Dr.

Francisco Zapata R2 Ciruga Peditrica

 El traumatismo torcico aislado poco frecuente en edad peditrica; casi siempre se ve en el contexto del nio politraumatizado. 2da causa de muerte por traumatismo en la infancia despus del TCE. Mortalidad del politraumatismo es 10 veces mayor cuando se asocia a dao torcico (por lo que ste sirve como marcador de severidad).

 Poco frecuentes en nios pequeos; incidencia aumenta con la edad. Picos 8-9 y 14-15 aos. Principal etiologa son los accidentes de trfico, seguido por los accidentes de bicicleta, atropellos, cadas y agresiones. La contusin pulmonar es la lesin ms frecuente, seguida por las fracturas costales, el neumotrax y hemotrax simples.

Neumotrax a Tensin Neumotrax Abierto Hemotrax Masivo Trax Inestable Taponamiento Cardaco Contusin Pulmonar Bilateral

 Es ms frecuente en nios que en adultos.

Solucin de continuidad en pared torcica o superficie pulmonar Mecanismo valvular Acmulo progresivo de aire en cavidad pleural (I) e ausenciade salida (E) Colapso del pulmn y desplazamiento mediastnico al lado contrario Compresin del pulmn opuesto y compromiso de la ventilacin Compresin de vena cava + dificultad para retorno venoso y descenso del gasto cardiaco

 DIAGNSTICO:
Dificultad respiratoria grave, cianosis, estado de choque refractario a la sobrecarga de lquidos, ingurgitacin yugular, asimetra en la ventilacin con timpanismo, no ruidos respiratorios en hemitrax afectado y tonos cardacos disminuidos.

 DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Taponamiento Cardaco

TRATAMIENTO:

Toracocentesis

Neumotrax Simple

Tubo de drenaje torcico

 Herida torcica permite la entrada de aire al espacio pleural

Presin intratorcica y atmosfrica se equilibran

Colapso y desplazamiento mediastnico

Compromiso respiratorio.

 DIAGNSTICO:

Presencia de una herida torcica y la traumatopnea (ruido soplante por el paso de aire por la herida en cada espiracin)

 TRATAMIENTO:

Oclusin de la herida con un apsito lubricado e impermeable

 Es raro en nios.
Presencia de sangre en la cavidad pleural que compromete la hemodinamia y supera los 20 ml/kg o el 25% de la volemia. Causado por lesin de vasos de gran tamao, estallido pulmonar o ruptura cardaca.

Presencia de sangre comprime pulmn del mismo lado, desplaza mediastino y puede comprimir pulmn contra lateral. Se suma la hipovolemia por prdida de sangre en trax.

 DIAGNSTICO:

Similar al del neumotrax a tensin, salvo por la matidez a la percusin en el lado afecto y la presencia de estado de choque constante.

 TRATAMIENTO:

Drenaje urgente con tubo de toracostoma del mayor dimetro posible

Toracotoma (?)

 Hallazgo muy infrecuente en nios (1%).

Mltiples fracturas costales (ms de tres costillas vecinas), fragmentacin bilateral de los cartlagos condrocostales o de dos o ms lesiones en la misma costilla quedando un segmento torcico sin continuidad y movindose paradjicamente con respecto al resto.

El segmento se retrae durante la inspiracin y se expande durante la espiracin, producindose un movimiento pendular del mediastino con desplazamiento inspiratorio hacia el hemitrax sano comprimiendo el pulmn contra lateral. Luego durante la espiracin, el desplazamiento en sentido contrario traccionando las venas cavas superior e inferior, alterando el retorno venoso y a veces comprometiendo la funcin ventricular izquierda. El pulmn subyacente sufre un colapso durante la inspiracin generndose un patrn restrictivo.

 DIAGNSTICO:

Movimientos paradjicos visibles.

 TRATAMIENTO:

CASOS LEVES: analgesia correcta (infiltracin local, analgesia epidural, opiceos endovenosos)

CASOS GRAVES: intubacin y ventilacin con presin positiva al final de la espiracin, que estabiliza las fracturas.

 Es poco frecuente en nios y suele producirse por heridas penetrantes.

Se acumula sangre en el pericardio Se altera la funcin de bomba del miocardio Disminuye el llenado ventricular en distole con descenso del gasto cardaco.

 DIAGNSTICO:
Triada de Beck: ingurgitacin yugular, hipotensin arterial refractaria a lquidos y apagamiento de los ruidos cardacos. Puede apreciarse herida en trax, signo de Kussmaull, pulso paradjico o actividad elctrica sin pulso.

 TRATAMIENTO:

Pericardiocentesis (15-20 ml)

Ciruga (?)

 Hallazgo muy infrecuente en nios (1%).

Mltiples fracturas costales (ms de tres costillas vecinas), fragmentacin bilateral de los cartlagos condrocostales o de dos o ms lesiones en la misma costilla quedando un segmento torcico sin continuidad y movindose paradjicamente con respecto al resto.

Si es extensa y bilateral debe tratarse con urgencia intubando y ventilando al paciente con presin positiva al final de la espiracin.

Contusin Pulmonar Unilateral Lesin Traqueobronquial Hernia Diafragmtica Contusin Miocrdica Lesiones Esofgicas Lesiones Articas

 Es la lesin ms frecuente (50%) en los nios con trauma torcico

Lesin parenquimatosa hemorrgica generalmente producida por traumatismos romos, que causa alteraciones en la relacin ventilacin-perfusin con hipoxia. Edema intersticial, congestin y atelectasia alveolar alteran la funcin de los neumocitos tipo II, lo que disminuye la produccin de surfactante y agrava la atelectasia, pudiendo causar un sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA).

 DIAGNSTICO:
Dificultad respiratoria progresiva con posibilidad de dolor pleurtico y hemoptisis, crepitacin a la auscultacin y un infiltrado pulmonar en la radiografa de trax. Frecuentemente ocurre sin evidencia de lesin en la caja torcica.

 DIAGNSTICO:
Las manifestaciones clnicoradiolgicas pueden tardar horas en aparecer con un mximo de 24 a 36 horas. Rx DE TRAX: normal o mostrar condensaciones focales o difusas. TAC: ms sensible y especfica ya que permite estimar el volumen pulmonar lesionado y predecir la necesidad de soporte ventilatorio.

 TRATAMIENTO:
La resolucin se produce entre el segundo y sexto da si no surgen complicaciones (atelectasias, sobre infeccin y aparicin de SDRA).

CASOS LEVES: administrar oxgeno, analgesia y fisioterapia.

CASOS GRAVES: (IR) ser necesaria la ventilacin mecnica.

Son raras en nios (menos 1%) pero muy graves, con una elevada mortalidad inmediata.

La causa principal son los accidentes de trfico.

 DIAGNSTICO:
VARIABLE: Desde asintomtico hasta presencia de disfona, estridor, hemoptisis o como un sndrome de fuga de aire (neumotrax, neumomediastino o enfisema subcutneo).

 DIAGNSTICO:
Rx TRAX: Puede mostrar fracturas de primera y segunda costillas, neumomediastino y neumotrax uni o bilateral. Debe sospecharse cuando existe fuga controlada de aire por un tubo de toracostoma.

 TRATAMIENTO:

Tubo de drenaje o ventilacin selectiva en rbol bronquial sano

Toracotoma + Reparacin de Lesin

 Es poco frecuente (4%).

Rotura del diafragma secundaria a un aumento brusco de presin intraabdominal con paso de cualquier vscera abdominal (estmago, bazo, colon, epipln) a la cavidad torcica. Ms frecuentes en el lado izquierdo.

 DIAGNSTICO:
VARIABLE: Desde asintomtica a insuficiencia respiratoria aguda. Signos clnicos son similares a los del hemo-neumotrax, aunque pueden orse ruidos hidroareos en el trax.

 DIAGNSTICO:

Rx TRAX: Confirma la presencia de vscera abdominal o de la sonda nasogstrica en el hemitrax.

 TRATAMIENTO:

QUIRRGICO: Laparotoma + Reparacin del defecto diafragmtico

 Es una lesin relativamente frecuente.

La causa principal son los accidentes de trfico con traumatismo medioesternal (impacto con el volante).

Debe sospecharse en un trauma cerrado significativo con contusin pulmonar o fractura esternal.

 DIAGNSTICO:
Suele ser asintomtica o con la presencia de dolor precordial o palpitaciones. En ECG pueden apreciarse extrasstoles, bloqueos de rama derecha, signos de isquemia, taquicardia o fibrilacin auricular.

 DIAGNSTICO:
ECOCARDIOGRAMA: Movimiento anormal de la pared ventricular con descenso de la fraccin de eyeccin) LAB: Elevacin de troponina.

 TRATAMIENTO:

Monitorizacin en UTIP. Oxgeno, fluido terapia, analgesia y antiarrtmicos.

La mortalidad es baja con recuperacin completa en dos a tres semanas.

 Las lesiones esofgicas por trauma cerrado o penetrante son excepcionales en pediatra (< 1%)

La mayor parte de las lesiones traumticas del esfago se debe a heridas penetrantes y que afectan al esfago cervical.

 DIAGNSTICO:
Sntomas y signos tempranos son poco especficos y frecuentemente se relacionan con lesiones asociadas que causan disnea, dolor en cuello, odinofagia, enfisema subcutneo, vmitos y hematemesis.

 DIAGNSTICO:
El dolor es el signo ms frecuente y constante. En ocasiones se diagnostican tardamente en forma de sepsis o mediastinitis con taquicardia, fiebre, roce pleural o salida de saliva por un drenaje torcico.

 DIAGNSTICO:

Rx DE TRAX: Neumomediastino, derrame pleural o SNG fuera del esfago.

 TRATAMIENTO:

MDICO: Antibioticoterapia y drenaje torcico.

La toracotomia se plantea en lesiones esofgicas amplias o asociadas a sepsis grave.

 Son muy raras, pero la rotura artica lleva a la muerte inmediata en 75 a 90% de los casos.

En 10-20% de los pacientes sobrevivientes se debe a que la sangre artica es contenida por la adventicia, pleura y tejido mediastnico subyacente.

Fracturas costales, de escpula y clavcula Neumotrax simple Hemotrax simple Contusin torcica Asfixia traumtica Enfisema subcutneo Quilotrax