LAPORAN PENDAHULUAN

GASTROINTESTINAL DEHIDRASI SEDANG ( DIARE )

A. PENGERTIAN Diare adalah buang air besar tidak normal dan bentuk tinja yang cair dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya (Sugeng, 2010) Diare adalah defekasi encer lebih dari 3x sehari dengan atau tanpa darah dan lendir dalam tinja (IKG Suwandi, 2006) Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat, dalam beberapa jam sampai 7 atau 14 hari (Masjoer,2000) Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari tiga minggu. (Masjoer, 2000)

B. ETIOLOGI Penyebab diare ada beberapa faktor, yaitu : 1. Faktor infeksi a. Infeksi Eksternal yaitu innfefeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan pyebab utama diare : 1) Infeksi bakteri : Shigella, Shalmonella, Vibrio kholera, Aeromonas 2) Infeksi virus : Enterovirus (virus ECHO, coksakie, Poliomyelitis Adeno-virus, rotavirus) 3) Infeksi parasit : cacing (Ascaris, Trichuris, Oxyuris ), jamur (Candida Albicans), protozoa (Entamoeba histolitica, Tricomonas hominis)

b. Infeksi parental ialah infeksi diluar alat pencernaan makanan seperti otitis media angkut (OMA), tonsilitis atau tonsilifaringitis, bronkopneumonia, ansefalitis.

2. Faktor malabsorbsi a. Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa) monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa, dan galaktosa) pada bayi dan anak yang paling terpenting dan sering (intoleransi laktosa) b. Malabsorbsi lemak c. Malabsorbsi protein 3. Faktor makanan : Makanan basi, beracun, terlampau banyak lemak, sayuran dimasak kurang matang. 4. Faktor Psikologis : Rasa takut, cemas. C. PATOFISIOLOGI Mekanisme yang menyebabkan diare yaitu : 1. Gangguan Osmotik Aibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. 2. Gangguan sekresi Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus yang akan terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit kedala usus selanjutnya timbul diare karena terdapat peningkatan isi rongga usus.

3. Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya jika peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul berlebihan selanjutnya timbul diare. Pathway

D. AKIBAT PENYAKIT DIARE

Penyakit diare dapat mengakibatkan terjadinya dehidrasi. Dehidrasi adalah suatu keadaan dimana tubuh kekurangan cairan yang dapat berakibat kematian. Dehidrasi yaitu terlalu sedikit cairan diakibatkan terlalu sedikit mendapatkan cairan atau kehilangan cairan terlalu banyak. Pada penderita diare jika tidak segera ditangani maka dapat terjadi dehidrasi ringan, dehidrasi sedang dan kemudian dehidrasi berat. Jumlah cairan yang diberikan harus sama dengan jumlah cairan yang hilang melalui diare dan muntah (Prevesius Water Losse = PWL) ditambah denganbanyaknya cairan yang hilang melalui keringat, urine, dan pernafasan (Normal Water Losset = NWL) dan ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang memalui tinja dan muntah yang masih berlangsung ( Concomitant Water Losset = CWL). Jumlah ini tergantung pada derajat dehidrasi serta berat badan masing-masing anak dan golongan umur. Penilaian jumlah cairan

E. MANIFESTASI KLINIK Diare akut karena infeksi dapat disertai keadaan muntah-muntah dan/atau demam, tenesmus, hematochezia, nyeri perut atau kejang perut. Diare yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan di badan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut. Karena kehilangan cairan seseorang merasa haus, berat badan berkurang, mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonik. Karena kehilangan bikarbonas, perbandingan bikarbonas berkurang, yang mengakibatkan penurunan pH darah. Penurunan ini akan merangsang pusat pernapasan sehingga frekwensi nafas lebih cepat dan lebih dalam (kussmaul). Reaksi ini adalah usaha tubuh untuk mengeluarkan asam karbonas agar pH dapat naik kembali normal.

Pada keadaan asidosis metabolik yang tidak dikompensasi, bikarbonat standard juga rendah, pCO2 normal dan base excess sangat negatif. Gangguan kardiovaskular pada hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi yang cepat, tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, ujung-ujung ekstremitas dingin dan kadang sianosis. Karena kehilangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun dan akan timbul anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis tubulus ginjal akut, yang berarti pada saat tersebut kita menghadapi gagal ginjal akut. Bila keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat, akan terjadi kepincangan pembagian darah dengan pemusatan yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru. Observasi ini penting karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali.

F. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Identitas Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan. Kebanyakan kuman usus merangsang kekebalan terhadap infeksi, hal ini membantu menjelaskan penurunan insidence penyakit pada anak yang lebih besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi usus asimptomatik dan kuman enteric menyebar terutama klien tidak menyadari adanya infeksi. Status ekonomi juga berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan perawatannya . 2. Keluhan Utama BAB lebih dari 3 x

3. Riwayat Penyakit Sekarang BAB warna kuning kehijauan, bercamour lendir dan darah atau lendir saja. Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare akut), lebih dari 7 hari ( diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis). 4. Riwayat Penyakit Dahulu Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA campak. 5. Riwayat Nutrisi Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa, porsi yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat rentan,. Cara pengelolahan makanan yang baik, menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasan cuci tangan, 6. Riwayat Kesehatan Keluarga Ada salah satu keluarga yang mengalami diare. 7. Riwayat Kesehatan Lingkungan Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan tempat tinggal. 8. Pemeriksaan Fisik a. Pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen membesar, b. Keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun. c. Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1 tahun lebih d. Mata : cekung, kering, sangat cekung e. Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum

f. Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan) g. Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada diare sedang . h. Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu meningkat > 375
0

c, akral hangat, akral dingin (waspada syok),

capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal. i. Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit. 7. Pengkajian (Pola Fungsi Kesehatan). a. Persepsi Kesehatan : pasien tidak mengetahui penyebab penyakitnya, higienitas pasien sehari-sehari kurang baik. b. Nutrisi metabolic : diawali dengan mual, muntah, anopreksia, menyebabkan penurunan berat badan pasien. c. Pola eliminasi : akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kali sehari,BAK sedikit atau jarang. d. Aktivitas : akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya nyeri akibat distensi abdomen yakni dibantu oleh orang lain. e. Tidur/istirahat : akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang akan menimbulkan rasa tidak nyaman. f. Kognitif/perceptual : pasien masih dapat menerima informasi namun kurang berkonsentrasi karena nyeri abdomen. g. Persepsi diri/konsep diri : pasien mengalami gangguan konsep diri karena kebutuhan fisiologis nya terganggu sehingga aktualisasi diri tidak tercapai pada fase sakit. h. Seksual/reproduksi : mengalami penurunan libido akibat terfokus pada penyakit. i. Peran hubungan : pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan peran pasien pada kehidupan sehari-hari mengalami gangguan.

j. Manajemen koping/stress : pasien mengalami kecemasan yang berangsur-angsur dapat menjadi pencetus stress. Pasien memiliki koping yang adekuat. k. Keyakinan/nilai : pasien memiliki kepercayaan, pasien jarang sembahyang karena gejala penyakit. G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Laboratorium : a) feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida b) Serum elektrolit : Hipo natremi, Hipernatremi, hipokalemi c) AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun, pO2 meningkat, pcO2 meningkat, HCO3 menurun ) d) Faal ginjal : UC meningkat (GGA) 2) Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni 3) EKG : menilai deplesi elektrolit (biasanya kalium)

H. Terapi/Tindakan Penanganan Panduan pengobatan diare akut dapat dilaksanakan secara sederhana yaitu dengan terapi cairan dan elektrolit per-oral dan melanjutkan pemberian makanan, sedangkan terapi non spesifik dengan anti diare tidak direkomendasikan dan terapi antibiotika hanya diberikan bila ada indikasi. Pemberian cairan dan elektrolit secara parenteral hanya untuk kasus dehidrasi berat. Dalam garis besar pengobatan diare dapat dikategorikan ke dalam beberapa jenis yaitu : a. Pengobatan Cairan Untuk menentukan jumlah cairan yang perlu diberikan kepada penderita diare, harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut : Jumlah cairan : jumlah cairan yang harus diberikan sama dengan 1) jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan/muntah muntah PWL (Previous Water Losses) ditambah dengan banyaknya cairan

yang hilang melalui keringat, urin dan pernafasan NWL (Normal Water Losses). 2) Cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih terus berlangsung CWL (Concomitant water losses) Ada 2 jenis cairan yaitu: 1) Cairan Rehidrasi Oral (CRO) : Cairan oralit yang dianjurkan oleh WHO-ORS, tiap 1 liter mengandung Osmolalitas 333 mOsm/L, Karbohidrat 20 g/L, Kalori 85 cal/L. Elektrolit yang dikandung meliputi sodium 90 mEq/L, potassium 20 mEq/L, Chloride 80 mEq/L, bikarbonat 30 mEq/L (Dipiro et.al., 2005). Ada beberapa cairan rehidrasi oral: a) Cairan rehidrasi oral yang mengandung NaCl, KCL, NaHCO3 dan glukosa, yang dikenal dengan nama oralit. b) Cairan rehidrasi oral yang tidak mengandung komponenkomponen di atas, misalnya: larutan gula, air tajin, cairancairan yang tersedia di rumah dan lain-lain, disebut CRO tidak lengkap. 2) Cairan Rehidrasi Parenteral (CRP) Cairan Ringer Laktat sebagai cairan rehidrasi parenteral tunggal. Selama pemberian cairan parenteral ini, setiap jam perlu dilakukan evaluasi: a) Jumlah cairan yang keluar bersama tinja dan muntah b) Perubahan tanda-tanda dehidrasi (Suharyono, dkk., 1994 dalam Wicaksana, 2011). b. Antibiotik Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi, karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik. Pemberian antibiotik di indikasikan pada : Pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam, feses berdarah,, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan, persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong, dan pasien immunocompromised. Contoh antibiotic untuk diare

Ciprofloksasin 500mg oral (2x sehari, 3 5 hari), Tetrasiklin 500 mg (oral 4x sehari, 3 hari), Doksisiklin 300mg (Oral, dosis tunggal), Ciprofloksacin 500mg, Metronidazole 250-500 mg (4xsehari, 7-14 hari, 7-14 hari oral atauIV). c. Obat anti diare 1) Kelompok antisekresi selektif Tersedianya secara luas racecadotri lyang bermanfaat sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase sehingga enkephalin dapat bekerja kembali secara normal. Perbaikan fungsi akan menormalkan sekresi dari elektrolit sehingga keseimbangan cairan dapat dikembalikan secara normal. 2) Kelompok opiat Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat, loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil). Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari, loperamid 2 4 mg/ 3 4x sehari dan lomotil 5mg 3 4 x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi, peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekwensi diare. Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila diare akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan. 3) Kelompok absorbent Arang aktif, attapulgit aktif, bismut subsalisilat, pektin, kaolin, atau smektit diberikan atas dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-toksin. Melalui efek tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat yang dapat merangsang sekresi elektrolit. 4) Zat Hidrofilik Ekstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dari Plantago oveta, Psyllium, Karaya (Strerculia), Ispraghulla, Coptidis dan Catechu dapat membentuk kolloid dengan cairan dalam lumen usus dan akan

mengurangi frekwensi dan konsistensi feses tetapi tidak dapat mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit. Pemakaiannya adalah 510 cc/ 2x sehari dilarutkan dalam air atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet. 5) Probiotik Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus bila dan Bifidobacteria atau Saccharomyces boulardii, mengalami

peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan memiliki efek yang positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor saluran cerna. Syarat penggunaan dan keberhasilan mengurangi / menghilangkan diare harus diberikan dalam jumlah yang adekuat. I. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis diare 2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif 3. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan frekuensi diare.
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera kimia

5. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan tidak familier dengan informasi, kurang pajanan. J. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis diare Tujuan : menunjukkan status gizi seimbang Kriteria hasil : a. Nafsu makan meningkat b. BB meningkat atau normal sesuai umur Intervensi :

1) Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak dan air terlalu panas atau dingin) 2) Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat 3) Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan 4) Pantau intake dan output 5) Timbang berat badan setiap hari Kolaborasi : 6) Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN) 7) Obat-obatan : (vitamin) 8) Diskusikan dengan ahli gizi 2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif Tujuan : intake dan output seimbang Kriteria hasil : a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal c. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan d. Orientasi terhadap waktu dan tempat baik e. Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal f. Elektrolit, Hb, Ht dalam batas normal g. pH urin dalam batas normal h. Intake oral dan intravena adekuat Intervensi :
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,

tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,

osmolalitas urin, albumin, total protein )

4. Monitor vital sign 5. Kolaborasi pemberian cairan IV 6. Monitor status nutrisi 7. Berikan cairan oral 8. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam) 9. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk 11. Pasang kateter jika perlu 12. Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

3. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan frekuensi diare. Tujuan : Intake seimbang Tidak terjadi infeksi

Kriteria Hasil : 1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan 2. Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan 3. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang 4. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami 5. Status nutrisi adekuat 6. Sensasi dan warna kulit normal 4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera kimia Tujuan : Nyeri dapat terkontrol Skala nyeri berkurang

Kriteria Hasil : a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang e. Tanda vital dalam rentang normal f. Tidak mengalami gangguan tidur Intervensi : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ... 9. Tingkatkan istirahat 10. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 5. Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pemahaman terhadap sumber-sumber informasi Tujuan : memahami informasi terkait penyakit

Kriteria Hasil : a. Menjelaskan tentang definisi penyakit b. Menyebutkan 2 dari 4 tanda dan gejala penyakit c. Menjelaskan apa yang dapat menyebabkan penyakit d. Menjelaskan tentang penanganan/prosedur penyakit Intervensi : 1. Bina hubungan saling percaya 2. Cek keakuratan umpan balik untuk memastikan bahwa pasien memahami penangannnya yang dianjurkan dan informasi yang relevan lainnya. 3. Lakukan penilaian tingkat pengetahuan pasien dan pahami isinya (pengetahuan tentang hernia dan prosedur atau penanganan yang dianjurkan untuk penyakit hernia). Sediakan waktu bagi pasien untuk menanyakan bebrapa pertanyaan dan mendiskusikan permasalahannya.

DAFTAR PUSTAKA Dochterman, Bulecheck. 2004. Nursing Intervention Classification. United States of America : Mosby. Guyton & Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (terjemahan). Jakarta:EGC Masjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aculapius Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson, E. 2006. Nursing Outcomes Classification. United States of America : Mosby North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). 2012-

2014. Diagnosis Keperawatan 2009-2011. Jakarta : EGC. Smeltzer. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta : EGC.