Son despertares bruscos que suelen estar precedidos por gritos, alaridos o lloros. Se dan en el sueo NREM profundo (estados III y IV). Ocurren en el primer tercio de la noche. Duran unos minutos y se acompaan de importante activacin vegetativa y miedo intenso. Durante el episodio es difcil despertar al individuo y si se consigue no recuerda nada o el recuerdo es muy fragmentado. Suele haber antecedentes familiares de terrores nocturnos o sonambulismo. La prevalencia se ha estimado en 1-6 % en nios, y en menos del 1% en adultos. Es ms frecuente en nios que en nias, no existiendo diferencias en adultos. Se inician a los 4-12 aos, remitiendo espontneamente en la adolescencia. En adultos, pueden aparecer entre los 20-30 aos, siendo muy raros despus de los 40 aos. Debe establecerse el diagnstico diferencial con las pesadillas y con las crisis parciales complejas que se presentan durante el sueo. Los terrores nocturnos se asocian con frecuencia al sonambulismo. En general, no es necesario tratamiento. Puede ser til la psicoterapia individual o familiar dada la asociacin del trastorno con situaciones familiares estresantes. Si se requiere tratamiento farmacolgico puede prescribirse diacepn a dosis bajas antes de acostarse. c. Sonambulismo. Son episodios repetidos de comportamientos motores complejos que se inician durante el sueo, y llevan al sujeto a la deambulacin. Suelen aparecer en el primer tercio de la noche ligados a la fase NREM profunda (estados III y IV). Los episodios suelen durar entre varios minutos y media hora. El sujeto no recuerda el episodio, resulta difcil despertarle y, al hacerlo, se muestra confuso. La incidencia es similar en hombres y mujeres. Como trastorno lo sufren el 1-5% de los nios. En adultos como episodio aislado aparece en un 1-7%. Se inicia entre los 4-8 aos con mxima prevalencia a los 12. Suele remitir en la adolescencia. Existe una gran agregacin familiar, pues hasta un 80% de sonmbulos tiene antecedentes familiares de este trastorno. El tratamiento consiste en medidas de precaucin para evitar que el individuo se lesione y tcnicas encaminadas a despertarle (dispositivos

sonoros). Los frmacos ms empleados son los que reducen los estados III y IV del sueo, como las benzodiacepinas. Las ms empleadas son diacepn y clonacepn (RivotrilR). En caso de agresividad se ha utilizado con xito el amineptino (SurvectorR). Algunos psicofrmacos como los neurolpticos y los antidepresivos tricclicos pueden inducir este trastorno. TABLA-2 d. Parasomnias no especficas: d.1. Trastorno comportamental del sueo REM: Es ms frecuente en personas mayores de 60 aos, especialmente varones, y tiene cierta predisposicin familiar. Hay una ausencia de la atona muscular tpica del sueo REM, con aparicin de actividad motora asociada a la actividad onrica. Pueden haber conductas violentas y peligrosas. Se trata con clonacepan (RivotrilR) a dosis de 0,5-2 mg./da. Tambin puede ser til la carbamacepina (TegretolR) a dosis de 100 mg. 3 veces al da. d.2. Parlisis del sueo: Incapacidad de realizar movimientos voluntarios entre el sueo y la vigilia. Pueden aparecer alucinaciones hipnaggicas (al acostarse) e hipnopmpicas (al levantarse). Generalmente es un sntoma ms de la narcolepsia. Se debe a la persistencia de la atona del sueo REM. Dura varios minutos y desaparece espontneamente. Suele asociarse a ansiedad intensa. d.3. Bruxismo: rechinar de dientes de pocos segundos de duracin. Generalmente, aparece en estados de sueo lento superficial (fase 1 y 2). No suele ser percibido por el sujeto, salvo por la aparicin de dolor mandibular por las maanas. Se puede usar una placa dental durante el sueo para evitar lesiones, y en algunos casos, se requiere ortodoncia correctiva. d.4. Enuresis nocturna: No est ligada a ninguna fase del sueo sino a su duracin. En la PSG se ve un sueo fragmentado, con aumento de fase 1 y disminucin de fase delta (fases 3 y 4). Hay que descartar enfermedades mdicas como posibles causas de la misma (diabetes mlitus, diabetes inspida, infecciones urinarias, etc.). Para el tratamiento se usan tcnicas conductuales: dispositivos de alarma y entrenamiento vesical. Es til la imipramina (TofranilR) a dosis de 25-75 mg, entre otros frmacos. d.5. Trastorno por movimiento rtmico jactatio capitis nocturna: Movimiento de balanceo de cabeza y cuello. Se presenta en nios y suele desaparecer generalmente a los 4 aos. Aparece en la transicin de la vigilia al sueo y en las fases 1 y 2 del sueo superficial. Se desaconseja el tratamiento farmacolgico, nicamente hay que tomar medidas para prevenir posibles lesiones.

d.6. Somniloquia: Hablar en sueos. A veces se acompaa de terrores nocturnos y sonambulismo. No requiere tratamiento. 2. Disomnias. Trastornos en la cantidad, calidad y horario del sueo (tabla 3). Destacan las siguientes: a. Insomnio primario. Por su prevalencia e importancia en atencin primaria se le dedicar un apartado especial. b. Hipersomnia primaria. Consiste en la aparicin de somnolencia excesiva que persiste, por lo menos durante un mes, sin motivo aparente. El sueo es continuo y el sujeto no se queja de la calidad del mismo. Las siestas, sin embargo, no son reparadoras. En la polisomnografa nocturna se evidencia una duracin del sueo normal o prolongada, acortamiento de la latencia de sueo, y distribucin normal de las fases de sueo REM y NREM. Suelen existir antecedentes familiares. Se desconoce la prevalencia en poblacin general. Un 0,5-5 % de sujetos adultos tienen problemas de somnolencia diurna. Se inicia entre los 15-30 aos y el curso en general es crnico. No se dispone de tratamiento farmacolgico eficaz. En ocasiones, se emplean psicoestimulantes como metilfenidato (RubifenR) a dosis de 20-30 mg./da en dos tomas (5). Los antidepresivos poco sedantes como los inhibidores de la recaptacin de serotonina pueden ser tiles en algunos casos. Hay una forma recidivante, poco frecuente, denominada Sndrome de Kleine-Levin, que se caracteriza por episodios recidivantes de somnolencia, hipersexualidad manifestada por conductas sexuales inapropiadas, episodios de ingesta excesiva y ganancia de peso. Es ms frecuente entre varones adolescentes. Pueden asociarse vivencias de despersonalizacin, sntomas depresivos, irritabilidad, alucinaciones visuales y auditivas, confusin mental y otros comportamientos impulsivos. Se ha relacionado con una disfuncin intermitente de las regiones lmbicas o hipotalmicas. (5-8). Remite en la mayora de los casos antes de los 40 aos de forma espontnea. Algunos casos requieren tratamiento con psicoestimulantes. Se ha demostrado que el litio (PlenurR), a niveles teraputicos, es eficaz en la prevencin de recadas.

c. Narcolepsia. Ttrada sintomtica caracterstica con somnolencia diurna excesiva, catapleja o prdida del tono muscular, parlisis del sueo y alucinaciones hipnaggicas. La somnolencia o ataque de sueo es el sntoma principal y el ms frecuente. Puede aparecer en cualquier momento y suele durar de 10-20 minutos. La catapleja o prdida brusca del tono muscular, puede llegar a provocar cadas con riesgo de fracturas seas. En otros casos afecta slo a msculos aislados, siendo casi imperceptible. Suele desencadenarse en situaciones de estrs y fatiga. El nivel de conciencia es normal durante los episodios. La duracin es de segundos a varios minutos (30 minutos). La parlisis del sueo consiste en una imposibilidad de movimientos durante los periodos de adormecimiento o despertar. No existen desencadenantes. Las alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas aparecen en el periodo de adormecimiento y en el despertar, respectivamente, y suelen asociarse a la parlisis del sueo. Es de etiologa desconocida, pero el trastorno se ha relacionado con los antgenos HLA (B-35, B-7 y, sobre todo, DR-2, presente en el 90 % de los pacientes). La narcolepsia tiene una incidencia estimada de 0,02-0,09 %. La prevalencia es de 0,02-0,16 % en adultos con distribucin idntica entre hombres y mujeres. El comienzo es insidioso antes de los 15 aos, y cursa de forma crnica. Debe realizarse el diagnstico diferencial con: alcoholismo, sndrome de abstinencia de estimulantes (especialmente cocana, anfetaminas y cafena), hipotiroidismo, epilepsia, hipoglucemia, miastenia gravis, esclerosis mltiple y otros trastornos neurolgicos. El tratamiento consiste en el uso de psicoestimulantes para la hipersomnia como metilfenidato (RubifenR), 10 mg., dos o tres veces al da hasta un mximo de 60 mg./da. Si no hay respuesta se recurre a las anfetaminas, dextroanfetamina (DexedrinaR, no disponible) o anfetamina (CentraminaR), de 5 a 10 mg., dos o tres veces al da. Investigaciones recientes apuntan que ciertos alfa-1 agonistas podran convertirse en una alternativa a los psicoestimulantes, pero se necesitan ms estudios. Para la catapleja se emplean antidepresivos tricclicos como clomipramina (AnafranilR) a dosis de 25-75 mg./da; o bien inhibidores de la recaptacin de serotonina a dosis habituales. d. Trastornos del sueo relacionados con la respiracin. Se refieren a la interrupcin del sueo por una alteracin respiratoria relacionada con el mismo, que provoca somnolencia diurna o insomnio. Se han descrito tres formas:

d.1. Sndrome de apnea obstructiva del sueo. Es el trastorno ms comn, y se caracteriza por la aparicin de episodios repetidos de obstruccin de las vas areas superiores durante el sueo, con disminucin del flujo areo. Durante los episodios apnicos cesa el flujo de aire, pero se mantienen los movimientos toracoabdominales. Suele asociarse a patologa de vas areas superiores (macroglosia, bocio, hipertrofia amigdalar, hipertrofia del paladar, etc.). Muy tpico en varones con sobrepeso, aparece durante el sueo REM. El sntoma caracterstico es la somnolencia diurna y ronquidos intensos durante el sueo, con inspiraciones bruscas y episodios de apnea de 10 segundos o ms de duracin. Puede asociarse con cambios de la personalidad y conducta (celotipia, suspicacia, ansiedad), disminucin de la atencin y memoria, cefaleas matutinas, confusin al despertar e impotencia. La exploracin fsica puede poner de manifiesto HTA, hipertensin pulmonar, cor pulmonale y poliglobulia. d.2. Sndrome de apnea central del sueo. En este caso no hay obstruccin de vas areas, y no aparecen los movimientos toracoabdominales continuados. Es propio de personas mayores con

enfermedades cardacas, neurolgicas (parlisis de los msculos intercostales, miastenia, enfermedad de Steiner) y peso normal. El motivo de consulta ms frecuente es el insomnio. Los ronquidos no son tan intensos como en la apnea obstructiva. Durante los episodios apnicos tanto el flujo de aire como los movimientos toracoabdominales cesan, reanudndose al despertar. d.3. Sndrome de hipoventilacin alveolar central. Se caracteriza por una apnea central seguida de una fase obstructiva. Se acompaa de una disminucin de la saturacin de oxgeno arterial en sangre. Afecta a individuos con sobrepeso, en general hombres. Cursa tanto con somnolencia como con insomnio. Las recomendaciones teraputicas (9) para estos sndromes incluyen: 1.Prdida de peso en casos de sobrepeso. 2.Presin positiva continua en la va area (PPCVA). 3.Intervencin quirrgica en casos de malformacin como causante de la apnea. 4.Est contraindicado el uso de hipnticos y tranquilizantes, pues pueden provocar depresin respiratoria con aumento del tiempo y frecuencia de los episodios apnicos que puede llevar a la muerte.

TABLA-3 e. Trastornos del ritmo circadiano del sueo. No hay sincronizacin entre el periodo de sueo deseado y el real. Se llaman alteraciones del reloj biolgico (10). Subtipos: e.1. Tipo sueo retrasado: Inicio del sueo ms tarde de lo esperado. Si se tienen que levantar temprano aparece somnolencia diurna. La queja fundamental es la dificultad para conciliar el sueo. e.2. Tipo sueo adelantado: Inicio del sueo y despertar ms prematuro de lo deseable. Este trastorno no interfiere tanto en la vida diaria del individuo como lo hace el tipo sueo retrasado. e.3. Tipo jet-lag: En viajes transocenicos, sobre todo, si se superan las 8 horas en un da. El problema es mayor en sentido este, donde se produce un adelanto del ciclo sueo-vigilia. En sentido oeste tiene lugar un retraso del ciclo sueo-vilia que acarrea menores complicaciones. e.4. Tipo cambio turno laboral: Cuando hay frecuentes rotaciones en el turno de trabajo. Cursa tanto con insomnio como con somnolencia. Se asocia con frecuencia a trastornos gastrointestinales, cardiacos y sexuales. En general el tratamiento se basa en: 1. Fototerapia: Terapia con luz brillante. Util en los trastornos cronobiolgicos como los sndromes de fase de sueo avanzada o retrasada. En el Sndrome de fase de sueo adelantada se expone al sujeto a una fuente lumnica de 2.500 lux durante 1-2 horas por las noches. En el Sndrome de fase retrasada, la fototerapia se aplica por la maana. 2. Melatonina: hormona producida por la glndula pineal inductora de sueo. Ejerce un efecto sincronizante igual a la luz. 3. Cronoterapia: reajuste progresivo del ciclo de sueo alterado hasta sincronizarlo con el ciclo geofsico de 24 horas. f. Disomnia no especfica: f.1. Sndrome de las piernas inquietas: Se caracteriza por parestesias localizadas en las pantorrillas, con necesidad de mover las piernas y alivio al hacerlo. Provoca con frecuencia insomnio de conciliacin. Se asocia con uremia, anemia, embarazo, y con el mioclonus nocturno. Afecta a sujetos en la edad media de la vida, y tiene un prevalencia del 5%. Se trata con benzodiacepinas y frmacos

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dopaminrgicos, L-dopa (MadoparR, SinemetR) y bromocriptina (ParlodelR). Son tambin tiles la carbamacepina (TegretolR) y propanolol (SumialR). f.2. Movimiento peridico de los miembros (mioclonus nocturno): Sacudidas de los msculos de las piernas bruscas, repetidas y breves. Los pacientes no tienen conciencia de las mismas. Presentan una periodicidad caracterstica. Provoca fragmentacin del sueo e hipersomnia diurna. Se presenta en el 40% de los sujetos mayores de 65 aos. Se asocia con frecuencia al Sndrome de las piernas inquietas, apnea del sueo, narcolepsia, uremia, diabetes y alteraciones de la corteza cerebral y de la medula espinal. Se trata con benzodiacepinas y L-dopa (SinemetR, MadoparR). Ambos, son ms frecuentes en ancianos y se asocian a la fase 2 del sueo NREM. Debe descartarse causa orgnica, sobre todo, insuficiencia renal crnica con uremia, artritis reumatoide, anemia y epilepsia. No hay tratamiento especfico, se puede usar clonacepan (RivotrilR) (7). B. Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental. Con mucha frecuencia los trastornos del sueo se asocian a otras patologas mentales cuyo diagnstico y tratamiento debe ser prioritario (tabla 4). Entre ellas destacan: 1. Trastornos afectivos: en general la depresin se manifiesta con insomnio en forma de despertar precoz. En algunas depresiones llamadas atpicas aparecen hipersomnia. Las alteraciones polisomnogrficas ms frecuentes en el trastorno depresivo mayor son: alteraciones en la continuidad del sueo, despertar precoz, disminucin de las fases III y IV, acortamiento de la fase REM con disminucin de la duracin del primer periodo NREM. Todas estas alteraciones pueden aparecer en periodos en los que el sujeto se halla asintomtico. 2. Esquizofrenia: El tiempo total de sueo, y el sueo de ondas lentas est disminuido. Durante los episodios agudos se reduce tambin el sueo REM. 3. Trastornos por ansiedad: en general insomnio inicial o de conciliacin, a diferencia de la depresin. El trastorno por crisis de pnico presenta despertares bruscos en las fase III y IV del sueo, y se acompaa de taquicardia e hiperventilacin. 4. Trastornos disociativos: Pueden acompaarse de hipersomnia. El tratamiento es el de la psicopatologa de base aunque se puede asociar un hipntico. TABLA-4

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C. Trastornos del sueo debidos a enfermedad mdica. Pueden aparecer trastornos del sueo, que requieran atencin especfica, en mltiples

patologas mdicas (tabla 5). La clnica ms frecuente es el insomnio, aunque tambin puede aparecer hipersomnia o parasomnias. Se describirn con detalle al hablar del insomnio. TABLA-5 D. Trastornos del sueo inducidos por sustancias. Se incluyen tanto cuadros de intoxicacin o abstinencia por txicos (alcohol, cocana, opiceos), como las alteraciones del sueo producidas por frmacos (tabla 6). Dado que con mayor frecuencia producen insomnio, se comentarn en este apartado.

III. INSOMNIO.

A. Introduccin. 1. Concepto. Dificultad en el inicio o mantenimiento del sueo, con la sensacin subjetiva de que el sueo es insuficiente o no reparador. Adems del criterio cronolgico, es importante la forma en que es vivido por el sujeto, ya que el tiempo de sueo necesario para cada persona tiene gran variabilidad. En el adulto, se piensa que en general son necesarias 7 horas de sueo cualitativamente normal para que no se altere el rendimiento al da siguiente. 2. Prevalencia. Es el trastorno del sueo ms frecuente. Hasta un tercio de la poblacin adulta sufre insomnio en algn momento de su vida y de ellos la mitad lo consideran importante o severo. El insomnio puede aparecer asociado a otras enfermedades tanto mdicas como psiquitricas, al consumo de sustancias, o bien ser primario, siendo esto ltimo lo menos frecuente. 3. Incidencia. Aumenta con la edad en ambos sexos, siendo ms frecuente en la mujer.

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B. Clasificacin del insomnio. 1. Segn el momento de aparicin. a. Dificultad para la conciliacin del sueo, insomnio proximal o de primera mitad. Es l ms frecuente, afecta al 69% de los individuos que padecen insomnio. El sujeto se siente incapaz de conciliar el sueo. La etiologa es variada; podemos destacar: . Insomnio primario. Est ligado a un estrs agudo o gradual que produce un estado de ansiedad y condicionamiento negativo hacia el sueo (11,12). Se establece un crculo vicioso entre la ansiedad y el insomnio. Puede ser transitorio o hacerse crnico si persiste la ansiedad y el condicionamiento negativo. . Sndrome de las piernas inquietas. . Sndrome de fase de sueo retardada. . Trastornos por ansiedad. b. Sueo interrumpido, intercalado o insomnio de mantenimiento. Suele aparecer asociado al insomnio proximal, y se presenta en el 68% de las personas con insomnio. Su etiologa es mltiple: . Sndrome de los movimientos peridicos de las piernas. .Trastornos del sueo relacionados con la respiracin, aunque los pacientes con sndrome de apnea obstructiva del sueo presentan con mayor frecuencia hipersomnia que insomnio. . Alcohol, al principio favorece el sueo, pero luego da lugar a la fragmentacin del mismo. c. Insomnio de despertar precoz, tardo, o de segunda mitad. El sujeto se despierta antes de su hora. El 43% de las personas que padecen insomnio presentan despertar precoz. Es caracterstico de: . Los trastornos depresivos. . Fase de sueo adelantada. FIGURA-1

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2. Segn el curso o evolucin cronolgica. a. Insomnio transitorio (figura 1). Afecta a la mayora de individuos en alguna poca de su vida. A menudo est relacionado con algn acontecimiento ambiental (irregularidad sueo-vigilia, factores estresantes como la muerte de un familiar, exmenes, frmacos, etc.). Remite cuando se resuelve la situacin precipitante, aunque en algunos casos se puede cronificar y permanece tras haber desaparecido la misma. En este caso, se debe sospechar la existencia de patologa psiquitrica o mdica asociada. Casi nunca requiere tratamiento, de precisarlo se usan benzodiacepinas a dosis mnimas durante el menor tiempo posible. Tambin se emplean los nuevos hipnticos como Zolpidem (StilnoxR, CedrolR, DalparanR) y Zopiclona (LimovnR, SiatenR, DatolnR). b. Insomnio persistente o crnico (figura 2). Para la mayora de autores debe considerarse como tal si dura ms de 3 semanas. Suele coexistir patologa mdica o psiquitrica, abuso crnico de alcohol y otras drogas, o bien se trata de un trastorno primario del sueo que se mantiene despus de que hayan desaparecido los factores que lo han motivado. El tratamiento consiste en medidas de higiene del sueo, tcnicas psicolgicas, tratamiento causal del mismo si es posible, e hipnticos, durante el menor tiempo posible o de forma intermitente. 3. Segn la etiopatogenia. a. Insomnio primario. Llamado tambin insomnio psicofisiolgico por la ICSD (Clasificacin Internacional de los Trastornos del Sueo, 1990 (mencionado por 11)) e insomnio no orgnico por la CIE-10. El DSM-IV (6) hace hincapi en tres caractersticas principales: . La dificultad para iniciar o mantener el sueo o la mala calidad del mismo. . El deterioro de las funciones sociales y ocupacionales del sujeto. . No estar vinculado a otro trastorno del sueo o a otro trastorno mental, ni ser debido a una enfermedad mdica o a efectos de una sustancia. No se conoce bien la prevalencia del insomnio primario en la poblacin general. El 30-40 % de los adultos consulta alguna vez a lo largo de su vida por insomnio. FIGURA-2

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b. Insomnio secundario. El insomnio secundario puede deberse a patologas psiquitricas, mdicas, al uso de frmacos o de sustancias (tablas 4, 5 y 6). En general, el insomnio se relaciona con varias causas a la vez. As, un enfermo con asma (enfermedad mdica), puede estar ingresado en un hospital (factores ambientales) y recibir tratamiento con broncodilatadores (frmacos). TABLA-6 C. Diagnstico del insomnio. 1. Anamnesis del sueo. Es la fuente ms importante de informacin. Se tienen en cuenta los factores que intervienen en la aparicin del insomnio: . Diario de sueo: hora de acostarse y levantarse, latencia del sueo, despertares nocturnos y siestas. . Descripcin del dormitorio, luz y ruidos. . Informacin obtenida de la pareja. . Frmacos. . Enfermedades mdicas actuales. .Estado emocional, determinado mediante evaluacin psicolgica. 2. Exploracin fsica general. 3. Exploraciones complementarias especiales. Deben ser realizadas en unidades del sueo por un especialista en neurofisiologa cuando se sospecha un trastorno intrnseco del sueo. Destacan dos pruebas: - Polisomnografa. - Test de latencia mltiple del sueo. Util en los trastornos que cursan con hipersomnia diurna. D. Tratamiento del insomnio. Dado que hay mltiples factores que intervienen en el origen y mantenimiento del insomnio, en su tratamiento resulta necesario combinar varias medidas teraputicas.

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1. Higiene del sueo. Consiste en que el sujeto abandone hbitos errneos y adquiera otros ms adaptados(11-14). Las normas sobre higiene del sueo se detallan en la tabla 7. TABLA-7 2. Intervenciones psicolgicas. a. Tcnicas de control de estmulos. El paciente aprende a asociar la cama, el dormitorio y la hora de dormir con la conducta de sueo. Esta tcnica, introducida por Bootzin en 1973 (11) se basa en que el insomnio puede ser provocado por un aprendizaje negativo, en que el paciente asocia la cama y la habitacin con la vigilia, tras varias veces de haber intentado dormir sin conseguirlo. Se dan una serie de instrucciones, similares a las medidas de higiene del sueo, que el paciente debe cumplir para volver a asociar estos estmulos con el sueo. b. Terapia de restriccin del sueo. Consiste en reducir la cantidad de tiempo que el sujeto pasa en la cama estando despierto a travs de una serie de instrucciones. c. Tcnicas de relajacin (ver captulo 18). - Relajacin muscular progresiva de Jacobson. - Biofeedback. - Entrenamiento autgeno de Schultz. - Meditacin. d. Reestructuracin cognitiva. Se corrigen las concepciones errneas del paciente sobre el sueo y sus pensamientos negativos. 3. Intervenciones psicofarmacolgicas. El uso de psicofrmacos es slo parte del abordaje multidimensional del insomnio. El uso de hipnticos est muy extendido, pero pueden producir efectos secundarios o adversos que no siempre se tienen en cuenta (15, 16).

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a. Frmacos usados en el insomnio: a.1. Hipnticos (tabla 8). - Benzodiacepinas. Son los ms empleados. Para ms detalles revisar el captulo especfico. - Nuevos compuestos hipnticos no benzodiacepnicos: . Imidazopirinas: Zolpidem (StilnoxR, CedrolR, DalparanR). Dosis: 5-10 mg./da. . Ciclopirrolonas: Zopiclona (LimovnR, SiatenR, DatolnR). Dosis: 3,75-7,5 mg./da. Estos nuevos productos son tiles en el insomnio transitorio porque respetan la arquitectura del sueo fisiolgico y tienen pocos efectos secundarios. No producen tolerancia, dependencia, ni sntomas de supresin. Son especialmente tiles en los casos en que se sospeche riesgo de dependencia de benzodiacepinas. TABLA-8 - Clormetiazol (DistraneurineR). Dosis: 192-384 mg./da. Se suele usar en ancianos y en pacientes con dependencia alcohlica. a.2. Antidepresivos En el insomnio crnico, sobre todo si se asocia a un estado de ansiedad crnico, pueden estar indicados los antidepresivos tricclicos sedantes como amitriptilina (TriptyzolR; 25-75 mg.), trazodona (DepraxR; 50-150 mg.), mianserina (LantannR; 15-45 mg.), maprotilina (LudiomilR; 25-75 mg.), fluvoxamina (DumiroxR, 50 mg.) y mirtazapina (RexerR; 15-45 mg.). La mayor parte de la dosis se administra al acostarse. La principal ventaja es evitar el riesgo de dependencia y tolerancia de las benzodiacepinas en tratamientos prolongados (5). a.3. Neurolpticos. Son una alternativa, como frmacos de segunda eleccin, en pacientes psicticos con

insomnio, o en demencias sin sntomas extrapirapidales (a dosis bajas), se pueden usar neurolpticos de tipo sedante: clorpromacina (Largactil R; 5-100 mg.), levomepromacina (SinognR; 5-25 mg.) o tioridacina (Meleril R, 10-200 mg.). b. Caractersticas generales de los frmacos hipnticos. Constituyen el tratamiento farmacolgico de eleccin del insomnio. Los ms usados son las benzodiacepinas. Las caractersticas que debera cumplir el hipntico ideal estn en la tabla 9.

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b.1. Farmacocintica. Las benzodiacepinas que por su perfil farmacocintico son ms tiles en el insomnio figuran en la tabla 8. Segn el efecto deseado elegiremos una de vida media corta como triazolam (HalcinR, NovodormR; 0,125 mg./da) si slo deseamos inducir el sueo, o intermedia como temazepam (DasuenR; 10 mg./da), si deseamos que el efecto dure toda la noche sin sedacin diurna, o una de vida media larga como fluracepam (DormodorR; 30 mg./da) si buscamos prolongar el efecto por la maana (10). Si el insomnio es secundario a un trastorno de ansiedad, es aconsejable utilizar una benzodiacepina con efecto ansioltico e hipntico como diacepn 5-10 mg./da. b.2. Mecanismos farmacodinmicos. Tanto los hipnticos benzodiacepnicos, como los no benzodiacepnicos, zolpidem y zopiclona, actan sobre el receptor GABA-BZD. Al unirse al receptor facilitan la transmisin del

neurotransmisor (GABA), con funcin inhibidora a nivel del sistema nervioso central (15, 16). c. Principios bsicos en el tratamiento del insomnio. 1-Uso de la dosis mnima eficaz. 2-Tratamiento durante periodos cortos de tiempo. 3-Tener en cuenta efectos secundarios e interacciones farmacolgicas. 4-En el anciano emplearemos la mitad de la dosis del adulto. 5-La interrupcin del tratamiento debe ser progresiva para evitar el insomnio de rebote. 6-Evitar el uso prolongado en el insomnio crnico. d. Consideraciones sobre el uso de hipnticos en el anciano. Aunque se prescriben con mucha frecuencia, se deben emplear con precaucin. En el anciano, se producen cambios importantes de la funcin heptica y renal (17, 18), que modifican el

metabolismo y la eliminacin de muchos psicofrmacos, entre otros las benzodiacepinas. Como consecuencia pueden acumularse y provocar efectos secundarios inesperados, especialmente

sobresedacin, mareo, cadas y fracturas seas de consecuencias imprevisibles en el anciano. Adems, los ancianos suelen estar polimedicados, por ello se deben vigilar meticulosamente las interacciones con otros frmacos. En general, se deben evitar hipnticos de vida media larga por el riesgo de acumulacin y la repercusin sobre la psicomotricidad, y aquellos que tengan metabolitos

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activos de vida media larga (nordiacepn). Si existe insuficiencia heptica son preferibles los metabolizados preferentemente por procesos de conjugacin (tabla 8). El clormetiazol (Distraneurine R) posee una vida media de 4 horas y carece de alguno de los efectos adversos de las benzodiacepinas: sobresedacin, insomnio o ansiedad paradjica, agravar o desencadenar un estado confusional agudo. Est especialmente indicado en pacientes con insomnio e historia de abuso de alcohol (19), pero se debe ser cauto en presencia de insuficiencia heptica y renal. TABLA-9

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Tabla 1 FASES O ESTADIOS DEL SUEO. REGISTRO POLISOMNOGRAFICO_____________ A. ELECTROENCEFALOGRAMA. 1. VIGILIA Ritmo muy rpido. Bajo voltaje. Ondas alfa (8-12 ciclos/seg.). Aparecen en zona occipital. 2. NREM. Fase 1 Ritmo desincronizado. Bajo voltaje. Ligero enlentecimiento. Ondas theta (3-7 ciclos/seg.). Fase 2 Actividad desorganizada sobre la que aparecen: Husos sigma (14-16 ciclos/seg.). Complejos K: complejos trifsicos. Fase 3 y 4 Ondas delta (0.5-2.5 ciclos /seg.) Son ondas lentas de gran amplitud. Entre el 2O-50% estamos en fase 3. Ms del 50% estamos en fase 4. 3. REM Similar a fase 1. Poco amplio y poco sincronizado. B. ELECTROMIOGRAMA. NREM REM Se mantiene el tono muscular. Notable disminucin del tono muscular.

C. ELECTROOCULOGRAMA: NREM REM Movimientos oculares lentos. Movimientos oculares rpidos.

D. CAMBIOS VEGETATIVOS: NREM Disminucin de la frecuencia respiratoria Disminucin de la frecuencia cardiaca. Disminucin de la tensin arterial. REM Aumento frecuencia respiratoria y frecuencia cardaca . Ereccin pene. Aumento de la tensin arterial. ___________________________________________________________________________

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Tabla 2. TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEO. PARASOMNIAS _________________

1. Pesadillas. 2. Terrores nocturnos. 3. Sonambulismo. 4. Parasomnia no especfica: - Trastorno comportamental del sueo REM. - Parlisis del sueo. - Bruxismo. - Enuresis nocturna. - Trastorno por movimientos rtmicos. - Somniloquia. ______________________________________________________________________________

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Tabla 3. TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEO. DISOMNIAS ___________________

1. Insomnio primario. 2. Hipersomnia primaria. 3. Narcolepsia. 4. Trastorno del sueo relacionado con la respiracin. - Sndrome de apnea obstructiva. - Sndrome de apnea central. - Sndrome de hipoventilacin alveolar central. 5. Trastorno del ritmo circadiano. - Jet-lag. - Cambios de turno laboral. - Fase de sueo adelantada o retrasada. 6. Disomnia no especificada: - Sndrome de las piernas inquietas. - Movimientos peridicos de los miembros. ______________________________________________________________________________

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Tabla 4. INSOMNIO SECUNDARIO A OTROS TRASTORNOS MENTALES_________ ____

1. Psicosis. 2. Trastornos del estado de nimo (depresin y mana). 3. Trastornos por ansiedad. 4. Alcoholismo. ______________________________________________________________________________

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Tabla 5. INSOMNIO SECUNDARIO A PATOLOGIA MEDICA__ __________________

1.Enfermedades Neurolgicas: - Neoplasias dienceflicas o troncoenceflicas. - Epilepsia. - Enfermedades degenerativas: Parkinson y Alzheimer. - Distrofias musculares. Cefaleas: migraa y cefalea en racimos.

2. Enfermedades pulmonares: - EPOC. - Asma. - Fibrosis qustica. 3. Enfermedades cardacas: - Cardiopata isqumica. - Insuficiencia cardaca. - Arritmias. 4. Enfermedades gastrointestinales: - Ulcus pptico. - Reflujo gastroesofgico. - Hernia de hiato. 5.Enfermedades reumticas: - Artritis reumatoide. - Fibromialgia. 6. Estados endocrino-metablicos: - Hipertiroidismo. - Embarazo. - Diabetes. - Obesidad. - Menopausia. 7. Enfermedades infecciosas: -SIDA. ______________________________________________________________________________

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Tabla 6. INSOMNIO SECUNDARIO A FARMACOS Administracin _________________________________ Abstinencia_________________

- Estimulantes SNC. - Esteroides. - Broncodilatadores (teofilina). - B- Bloqueantes (propanolol). - Metildopa. - Alcaloides de Rauwolfia. - Antidepresivos desinhibidores. - Metisergida. - Hormonas tiroideas. - Anticonvulsivantes(fenitona). - Antineoplsicos.

- Benzodiacepinas. - Otros hipnticos. - Alcohol y drogas. - Antihistamnicos. - Analgsicos.

______________________________________________________________________________

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Tabla 7. TRATAMIENTO DEL SUEO. HIGIENE DEL SUEO_____________________________

1. No dormir ms tiempo del necesario. 2. Horarios regulares al acostarse y levantarse. 3. Evitar la siesta. 4. Ambiente cmodo para el sueo. Evitar ruidos y luz; temperatura de la habitacin adecuada. 5. Hacer ejercicio regularmente de forma diaria, pero no poco antes de irse a dormir ya que puede aumentar el nivel de excitacin. 6. No usar la cama para comer, ver la televisin o estar acostado despierto. 7. Tanto el hambre como las comidas copiosas pueden alterar el sueo. 8. La ingesta de alcohol favorece el inicio del sueo pero luego lo fragmenta. 9. Evitar la cafena o nicotina por la tarde o noche. 10. Si no se consigue conciliar el sueo en media hora, hay que levantarse, ir a otra habitacin e intentar de nuevo dormir. 11.No tomar hipnticos salvo que lo recomiende el mdico y sean necesarios. ______________________________________________________________________________

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Tabla 8 FARMACOCINETICA DE LOS FARMACOS HIPNOTICOS Compuesto (mg.) Botrizolam, 0,25 Midazolam, 5/7,5 Triazolam, 0,125 (SintonalR) (DormicumR) (HalcinR) (NovodormR) Zopiclona, 7,5 (LimovnR, SiatenR, DatolnR) Zolpidem, 10 (StilnoxR, CedrolR, DalparanR) Lormetazepam, 1/2 (NoctamidR ) (Sedobrina-1R ,LorametR) ............................................................................................................................................................. Loprazolam, 1 Temazepam, 10 (SomnovitR) (DasuenR) 4-11 8-9 Intermedia Intermedia Conjugacin Conjugacin 9-15 Rpida Conjugacin 2 Rpida Oxidacin 3-6 Rpida Oxidacin Vm (h) 4-6 2-3 2-6 Absorcin Rpida Rpida Rpida _________________ Metabolismo Oxidacin Oxidacin Oxidacin

............................................................................................................................................................. Diacepam, 5 Flunitracepam, 2 Fluracepam, 30 Nitracepam, 5 Quazepam, 15 (ValiumR) (RohipnolR)) (DormodorR) (MogadnR) (QuiedormR) 20-50 20-30 48-120 20-30 48-120 Rpida Rpida Rpida Rpida Rpida Oxidacin Reduccin Oxidacin Reduccin Oxidacin

______________________________________________________________________________

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Tabla 9 CARACTERISTICAS DEL HIPNOTICO IDEAL____________ _______________________

1. Rpida absorcin. 2. Induccin y mantenimiento del sueo. 3. Mejorar la calidad del sueo. 4. Vida media ptima, sin efectos residuales diurnos. 5. No crear tolerancia. 6. No tener dependencia fsica. 7. No interactuar con el alcohol. 8. No tener metabolitos activos. 9. No producir depresin respiratoria. ______________________________________________________________________________

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CONDUCTA ANTE EL INSOMNIO(I)

INSOMNIO TRANSITORIO

- Trastorno situacional. - Sndrome de jet-lag. - Cambio turno trabajo.

Resolucin espontnea

- Hipnticos a mnima dosis - Cronoterapia - Fototerapia - Melatonina?

Cede

No cede

- Exploracin fsica - Pruebas complementarias

Causa txico-farmacolgica

Causa mdica

Abstinencia si es posible Hipnticos

Tratamiento etiolgico Hipnticos

Cede

No cede

Cede

No cede

Considerar como Insomnio Persistente

Figura 1. Conducta ante el insomnio (I)

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CONDUCTA ANTE EL INSOMNIO (II)

INSOMNIO PERSISTENTE

Higiene de sueo deficiente

Higiene de sueo normal

Medidas de higiene de sueo

- Exploracin fsica - Polisomnografia - Evaluacin Psiquitrica

A. INSOMNIO PRIMARIO O PSICOFISIOLOGICO. 1. Tcnicas Psicolgicas:Control de estmulos. Relajacin. Feedback Intencin paradjica. 2. Tratamiento farmacolgico.

B. INSOMNIO DEBIDO A OTRO TRASTORNO PSIQUIATRICO. 1. Tratamiento de la patologia psiquitrica de base. 2. Hipnticos.

C. INSOMNIO RELACIONADO CON OTRA PATOLOGIA DEL SUEO 1. Patologia respiratoria:PPCV nasal o cirugia. Nunca hipnticos. 2. Trastornos del ritmo circadiano: Cronoterapia. Fototerapia. Melatonina. 3. Sd. de las piernas inquietas : Clonacepam.

D. INSOMNIO INDUCIDO POR SUSTANCIAS 1. Abstinencia si es posible. 2. Hipntico.

Figura 2. Conducta ante el insomnio (II)

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JUAN

VIDAL

S,

LANA

F,

Trastornos

del

sueo.

En

I.

Hidalgo

R.

Daz

(eds.).

Psiquiatra Clnica: Aspectos clnicos y teraputicos de los trastornos mentales, pgs. 403-420. Aula Mdica. Madrid, 1998. ISBN: 978-84-7885-168-3

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