ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT APENDIKSITIS AKUT DI RUANG PERAWATAN ICU RUMAH SAKIT DUSTIRA CIMAHI I. A. PENGKAJIAN BIODATA Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat DX Medis No. Reg Tanggal masuk Tanggal dikaji B. 1. : Tn. S : 19 th : Laki-laki : SMU : Islam : : Babakan Tanjung Baleendah Bandung : Apendiktis akut : 046602 - 0690 : 02 06 2004 : 04 06 2004

RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Kesehatan Sekarang a. Alasan Masuk RS Sejak 6 hari yang lalu klien mengeluh nyeri perut kanan bawah disertai dengan panas badan 38,60C perut terasa perih mual dan muntah. b. Keluhan Utama Saat Dikaji P : Poliativ Klien tidak mengetahui secara pasti penyebab dari penyakitnya keluhan batuk dan ngilu.Klien melakukan aktivitas dan terasa berkurang jika klien menarik nafas panjang. Q : Qualitas Nyeri pada perut kanan bawah.

: Region Nyeri dimulai dari ulu hati menjalar ke bawah dan kemudian menuju ke perut kanan bawah.

S T 2.

: Skala Nyeri mendadak dapat mengganggu aktivitas. : Time Nyeri terasa bila melakukan aktivitas.

Riwayat penyakit masa yang lalu Klien belum pernah merasakan keluhan seperti yang dialami sekarang ini dan klien belum pernah operasi.

3.

Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama.

C.

STRUKTUR KELUARGA

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Sudah meninggal : Klien : Garis hubungan keluarga : Tinggal serumah

D.

DATA BIOLOGIS DI RUMAH 3x/hari Nasi,sayur dan lauk 1 porsi habis Tidak ada 6 8 gelas/hari Air putih,susu,teh,kopi Tidak ada DI RUMAH SAKIT Klien dipuasakan

NO POLA 1 Pola Nutrisi a. Makan Frekwensi Jenis Nafsu makan Pantangan b. Minum Frekwen si Jenis Keluhan 2 Pola Eliminasi a. BAB Frekwensi Konsistensi Warna Keluhan

2x/hari lembek Kuning tengguling Tidak ada

1x/hari Encer Kuning Tengguli Tidak ada

Pola Istirahat dan tidur a. siang b. malam Personal Hygiene Mandi Gosok gigi Keramas E. 1.

Jam 22 - 05

00

00

Jam 1300 - 1600 Jam 2000 - 0400 diseka 1x/hari pakai odol belum pernah

2x/hari pakai sabun 2x/hari pakai odol 3x/minggu

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum 2. Kesadaran : Lemah : Compos mentis

Tanda-tanda vital : TD = 120/90 mmHg S = 36,80C R = 22 x/mnt N = 78 x/mnt

Sistem Panca Indra Mata

Bentuk mata simetris kanan kiri, gerakan bola mata normal konjungtiva ananemis, sklera anikhterik, pupil reflek terhadap cahaya baik, palpebra tidak ada oedema. Telinga Bentuk telinga simetris kanan-kiri, tidak ada serumen, tidak ada benjolan atau masa, fungsi pendengaran baik dapat menjawab dan mendengarkan apa yang dikatakan perawat. Hidung Bentuk simetris, mukosa lembab, septum di tengah. Penciuman berfungsi dengna baik dapat membedakan bau kopi dengan minyak kayu putih dengan menutup mata. 3. Sistem Pernafasan Bentuk lubang hidung simetris kanan-kiri, mucosa hidung merah muda, tidak terdapat sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada nyeri pada sinus frontalis dan sinus maksilaris, fungsi penciuman baik, trachea posisi ditengah, bunyi nafas tubulec, dada simetris, tidur pada penggunaan otot tambahan, tidak ada nyeri tekan pada dada ekspansi paru-paru sama kanan-kiri, dada bronchis terdengar Brancho Veskuler, Vokul Vemitus sama kanan-kiri. Perkusi pada resonan Wheezing (-) Ronchi (-). 4. Sistem Pencernaan Bentuk bibir simetris, mucosa mulut kering dan berwarna merah muda, tidak ada stomatis, tidak ada caries, warna gigi putih kekuning-kuningan, tidak ada pembesaran tonsil. Pengecapan baik abdomen datar dan lembut, terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan bawah akibat luka operasi apendiks, bising usus 12x/menit. 5. Sistem Cardiovaskuler Tidak ada pembesaran KGB, JVP tidak ada peningkatan, tidak ada masa atau benjolan bunyi jantung murni reguler, respirasi 20x/menit. 6. Sistem Perkemihan dan Genital

Saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan pada ginjal atau rehal kandung kemih teraba kosong, warna urine kuning jernih. 7. Sistem Persarafan Sistem Saraf Kranial N.Olfaktorus N.Optikus : Klien dapat membedakan bau bauan. : Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak +30 cm dengan benar. N.Okulomotorius N.Troklearis : Klien dapat membuka mata dan berespon terhadap cahaya. : Bola mata dapat mengikuti arah jari ke kiri dan ke kanan, ke atas dan ke bawah. N.Trigemial N.Abdusen N.Faciallis : Pada saat membuka mulut klien tidak merasa adanya keluhan.. : Bola mata dapat mengikulti arah jari pemeriksa ke samping. : Ekspresi gerakan Dapat N.Akustikus wajah klien sesuai dapat seperti dengan stimulus dan tidak ada tambahan menajwab membedakan rasa manis, asin. pertanyaan yang diberikan. : Fungsi pendengaran baik, klien dapat berkomunikasi dengan baik tes weber dan renin (+) klien dapat berjalan dengan seimbang. Pemeriksaan Reflek Reflek Bisep (+)

Reflek Trisep (+)

 Reflek Patella (+) Reflek Achiles (+) Reflek Pupil 8. 9. Sistem Endokrin Tidak terdapat stoma dan pembesaran kelenjar tiroid. Sistem Integumen Warna kulit sawo matang, turgor kulit bagus, tekstur lembut, tidak ada lesi atau berjalan keadaan rambut bersih warna hitam dan distribusi merata. F. 1. 2. DATA SOSIAL Pendidikan Siswa STM. Hubungan Sosial Di dalam sekolahnya, kliendapat bersosialisasi dengna temantemannya dan dapat berinteraksi di lingkungan rumahnya. 3. Gaya hidup Kehidupan klien sangat sederhana sekali, klien adalah seorang siswa yang rajin dan rajin belajar, sehingga perstasi yang dicapai selalu dengan nilai yang tinggi di belasnya klien selalu ranking 1 dari 30 siswa. 4. Pola Interaksi Klien dapat berinteraksi dengan baik dan mau diajak komunikasi oleh perawat dengan keluarganya. G. 1. DATA PSIKOSOSIAL Status Emosi Emosi klien stabil, cemas saat merasakan sakit, klien sering mengeluh tentang keaadan penyakitnya, komunikasi lancar dan mau diajak bicara. 2. Gaya Komunikasi (+)

Klien mampu berkomunikasi dengan baik menggunakan bahasa daerah ( Sunda) terbuka dan mau menerima saran dari orang lain.

3.

Konsep Diri a. Body Image atau gambaran diri Klien tidak mampu untuk melakukan aktivitas, klien harus dibantu oleh keluarga atau perawat. b. pulang. c. Harga Diri Klien merasa tidak malas sehubungan dengan kondisi fisiknya yang giat berhubungan dengan orang lain. d. Peran Klien merasa perannya sebagai kepala keluarga terganggu. Karena klien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa. Ideal Diri Klien berharap agar dirinya cepat sembuh dan segera

4.

Pola Koping Klien menerima dan menganggap kalau sakitnya sekarang merupakan ujian dari tuhan, tapi klien tetap berusahah untuk sembuh dengan mengikuti prosedur tindakan yang dilakukan.

H.

DATA SPIRITUAL Klien yakin dan percaya akan agama yang, dianutnya meskipun sakit klien tetap berdoa agar penyakitnya cepat sembuh.

I. NO

DATA PENUNJANG PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

1. 2. 3. 4.

Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit Urine Warna

13,8 19,1 4,2 262 Kuning Jernih

gr% rb/mm3 % rb/mm3

P.12,5 18,0 W.12,0 16,0 4,0 10,0 P.48 5 W.38 - 48 150-450 Kuning Jernih

J. -

THERAPI ATAU PENGOBATAN Infus RL Ampicillin 14 x 1 g Anastesi

ANALISA DATA Nama Umur No. Reg : Tn. S : 19 th : 046602 - 0690 ETIOLOGI Terputusnya jaringan akibat operasi Nyeri MASALAH Gangguan rasa nyaman nyeri

NO DATA 1 DS : Klien mengeluh nyeri pada daerah lokal operasi DO : Klien tampak kesakitan dan gelisah 2 DS: Klien tidak bisa melakukan aktivitas DO : Klien bedrest dan dalam beraktivitas dibantu oleh keluarga atau perawat DS : Klien mengatakan rasa gatal dan panas pada daerah operasi serta luka belum diobati DO : Kassa belum diganti dan tampak kotor Prioritas masalah

Klien post op Tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari

Gangguan

Balutan belum diganti Balutan tampak kotor Terasa gatal dan panas pada daerah operasi

Potensial terjadinya infeksi

1. 2. 3.

Gangguan rasa nyaman nyeri Gangguan aktivitas sehari-hari Potensial terjadinya infeksi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Umur No. Reg NO 1 : Tn. S : 19 th : 046602 - 0609 DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL TERATASI 5 Juni 2004 TTD PERAWAT

KEPERAWATAN DITEMUKAN Gangguan rasa nyaman 4 Juni 2004 nyeri sehubungan dengan terputusnya jaringan yang ditandai dengan klien 4 Juni 2004 tampak kesakitan. Gangguan aktivitas sampai dengan klien post op yang ditandai dengan klien bed rest dan dalam beraktivitas dibantu oleh atau perawat Potensial infeksi luka belum selalu keluarga terjadinya dengan diobati 4 Juni 2004

5 Juni 2004

5 Juni 2004

sampai

pembalut diganti masih basah 10

11

PROSES KEPERAWATAN Nama Umur No. Reg : Tn. S : 19 th : 046602 - 0690

PERENCANAAN INTERVENSI Atur posisi tidur dan kurangi pergerakan. TTD PERAWAT Iman

NO 1

TUJUAN Gangguan rasa nyaman nyeri Rasa nyaman nyeri sehubungan dengan terputusnya terpenuhi kriteria : jaringan yang ditandai dengan : Jangka Pendek DS : Klien merasa nyaman dan Klien mengatakan nyeri pada daerah tenang lokal operasi. Jangka Panjang DO : - Klien tidak tampak Klien nampak kesakitan dan klein kesakitan gelisah - Klien tidak gelisah Gangguan aktivitas sehari-hari Aktivitas sehari-hari sehubungan dengan post ops yang terpenuhi dengan kriteria : ditandai dengan : Jangka Pendek DS : Klien dapat melakukan Klien tidak bisa melakukan aktivitas aktivitas DO : Jangka Pendek Klien bed rest dalam aktivitas Klien dapat melakukan dibantu aktivitas tanpa bantuan orang lain

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RASIONALISASI Dengan mengatur posisi tidur klien, luka bekas operasi tidak terganggu

Bantu klien untuk dapat melakukan aktivitas seharihari ( BAB, BAK) dan personal hyigene.

Pasien dapat memenuhi aktivitas sehari-hari

Iman

12

Potensial terjadinya infeksi sehubungan dengan adanya rasa panas dan gatal daerah luka operasi yang ditandai dengan: DS : Klien mengatakan rasa gatal dan panas pada daerah operasi serta luka belum diobati

tidak terjadi infeksi dapat Mengganti balutan dicegah dengan kriteria Jangka Pendek Luka bersih Jangka Panjang Tidak adanya tanda-tanda Bersihkan luka dengan infeksi memperhatikan septic dan antiseptic Membersihkan luka dengan betadine

Denganmembersihkan luka secar rutin, luka cepat kering dan sembuh

Iman

13

IMPLEMENTASI Nama Umur No. Reg NO TANGGAL 1 4 Juni 2004 JAM 10.00 WIB : Tn. S : 19 th : 046602 - 0690 TINDAKAN Menidurkan klien Klien tidak terlentang dan nyaman jangan bergerak 2 4 Juni 2004 12.00 WIB Membantu sehari-hari BAB, 3 5 Juni 2004 10.30 WIB untuk Klien seperti dan Infeksi tidak terjadi den luka dapat kering Iman dapat melakukan Iman banyak EVALUASI tenang dan merasa PARAF Iman

melakukan aktivitas aktivitas dengan mandiri BAK

personal hyigene - Mengganti balutan - Membersihkan luka dengan anti septic

EVALUASI

14

Nama Umur

: Tn. S : 19 tahun

No Reg : 046602 - 0690

CATATAN PERKEMBANGAN
NO. 1 1 TANGGAL JAM 2 5 Juni 2004 PERKEMBANGAN 3 S : Klien mengatakan nyeri pada daerah operasi. O :Klien tampak kesakitan dan gelisah. A : Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan terputusnya jaringan. P : Rasa nyeri dapat teratasi dengna kriteria - Atur posisi tidur - Kurangi aktivitas I : Sesuaikan dengan rencana. E : Klien tidak merasakan sakit. R : Intervensi dihentikan. 2 5 Juni 2004 S : Klien tidak bisa melkukan aktivitas. O : Klien bedrest dan aktivitas dibantu. A : Gangguan aktivitas sehubungan dengan post ops. P : Aktivitas terpenuhi bantu klien melakukan aktivitas sehari-hari. I : Sesuai dengan rencana. E : Aktivitas sehari-hari terpenuhi. R : Lanjutkan intervensi. 3 5 Juni 2004 S : Klien mengatakan gatal dan panas pada daerah operasi serta luka belum terobati. O : Balutan belum diganti dan tampak kotor. A : Potensial terjadinya infeksi. PARAF 4

15

P : Infeksi tidak terjadi : mengalami balutan dan membersihkan luka dengan antiseptic. I : Sesuaikan dengan rencana. E : Luka kering dan bersih R : lanjutkan intervensi.

16