HNP

Introduccin El dolor de espalda es un problema para los pacientes, los profesionales y la Sociedad. Las mujeres, como consecuencia de los embarazos y las tareas domsticas, tienen ms probabilidades de padecer una hernia discal que los hombres, exceptuando a ciertos profesionales como los obreros de la construccin y otros oficios que desarrollan tareas fsicas duras, que tambin resultan enfermos o lesionados potenciales. La hernia discal es una afectacin comn, derivada del proceso degenerativo de la columna, que se manifiesta con mayor frecuencia tras la realizacin de un esfuerzo. "Se caracteriza por la compresin de un nervio de la pierna en la columna, lo que asocian en la mayora de los casos con dolor lumbar de distinta intensidad". En 1857 en el curso de una autopsia, Virchow encontr una hernia traumtica del ncleo pulposo de un disco intervertebral, y es el primero en publicarlo. Cotugno describi en 1864 el dolor lumbocitico como entidad clnica, pero no es hasta 1911 que Goldwaith - Middleton describi la hernia discal como ente nosolgico. En 1922 Adson y Ott publicaron los primeros resultados del tratamiento quirrgico de la Hernia Discal; y fue de manera determinante la evidencia de la (1-10) importancia clnico - quirrgica los resultados publicados por Mixter y Barr en 1934 ,donde llegaron a la conclusin de que la mayora de los casos no eran condromas como se pens hasta el momento, sino que representaban una hernia del ncleo pulposo del disco intervertebral, , siendo reconocida como la causa ms comn de lumbalgia y ciatalgia, encontrndose con mayor (1,2,9-14) frecuencia entre 20 y 40 aos fundamentalmente en el sexo masculino. Concepto: Es la lesin del disco intervertebral que al prolapsarse a travs del anillo fibroso (1,10, produce un cuadro clnico neurolgico compresivo de las races y/o mdula afectadas
15-25)

Clasificacin Segn sea el prolapso

(1,5-8 ,25-27)

Centrales (comprime la porcin central) Laterales (comprime una raz aislada). Segn el espacio en que se producen: Lumbar: Espacio L4-L5-raz L5 Espacio L5-S1-raz S1 Torcica-raras Cervical: Espacio C5-C6-raz C6 Espacio C6-C7-raz C7 Segn la cantidad de disco herniado.
(5-8,22, 26) (1,5-8 ,26)

Parcial: Solo parte del ncleo pulposo ha emigrado de su localizacin frecuente.

original .Es

la ms

Masiva: El total del material que conforma el ncleo pulposo abandona su situacin normal, a veces lo hace parte del anillo fibroso. Es poco comn. Segn su localizacin
(26)

Posterolateral: El pedculo herniado se dirige atrs pero se desva lateralmente hacia el agujero de conjuncin. Externa o foraminal: El pedculo herniado se sita dentro del orificio intervertebral, en posicin muy lateral. Puede verse afectada la raz nerviosa correspondiente. Medial: El material discal herniado se dirige directamente en direccin posterior hacia el canal medular. Es la ms grave de todas. Protuidas, extruidas, migratrices.
(1,5-8 ,26)

Epidemiologa La prevalencia de hernia discal est en el rango del 1-3 % de los dolores en la espalda. Estadsticas en los Estados Unidos evidencian que el dolor de espalda baja constituye el 25% de (28) la incapacidad laboral y causan prdidas en un ao de 1400 das por cada 1000 trabajadores. Datos estadsticos de los pases europeos revelan que del 10-15 % de las enfermedades consultadas corresponden al dolor en la espalda baja y que el 25 % de estos pacientes tienen (28) irradiacin citica. En un estudio realizado en Espaa de 395 pacientes, la prevalencia anual del dolor lumbar del 74,4 % con una duracin superior a los 30 das en el 35,9 % de los casos, (29) (26) provocando incapacidad laboral en un 33,6 % . Hasue plantea que en el 7,5 de los casos estudiados con dolor lumbar persiste por ms de tres meses. Es mas frecuente en las personas entre 30-50 aos, en la cuarta y quinta dcada de la vida ya que existe una proporcin alta de actividades fsicas coexistiendo con una degeneracin discal en (1,10, 17-20 ,25,27,29) progreso.

Etiopatogenia La funcin de los discos intervertebrales es mantener la postura erecta, estabilizando la unin ente todas las vrtebras de la columna, permitiendo movimientos necesarios sin que se pierda la mecnica de traccin entre todos los segmentos vertebrales. Cuando estos movimientos ejercen una traccin mecnica repetida o inadecuada por demandas excesivas o prolongadas, pueden producirse lesiones del disco y constituir los factores activos de la lesin que dependen solamente de los msculos durante la funcin de movimiento, existen tambin factores pasivos de la columna que son las prominencias seas, las facetas articulares, los ligamentos, y el tono de la musculatura. Cuando se producen lesiones es necesario tener en cuenta los dos grupos de factores ya que se encuentran estrechamente vinculados. Al producirse relajacin de los ligamentos y de los msculos de la espalda pon tracciones anteriores se ocasiona aumento de la presin en las porciones anteriores del disco intervertebral, provocando desgarros concntricos del tejido discal en su borde posterior .Existen algunos casos en que la presin sobre la porcin anterior del anillo fibroso produce no solo rupturas concntricas

sino necrosis s de amplias porciones de disco, produciendo movilidad anormal, desaparicin del espacio y friccin entre los bordes del hueso aumentando la esclerosis del tejido esponjoso en (1,23) contacto, todo este proceso conduce a Esclerosis del hueso subyacente. Ruptura de ligamentos. Disminucin del espacio de altura. Calcificaciones del disco. Formacin de osteofitos Todo esto se conoce como OSTEOCONDROSIS. Cuando aparecen los elementos predisponentes ya descritos se produce una salida del ncleo pulposo a travs del anillo fibroso, si la salida lesiona parcialmente el anillo y lo obliga hacer presin sobre el ligamento longitudinal posterior, se llama profusin discal. Cuando el anillo fibroso se rompe completamente el ncleo pulposo sale hacia fuera y se pone en contacto con el ligamento longitudinal posterior existiendo un prolapso peridural .Si el ncleo sale completamente y (1, atraviesa el ligamento longitudinal posterior se produce un prolapso secuestrado o libre en canal
6, 22,28, 30)

La fisura, protusin o hernia discal se produce cuando la presin dentro del disco es mayor que la resistencia de la envuelta fibrosa .Como la envuelta fibrosa es un 1/3 mas gruesa en su pared anterior que en la pared posterior, la mayora de las fisuras, profusiones y hernias, se producen por un mecanismo tpico que tiene la siguiente secuencia: Flexin de la columna vertebral hacia delante, al hacerlo el disco sufre mas carga en la parte anterior al ser de consistencia gelatinosa, el ncleo pulposo es comprimido contra la pared posterior de la envuelta fibrosa. La carga de peso importante tiende a comprimir una vrtebra contra la otra, aumentando la presin dentro del disco. Extensin de la columna con el peso cargado, al hacerlo el aumento de la presin discal que conlleva la carga de peso va deteriorando el ncleo pulposo hacia atrs con ms fuerza, si la presin que ejerce contra la pared posterior de la envuelta fibrosa es suficiente, la envuelta se desgarra y se produce la fisura discal, se abomba y se produce la profusin discal o se rompe y se produce entonces la hernia discal. Un efecto principal se puede conseguir repitiendo movimientos de flexo-extensin con una carga ms pequea o incluso sin carga .En cada ocasin se generan pequeos impactos contra la pared posterior de la envuelta fibrosa. Estos mecanismos ocurren ms fcilmente cuando los msculos de la espalda son poco potentes. Si estn suficientemente desarrollados estos protegen al disco por varios mecanismos: Por qu ocurre una hernia discal? Degeneracin o envejecimiento articular. Microtraumatismos.

Mecanismos repetitivos de flexo-extensin del tronco cargando mucho peso. Movimientos de rotacin. Exceso de peso y volumen personal. Atrofia de la musculatura paravertebral dorsolumbar.

Sntomas y signos invalidantes Cuando estas hernias provocan dolor el principal mecanismo por el que se producen es porque los nervios de la envuelta fibrosa entran en contacto con unas sustancias activadoras presentes en el ncleo pulposo especialmente la fosfolipasa A2 o PLA 2. Estas sustancias activan estos nervios provocando un dolor muy intenso que el paciente refiere cerca de la columna .Adems si el tamao de la hernia es suficientemente grande puede comprimir una raz nerviosa. En este caso el paciente nota dolor irradiado a la pierna. Es importante sealar que el paciente nota 2 dolores a la vez y aunque puede pensarse que es el mismo se debe a dos causas diferentes: El dolor en la regin de la espalda baja es debido a la activacin de los nervios del dolor de la envuelta fibrosa y al cabo de unos minutos u horas a la contractura muscular refleja que se produce. El dolor irradiado a las piernas es debido a la compresin del nervio citico y por esto se le da el (1-8,18-21, 24, 29, 31,32) nombre de ciatalgia En la fase inicial de la hernia puede no haber dolor. El dolor puede aumentar al toser, estornudar, o pujar. Puede haber impotencia funcional en los movimientos vertebrales. Parestesias o disestesias Reflejos osteotendinosos disminuidos o abolidos Cuando la ruptura es central el dolor se manifiesta en la lnea media, si es lateral produce dolor referido en las articulaciones sacroilacas. Existen muchos casos en los que los pacientes con ruptura del disco presentan cialtalgia sin que exista compresin de la raz nerviosa, siendo su mecanismo de produccin no conocido. A continuacin exponemos los sntomas y signos de la hernia discal segn Vanden-Brink y (1,24, 33) Edmonton acorde a la raz afectada. (Tabla #1) Ruptur a del disco L3L4 Raz comprimid a L4 Dolor Alteraciones de la sensibilidad Anterointerno de la pierna Trastorn o motor Debilidad al extender Reflejos

Articulacin sacroilaca y cadera. Regin

Disminuido o ausente el reflejo

L4L5

L5

posteroexterna del muslo y anterior de la pierna Articulacin sacroilaca y cadera. Regin posteroexterna del muslo y la pierna Articulacin sacroilaca y cadera.regin posteroexterna del muslo, pierna y el taln.

la rodilla.

rotuliano

Lateral externo de la pierna, dorso del pie y el primer dedo.

L5S1

S1

Lateral externo de la pierna, pie y ro to to 3 , 4 y 5 dedos del pie

Dorsiflexi n del primer dedo y ocasional mente el pie. Flexin plantar del pie y el primer dedo.

No

Disminuido o ausente el reflejo aquileano.

El disco L5-S1 es el ms afectado para algunos autores (2,10,29) constituye la principal afectacin.

(1,11, 34)

, para otros el espacio L4-L5

En algunos pacientes con prolapsos masivos que comprimen la cola de caballo, puede haber debilidad y entumecimiento de ambas piernas, parestesias del peritoneo y parlisis de los esfnteres, al examen fsico hay espasmo de los msculos paravertebrales, mas marcado en el lado del dolor, asociado con rectificacin de la lordosis lumbar y la escoliosis con convexidad del lado del dolor, hay limitacin de la columna por encontrarse esta rgida. Dolor a la presin en las apfisis espinosas, articulacin sacroilaca y msculos paravertebrales, las maniobras de lasegue y bragard estn siempre presentes an en ausencia de ciatalgia espontnea. La localizacin del disco lesionado se complementa con el estudio de las alteraciones sensitivas correspondientes con el dermatoma de la raz nerviosa afecta.

Diagnstico Una vez diagnosticada clnicamente la posible hernia discal se realizaran radiografas en vistas anteroposterior, laterales, oblicuas y anteroposterior en posicin de Fergurson para eliminar la lordosis lumbar y permitir la incidencia longitudinal de los rayos respecto a los ltimos espacios (1,5-7 , 35-41) lumbares, nos permite observar: Rectificacin de la curvatura lumbar. Estrechamiento del espacio. Cambios hipertrficos de condrosis vertebral. Escoliosis antlgica. Estos son signos indirectos de de lesin discal, aunque si ayuda a descartar otras lesiones concomitantes como la espondilolistesis, tumores seos, infecciones, espina bfida entre otras.

En las radiografas simple en extensin y flexin en vistas dinmicas de la columna se observa el signo del bostezo es decir apertura del espacio intervertebral correspondiente al disco prolapsado tanto en vistas anteroposterior como laterales .Fig1

Fig 1: Signo del bostezo en vistas anteroposterior y lateral. Cortesa del Profesor: Mario Hierro Fuentes. Servicio de Rx del CIC Mielografa: se utiliza cuando el diagnstico es dudoso o cuando se sospecha lesin interespinal, no es un examen de rutina en la actualidad a partir del desarrollo de los equipos de tomografa axial computarizada que cada ao adquieren mayor resolucin y software ms especficos y de la (5-7,10, 11, 19,25, 32, 35, 41) RMI. Tomografa axial computarizada.
(1,2,7,11,18,19 ,21 ,23,25,27 ,31,32 ,35,36-43)

Se introdujo en los aos 70, es un examen que presenta resultados falsos positivos y negativos. Detecta alteraciones secundarias a la degeneracin: Abombamiento o protrusin discal. Fig: 2. Calcificacin. Fenmeno de vaco. Esclerosis-osteofitosis de los cuerpos vertebrales subyacentes.

Fig: 2. Disco lateral L4 L5 Izquierdo. Obsrvese una imagen hiperdensa que borra la raz y ocupa el agujero de emergencia contactando con el Saco Dural y borrando la grasa adyacente. Cortesa del Dr. Orlando Del Valle. Servicio de Rx del CIC. Discografa: Consiste en la inyeccin de de un contraste bajo visin fluoroscpico en el interior del (1,6, 7 ncleo pulposo, pudiendo identificar las lesiones del disco, es un mtodo obsoleto y riesgoso
,39-41)

Resonancia magntica.

(2,5-7,17-19,21,23,25 ,29,31 ,35-38 ,40,41 ,44)

Es capaz de visualizar la estructura interna del disco y demostrar los desgarros radiales del anillo fibroso. Fig 3

Fig 3: RMI de CLS con tcnica de Mielografa. Imagen Hipointensa a nivel del espacio L4- L5. Hernia Discal. Electromiografa
(1, 5-7,11,19,21,23 ,31)

Ayuda a localizar el nivel de lesin y conocer el estado fisiolgico de la raz nerviosa, segn lvarez y cols se utiliza comnmente en pacientes que son intervenidos quirrgicamente. En los primeros 21 das no hace diagnstico y puede ser normal. Por todo esto podemos decir que la tomografa computarizada, la resonancia magntica y la mielografa son los estudios imagenolgicos de eleccin en el diagnstico de una hernia discal.

Pronstico Evoluciona por crisis, si no se trata adecuadamente desde el inicio con mtodos conservadores. La (1,21) mayora mejora con tratamiento conservador. Tratamiento El 85 % de los pacientes con hernias discales agudas mejoran sin tratamiento quirrgico. La evolucin natural de las hernias esta asociada a frecuentes crisis de dolor, limitacin de la capacidad funcional y de trabajo. El tratamiento del dolor crnico representa un costo financiero muy alto. La frecuente prdida de horas de trabajo, complicada a menudo con exacerbaciones que obligan una prolongada hospitalizacin, crea importantes gastos mdicos, que son difciles de evitar incluso despus que el paciente es sometido a ciruga de columna vertebral. Para la reduccin de los costos se deber insistir en medidas potencialmente preventivas adoptando posiciones en las actividades de la vida diaria correctas .

Tratamiento Medidas generales. Tratamiento mdico. Tratamiento fsico rehabilitador. Tratamiento quirrgico.

Medidas generales. En la fase aguda lo fundamental es el tratamiento sintomtico del dolor

(1,17,18,20,21,23)

Reposo en posicin Wiliam o fetal durante 2-7 das segn el cuadro clnico del paciente, no siendo necesario el reposo estricto, se debe ensear la postura correcta para levantarse y acostarse, una vez mejorado los sntomas se debe comenzar con alguna modalidad de ejercicio aerobio limitando las actividades que pudieran ocasionar una sobrecarga para la columna, a las 4 semanas si se mantiene sin dolor, los ejercicios deben ser ms enrgicos, evitndose hasta despus de 3 meses los abdominales

Tratamiento mdico. Analgsicos. AINES. Esteroides: Si el dolor persiste indicarlo durante 7-10 das. Relajantes musculares: Si contractura muscular.
(15,31,45,46)

Tratamiento fsico-rehabilitador.

Se considera que el tratamiento del cuadro radicular producido por la hernia discal lumbar, debe (1,3,6,17) ser en primer lugar preventivo y siempre que se presenten crisis recidivantes de lumbalgias deben tratarse con un manejo integral de los aspectos de tratamiento mdico fisioteraputico, de reeducacin postural, orientacin laboral y de la vida diaria y se requerir de tratamiento quirrgico para un pequeo porciento de pacientes en los que no se resuelva la sintomatologa. No obstante en la prctica mdica el tratamiento quirrgico es utilizado con relativa frecuencia de eleccin o bien despus que fracasen los mtodos conservadores mencionados. Durante los tratamientos quirrgicos aproximadamente el 20 % de los casos tienen resultados que no son totalmente satisfactorios y puede en algunos quedar una sintomatologa post quirrgica desencadenada por la fibrosis, las adherencias cicatrzales, la lesin residual entre otras. Las tcnicas de medicina fsica y rehabilitacin deben estar encaminadas tanto en la etapa pre y post quirrgica. Los objetivos de la medicina fsica en el pre-operatorio van encaminados a lograr un efecto: Analgsico. Antinflamatorio. Relajante muscular.

Se debe aplicar crioterapia varias veces al da en fase sobreaguda en forma de bolsas, compresa durante 15 minutos y con frecuencia utilizamos asociado rastreo del dolor lo que ocasiona gran alivio del dolor en el paciente y luego continuar con calor infrarrojo, microondas, onda corta o ultrasonido La magnetoterapia a dosis analgsica combinada con el lser brida resultados satisfactorios para el paciente. Electroterapia de baja y media frecuencia interferencial Terapia combinada. Hidrocineciterapia. La traccin lumbar est contraindicada en hernias muy voluminosas Otros autores plantean que tracciones de 30 a 50 kilogramos durante unos 20 minutos, pueden hacer que el material discal, se introduzca de nuevo en el espacio intervertebral, reduciendo as la presin sobre las races nerviosas comprimidas. Este fenmeno desaparece cuando la traccin se retira, (46) producindose el prolapso otra vez, no consiguindose un efecto beneficioso definitivo. Ortesis lumbosacra (fajas y cors). Cuando los sntomas agudos mejoran, comenzar alguna modalidad de ejercicio aerbico: bicicleta esttica, caminar.... Durante 6 semanas limitar el levantamiento de pesos, la sedestacin prolongada, conducir distancias largas y mantener posturas con el tronco inclinado hacia delante. Si contina mejorando, introducir ejercicios ms enrgicos a partir de las 4 semanas. Evitar (21,31,46) abdominales durante los 3 primeros meses ya que aumentan la presin intradiscal.
(21,46).

sobre todo utilizamos la corriente Tens, trabert e

A partir de los 3 meses el paciente puede realizar cualquier actividad, teniendo en cuenta las normas de higiene postural. En el post- operatorio las remisiones a nuestro servicio de rehabilitacin se producen mayormente posteriores a los 15 das de la intervencin quirrgica siendo las principales causas: Reeducacin paravertebral. Molestias lumbosacras. Dolor residual. Complicaciones postoperatorias. Contracturas musculares Lesin del citico poplteo externo

Por eso los objetivos a obtener son: Disminuir el edema. Mejorar el trofismo. Mejorar la cicatrizacin Disminuir la fibrosis. Reeducar la columna lumbosacra. Orientar sobre las AVD. Solucionar las complicaciones

En esta etapa utilizamos frecuentemente las siguientes combinaciones de tratamiento: Luminoterapia (calor infrarrojo) y electroterapia de baja frecuencia. Magnetoterapia y electroterapia de baja frecuencia. Hidroterapia y electroterapia de baja y media frecuencia. Laserterapia y magnetoterapia. En ocasiones el paciente puede necesitar varios ciclos de tratamiento con agentes fsicos para lograr el alivio del dolor Tanto en el pre y post operatorio es de vital importancia la reeducacin muscular progresiva para producir tonificacin, fortalecimiento y estabilidad postural por eso los ejercicios pueden indicarse solo o previo calor infrarrojo u onda corta, los que deben ser aprendidos por el paciente y controlados por el mdico rehabilitador en sus diferentes etapas.

Debido a la diversidad de objetivos que debemos enfrentar en esta etapa y la variabilidad de remisiones posteriores al tratamiento quirrgico es imposible poder definir un nico programa de rehabilitacin por eso individualmente debemos analizar el paciente y adecuar la teraputica fsica rehabilitadora. Bloqueos extradurales Para Smith y otros slo en 10 a 15 % de los pacientes con un SCRL los sntomas persisten y stos se pueden beneficiar con la administracin extradural de anestsicos locales y esteroides (38) (bupivacana con metilprednisolona o una asociacin similar) y segn su criterio slo un pequeo porcentaje responder al tratamiento con acupuntura. Medicina alternativa. Acupuntura. La electropuntura sin tratamiento medicamentoso unida a la psicoterapia para pacientes con lumbociatalgia sin etiologa demostrada, pero dando por sentado que la mayora padecen hernia . discal, ofrece alivio para el 100 % de los casos; de ellos el 50,8 % lo logra con la primera sesin
(38,48). (34,47)

Otros autores recomiendan la acupuntura con un 70 % de buenos resultados en el tratamiento del dolor lumbosacro crnico con o sin ciatalgia, sobre los tratamientos con diatermia o (38,51). el lser Manipulaciones vertebrales
(25)

(49-51)

El tratamiento manipulativo permite una disminucin de los dolores en aproximadamente un 80% de los casos de neuralgia citica Esta tcnica de traccin vertebral manual fue propuesta por A. Stoddart D.0, ms tarde fue retomada en EE. UU por el quiroprctico Cox. Se utiliza esencialmente en el tratamiento de patologa discal: protrusin discal, hernia discal y discartrosis. El principio de esta tcnica es realizar una flexin-distraccin a nivel lumbar que provoca un bombeo discal El protocolo de tratamiento en flexin-distraccin vara segn el tipo de hernia discal; pueden distinguirse cuatro tipos de hernias discales desde un punto de vista anatomopatolgico en funcin de su posicin con respecto a la raz nerviosa: -- Las hernias discales externas. -- Las hernias discales internas. -- Las hernias discales mediales. -- Las hernias foraminales. Segn el tipo de hernia discal que provoque la citica se colocar al paciente en lateroflexin de un lado u otro; en caso de hernia discal interna con actitud antlgica directa se coloca lateroflexin del lado de la citica, y en caso de hernia discal externa con actitud antlgica cruzada se posiciona al paciente en lateroflexin del lado opuesto a la citica. El bombeo es realizado manualmente por el terapeuta. Los parmetros que se utilizan son cronolgicamente los siguientes: -- Traccin, para aumentar la talla del espacio discosomtico.

-- Flexin, para separar las estructuras posteriores discales. -- Lateroflexin, para separar la hernia de la raz inflamada. -- Aumentar la talla del espacio interdiscosomtico y as facilitar la reduccin de la hernia discal por disminucin de la presin intradiscal. -- Producir un efecto de succin que tiende a aspirar el ncleo y a colocarlo en su lugar original. -- Descomprimir las carillas interapofisarias posteriores, estirar las cpsulas y los ligamentos e inhibir el espasmo de los msculos transverso-espinosos y del resto de espinales. -- Crear mediante la traccin intermitente un bombeo discal que acta contra el edema y hidrata el disco. -- Disminuir las tensiones sobre el ligamento vertebral comn posterior y alejar al disco de las estructuras sensibles Tratamiento quirrgico. Alvarez y cols quirrgico:
(1)

elaboraron un esquema donde basado en criterios slidos se llega al tratamiento

Pacientes cuyas recidivas se producen en periodos mas cortos cada vez y con aumento de la intensidad del cuadro clnico. Pacientes con primera crisis de hernia discal que se hace irreversible a pesar del tratamiento conservador y mantiene un cuadro agudo de 3-4 semanas Pacientes que tienen recidivas pero que en una de ellas el cuadro clnico se prolonga por 3-4 semanas. Pacientes con crisis a repeticin en las cuales los signos neurolgicos no regresan durante los periodos de alivio de dolor y se establece prdida de reflejos irreversible, parlisis motoras marcadas y trastornos de la sensibilidad. Pacientes con hernia discal con extrusin masiva y cuadro clnico en el que se presentan parlisis motoras y de esfnteres y gran toma de la sensibilidad.

. Hay tres circunstancias en las que el tratamiento quirrgico se aplica sin ms trmite y lo ms preczmente posible: a - Lumbocitica Hiperalgsica: cuadro con mucho dolor que no responde a las medidas conservadoras. b - Sndrome de la Cola de Caballo: una hernia gigante que comprime desde la 4ta. raz lumbar hacia abajo bilateralmente produciendo una parapleja y trastornos esfinterianos. Se debe operar antes de las 12 hs. del comienzo para evitar secuelas definitivas. c - Lumbocitica paralizante: se instala como habiltualmente, pero en su evolucin se complica con monopleja del miembro enfermo por fenmenos isqumicos reflejos que afectan otras races (24) no comprimidas. Otros tipos de tratamiento.

En la actualidad existen en Europa (Espaa) servicios para tratamiento percutneo que son (52) mtodos minimamente invasivos y novedosos, En esta lnea, ha aparecido una nueva tendencia basada en el empleo de inyecciones o infiltraciones locales, intradiscales o paravertebrales, con ozonoterapia, ms concretamente de O2O3. Angel Portela Fernndez, especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa del Hospital Ruber, de Madrid, y uno de los pioneros en la aplicacin de este mtodo en Espaa, ha explicado que los primeros datos que se tienen del tratamiento de la hernia discal con ozonoterapia son muy satisfactorios. El tratamiento con Ozono es una nueva forma de terapia de las hernias discales. Es una tcnica ampliamente utilizada en Italia donde se inici en el ao 1996, habiendo sido tratados ms de 6000 pacientes. Los resultados obtenidos hasta la fecha son similares a los obtenidos mediante ciruga (y/o microciruga), ofreciendo la ventaja de ser un tratamiento ambulatorio realizado con anestesia local.La infiltracin no es agresiva, se puede aplicar en cualquier paciente, en distintos tipos de hernia -cervicales, dorsales y lumbares discales protuidas grado I y II y secuestradas y no est indicada esta tcnica en los casos de hernia extruida, compresin de cola de caballo o en citicas paralizantes. Los enfermos slo refieren cefalea que remite en un breve periodo de tiempo. Las referencias bibliogrficas, basadas en estudios de resonancia magntica, sobre este tipo de tcnica ponen de manifiesto que "pasados entre tres y cuatro meses despus de aplicar la inyeccin de ozono, el fragmento obstruido que apareca en las imgenes se disolva y el resto del disco se rehidrataba y se reexpanda. El ozono medicinal (mezclado con oxgeno en proporciones que varan entre 10 y 100 microgramos de ozono por mililitro de oxgeno) es un potente oxidante, analgsico, antinflamatorio y germicida. Inyectado en el disco herniado acta en la raz nerviosa y en el ncleo pulposo del disco, sobre el que provoca una accin deshidratante que reduce su volumen. Adems, de manera inmediata, el ozono produce en el ganglio y raz nerviosa una serie de reacciones bioqumicas que neutralizan la formacin excesiva de radicales cidos que intervienen en la produccin de inflamacin y dolor. La Ozonoterapia no tiene los inconvenientes de la ciruga abierta (Fibrosis posquirrgica, disminucin del foramen, riesgo anestsico, etc.), respetando la anatoma vertebral y devolviendo al paciente a la vida activa de forma precoz. Con este sistema, si se realiza correctamente, alrededor del 70% de los pacientes evitan tener que ser intervenidos al mejorar o desaparecer los sntomas. El cirujano ortopdico considera que, adems del tratamiento de la hernia discal, la ozonoterapia es especialmente til en el abordaje de la fibrosis. "La fibrosis es una complicacin de la ciruga que tiene un manejo escasamente resolutivo. Algunas personas mejoran con la administracin de colchicina, pero no de una manera (53-56). generalizada" Nucleoplastia (Coblacin). este sistema es alternativo a la ciruga y la ozonoterapia, est indicado sobre todo para las hernias en personas jvenes. La tcnica, utilizada ya en ms de 15.000 casos en todo el mundo, consiste en la introduccin bajo control radiolgico, de un electrodo conectado a un generador de radiofrecuencia que disuelve el ncleo pulposo del disco. Al desintegrarse el tejido discal se produce una reduccin significativa de la hernia y la descompresin de la raz nerviosa correspondiente. Al igual que en la ozonoterapia, se realiza en quirfano, bajo monitorizacin y anestesia local y en rgimen ambulatorio. Una hora despus el paciente puede abandonar la clnica e incorporarse en unos das a su vida laboral. Microdiscectoma asistida por coblacin (CAM). Se distingue de la Microdiscectoma clsica (desarrollada en los aos ochenta y con centenares de casos intervenidos en todo el mundo), en que aqu en lugar de abrir con bistur el anillo fibroso del disco para extraer la hernia, una vez liberada la raz nerviosa y expuesta la hernia, se punciona el anillo fibroso del disco con el electrodo de coblacin, directamente a travs del microscopio quirrgico, para evitar romper el
(52) (25,52) (52-57)

anillo fibroso del disco. As pus, combina las ventajas de la liberacin quirrgica de la raz nerviosa con la disminucin de la tensin intradiscal y retraccin del disco, obtenida con la nucleoplastia.

La utilizacin de la tcnica de aspiracin percutneas o lser estn en periodo de evaluacin clnica. Recientemente, la FDA aprob el uso de la enzima quimiopapana (25) (Chymopapain) en inyeccin intradiscal en pacientes con hernia discal lumbar bien documentada, y en la cual la sintomatologa no ha respondido a la terapia conservadora en un periodo adecuado de tiempo. El tratamiento de las hernias de disco est experimentado una gran explosin. Todas las maniobras que desarrollan los especialistas tienen un objetivo comn: la resolucin de la patologa con la mnima agresin.

(20,58,59)

Dentro de los tratamientos quirrgicos de la hernia discal est la microciruga que fue reportada por Caspar y Yasargel en 1977 y por Wiliam en 1978, proceder que ha perdurado hasta nuestros das y hoy constituye un arma importante en el manejo de esta enfermedad en muchos centros (8,11) neuroquirrgicos. Sastre demostr que el tratamiento quirrgico no es una panacea en el alivio de la hernia discal y seal entre 25 y 50 % de recidivas; una de las graves complicaciones en el tratamiento operatorio del disco intervertebral es el sndrome doloroso posquirrgico (del 5 al 15 % de los pacientes), que puede aparecer por varias causas como la ruptura de un disco adyacente, restos discales no extrados, adherencias, necrosis avascular o condrosis vertebral, as como otras . (2,4,8,38,60,61). afecciones no diagnosticadas En la actualidad en pases como Francia, Alemania y ms recientemente Espaa se estn dando los primeros pasos en el implante de la prtesis del disco intervertebral, que aunque se han aportado resultados muy pobres, podr ser un mtodo quirrgico con expectativas para el futuro porque facilitan el proceso de colocacin ya que se pueden implantar por abordaje posterior con una mnima incisin. Complicaciones post quirrgicas. Lesin radicular nueva, persistencia o agravamiento Recidiva de hernia discal que necesite la reintervencin. Hematoma. Absceso de la herida quirrgica Fstula del lquido cefaloraqudeo Infeccin superficial. Meningitis. Discitis. Mortalidad. de la existente
(38)

Complicaciones casuales: Lesin de vasos abdominales Lesin de urter.

HERNIA DISCAL

INTRODUCCIN El dolor radicular proviene de un nervio de la espalda. Puesto que los nervios transportan informacin sobre las sensaciones y el control de los msculos, las alteraciones pueden causar dolor, hipersensibilidad o debilidad muscular. Normalmente el dolor se irradia a una zona del cuerpo dependiente de un nervio. Es frecuente la afectacin en los nervios de las piernas y los brazos. El dolor neuroptico lumbar (denominado citica) aparece generalmente por debajo de la rodilla. El dolor de espalda se percibe normalmente entre las costillas inferiores y las nalgas. En muchos casos aparece el dolor simultneamente en la espalda y en una pierna. En el caso de la citica, el dolor de la pierna es ms molesto que el de la espalda. Normalmente la citica est provocada por una hernia discal (un disco desplazado), pero tambin existen otros causas. A veces el dolor puede tener origen en enfermedades

como la diabetes o incluso infecciones como el herpes zster. La braquialgia (dolor neuroptico en el brazo) es muy parecida a la citica pero tiene origen en los nervios del cuello. El dolor radicular es el trmino mdico que se utiliza para describir el dolor provocado por la afectacin de una nica raz nerviosa. Esta informacin va dirigida a las personas que normalmente sufren ms dolor neuroptico que de espalda. Muchas veces el dolor neuroptico y el dolor de espalda se presentan a la vez. Si el dolor en la extremidad es peor que el dolor de espalda, es mucho ms probable que tenga origen en un nervio.
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ALGUNOS ESQUEMAS CLSICOS DE DOLOR NEUROPTICO EN LA PIERNA

Muchos pacientes identifican el dolor neuroptico que sufren con este esquema, pero recuerde que esto slo es una parte del diagnstico del dolor neuroptico. El dolor neuroptico puede ser de ligero a intenso. A veces tiene caractersticas especiales, como sensacin de ardor o como si se clavaran alfileres o agujas. Algunos pacientes afirman que el dolor se

agudiza si tosen o estornudan. En algunas posiciones puede empeorar y en otras puede mejorar. Algunas actividades como caminar o ir en bicicleta pueden aliviar el dolor, mientras que sentarse o estirarse lo pueden empeorar. Paralelamente al dolor pueden verse afectadas otras funciones nerviosas. El entumecimiento o la alteracin de la sensibilidad es habitual, y tambin puede notarse debilidad muscular. La debilidad de la raz nerviosa S1 puede afectar el msculo de la pantorrilla o los msculos que se encuentran en la parte externa del tobillo, provocando cojera. La debilidad de la raz nerviosa L5 afectar a veces la capacidad para levantar el dedo gordo del pie. La debilidad de la raz nerviosa L4 puede afectar los msculos que levantan el pie, una debilidad grave que provoca la marcha en estepaje. Aunque son bastante alarmantes, muchos episodios de citica mejoran rpidamente por s solo.

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CURACIN Cuando se produce la hernia (o deslizamiento) de un disco, ste pierde su fluido de nutricin normal y como consecuencia se retrae rpidamente. Podemos imaginar la hernia de un disco como un trozo de pescado o carne fresca en un plato que se seca y disminuye de tamao. La parte restante del disco se curar por s sola. Con la edad los discos se vuelven ms rgidos y pierden colgeno, lo cual explica por qu las hernias discales son menos frecuentes en personas de edad avanzada. La mejor manera de abordar el problema es hacer ejercicio, mantenerse activo, evitar sobreprotegerse y hacer una vida lo ms normal posible.
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DIAGNSTICO

En los estadios iniciales la mayora de pacientes slo necesita ir a su mdico de cabecera. El diagnstico se determina en gran parte a partir de los sntomas y la exploracin inicial. Aqu se citan algunos de los hallazgos hechos a partir de las exploraciones habituales: Los movimientos de la columna producen dolor en las extremidades. Por ejemplo, en el caso del dolor en la raz nerviosa lumbar (citica), inclinarse para tocarse los dedos del pie hace que el dolor se irradie a la pierna. Las pruebas de estiramiento radicular irradian el dolor a la extremidad. Las pruebas simples de funcin nerviosa (p. ej., la prueba de fuerza, de reflejos y sensoriales) ayudan a identificar cul es el nervio que causa el dolor. Los profesionales de salud realizan estas pruebas como parte del diagnstico. La intensidad del dolor en una raz nerviosa NO est relacionada con el tamao del disco y puede variar mucho. Muchas veces la angustia y el miedo empeoran el dolor. Para entender cul es la mejor

manera de tratar la citica es fundamental disponer de la informacin adecuada. Normalmente la citica mejora por s misma; la nica situacin en la que se considera una urgencia es cuando hay entumecimiento de las dos piernas o un problema de control intestinal o vesical. LA PRDIDA DE SENSIBILIDAD DE LAS DOS PIERNAS Y LAS NALGAS O LA PRDIDA DE CONTROL DE LOS INTESTINOS, LA VEJIGA O AMBOS RGANOS SE CONSIDERA UNA EMERGENCIA. ES POCO FRECUENTE, PERO SI OCURRE, DEBE TRATARSE RPIDAMENTE. ESTA AFECTACIN SE DENOMINA SNDROME DE LA COLA DE CABALLO. PRINCIPALES NEUROPTICO

PUNTOS

DEL

DOLOR

El dolor se irradia a una pierna o un brazo, normalmente por debajo de la rodilla o del codo. Frecuentemente el dolor est relacionado con una alteracin de la sensibilidad: se notan como pinchazos de alfileres y agujas, ardor o entumecimiento. El dolor en la pierna o el brazo persiste durante largo tiempo.
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Toser y estornudar puede agravar el dolor en una extremidad. El dolor de la extremidad es el dolor principal.
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Qu es una hernia discal? Los discos intervertebrales tienen un ncleo gelatinoso (el ncleo pulposo) que puede protruir en forma de lgrima sobre el recubrimiento duro del disco (anillo fibroso). Este lquido gelatinoso comprime el nervio ms cercano, lo inflama y provoca dolor en la zona de la extremidad inervada por el nervio.
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PRONSTICO Afortunadamente, la mayora de episodios no persiste durante mucho tiempo. Los frmacos y medidas teraputicas pueden ser de ayuda, pero no siempre hay un alivio rpido. La recuperacin debe seguir su curso habitual. La mayora de pacientes mejoran despus de 6 semanas del inicio de los sntomas en la extremidad. Despus de trece semanas, la mayora de pacientes mejoran considerablemente y prcticamente pueden

volver a hacer vida normal, pero los sntomas de baja intensidad pueden persistir durante algunos meses. Si el dolor se centraliza o se desplaza de la extremidad a la columna se trata de un signo de mejora.