1

TUBERKULOSIS PADA ANAK Oleh : Djoko Sunarjo, dr.SpA

PENDAHULUAN Penyakit tuberkulosis (TB) pada anak walaupun dikatakan merupakan Self limited disease atau Stable disease sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan masyarakat terutama di negara-negara berkembang. Indonesia merupakan negara dengan proporsi TB tertinggi nomer 3 (tiga) setelah India (30%) dan Cina (15%) yaitu sebesar 10%. Sedangkan prevalensi penyakit berkisar antara 1,2 2,5% (di Kab.Pati 1,9%). Angka kesakitan tuberkulosis anak merupakan parameter berhasil tidaknya pemberantasan tuberkulosis di suatu daerah. Dan perlu diingat pula bahwa tuberkulosis anak merupakan penyakit sistemik. Shaw dkk.(1954) mendapatkan bahwa 65,2% anak sekitar penderita TB dewasa dengan pemeriksaan sputum direk positif akan terinfeksi tuberkulosis (tuberkulin positif). Sedangkan Guerin dkk.(1975) mengemukakan bahwa setiap penderita TB menulari 5 orang sekitarnya terutama anak. Timbul suatu pertanyaan apakah TB dewasa merupakan kelanjutan TB anak (endogenous reinfektion) ataukah infeksi baru (eksogenous infektion)? Horwitz (1973) menyatakan bahwa 90% dari TB dewasa merupakan reaktivasi tuberkulosis anak (endogenous reinfektion). Dengan demikian tuberkulosis anak akan merupakan titik tolak sumber penularan dan TB manifest di hari kemudian. FAKTOR PENGHAMBAT DALAM PEMBERANTASAN TB 1. Sosial Ekonomi Makanan yang kurang baik dalam kualitas dan kuantitas mengakibatkan daya tahan tubuh anak turun dan mudah terjadi infeksi Obat yang mahal dan dibutuhkan waktu yang relatif lama. 2. Perumahan : kurangnya udara ventilasi, dan biasanya over crowded 3. Kurangnya pengetahuan kesehatan dan kurangnya pengertian mengenai sifat dan cara penularan TB 1

PERBEDAAN TB ANAK DAN DEWASA a. TB anak lokasinya pada setiap bagian paru, sedangkan pada dewasa di daerah apeks dan infra klavikuler b. Terjadi pembesaran kelenjar limfe regional sedangkan pada dewasa tanpa pembesaran kenlenjar limfe regional c. Penyembuhan dengan perkapuran sedangkan pada dewasa dengan fibrosis d. Lebih banyak terjadi penyebaran hematogen, pada dewasa jarang KLASIFIKASI TB ANAK 1. TB Primer Komplek Primer Komplikasi paru dan alat lain (sistemik) Re infeksi endogen (karena daya tahan tubuh turun, kuman yang indolen aktif kembali) Re infeksi eksogen

2. TB Post Primer

Komplek Primer : Di paru basil yang berkembang biak menimbulkan suatu daerah radang yang disebut afek/fokus primer dari Gohn. Basil akan menjalar melalui saluran limfe dan terjadi limfangitis dan akan terjadi limfadenitis regional. Pada lobus atas paru akan terjadi pada kelenjar limfe pada trakheal, sedangkan pada lobus bawah akan terjadi pada kelenjar limfe hiler. Komplikasi Paru dan alat lain Dapat terjadi penyebaran secara limfogen hematogen akan terjadi TB milier, meningitis TB, bronkogenik, pleuritis, peritonitis, perikarditis, TB tulang dan sendi.

DIAGNOSIS TB ANAK a. Test Tuberkulin Ada 2 macam tuberkulin yang dipakai yaitu Old tuberkulin dan Purified protein derivate dengan cara Mantoux. Yaitu dengan menyuntikkan 0,1 ml tuberkulin PPD intrakutan di volar lengan bawah.Reaksi dilihat 48 72 jam setelah penyuntikan. Uji Tuberkulin positif menunjukkan adanya infeksi TB. Reaksi ini akan bertahan cukup lama walaupun pasien sudah sembuh sehingga uji Tuberkulin tidak dapat digunakan untuk memantau pengobatan. b. Keadaan umum anak Curiga adanya TB anak bila : Sering panas Sering batuk pilek (batuk kronis berulang) Nafsu makan menurun Berat badan tidak naik

c. Laboratorium hematologi Tidak banyak membantu. Laju endap darah meninggi pada keadaan aktif dan kronik. Pada stadium akut bisa terjadi lekositosis dengan sel polimorfonuklear yang meningkat selanjutnya limfositosis. Gambaran hematologik dapat membantu mengamati perjalanan penyakitnya. Gambaran darah yang normal tidak / belum dapat menyingkirkan diagnosis tuberkulosis. d. Foto Rontgen Foto thoraks yang khas adalah : Fokus primer Limfadenitis pada trakhea Limfangitis TB milier Bronkhogenic Spread

Foto thoraks yang jelas :

Foto Rontgen thoraks tidak dapat digunakan sebagai alat diagnostik tunggal

e. Pemeriksaan bakteriologis Merupakan diagnosis pasti bila ditemukan kuman basil tahan asam, tetapi sulit pada bayi dan anak. Bahan pemeriksaan dapat diambil dari sputum (pada anak besar), bilasan lambung pagi hari atau dari cairan lain : LCS, Cairan pleura, cairan pericard. Pemeriksaan dapat dilakukan cara langsung, biakan dengan metode lama, radiometrik (Bactec), PCR f. Pemeriksaan histopatologi Jarang dilakukan pada anak, dilakukan dengan biopsi misalnya dari kelenjar limfe g. Pemeriksaan fungsi paru Pada umumnya fungsi paru tak terganggu kecuali pada bronkhiektasis hebat. Pemeriksaan ini perlu dilakukan pada TB anak yang memerlukan tindakan operatif. h. Pemeriksaan terhadap sumber penularan Dicari sumber infeksi baik dari keluarga maupun orang lain, dilakukan pemeriksaan sputum, foto paru, pemeriksaan darah. Bila positif mengurangi kontak dan dilakukan pengobatan. i. Serologi : hasil kurang memuaskan dan masih kontroversi, hasil tergantung dari : Umur Status imunisasi Mycobacterium atypic Tidak dapat membedakan infeksi dan sakit sebaiknya diisolasi untuk

j. Interfedon Problem utama dan penatalaksanaan TB anak adalah : a. Diagnosis : Gejala klinik tidak specifik sehingga sering terjadi over / under diagnosis dan over/under treatment Belum ada alat diagnostik yang pasti Infeksi TB atau sakit TB tidak ada alat diagnostik yang dapat membedakan Banyak terjadi putus obat yang berakibat kegagalan pengobatan

b. Kepatuhan berobat

PENDEKATAN PRAKTIS UNTUK MENDIAGNOSIS TB ANAK 1. Dengan Skoring System : Stegen (1969) Smeth Dorgues (1981) Dugliasi (1992) Coito (1994)

2. Dengan algoritme : IDAI 1998, 2002,2006 Algoritme IDAI untuk deteksi awal dan rujukan TB anak Suspek TB : Kontak dengan penderita TB dg BTA (+) Reaksi akselerasi BCG (3-7 hari) BB turun atau underwight yang tak ada perbaikan dengan interfensi gizi selama 1 bulan Sering demam tanpa sebab Batuk lebih dari 3 minggu Pembesaran kelenjar limfe Scrofuloderma Konjungtivitas flychtenularis Tuberkulin test positif ( 10 mm) Gambaran radiologis sugestif TB

6 Bila ditemukan 3

Mungkin TB Berikan OAT Observasi 2 bln

Respon klinis +

Respon klinis - / memburuk

TB

Bukan TB

MDR TB

OAT diteruskan Perhatian gejala yang berbahaya - Kejang - Kesadaran menurun - Kaku kuduk - Tumor spinal - Fenomena papan catur -- Rujuk ke RS

Rujuk ke RS Re evaluasi RS : - Tanda Klinis - Tuberkulin test - Radiologis - Mikrobiologis dan Serologis - Histopatologi

Dengan algoritme ini timbul masalah : Peningkatan kebutuhan obat TB untuk anak Peningkatan diagnosis TB anak over diagnosis ?

Sehingga algoritme tersebut disempurnakan menjadi sistem skoring IDAI

SISTEM SKORING TB ANAK IDAI GEJALA Kontak Tes Tuberkulin BB Panas Batuk Pembesaran kelenjar Tulang / Sendi Foto thorax 0 Tidak jelas 1 Bbm BB Penyebab tdk jelas < 3 mg 3 mg > 1 kel 1 cm tdksakit Bengkak Normal Sugestif TOTAL 2 BTA (-) Gizi buruk 3 BTA (+) Positif SKOR

CATATAN UNTUK SISTEM SKORING IDAI Diagnosis oleh dokter Diagnosis gizi harus ada Panas / demam dan batuk tidak ada respon dengan pengobatan standart Foto RoThoraks bukan merupakan alat diagnostik yang utama pada TB anak Semua kejadian reaksi akselerasi BCG harus dilakukan evaluasi dengan sistem skoring Diagnosis TB anak bila skor 6 Bila skor 5 dan anak < 5 th dengan dugaan yang kuat, rujuk ke RS Pemberian profilaksis INH bila kontak BTA (+) dg skor < 6

PENGOBATAN TB ANAK Tujuan pengobatan TB anak adalah : Menurunkan / membunuh kuman dengan cepat Sterilisasi kuman untuk mencegah relaps dengan jalan pengobatan Fase intensif (2 bulan) : mengeradikasi kuman dengan 3 macam obat : INH, Rifampisim dan PZA Fase pemeliharaan (4 bulan) : akan memberikan efek sterilisasi untuk mencegah terjadinya relap : menggunakan 2 macam obat : INH & RIF Mencegah terjadinya resistensi kuman TB

PRINSIP PENGOBATAN TB ANAK Kombinasi lebih dari satu macam obat. Hal ini untuk mencegah terjadinya resistensi terhadap obat Jangka panjang, teratur, dan tidak terputus. Hal ini merupakan masalah kadar kepatuhan pasien. Obat diberikan secara teratur tiap hari OBAT YANG SERING DIGUNAKAN PADA TB ANAK OBAT INH Rifampicim SEDIAAN Tablet 100 mg Tablet 300 mg Sirup 10 mg/ml Kapsul/ kaplet 150,300,450,600 Sirup 20 mg/ml Tablet 500 mg Tablet 500 mg DOSIS (mg/kg BB) 5 15 mg 10 - 15 DOSIS MAKS 300 mg 600 mg ESO Hepatitis, neuritis perifer hipersensitif Urine/sekret merah hepatitis, mual flulike reaktion Hepatitis hipersensitif Neurilis optika ggn visus /warna ggn saluran cerna Ototoksis nefrotokis

Pirazinamid Etambuzol

25 35 15 20

2g 2,5 g

Streptomisin

Injeksi

15 - 40

1 gram

Kartikosteroid : Sebagai anti inflamasi digunakan predison oral dengan dosis 1 2 mg /kgBB/kali selama 4 minggu kemudian dilakukan tapering of selama 2 minggu Indikasi pemberian : TB.milier Meningitis TB Pleuritis TB dg efusi REGIMEN PENGOBATAN TB ANAK 2 bln INH RIF PZA EMB SM PRED PEMANTAUAN HASIL PENGOBATAN a. Pengawasan terhadap respon pengobatan. Perhatikan perbaikan klinik, aktivitas, nafsu makan, kenaikan berat badan. Bila ada tuberkulosis ekstra torakal diamati perbaikan yang terjadi.Respon klinis yang baik terhadap terapi mempunyai nilai diagnostik. Respon yang baik dapat dilihat dari perbaikan semua keluhan awal. Nafsu makan membaik, berat badan meningkat dengan cepat, keluhan demam dan batuk menghilang dan tidak merasa sakit.Respon yang nyata biasanya terjadi dalam 2 bulan awal (fase intensif) b. Pengawasan terhadap komplikasi c. Pengawasan terhadap efek samping obat : biasanya jarang terjadi pada anak. Neuritis perifer, gangguan Nervus VIII, gangguan penglihatan, gejala hepatotoksik 9 6 bln 9 bln 12 bln

10

d. Pengamatan terhadap perbaikan gambaran laboratorium darah.Pemeriksaan kimia darah atas indikasi e. Pengamatan terhadap perbaikan radiologik dilakukan pada akhir pengobatan f. Mencari sumber infeksi pada keluarga dan masyarakat sekitarnya. PENCEGAHAN TUBERKULOSIS ANAK 1. Perlindungan terhadap sumber penularan. Prioritas pengobatan sekarang ditujukan terhadap orang dewasa. Akan tetapi seperti yang telah diterangkan sebelumnya bahwa TB anak yang tidak mendapat pengobatan akhirnya menjadi TB dewasa dan akan menjadi sumber penularan 2. Vaksinasi BCG 3. Khemoprofilaksis primer maupun sekunder 4. Pengobatan terhadap infeksi dan penemuan sumber penularan 5. Pencegahan terhadap menghebatnya penyakit dengan diagnosis dini 6. Penyuluhan dan pendidikan kesehatan INTERVENSI SIKLUS INFEKSI TUBERKULOSIS ANAK Tujuan akhir tuberkulosis kontrol adalah menghilangkan atau memberantas penyakit tuberkulosis. Dari sudut tuberkulosis anak maka dapat diadakan intervensi siklus infeksi sebagai berikut : 1. Pencegahan primer : Vaksinasi Menghindari penyakit / sumber penyakit Profilaksis infeksi (khemoprofilaksis primer)

2. Profilaksis penyakit (khemoprofilaksis sekunder) 3. Pengobatan penyakit 4. Mempertahankan daya tahan tubuh, meningkatkan gizi, menghindarkan sumber penyakit.

10

11

Tuberkulosis dewasa

Kuman BTA (+)

RE INFEKSI (4) ANAK SEMBUH

(1) ANAK INFEKSI

TUBERKULIN (+) (2) ANAK SAKIT

(3)

KEMOPROFILAKSIS : Obat yang digunakan izoniazid dengan dosis 10 -15 mg/kg BB selama minimal 12 bulan.Anak yang perlu diberikan kemoprofilaksis : 1. Bayi dengan ibu tuberkulosis 2. Anak dengan kontak penderita TB aktif 3. anak menggunakan kortikosteroid jangka panjang / imunosupresif 4. Penderita penyakit hematologik : leukemia, thalassemia 5. Masa akil balik 6. Menderita penyakit virus 7. Menderita diabetes melitus

11

12

KESIMPULAN Tuberkulosis anak selain mempunyai problematik sendiri juga merupakan akibat dari tuberkulosis dewasa. Dengan demikian tuberkulosis anak merupakan parameter yang penting berhasil tidaknya pemberantasan sumber penularan. Tuberkulosis anak merupakan bibit tuberkulosis dewasa dan dengan sendirinya merupakan sumber penularan pada masa dewasa. Dalam pengelolaan TB anak harus diingat bahwa TB primer merupakan penyakit sistemik komplikasi dapat terjadi terutama dalam 1 1,5 tahun perjalanan penyakit, kadang baru dalam 5 tahun.. Kesukaran dalam diagnosis TB anak karena gejala klinik dan radiologik tidak khas, sedang pemeriksaan bakteriologis tidak banyak dapat diharapkan. Vaksinasi BCG yang langsung dikerjakan dan memberi reaksi yang cepat dalam 7 hari pertama (terjadi indurasi) harus dicurigai adanya infeksi tuberkulosis yang aktif. Jadi vaksinasi BCG secara masal selain untuk memberikan imunitas bisa digunakan sebagai uji tapis walaupun bersifat terbatas. Pengobatan TB memerlukan ketekunan dan waktu yang lama sehingga membosankan penderita. Pemberantasan TB akan berhasil baik bila secara simultan disertai perbaikan sosial ekonomi masyarakat. DAFTAR PUSTAKA 1. Notohamidjojo S.Setiawan S.Epidemiologi dan Pemberantasan Penyakit TB Paru.Simposium penanganan TBC masa kini.Pekalongan.1987 2. Rahajoe N. Beberapa Masalah Penanggulangan Tuberkulosis Anak Dalam Praktek Sehari-hari. Jakarta.Fak.Kedokteran Universitas Indonesia.1987. 3. Trastotenojo MS.Tuberkulosis Anak Dalam Rangka Pemberantasan Tuberkulosis di Indonesia.Semarang.Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK.UNDIP.1989. 4. Gunardi AS.Pemberantasan Penyakit TB Paru di Indonesia.Majalah Kedokteran Indonesia Indonesia Vol.34 No.2.29 Februari 1984 5. Sutejo R.Rahajoe N.Nastiti,Budiman I.Tuberkulosis Anak.Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI RSCM Jakarta.

12

13

6. Rahajoe N.N.Problematik Klinik Tuberkulosis Anak.Majalah Kedokteran Indonesia Vol.31 No.7 Agustus 1981. 7. Crofton J.Horne N.Miller F.Clinical Tuberculosis.London.Macmillan Press,1992. 8. Eddy Widodo : Tuberkulosis Pada Anak : Diagnosis dan Tata Laksana Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan IDAI Jaya.2003 9. Ikatan Dokter Anak Indonesia.Standar Pelayanan Medis Anak. Badan Penerbit IDAI.2004. 10. Pelatihan Manajemen Tuberkulosis Anak.UKK Respirologi PP.IDAI.IDAI.Jateng. 2007

13

14

TUBERKULOSIS PADA ANAK

(Diagnosis dan Tatalaksana)

Oleh : Djoko Sunarjo, dr.SpA

SMF ANAK BRSD RAA.SOEWONDO PATI 2007

14

15

15