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Manual de Patologa Quirrgica

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA

MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

Manejo del Ndulo Mamario

El ndulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlnico especializado de patologa mamaria. La patologa mamaria constituye hasta un 25% de las consultas en un servicio de ciruga general. El uso cada vez ms masivo de la mamografa de screening para la deteccin precoz del cncer mamario, ha aumentado tambin el hallazgo de un mayor nmero de ndulos mamarios no palpables, los que requieren de mejores recursos tecnolgicos para el diagnstico diferencial. La mejora continua en las tcnicas de imgenes y la aparicin de nuevas tcnicas de biopsia mamaria han producido algunas modificaciones en el manejo del ndulo mamario. El objetivo principal del estudio de un ndulo mamario es descartar o confirmar la presencia de un cncer, lo que frecuentemente requiere de una confirmacin histolgica. De los ndulos mamarios biopsiados, un 25% resulta ser un carcinoma. Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un ndulo mamario se le pasar inmediatamente por la mente la posibilidad de que ste sea maligno, por lo que en estas circunstancias ser fundamental un buen manejo psicolgico apoyado en una buena comunicacin con la paciente. No existe un algoritmo estndar para el manejo de todos los ndulos mamarios y ste depender de la sospecha diagnstica inicial para lo que se requiere de cierta experiencia. Lo ideal es tener un diagnstico lo ms certero posible con un mnimo de procedimientos. Existen algunos procedimientos como la puncin con aguja fina o algunas tcnicas de imgenes como la mamografa y la ecotomografa, cuyo orden en el momento en que se solicitan pueden variar, e incluso en ciertas ocasiones algunos de estos exmenes pueden no ser necesarios. En esta decisin influye la experiencia y preferencia del mdico tratante, la edad de la paciente, las caractersticas clnicas del ndulo y la disponibilidad local de tcnicas de diagnstico por imgenes y citolgico. Haremos primero una descripcin de algunos aspectos semiolgicos y de las principales tcnicas de imgenes que nos ayudarn a plantear nuestra hiptesis diagnstica y mencionaremos algo sobre los ndulos mamarios ms frecuentes que son el fibroadenoma, el quiste, los cambios fibroqusticos y el cncer.

FIBROADENOMA El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un ndulo mamario sea benigno o maligno es la edad de la paciente. Entre los 15 y los 30 aos de edad la aparicin de un ndulo mamario tiene una alta probabilidad de tratarse de un fibroadenoma que es un tumor benigno, que habitualmente mide entre 1 y 3 centmetros, que tiene una superficie lisa y es bastante mvil a la palpacin. Mamogrficamente se observa como un ndulo de contornos bien delimitados. Su contenido es slido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografa o
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de una puncin con aguja fina cuyo material puede enviarse a estudio citolgico, para tener una mayor aproximacin diagnstica. Un fibroadenoma que mida ms de 1 cm. es poco probable que involucione y ste puede ser detectado en la vida adulta por una mamografa realizada a cualquier edad lo que implica que probablemente se trate de un fibroadenoma que se desarroll en la juventud pero que se mantuvo asintomtico hasta la vida adulta. Aqu es importante tener presente que existe un tipo de cncer de mama, denominado carcinoma medular, el cual es muy similar clnica y radiogrficamente a un fibroadenoma.

MACROQUISTES El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad, pero su mayor incidencia se produce entre los 40 y 55 aos de edad. Frecuentemente pueden ser mltiples. El tamao es variable desde algunos milmetros hasta varios centmetros, y su hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso de la ecotomografa, ya que habitualmente se hacen palpables cuando miden ms de 2 cm. Las caractersticas clnicas a la palpacin dependen del tamao, la profundidad, la tensin intraqustica y la consistencia del tejido vecino, pero habitualmente son menos mviles que los fibroadenomas, pueden ser algo fluctuantes y son ms blandos y de superficie menos irregular que un carcinoma. Mamogrficamente pueden verse como ndulos de tejido mamario ms denso, de contornos relativamente bien delimitados por lo que pueden confundirse con un fibroadenoma. Por este motivo, la puncin con aguja fina o la ecotomografa son importantes en el diagnstico diferencial.

CAMBIOS FIBROQUSTICOS Los cambios fibroqusticos son la principal causa de dolor mamario, el cual es habitualmente cclico de predominio premenstrual, de unos pocos das hasta un par de semanas de duracin, con irradiacin hacia el hombro y brazo. Estos cambios fibroqusticos son generalmente localizados en los cuadrantes supero-externos y simtricos. A la palpacin se encuentran reas de mayor densidad, formando cordones o placas, sin un contorno claramente demarcado. En las mamas de pacientes jvenes existe a la palpacin una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo refieren como una masa. En mujeres de edad se puede palpar una zona ms indurada, alargada y simtrica hacia los cuadrantes inferiores e internos dado por la compresin de la grasa producida por el peso de la mama.

CNCER MAMARIO La incidencia de cncer mamario aumenta progresivamente con la edad. Es muy infrecuente antes de los 30 aos. La curva de incidencia comienza a aumentar despus de los 30 aos, con un mximo entre la sexta y sptima dcada, para posteriormente decaer despus de los 75 aos. Un 20% de los cnceres de mama se producen entre los 40 y 50 aos, y la edad promedio de las
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pacientes que lo presentan es a los 60 aos. Las recomendaciones de screening mamogrfico para deteccin de cncer mamario es la realizacin de una mamografa anual despus de los 40 aos. Esto se basa en la baja sensibilidad de la mamografa antes de los 40 aos y la relativa baja incidencia del cncer mamario antes de esta edad.

Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cncer de mama como son la historia familiar directa de cncer de mama (madre o hermana), el antecedente personal de un cncer de mama previo, y una biopsia previa con hiperplasia epitelial atpica. Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad, el primer embarazo de trmino despus de los 35 aos, la menarquia antes de los 12 aos, la menopausia despus de los 55 aos, la exposicin a radiacin ionizante, la obesidad, el uso de estrgenos exgenos, el ambiente urbano y el alcohol. Habitualmente el cncer de mama se presenta en forma clnica como un ndulo duro, irregular, adherido al plano vecino. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial, con compromiso cutneo dado por retraccin, edema, eritema y ulceracin. Mamogrficamente el cncer de mama puede manifestarse tpicamente como un ndulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada. Tambin puede presentarse como una zona de densificacin asimtrica o una distorsin de la arquitectura glandular. La presencia de microcalcificaciones agrupadas, de distinto tamao y densidad con formas irregulares, que pueden asociarse a un ndulo, son ms frecuentemente la manifestacin de un cncer de mama en etapa inicial que se observa en el carcinoma ductal in situ, pero que tambin puede darse en los carcinomas infiltrantes.

EVALUACIN DIAGNSTICA ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO El estudio de una paciente portadora de un ndulo mamario o de un cambio en la textura mamaria debe partir con una anamnesis y examen fsico. La historia clnica debe establecer el tiempo de evolucin del ndulo, aparicin de sntomas y signos asociados y la presencia de los factores de riesgo de cncer de mama ya enunciados. La eficacia del examen clnico mamario mejora con el aprendizaje y la prctica. El examen fsico mamario tiene un valor predictivo positivo de 73% y un valor predictivo negativo de un 87% en manos experimentadas.

MAMOGRAFA Dado que las pacientes jvenes tienden a tener un tejido mamogrficamente denso, la mamografa entrega poca informacin til en pacientes menores de 35 aos. La mamografa aumenta su sensibilidad despus de los 35 aos y por lo tanto pasa a constituir un examen fundamental en el estudio de un ndulo mamario despus de esta edad. Su sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un cncer de
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mama palpable y seguramente es mucho menor en pacientes premenopusicas. As como una mamografa sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un ndulo sea maligno, la mamografa que es informada como normal no excluye la posibilidad de un cncer cuando existe la sospecha clnica. Existen categoras de las posibles anormalidades radiolgicas que estiman el riesgo de cncer de mama. Estas categoras son tiles para hacer recomendaciones de tratamiento como la clasificacin propiciada por el Colegio Americano de Radilogos (BIRADS) que se expone a continuacin. 0 Evaluacin incompleta, requiere de imgenes adicionales. 1 Hallazgo negativo 2 Hallazgo benigno 3 Hallazgo probablemente benigno. Se sugiere seguimiento de corto intervalo (3-6 meses). La probabilidad de cncer es menor de un 2%. 4 Hallazgo sospechoso. La biopsia debe ser considerada. La probabilidad de cncer es de un 2% a un 10%. 5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. Se debe tomar una accin adecuada. La probabilidad de cncer es mayor de un 10%. ECOTOMOGRAFA MAMARIA El principal valor de la ecotomografa mamaria es diferenciar entre un ndulo slido y qustico constituyendo un mtodo alternativo a la puncin con aguja fina. Su valor es fundamental en los ndulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamogrfico, los que se han hecho mucho ms frecuentes con el uso masivo de la mamografa. Tambin se considera un complemento importante a la mamografa o al examen fsico en pacientes menores de 35 aos en que el tejido mamario es ms denso. Si el ndulo detectado es un quiste simple, no requerir de mayor estudio ni tratamiento adicional.

PUNCIN CON AGUJA FINA La puncin con aguja fina es un procedimiento barato, fcil de realizar, prcticamente indoloro y que puede ser realizado en cualquier oficina de consulta sin la necesidad de anestesia local. Cuando se obtiene un lquido amarillo, caf o verdoso, sin masa residual y no se reproduce inmediatamente, se trata con seguridad de un quiste simple que slo requerir de un control en una o dos semanas para evaluar si recidiva. No es necesario enviar el lquido a estudio citolgico, dada la muy baja probabilidad de cncer en estos casos. Si el quiste recidiva, ste se deber volver a puncionar, lo que es ms frecuente en quistes grandes en que se obtienen ms de 20 cc de lquido, en el que las punciones repetidas finalmente lo hacen desaparecer. Si al puncionar un quiste
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el contenido es hemtico y/o queda masa residual post puncin, deber enviarse la muestra para estudio citolgico y muy probablemente deber realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraqustico. Si el ndulo puncionado es de tipo slido, se puede enviar el material que se obtiene a citologa, para lo cual se extiende el material sobre un portaobjeto y se fija con un aerosol citofijador. La citologa es operador dependiente, y la adecuada interpretacin depender de un citlogo entrenado. Los resultados falsos positivos para cncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%.

BIOPSIA HISTOLGICA CON AGUJA GRUESA La biopsia histolgica con aguja gruesa es una alternativa a la biopsia quirrgica abierta. Este procedimiento permite obtener cilindros de tejido, con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. Adems es posible obtener muestra suficiente para receptores estrognicos y marcadores tumorales. La aguja permite tomar muestra de tumores palpables, como tambin de tumores no palpables guiados por ecotomografa o por estereotaxia. La biopsia estereotxica que utiliza este mismo tipo de aguja, se realiza con un mamgrafo digital que permite localizar la lesin en las tres dimensiones, con una gran precisin. Esta tcnica est especialmente indicada en cierto tipo de microcalcificaciones y de tumores no palpables, pero su rol an no est bien definido, dado que es una tcnica nueva, disponible en pocos centros y de un costo elevado.

BIOPSIA QUIRRGICA ABIERTA La biopsia quirrgica abierta constituye la etapa la etapa final del estudio de muchos ndulos mamarios especialmente los de tipo slido. Permite la confirmacin histolgica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnstica de un determinado ndulo. Si las caractersticas clnicas e imagenolgicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un ndulo benigno, es posible realizar una tumorectoma con un mnimo de tejido sano alrededor. Si por el contrario, hay alguna sospecha de que el ndulo pueda ser maligno, se debe realizar una mastectoma parcial, con un margen de tejido sano mayor de un centmetro, lo que es preferible corroborar con una biopsia rpida por congelacin, para proceder al tratamiento definitivo del cncer. Los ndulos no palpables deben marcarse con una gua de alambre, que se introduce a travs de una aguja dejando una punta del alambre que contiene un gancho, lo ms cercano al ndulo, guiado por ecotomografa, mamografa o estereotaxia.

BIBLIOGRAFA
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