SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Lurah Desa Kecamatan
KotaPropinsi
Menerangkan bahwa orang tua dari :
Nama
: ..
Tempat/Tanggal Lahir : ..
Agama
: ..
Asal Sekolah
: ..
Yang namanya tersebut dibawah ini :
Nama Ayah
: ..
Tempat/Tanggal Lahir : ..
Agama
: ..
Pekerjaan
: ..
Penghasilan
: Rp. / bulan
Nama Ibu
: ..
Tempat/Tanggal Lahir : ..
Agama
: ..
Pekerjaan
: ..
Penghasilan
: Rp. / bulan
Alamat ayah/Ibu
: ..
Mempunyai penghasilan keseluruhan sebesar Rp. dan
mempunyai tanggungan anak sebanyak Orang
Nama anak yg menjadi Tanggungan sebagai Berikut :
NO

NAMA ANAK

TANGGAL LAHIR / UMUR

PENDIDIKAN

STATUS ANAK

1
2
3
4
5
6
7
8
Demikian surat keterangan ini dibuat guna kelengkapan pengajuan beasiswa Bidik Misi Kementerian
Agama Republik Indonesia 2013
..,
Lurah / Kepala Desa ...

*Contoh Form Surat Keterangan Tidak Mampu

Ttd & cap