Infeksi Puerperalis Infeksi puerperalis adalah infeksi luka jalan lahir postpartum, biasanya dari endometrium, bekas insersi

plasenta. Demam dalam nifas sebagian besar disebabkan infeksi nifas, maka demam dalam nifas merupakan gejala penting dari penyakit ini. Demam dalam nifas sering disebut juga morbiditas nifas dan merupakan indeks kejadian infeksi nifas. Demam dalam nifas selain oleh infeksi nifas dapat juga disebabkan oleh Pyelitis, infeksi jalan pernafasan, malaria, typhus, dan lain-lain. Morbiditas nifas ditandai oleh suhu 380C atau lebih, yang terjadi selama dua hari berturut-turut. Kenaikan suhu ini terjadi sesudah 24 jam postpartum dalam 10 hari pertama masa nifas. Kejadian infeksi nifas berkurang antara lain karena adanya anti-biotica, berkurangnya operasi yang merupakan trauma berat, pembatasan lamanya persalinan, asepsis, transfusi darah dan bertambah baiknya kesehatan umum (kebersihan, gizi dan lain-lain). Kuman-kuman penyebab infeksi puerperalis dapat berasal dari luar (exogen) atau dari jalan klahir penderita sendiri (endogen). Golongan kedua lebih sering menyebabkan infeksi. Kuman yang sering menjadi infeksi adalah streptococcus, bacil toli, staphylococcus, tapi kadang kuman lain yang memegang peranan seperti bacil Welchii, gonococcus, bacil typhus atau clostridium tetani.

Cara infeksi Kemungkinan terbesar ialah bahwa si penolong sendiri membawa kuman ke dalam rahim penderita karena telah membawa kuman dari vagina ke atas, misalnya dengan pemeriksaan dalam. Mungkin juga tangan penolong dan alat-alat yang masuk membawa kuman-kuman dari luar misalnya dengan infeksi tetes. Karena itu baiknya memakai masker dalam kamar bersalin dan pegawai dengan infeksi jalan nafas bagian atas hendaknya ditolak dikamar bersalin. Kadang-kadang infeksi datang dari penolong sendiri, misalnya kalau ada luka pada tangannya yang kotor atau dari pasien lain, seperti pasien dengan infeksi puerperalis, luka operasi yang meradang, dengan Carcinoma uteri atau dari bayi dengan infeksi tali pusat. Mungkin juga infeksi disebabkan karena coitus pada bulan terakhir kehamilan. Faktor predisposisi Faktor terpenting yang memudahkan terjadinya infeksi nifas adalah perdarahan dan trauma persalinan. Perdarahn menurunkan daya tahan ibu, sedangkan trauma mengadakan porte dentree dan jaringan nekrotis merupakan daerah yang subur untuk kuman-kuman. Selanjutnya partus lama, retensio plasenta sebagian atau seluruhnya memudahkan terjadinya infeksi. Akhirnya keadaan umum ibu merupakan faktor yang ikut menentukan, seperti anemia, malnutrition sangat melemahkan daya tahan ibu.

Patologi Setelah persalinan, tempat bekas perlekatan placenta pada dinding rahim merupakan luka yang cukup besar. Patologi infeksi puerperalis sama dengan infeksi luka. Infeksi itu dapat: a. Terbatas pada lukanya (infeksi luka perineum, vagina, cervix atau

endometrium) b. Infeksi itu menjalar dari luka ke jaringan sekitarnya.

Prognosa Terutama tergantung pada virulensi kuman dan daya tahan penderita. Yang paling dapat dipercayai untuk membuat prognosa adalah nadi. Jika nadi tetap dibawah 100 maka prognosa baik, sebalinya jika nadi di atas 130, apalagi kalau tidak diikuti dengan penurunan suhu, maka prognosanya kurang baik. Demam yang kontinyu lebih buruk prognosanya dari demam yang remittens. Demam mengigil berulang-ulang, insomnia dan ikterus merupakan tanda-tanda yang kurang baik. Kadar Hb yang rendah dan jumlah leukosit yang rendah atau sangat tinggi memburukkan prognosa. Juga kuman penyebab yang ditentukan dengan pembiakan menentukan prognosa. Diagnosa peritonitis, thrombophlebitis pelvica mengandung prognosa yang kurang baik.

Jenis Infeksi Puerperalis 1. Infeksi luka perineum

Luka menjadi nyeri, merah dan bengkak akhirnya luka terbuka dan mengeluarkan nanah. 2. Infeksi luka cervix

Kalau lukanya dalam, sampai ke parametrium dapat menimbulkan parametritis. 3. Endometritis

Infeksi puerperalis paling sering menjelma sebagai endometritis. Setelah masa inkubasi, kuman-kuman menyerbu ke dalam luka endometrium, biasanya bekas perlekatan placenta. Leukosit-leukosit segera membuat pagar pertahanan dan di samping itu keluarlah serum yang mengandung zat anti sedangkan otot-otot berkontraksi dengan kuat, dengan maksud menutup jalan darah dan

limfa. Adanya kalanya endometritis menghalangi involusi.

Jenis Infeksi Puerperalis Lain 1. Thrombophlebitis

Penjalaran infeksi melalui vena sering terjadi dan merupakan sebab yang terpenting kematian karena infeksi puerperalis. Dua golongan vena biasanya memegang peranan: a. Trombhophlebitis pelvica (vena-vena dinding rahim dan ligamentum

latum)

Yang paling sering meradang ialah vena ovarica karena mengalirkan darah dari luka bekas placenta yaitu daerah fundus uteri. Penjalaran thrombophlebitis pada vena ovarica kiri ialah ke vena renalis dab dari vena ovarica kanan ke vena cafa inferior. Karena radang terjadi thrombosis yang bermaksud untuk menghalangi perjalanan kumankuman. Dengan proses ini infeksi dapat sembuh, tapi kalau daya tahan tubuh kurang maka thrombus menjadi nanah. Bagian-bagian kecil thrombus terlepas dan terjadilah emboli atau sepsis dan karena embolus ini mengandung nanah disebut pyaemia. Embolus ini biasanya tersangkut pada paru-paru. Ginjal atau katup jantung. Pada paru-paru dapat menimbulkan infarkt. Kalau daerah yang mengalami infarkt besar, maka pasien meninggal mendadak, tapi kalau pasien tidak meninggal dapat timbul absces paru-paru. b. Thrombophlebitis femoralis (vena-vena tungkai)

Dapat terjadi sebagai berikut: Dari thrombophlebitis vena saphena magna atau peradangan vena femoralis sendiri. Penjalaran thrombophlebitis vena uterina. Akibat parametritis. Thrombophlebitis pada vena femoralis mungkin terjadi karena aliran darah lambat di daerah lipat paha karena vena tersebut tertekan oleh ligamnetum inguinale, lagi pula kadar fibrinogen tinggi dalam masa nifas.

Pada thrombophlebitis femoralis terjadi oedem tungkai yang mulai pada jari kaki, dan naik ke kai, betis dan paha, kalu thrombophlebitis itu mulai pada vena saphena atau vena femoralis. Sebaliknya kalau terjadi sebagai lanjutan thrombophlebitis pelvica, maka oedem mulai terjadi pada paha dan turun ke betis. Biasanya hanya satu kaki yang bengkak, tapi ada kalanya keduanya. Thrombophlebitis femoralis jarang menimbulkan emboli. Penyakit ini juga terkenal dengan nama phlagmasi alba dolens (radang yang putih dan nyeri).

2.

Sepsis Puerperalis

Sepsis puerperalis terjadi jika setelah persalinan ada sarang sepsis dalam badan yang secara terus menerus atau periodik melepaskan kumankuman ke dalam peredaran darah dan dengan demikian secara mutlak mempengaruhi gambaran penyakit (yang tadinya hanya dipengaruhi oleh proses dalam sarang). Pada sepsis dapat dibedakan: a. b. Porte dentree Sarang sepsis primer :biasanya bekas insersi placenta :thrombophlebitis pada vena uteina atau

vena ovarica. c. Sarang sepsis sekunder (metastatis) misalnya paru-paru sebagai

absces paru-paru atau pada katup jantung sebagai endocarditis ulcerosa

septica, disamping itu dapat terjadi absces di ginjal, hati, limfa, otak dan lain-lain. 3. Peritonitis

Infeksi puerperalis melalui jaln limfa dapat menjalar ke peritoneum hingga terjadi peritonitis atau ke parametrium menyebabkan parametritis. Kalau peritonitis ini terbatas pada rongga panggul disebut

pelveoperitronitis, sedangkan kalau seluruh peritoneum meradanag kita menghadapi peritonitis umum. 4. Parametritis (cellulitis pelvica)

Parametritis dapat terjadi dengan 3 cara: a. b. limfa c. Sebagai lanjutan thrombophlebitis pelvica Robekan cervik yang dalam Penjalaran endometritis atau luka cervix yang berinfeksi melalui jalan

Kalau terjadi infeksi parametrium, maka timbulah pembengkakan yang mula-mula lunak tetapi kemudian menjadi keras sekali. Infiltrat ini dapat terjadi hanya pada dasar ligamentum latum tetapi dapat juga bersifat luas, misalnya dapat menempati seluruh parametrium sampai ke dinding panggul dan dinding perut depan di atas ligamentum inguinale. Kalau infiltrat menjalar ke belakang dapat menimbulkan pembengkakan di belakang cervix.

Eksudat ini lambat laun diresorpsi atau menjadi absces. Absces dapat memecah di daerah lipat paha di atas lig. Inguinale atau ke dalam cavum Douglasi. Parametritis biasanya unilateral dan karena biasanya sebagai akibat luka cervix, lebih sering terdapat pada primipara daripada multipara. Secara ikhtisar cara penjalaran infeksi alat kandungan adalah sebagai berikut: 1. Penjalaran pada permukaan: a) Endometritis b) Salpingitis c) Pelveoperitronitis d) Peritonitis umum 2. a. b. c. Penjalaran ke lapisan yang lebih dalam: Endometritis Myometritis Perimetritis

d. Peritonitis 3. a. b. c. Penjalaran melalui pembuluh getah bening: Lymphangitis Perilymphangitis Parametritis

d. Perimetritis 4. Penjalaran melalui pembuluh darah balik:

a. b. c.

Phlebitis Periphlebitis Parametritis

sepsis

Gejala-gejala: 1. Sapraemia (retention lever)

Demam karena retensi gumpalan darah atau selaput janin. Demam ini sedikit demi sedikit turun setelah darah dan selaput keluar. Keadaan ini dicurigai kalau pasien yang demam terus merasakan HIS royan. Kalau penderita demam dan perdarahan agak banyak, maka mungkin jaringan placenta yang tertinggal. 2. Luka perineum, vulva, vagina cervix

Perasaan nyeri dan panas timbul pada luka yang berinfeksi dan kalau terjadi pernanahan dapat disertai dengan suhu tinggi dan menggigil. 3. a. Endometritis Gambaran klinis endometritis berbeda-beda tergantung pada virulensi

kuman penyebabnya. Biasanya demam mulai 48 jam postpartum dan bersifat naik turun (remittens). b. c. His royan lebih nyeri dari biasa dan lebih lama dirasakan. Lochia bertambah banyak, berwarna merah atau coklat dan berbau.

Lochia berbau tidak selalu menyertai endometritis sebagai gejala. Sering ada subinvolusi.

d.

Sakit kepala, kurang tidur dan kurang nafsu makan dapat

mengganggu penderita. e. Kalau infeksi tidak meluas maka suhu turun dengan berangsur-angsur

dan turun pada hari ke 7 10. 4. Thrombophlebitis Pelvica

Biasanya terjadi dalam minggu ke 2 ditandai dengan: a. Demam menggigil: biasanya sebelumnya pasien sudah

memperlihatkan suhu yang tidak tenang seperti pada endometritis. b. Kalau membuat kultur darah sebaiknya diambil waktu pasien

menggigil atau sesaat sebelumnya. c. d. Penyulit ialah absces paru, pleuritis, pneumonia dan absces ginjal. Penyakit berlangsung antara 1 3 bulan dan angka kematian tinggi.

Kematian biasanya karena penyulit paru-paru. 5. a. Thrombophlebitis Femoralis Terjadi anatar hari ke 10 20 ditandai dengan kenaikan suhu dan

nyeri pada tungkai biasanya kiri. b. Tungkai itu biasanya tertekuk dan tertular ke luar dan agak sukar

digerakkan. Kaki yang sakit biasanya lebih panas dari kaki yang sehat. c. Palpasi menunjukkan adanya nyeri sepanjang salah satu vena kaki

yang teraba sebagai utas yang keras biasanya pada paha. Timbul oedem yang jelas biasanya mulai pada ujung kaki atau pada paha dan kemudian naik ke atas.

d.

Oedem ini lambat sekali hilang, keadaan umum pasien yang baik,

kadang-kadang terjadi thrombophlebitis pada kedua tungkai. 6. Sepsis Puerperalis

Ditandai dengan suhu tinggi (400C atau lebih) biasanya remittens, menggigil, keadaan umum buruk (pols kecil dan tinggi, nafas cepat, gelisah) dan Hb menurun karena haemolisis dan leukositosis. 7. Peritonitis

Ditandai dengan nyeri seluruh perut spontan maupun pada palpasi, demam menggigil, pols tinggi, kecil, perut kembung, tapi kadang-kadang ada diarhhoea, muntah, pasien gelisah, mata cekung dan sebelum meninggal ada delirium dan koma. 8. Parametritis (cellulitis pelvica)

Jika suhu postpartum tetap tinggi lebih dari satu minggu, maka parametritis patut dicurigai. Ada nyeri sebelah atau kedua belah di perut bagian bawah, sering memancar pada kaki. Setelah beberapa waktu pada toucher dapat teraba infiltrat dalam parametrium yang kadang-kadang mencapai didning panggul. Infiltrat ini dapat diresopsi kembali tetapi lambat sekali dan menjadi keras (sama sekali tiak dapat dgerakkan), kadang-kadang infiltrat ini menjadi absces. 9. Salpingitis

Sering disebabkan karena gonorhea, biasanya terajdi pada minggu kedua. Pasien demam menggigil dan nyeri pada perut bagian bawah biasanya kiri

dan kanan. Salpingitis dapat sembuh dalam dua minggu tapi dapat mengakibatkan sterilitas.

Profilaks Dalam kehamilan: anemia dalam kehamilan perlu segera diobati karena anemia memudahkan terjadinya infeksi. Biasanya pengobatan anemia kehamilan ialah dengan pemberian Fe. Keadaan gizi penderita juga sangat menentekan, diit harus memenuhi kebutuhan kehamilan dan nifas, harus seimbang dan mengandung cukup vitamin. Persetubuhan

hendaknya ditinggalkan dalam 1 2 bulan terakhir kehamilan. Selama persalinan: dalam persalinan 4 usaha penting harus dilaksanakan. a. b. c. Membatasi kemasukan kuman-kuman ke dalam jalan lahir. Membatasi perlukaan Membatasi perdarahan

d. Membatasi lamanya persalinan Untuk menghindarkan kemasukan kuman, maka teknik aseptik harus dipegang teguh. Toucher hanya dilakukan kalau ada indikasi. Pegawai kamar bersalin hendaknya memakai masker dan pegawai dengan infeksi jalan pernafasan bagian atas tidak diperbolehkan bekerja di kamar bersalin. Setiap luka merupakan porte dentree dan menambah perdarahan, maka perlukaan sedapat-dapatnya dicegah.

Pembatasan perdarahan sangat penting dan ini terutama berlaku untuk kala III. Kalau juga terjadi perdarahan yang banyak, maka darah yang hilang ini hendaknya segera diganti. Untuk wanita Indonesia yang pada umumnya kecil badannya tiap perdarahan yang melebihi 500 cc sedapat-dapatnya diberi transfusi, darah yang diberikan hendaknya tidak kurang dari setengahnya darah yang hilang. Untuk pasien dengan anemia, kehilangand darah yang sedikit saja sudah memerlukan transfusi. Dalam nifas: jalan lahir setelah persalinan mudah dimasukki kumankuman mengingat adanya perlukaan. Tetapi jalan lahir terlindung terhadap kemasukan kuman-kuman karena vulva tertutup. Maka untuk mencegah infeksi janganlah kita membuka vulva atau memasukkan jari ke dalam vulva misalnya waktu membersihkan perineum. Irigasi tidak dibenarkan dalam 2 minggu pertama nifas. Semua pasien dengan infeksi hendaknya diasingkan supaya infeksi ini tidak menular kepada pasien lain. Pengobatan Adanya antibiotika dan kemoterapika sekarang ini, sangat merubah prognosa infeksi puerperalis dan pengobatan infeksi puerperalis dengan obat-obat tersebut merupakan usaha yang terpenting. Dalam memilih satu antibiotik untuk pengobatan infeksi, terutama infeksi yang berat seperti pada sepsis puerperalis, kita tentu menyandarkan diri

atas hasil test sensitivitas dari kuman penyebab. Tapi sambil menunggu hasil test tersebut sebaiknya kita segera memberi dulu salah satu antibiotik supaya tidak membuang waktu dalam keadaan yang begitu gawat. Pada saat yang sekarang penisiln ialah penisilin G atau penisilin setengah sintesis (ampisilin) merupakan pilihan yang paling tepat. Sebabnya karena penisilin bersifat atoxis. Karena sifat atoxisnya ini, peniilin dapat diberikan dalam dosis yang sangat tinggi tanpa memberikan pengaruh toxis. Maka sebaiknya diberikan penisilin G sebanyak 5 juta S tiap 4 jam dari 30 juta S tiap hari. Penisilin ini diberikan sebagai injeksi intravena atau secara infus pendek selama 5 10 menit. Penicilin dilarutkan dalam laruta glukosa 5% atau ringerlaktat. Dapat juga diberikan ampisilin 3 4 gram mula-mula intravena atau intramuskular. Staphylococcus yang penisilin resisten, tahan terhadap penisilin karena mengeluarkan penisilinase. Preparat penisilin yang tahan penisilinase ialah axasilin, dicloxasilin dan methacilin. Disamping pemberian antibiotika dalam pengobatan infeksi puerperalis, masih diperlukan bebrapa tindakan khusus untuk mempercepat

penyembuhan infeksi tersebut. 1. Luka perineum, vulva vagina

Kalau terjadi infeksi dari luka luar maka biasanya jahitan diangkat, supaya ada drainage getah-getah luka. Kompres untuk luka tersebut juga berguna.

2.

Endometritis

Pasien sedapatnya diisolasi, tapi bayi boleh terus menyusu pada ibunya. Untuk kelancaran pengaliran lochia, pasien boleh diletakkan dalam letak Fowler dan diberi juga uterotonica. 3. Thrombophlebitis pelvica

Tujuan terapi pada thrombophlebitis ialah mencegah emboli pada paruparu dan mengurangi akibat-akibat thrombophlebitis (oedema kaki yang lama, perasaan nyeri di tungkai). Pengobtan dengan antikooagulan (heparin, dicumarol) dengan maksud untuk mengurangi terjadinya thrombus dan mengurangi bahaya emboli. 4. Thrombophlebitis femoralis

Kaki ditinggikan dan pasien harus tinggal di tempat tidur sampai seminggu sesudah demam sembuh. Setelah pasien sembuh, ia dianjurkan untuk tidak lama-lama berdiri dan pemakaian kaos elastik baik sekali. 5. Peritonitis

Antibiotica diberikan dengan dosis tinggi, untuk menghilangkan gembung perut. Cairan diber per infus. Transfusi darah dan O2 juga baik. Pasien biasanya diberi sedativa untuk menghilangkan rasa nyeri. Minuman dan makanan per os dberikan setelah ada flatus.

6.

Parametritis

Pasien diberi antibiotica dan kalau ada fluktuasi perlu dilakukan incisi. Tempat incisi ialah diatas lipat paha atau pada cavum Douglasi.