MATHEMATICS TRAINING CENTER OF INDONESIA

ERICK INSTITUTE

World Mathematics Invitational

WMI 2013

FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI NASIONAL

WMI KOREA 2013
LENGKAPI BIODATA BERIKUT
Nama Lengkap

: ______________________________________________

Tempat /Tanggal Lahir

: ______________________________________________

Alamat

: ______________________________________________

Grade/Kelas

: ______________________________________________

Gender/Jenis Kelamin

: ______________________________________________

Email siswa

: ______________________________________________

Nomor Telepon siswa

: ______________________________________________

Kebangsaan

: ______________________________________________

Agama

: ______________________________________________

DATA SEKOLAH
Nama Sekolah

: ______________________________________________

Alamat Sekolah

: ______________________________________________

Nomor Telepon sekolah

: ______________________________________________

DATA ORANG TUA

Nama lengkap orang tua
Ayah

: ______________________________________________

Ibu

: ______________________________________________

Alamat orang tua

: ______________________________________________

Nomor Telepon orang tua

: ______________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya isikan pada formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggung
jawabkan. Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai peserta tes seleksi nasional calon peserta WMI Korea
2013. Manakala terpilih sebagai calon peserta berdasarkan hasil tes eliminasi akhir, saya bersedia mengikuti
karantina pelatihan pra WMI sesuai prosedur yang berlaku serta bersedia menanggung semua pembiayaan
secara pribadi berkaitan dengan rangkaian kegiatan selama Pelaksanaan WMI Korea 2013 serta dengan penuh
lapang dada akan menghormati hasil akhir pada setiap tahapan tes seleksi yang dilakukan oleh lembaga EI
Indonesia.

, 2013
PENDAFTAR

Foto
3X4

(..)
CATATAN :
SILAHKAN FOTO COPY LEMBAR INI LALU SETORKAN KE BAGIAN ADMINISTRASI LEMBAGA EI
PENDAFTARAN MELALUI EMAIL FORM PENDAFTARAN INI DIKIRIM DALAM FILE WORD & FOTO UK. 3 X 4
DILAMPIRKAN DALAM BENTUK FILE JPEG