CURS DE PSIHOLOGIE MEDICAL

GHERASIM C TLIN MARIUS Ph.D.

CUPRINS capitolul XIV

XIV. TERAPIA PSIHOLOGIC............................................................................................126 XIV.1. PSIHOTERAPII SIMPLE I PSIHOTERAPII DIALECTICE....................127 XIV.2. PSIHOTERAPII DIRECTIVE .........................................................................130 XIV.3. COEFICIENTUL PSIHOTERAPEUTIC AL MEDICAMENTULUI SI EFECTUL PLACEBO................................................................................................134 XIV.4. BIO-FEED-BACK I COMPORTAMENT......................................................136 XIV.5. PSIHOFARMACOLOGIA CA PSIHOTERAPIE INDIRECT...................137

XIV. TERAPIA PSIHOLOGIC

Tratamentul psihologic reprezint o parte important a activitii oricrui practician al medicinii (nu numai a psihiatrului). El a fost definit ca "ansamblul mijloacelor prin care acionm asupra spiritului bolnav sau a corpului bolnav prin intervenia spiritului" (Camus i Pagniez). Teoretic, psihoterapia nu ar aciona dect prin semnificaia psihologic a mijloacelor ntrebuinate, n timp ce terapeuticile somatice ar aciona prin proprietile lor fizice. n realitate, nu exist o limit net ntre mijloacele care aparin celor dou categorii pentru c n terapeutica psihologic intr, n afara unui anumit numr de tehnici ad hoc trecute n revist (incomplet) n prezentul capitol, i toate atitudinile bolnavului fa de medic, fa de boal i fa de el nsui. Reamintim c, dup Balint, medicul este el nsui un remediu (iar medicul bun este uneori cel mai bun medicament). Intr i atitudinile altor persoane, ca i atitudinea bolnavului fa de corpul, viaa i boala sa. Medicul-terapeutul acioneaz, n primul rnd, risipind anxietatea bolnavului i insuflndu-i convingerea (sau mcar sperana) c se va vindeca. Acest "reconfort" este terapia de susinere (psihoterapia suportiv). Premisa ei este o atmosfer de nelegere; pentru realizarea ei este necesar (i uneori suficient) intuiia i simpatia. Posibilitatea de codificare a acestei psihoterapii a fost considerat, de ctre unii, imposibil; totui, este preioas indicarea celor mai frecvente greeli care se fac n acest prim contact cu bolnavul. Ambiia psihoterapiei de a deveni o metod tiinific implic stabilirea unor reguli precise de indicaii i de posologie. Dup Balint, scopul psihoterapiei n practica general este de a "elibera oamenii, n msura posibilului, de suferinele inutile ale existenei umane". Psihoterapia se poate mpri n psihoterapie "direct" (din care fac parte terapia de persuasiune, hipnoza, sugestia etc.) i n psihoterapie "indirect". n aceast ultim eventualitate, se intervine asupra pacientului prin semnificaia psihologic a diverilor factori ntrebuinai (terapeutica prin joc, terapia prin art, ergoterapia etc.). Dup Delay i Pichot, s-ar putea sistematiza terapeuticile psihologice n trei mari categorii, dup mecanismele fundamentale puse (aparent) n joc: a) Terapeutica dialectic, n care intr metodele psihoterapice n cursul crora personalitatea bolnavului (i n special imaginea pe care o are despre el nsui) se modific. Aceast modificare permite bolnavului s reintegreze n contiina sa coninuturi pn atunci incontiente. Aici ar intra psihanaliza, analiza existenial, psihoterapia nondirectiv a lui Rogers, psihoterapia de tip Balint. b) Terapeutica bazat pe sugestie, unde distingem terapeutica de persuasiune a lui Dubois, hipnoza, sugestia, visul treaz al lui Descule, relaxarea progresiv a lui Jacobson, "training-ul autogen" al lui Schultz, metoda Vittoz etc. c) Terapeutici catartice - care se bazeaz pe valoarea terapeutic pe care o posed mrturisirea i reviviscena amintirilor cu puternic ncrctur afectiv, reprimate n stare normal, ntrebuinat iniial de Breuer i Feud cu ajutorul hipnozei, aceast terapeutic a fost ulterior practicat utiliznd efectul favorizant al drogurilor psihotrope (narco-analiz, wedr-analiz, oniro-analiz). De fapt, n aceste diferite metode mecanismele psihice care intervin sunt variate dup cazuri, catarsisul nereprezentnd dect una din modalitile posibile. Terapeutica prin joc la copii are i ea un efect de eliberare, permind o ameliorare a comportamentului. Terapia prin art (eliberare, recreare i purificare mental) intr parial n aceeai categorie. La acestea mai adugm psihoterapiile de grup, care folosesc aciunea binefctoare, rezolutiv i reeducativ a comunicrilor n interiorul unui mediu organizat ntr-un scop terapeutic. Cu titlu informativ, amintim clasificarea de interes istoric a lui Hughes (1909) care deosebea: a) psihoterapia general (care particip la orice act medical); b) dietetica sufletului (obiectiv); c) retorica medical (subiectiv) i d) hipnoza (comparat cu o intervenie chirurgical asupra sufletului). Din punctul de vedere (de actualitate) al triadei "substan-energie-informaie", psihoterapia este o terapie informaional (V. Entescu, 1982), mai precis - o terapie prin comunicare interuman. Psihismul poate fi influenat pe calea substanial (la nivel ionic - prin litiu, bromuri, calciu; la nivel molecular - prin hormoni, vitamine, vasodilatatoare i psihotrope; la nivelul reelelor neuronale - prin neurochirurgie i psihochinezie). Pe cale energetic acioneaz climatoterapia, fizioterapia, electroocul. Terapiile informaionale subsumeaz cele bazate pe comunicare direct sau prin mecanismele informaionale de ajustare, nvare i autocontrol (dialogul, efortul placebo, psihoterapii speciale, terapii prin biofeed-back, socioterapii, inclusiv ergoterapia).

XIV.1. PSIHOTERAPII SIMPLE I PSIHOTERAPII DIALECTICE Psihoterapii simple

Exist o serie de psihoterapii simple, care n-au doar un interes istoric. Faptul c acestea nu sunt sistematizate i nu sunt expresia unor teorii nu nseamn c nu sunt i ele "medicaii psihologice" i c pot fi neglijate. a) Terapia prin repaus. b) Terapia prin izolare. Dup Vauvenargues "solitudinea este pentru spirit, ceea ce este dieta pentru corp". Ph. Pinel a folosit izolarea bolnavilor de cei care manifestau o "afeciune imprudent", pentru a le schimba "atmosfera moral".

Charcot vorbea de ruperea "cercului magic"; preconiza izolarea istericului de mediul care-i ntreine dorina de "a juca teatru". Astzi vorbim de "deconectare". c) Terapia prin activitate. Inactivitatea este duntoare pentru grupe largi de nevropai. Dar i pentru omul sntos cea mai bun odihn este o alt form de activitate (G. Enescu). Eficacitatea maxim o are preocuparea care implic pasiune (Bremond): ceea ce numim azi un hobby. d) Micarea fizic n cadrul psihoterapiei. Exerciiile musculare sunt un bun derivativ al tensiunilor psihice - dup cum arat cercetri de psihologie, de psihosomatic i de fiziologie a activitii nervoase superioare. Dar exerciiile musculare trebuie privite nu numai ca un debueu de energie psihonervoas, ci i ca un izvor de senzaii pornite de la interceptori i proprioceptori. Acionnd totodat ca o solicitare sistematic a aparatelor circulator i respirator, gimnastica face un antrenament al funciilor de reglare vegetativ - ceea ce se repercuteaz asupra homeostaziei, asupra stpnirii de sine i asupra pragului durerii. Gimnastica i sportul implic sentimentul efortului susinut i pe cel al nvingerii dificultilor; sportul mobilizeaz energiile sub semnul competiiei i, ca atare, favorizeaz integrarea i unificarea eu lui. Gimnastica i sportul sunt n fruntea msurilor recomandate de aa-numita medicin formativ (Al. Partheniu). Cercetri ad hoc au artat ns marea diferen ntre efectul fizic practicat ca exerciiu i cel n care exist o component emoional puternic; aceasta intervine nu numai n competiiile sportive, ci i n efortul fizic legat de tensiuni amicale (sau erotice). n ultimul, reaciile sunt de stress, cu o descrcare puternic de catecolamine, cu o cretere a acizilor grai liberi impietnd (mai ales dup ncetarea efortului) asupra vaselor i cordului. Aceste manifestri potenial nocive, pot fi evitate prin aciunea blocanilor receptorilor beta-adre-nergici (propanolol) etc. - dar mai ales prin antrenament progresiv. Mersul pe jos n diferitele sale ipostaze este recomandabil aproape fr contraindicaii i are semnificaii psihologice foarte variate (s-ar putea scrie o adevrat "filosofie a plimbrii", A. Pan). a) Veselie, bucurie, rs, umor. Amintim c printre marii umoriti s-au ntlnit medici: de la Rabelais la Cehov n literatura internaional, de la Dr. Urechia (Iodoform) la Aurel Baranga la noi. Totui, medicina nu ia n considerare n suficient msur virtuile terapeutice ale bucuriei, veseliei i umorului (dei Ch. Richet preconiza, undeva, un tratament prin rs). Acel ridendo ctigat mores nu se extinde suficient la vindecare i la ntrirea sntii. Pentru fiziolog, rsul ca i tuea i plnsul - nu este dect o ntrerupere violent a ritmului normal al micrilor respiratorii i ar avea efecte mai ales prin descongestionarea vaselor cerebrale (Buzoianu i Cotul, 1936). Pentru psiholog ns rsul este o "form audibil a sursului" i este (James) o cale de a evada din seriozitate. Rdem cnd exist o "brusc cretere a vivacitii n tonalitatea plcerii" (Bergson). Aristotel recomanda rsul ca pe un mijloc de ntrire a plmnului, pentru a favoriza sntatea general a organismului, deci ca exerciiu fizic. Rsul lucreaz ns prin componenta psihic "mrind energia vital prin stimulare mental" (Buzoianu i Cotul). Acel "ris et tu engraisseras" cuprinde probabil ambele componente. Lessing a ntrevzut rolul rsului n profilaxia moral. Oricum, din toate timpurile, comedia a jucat un rol constructiv n igiena mental. Dac sperana este unul dintre mecanismele psihicului sntos prin care omul ncearc s nving un prezent nefavorabil, altul este umorul. Umorul este semnul unei liberti spirituale, o chezie a depirii situaiilor critice o promisiune a capacitii omului de a se situa "deasupra vremilor" (nu este vorba, numai, de a face "haz de necaz"). Dramaturgul R. C. Carton scria: "mi s-a prut ntotdeauna c umorul este pentru existen ceea ce este oxigenul pentru aerul pe care-I respirm. ...Dac umorul nu poate s ne elibereze complet de germenii nesn toi ai durerii i ai mizeriei, rmne cel mai bun dezinfectant pe care tiina nu l-a descoperit". Mai multe cercetri independente efectuate asupra btrnilor (dintre care amintim pe cele ale lui Jalavisto) au constatat c umorul este un nsemnat factor al longevitii. coala lui Frankl, n cadrul "nooterapiei", utilizeaz cultivarea umorului. Pentru c n spitale i policlinici se cere s fie cultivat un fond spiritual, o ambian care s redetepte optimismul lezat de starea morbid, s-a vorbit (dar insuficient) despre rolul zmbetului n interaciune medic-pacient. Buna dispoziie este nu numai reflexul unei snti satisfctoare; este i o cale de a redobndi o sntate fizic pierdut sau, cel puin, o cale de a menine sufletul sntos, n pofida unor mizerii fizice, adesea trectoare. Amndou aceste aspecte sunt de o mare nsemn tate medical.

Psihoterapii dialectice
Psihanaliza Dup unii autori, aportul esenial al psihanalizei n domeniul de care ne ocupm a fost, pe de o parte acela de a stabili o teorie a relaiilor bolnav-psihoterapeut, pe de alt parte (i plecnd de la o experien detaliat a acestor relaii particulare) de a pune n eviden aspectul determinant al anumitor "relaii" umane, n raport cu relaiile umane n general. S adugm c printre aceste relaii, nu trebuie neglijate acelea ale fiinei cu sine-nsui (cu propria persoan ) sau a anumitor "pri" ale fiinei cu altele. Terapeutica psihanalitic consist n a dezvlui mecanismele de aprare nevrotic ale eului, de a-1 ajuta s "accepte" pulsiunile incontiente (din id = sine), s le integreze, s susin ego-ul pentru a se armoniza cu super-ego-ul (supraeul), s modifice supraeul pentru a-I face mai puin rigid. Descoperirea major a lui Freud a fost identificarea mijloacelor de a susine propria evoluie afectiv, ntrerupt, a pacientului, subiectul fiind invitat s-i reia propria sa istorie de acolo de unde s-a fixat sau s-a oprit. Metoda a fost comparat cu maieutica socratic; tehnicile urmresc s aduc la lumin dinamica psihologic incontient, s favorizeze nelegerea de ctre subiect a "rezistenelor specifice" cu care el se consum ntr-o lupt cu sine-nsui, generatoare de nevroze. Indicaiile majore ale psihanalizei sunt unele forme de nevroze.

Iniial, cura a vizat reintegrarea amintirii traumatice n cmpul contiinei (abreacie). Ulterior, Freud a introdus regula non-omisiunii: pacientul trebuie s spun tot ceea ce i vine n minte, fr nici oexcepie; alturi de analiza viselor, libera asociere a "ideilor" este o cale de a avea acces la incontient. Psihanalistul devine o "oglind" pentru pacient, care astfel "ia cunotin" de sine, retriete situaiile infantile generatoare de nevroz i ajunge s se reintegreze. Dar esena psihanalizei pare s se gseasc n transfer (transfert, transfe-ran); psihanalistul este privit de pacient cu ochii cu care - n copilrie - i privea prinii; analizatul retriete conflicte afective infantile i le lichideaz. Tehnica psihanalitic este complex; tratamentul este foarte ndelungat (luni sau ani). Rezultatul curei este prezentat de ctre promotorii ei ca o restructurare a personalitii, cu o mai bun adaptare la realitate i cu o mai bun toleran a vicisitudinilor vieii. n multe cazuri, psihanaliza d gre sau provoac agravri. Din nevoia de a rspunde problemelor de urgene, s-au ivit psihoterapiile analitice adic procedee terapeutice mai simple i mai directe, avnd n comun cu terapia psihanalitic folosirea reaciei de transfer n spiritul psihanalizei.

*
n afara psihanalizei clasice a lui Freud (i a modificrilor descrise), metoda psihanalitic a cunoscut o serie de variante dintre care mai renumite sunt cele ale "disidenilor" Adler i Jung. n psihoterapia adlerian (individual) spre deosebire de Freud, Adler nu accept etiologia mai ales sexual a nevrozelor (mai precis, importana refulrii i a traumelor infantile). Punctul lor de plecare ar fi, frecvent, un sentiment de inferioritate ("complexul de inferioritate") rezultat poate dintr-o infirmitate organic i compensat printr-o tendin de afirmare ostentativ sau prin agresivitate. Terapeutica adlerian pleac i ea de la analiza amintirilor, a asociaiilor de "idei" i a viselor. Analiza lor servete psihoterapeutuluii s demonstreze caracterul imaginar al decepiilor sale pentru a-i propune soluii de mai bun adaptare. Studiul caracterologic, al stilului de via (noiune capital!) este utilizat pentru nelegerea bolnavului i pentru direcionare. Tezele lui Adler sunt importante pentru psihoterapeut, deoarece ele arat c dinamismului eului i se pot datora compensri i chiar supracompensri uluitoare. Reamintim c, n tineree, A. Adler, oftalmolog, a fost izbit de faptul c performanele vizuale se datorau nu rareori celor cu defecte anatomice ale aparatului vizual. Tezele lui Adler sunt, n fond, foarte optimiste, artnd c acel bon usage de la maladie face parte din mecanismele fundamentale ale personalitii. Psihoterapia lui C. G. Jung a avut cndva un mare succes n Elveia i n rile anglo-saxone. n concepia sa despre incontient, el introduce (alturi de sectorul incontientului personal) sectorul "incontientului colectiv", iar pentru a nelege semnificaia simbolurilor, recurge la izvoarele cele mai variate din istoria culturii. Pentru C. G. Jung, libido este un fel de "energie vital", iar evoluia interioar decurge printr-o depire dialectic, "iraional" ns, a contradiciilor. Metoda sa combin diverse metode de contact i aciune. El distinge un plan catartic, un plan de transfer, un plan de educaie i un plan de metamorfoz a personalitii. Jung tinde s minimalizeze importana transfertului, "artefact al tratamentului", ceea ce deosebete radical metoda sa de aceea a psihanalizei propriu-zise. Grija educativ i aceea a transformrii idealurilor par s predomine asupra preocuprilor propriu-zis psihologice (i de psihologie mai ales abisal, pulsional), n care se cantoneaz metoda lui Freud. Este cunoscut interesul central al lui Jung pentru expresiile vieii incontiente colective (arhetipuri). Pentru noi este important s reinem c medicul corespunde el nsui unei imagini arhetipice, de vindector (sau chiar de mntuitor). Psihoterapia non-directiv a lui Carl R. Rogers Psihoterapia non-directiv este "centrat pe client" ("client-centered"). Funcia esenial a terapeutului ar fi aceea de a asculta. Atitudinea non-directiv nu este ns o atitudine pasiv, de nepsare. Psihoterapeutul are a-i asuma, n msura posibilului, punctul de vedere intim al pacientului: a percepe lumea aa cum o percepe pacientul, a-l percepe pe pacient aa cum se vede pacientul nsui (sau cum ar dori s fie) i a comunica pacientului ceva din aceast nelegere simpatetic. Scopul metodei este de a obine ntrirea eului i apropierea sa de idealul personal prefigurat. Analiza existenial (Daseinsanalyse) i psihoterapia Analiza pleac de Ia o serie de considerente din filosofia lui Heidegger. Aplicarea acestei metode a fost fcut de L. Binswanger, von Gebsattel, Kuhn, E. Minkowski, H. Ey. Analiza existenial pune n eviden, la anumii subieci, coexistena a dou "lumi" diferite (sau a dou "existene": autentic i inautentic) i tocmai conflictul, tensiunea dintre aceste dou "lumi" furnizeaz cheia care permite nelegerea strilor de contiin ale subiectului. Subliniem c perspectiva existenialist este antropologic i axiologic (omul este vzut ca homo spiritualis, creator de valori i cu aspiraie ctre valori - n opoziie cu perspectiva psihanalizei care vede n om mai ales un homo reagens i un homo naturalis). Se insist asupra importanei de a distinge "biografia interioar", adic felul n care se construiete viaa proprie, subiectiv a subiectului, de biografia banal, rezultnd din desfurarea mai mult sau mai puin ntmpltoare a evenimentelor. Logoterapia Aceast psihoterapie elaborat de V. Frankl pornete de la o anumit concepie despre structura persoanei. Logos nseamn totodat sens i spiritualitate; dar "spirit", n nelesul particular dat acestui cuvnt, nu este nici ratio (Verstand), nici intellectus (Vernunft). "Spirit" nseamn , de exemplu, capacitatea de a te distana i de a lua atitudine fa de planul psihofizic-organismic. Dac se poate vorbi de un paralelism (sau de unitate) psihofizic, se poate vorbi de un antagonism psihonoetic. Cu alte cuvinte, suntem bolnavi cu corpul i cu sufletul, dar cu toate acestea putem fi liberi

s lum o atitudine fa de organismul nostru bolnav. "Spiritualitatea" (vzut n acest sens), libertatea i responsabilitatea sunt existenialele care caracterizeaz omul. Boala este o afeciune pentru organismul psihofizic, dar este suferin pentru persoan (homo patiens) Boala are un sens pentru persoan i poate fi valoare. Ceea ce este spiritual-personal n om alctuiete, prin opoziie fa de psihologia abisal, o psihologie a nlimilor. O noiune central este decizia. Orice decizie este ns decizie referitoare la eu i, de aceea, autostructurare. Decizia de azi este (devine) pulsiunea de mine. La baza multor nevroze, gsim fuga de rspundere i ruinea de a fi neliber. Sentimentul dominant este lipsa de sens; putem vorbi deci de o frustraie existenial, de un "vaccum existenial" - deseori diagnosticat, dup faad, ca o frustraie sexual. Psihoterapia trebuie s cultive i s susin voina pentru sens (aceasta n ciuda concurenei pe care io face voina de putere sau de bun-stare material). Insistena asupra acestor aspecte i se pare Iui Frankl necesar deoarece somatologismul i psihologismul tiinei contemporane au acoperit specificul vieii spirituale, iar patologismul a dus la o depreciere categoric a tot ce este suferin. Dar nu putem nelege omul fr a admite, de exemplu, c pot exista adevruri spuse de bolnavi mentali i suferin n stare de perfect sn tate. ntlnim aici acelai cu toate c, ignorat n schematismele simpliste. Logoterapia este i grija medical pentru "suflet", exercitat de un medicus humanus. Prin aceasta urmrim restabilirea capacitii de munca creatoare, de receptare a bucuriilor vieii, dar i de suferin -ntruct i aceasta are o "valoare de trire" (felix dolor). Frankl (Homo patiens, 1950) a fcut tentativa elaborrii unei teorii ("patodicee metaclinic") care s rspund Ia ntrebarea: pentru ce suferim? Suferina are, dup Frankl, demnitatea etic (sensul jertfei!) i "relevana metafizic": suferina l face pe om clarvztor i sensibil. Poziia aceasta este diametral opus aceleia care vede n via o surs de satisfacie, care duce la teza "nefericirii de a fi nefericit" (Joelson). Frankl crede c rangul axiologic al lui homo patiens este mai nalt dect cel ai lui homo faber. Intenia psihoterapiei este vindecarea, dar efectul ei poate s se apropie de o adevrat "mntuire". Terapeutul care reuete s-l fac pe bolnav s gseasc un sens suferinei sale, a obinut un succes psihoterapeutic major. Logoterapia este, apoi, terapie specific pentru nevrozele noogene. Prin acest termen Frankl nelege nevrozele care rezult dintr-un conflict de contiin sau dintr-o problem axiologic (de valori). Statisticile arat c 10-25% din nevroze sunt noogene. Logoterapia ncearc s lrgeasc cmpul de valori al pacientului, s-i descopere un sens al existenei sale personale, s-i detepte simul responsabilitii n raport cu realizarea (concretizarea) potenialitilor intrinseci. Logoterapia este n sfrit i o terapie nespecific. Prin luare de atitudine fa de simptom, prin rectigarea libertii de a manevra n sectorul psihic, persoana poate ntrerupe cercuri vicioase, poate evita ntrirea i fixarea simptomelor. Eficacitatea este real n nevroze anxioase i fobice. Pacientul va fi ndrumat s vin naintea simptomului de care se teme, s-l anticipeze sau s-l doreasc (intenia paradox). Umorul este una dintre cile prin care bolnavul se poate distana de simptom i l poate domina. Pentru Frankl - i umorul ar trebui numit un existenial uman, nu numai angoasa (Heidegger) sau dragostea (Binswanger). "Intenie paradox" nseamn, de pild, s nu lupi ca s alungi o ideea parazit, ci s o chemi deliberat i ironic n contiin - pn Ia suprasaturaie, pn la plictiseal. Alturi st dereflexiunea. Nevroticul caut s compenseze o insuficien cognitiv de esen printr-o pedanterie, scrupulozitate i o hiperreflexiune de suprafa (asociat deseori cu o "hiperacuzie a con tiinei"). Nevroticul i dorete o cunoatere absolut la baza oricrei decizii banale. Dereflexiunea urmrete ignorarea i uitarea propriei fiine. Aceast se face prin "druire" ntr-o aciune. Umplerea "vacuumului existenial" acioneaz antipatogen. Frankl recunoate, aadar 1 pasiviti defectuoase (fuga nevroticului de angoasele sale); 2 activiti defectuoase (lupta cu tendinele compulsive, intenia "forat" n voluptatea sexual la impoteni); 3 pasiviti juste: ignorarea (dereflexiunea) i ironizarea (intenia paradox) simptomului; 4 activiti juste (a exista pentru ceva sau pentru cineva). Logoterapia nu trebuie confundat cu metodele persuasive.

XIV.2. PSIHOTERAPII DIRECTIVE

n acest cadru ar intra mai nti o serie de terapeutici nesistematice a cror aciune sugestiv nu este contient folosit pentru a restaura sntatea. Ele fac apel la inteligen, raiune, sentimente morale i chiar religioase. Vindecrile "miraculoase" "sau magice" i au, n parte, acelai mecanism. Terapeutica de persuasiune i gsete cea mai tipic prezentare n lucrrile lui Dubois asupra psihonevrozelor (1904). Dubois trata servindu-se de "cuvintele antrenante". Prin conversaii, el cuta s nlocuiasc "ideile absurde" ale bolnavului prin "gnduri filosofice". Hipnoza i sugestia sunt cunoscute din antichitate i se regsesc sub forme variate n toate civilizaiile. Reamintim c n secolul al XVII-lea, Anton Mesmer (1776) a formulat teoria "magnetismului animal", dup care un fluid curativ se transmitea de la un subiect la altul. Studii asupra fenomenelor implicate s-au reactualizat n Anglia cu James Braid (1843) i n Frana cu Li6bault (1860); ei au combtut teoria fluidelor i au introdus termenii de azi. Lisbault a fost primul care a aplicat hipnoza pe scar larg n scop terapeutic. Alturi de Bernheim (de la Nancy), Charcot (1878) i coala lui de la Salpetrire au prezentat pentru prima dat fenomenele hipnotice ca fapte de experien i ca date de investigaia tiinific. Tehnica variaz dup experimentator i dup bolnav, fiecare hipnoterapeut dezvoltndu-i tehnica sa de inducie pe care o adapteaz la pacient. Nu vom insista asuptra acestor aspecte.

Aplicrile hipnozei sunt de trei categorii. Hipnoza poate fi utilizat ca metod de sugestie direct n scopul de a uura anumite simptome; ea poate fi utilizat ca un catarsis, metod de descrcare emoional i, n fine, ea se poate combina cu psihoterapiile "lurii de cunotin" (terapii viznd reeducarea atitudinilor, tehnic de abreacie, hipnoanaliz). Indicaiile hipnozei sunt foarte largi. S-a utilizat hipnoterapia n diverse tulburri funcionale; n gastroenterologie, urologie, cardiologie, ginecologie, dermatologie. n anesteziologie se utilizeaz hipnoza cu sedare preoperatorie, ca agent uurnd inducia anesteziei generale, ca sedativ postoperator. S-au obinut analgezii n diverse situaii. De asemenea, hipnoza este folosit n nevrozele actuale (angoas, astenie), n anumite nevroze caracteriale, precum i n sindroame psihosomatice cronice. Se consider c psihoticii nu sunt hipnozabili. n psihiatria infantil, s-au tratat cazuri de enurezis, blbieli, ticuri etc. Hipnoza nu presupune "somn", ea poate fi o stare special de veghe. n cazuri speciale, ea poate provoca sau vindeca leziuni. Autosugestia contient este proprie metodei lui E. Coue (aplicat cndva i la noi n ar, n clinica profesorului Al. Obregia). Acest ntemeietor de metod a fost chimist prin studii i aplicaie intelectual, farmacist de meserie ctva timp, i nici mcar autodidact n ale psihologiei i medicinii. Autosugestia tip Coue" folosete cuvntul. Se recomand, n primul rnd, evitarea autosugestiilor verbale negative (astfel, cuvintele "greu, imposibil, este peste puterile mele, nu m pot mpiedica s..." trebuie s dispar din limbajul subiectului). n al doilea rnd, se recomand o autosugestie pozitiv nespecific; n toate dimineile, la trezire, i n fiecare sear, subiectul va nchide ochii i, fr s fie atent la ceea ce spune, va pronuna destul de tare ca s se aud, numrnd pe o sfoar douzeci de noduri, fraza: "din toate punctele de vedere, zi de zi sunt din ce n ce mai bine". Autosugestia trebuie s fie fcut ntr-un chip ct se poate mai simplu, mai copilresc, mai mecanic i deci fr cea mai mic sforare. n cazuri speciale, se adaug i autosugestii speciale (pentru durere etc). Pentru explicaia rezultatelor (care se obin mai ales n tulburri funcionale cu baz organic real) se vorbete de captarea forelor incontientului, "marele director al tuturor funciunilor". Coue recunoate rolul favorizant al fricii de boal pentru instalarea ei. Orice boal este dubl: "la orice boal fizic se grefeaz i una moral, predominant". Bolile fizice se vindec mult mai uor dect suferinele morale. Coue a susinut c "nimeni nu ne poate da sugestii att de puternice cum ne putem da singuri" i, mpotriva prerii generale, a artat c sugestia poate vindeca leziuni organice. Sugestiile de decor i ritual n cadrul practicii medicale au fost semnalate de R. Liek. Peste orice act medical se suprapune o influen psihic; n cadrul acesteia, joac un mare rol decorurile, ceremo-nia 1 urile i ritualurile (o sal de operaie modern are o mare valoare psihoterapeutic!), dar mai ales ecuaia personal a medicului. Orice aciune medical are dou rdcini: obiectiv (sachlich) i personal. Ca atare, arta vindecrii nu se poate despri de "miracol". n categoria "vindecrilor miraculoase", se pot ngloba i metodele medicale la mod i en vogue care: 1) au dat rezultate ntr-un numr de boli eterogene; 2) au dat rezultate excelente n minile creatorilor lor - i dubioase n alte mini; 3) au dat rezultate bune n anumite medii social-culturale i mediocre n alte medii. Multe metode i tehnici care se adreseaz sistemului nervos vegetativ fac parte din aceste grupe. n aceleai categorii, se ncadreaz operaiile de ntinerire de tip Voronoff i Steinach; anumite tratamente dietetice (cum ar fi dieta Gerson), radioterapice, homeopatice. Teoriile pe care se bazeaz (sau prin care se justific) interveniile nu rezist ntotdeauna criticii; iniiatorii lor fac greeala de a deduce din succesele personale veracitatea teoriei. Despre "credina care vindec" a scris J. M. Charcot nc n 1893. Psihoterapia de relaxare are unele elemente particulare. Din toate timpurile s-a cunoscut interaciunea dintre gndire i atitudini corporale n sugestie i hipnoz. Metodele psihoterapeutice de relaxare deriv din unele mijloace utilizate de terapeuticile hipnozei i n tehnicile yoga. Se folosesc grade variate de detensionare muscular i se aplic n tratamentul unor stri nevrotice i ale unor tulburri psihomotorii (ca ticuri, blbieli, crampe "profesionale") sau n controlul anumitor tulburri psihosomatice. Cele mai cunoscute metode sunt relaxarea progresiv a lui Jacobson i metoda lui J. H. Schultz, de "training auto gen". Mai cunoscut e metoda lui Schultz (autorelaxarea "concen-trativ"), care ncepe printr-un tratament cu ajutorul unui medic i continu prin exerciii individuale. Tehnica cuprinde ase exerciii corespunznd "frazelor-cheie": "sunt complet linitit", "braele i picioarele sunt grele", "braele i picioarele sunt complet calde", "inima bate regulat", "respiraia este linitit", "plexul iradiaz cald", "simt o rcoare agreabil pe frunte". Considernd c fiecare exerciiu cere n medie 15 zile, este necesar o durat de 3 luni pentru a ctiga un bun automatism. Dup circa 6 luni, "frazelecheie" pot s se reduc la "cuvinte-cheie": linitire, greutate, cldur, inim calm, respiraie linitit, plex cald, frunte rcoroas. De la acest stadiu (numit "treapt inferioar" sau "mic psihoterapie"), se trece la "treapta superioar" (mare psihoterapie): stadiul culorii personale, stadiul obiectelor concrete, stadiul obiectului abstract... n ceea ce privete indicaiile, psihoterapia de relaxare poate fi utilizat att ca "hipotensor" al rezonanei afective (natere fr team, analgezie chirurgical), ct i pentru potenarea mecanismelor intelectuale (ca atenia, concentrarea, memoria, stpnirea de sine etc). Psihoterapia de sintez i de reconstrucie - metoda Vittoz se bazeaz pe reeducarea receptivitii senzoriale. Trebuie s-l ajutm pe bolnav s "simt" obiectele n modul cel mai elementar, evitnd de a le conceptualiza. Dereglarea cerebral-tip care beneficiaz este psihastenia (pe care Vittoz o leag de un defect de conexiune ntre "creierul contient" i "creierul incontient"). Exerciiile metodei lui Vittoz pot fi descompuse n: exerciii de cunoatere, exerciii de concentrare, exerciii de voin.

Terapia comportamental
n terapia comportamental se cuprind metodele psihotera-peutice care i nscriu ca principiu condiionarea i decondiionarea i ca mod de aciune nvarea (i dezvarea). Principalele metode ale terapiei comportamentale sunt: a) metoda inhibiiei reciproce (Wolpe, 1958) - constnd din asocierea unui excitant necondiionat, incompatibil cu primul. Condiionarea (instrumental) poate fi realizat prin recompens, prin forma apariiei unui excitant plcut (ntrire pozitiv) sau prin puniiune (ntrire negativ). De exemplu, unui copil cu fobia de oarece i se condiioneaz s primeasc o bomboan la fiecare apariie a unui oarece, dar concomitenta anxietii i a strii agreabile este exclus (inhibiie reciproc). La adult, recompensa poate fi indus prin relaxare autogen. Se obine a desensibilizare imaginativ, progresiv, sistematic la stimulii necondiionai patogeni, n psihoterapia fobiilor i a situaiilor anxiogene se recomand exprimarea i formularea verbal a situaiilor i eventual protecia psihofarmacologic sau hipnotic. Desensibilizarea in vivo a fost preconizat de Meyer (1957), Fr'eeman i Kendrick (1960); b) metoda inhibiiei condiionate sau a practicii negative (Dunlap, 1932; Huli, 1943) se bazeaz pe ipoteza conform creia repetarea continu a unei obinuine patologice poate determina dezoganizarea i stingerea acesteia. Gusturile i conduitele patologice reprobabile sunt exersate excesiv; metoda este util n nevrozele mixte sau motorii, ca ticuri sau balbisme. Nu este exclus ns instalarea accenturii nedorite a rspunsului n locul inhibiiei lui (Dilling, 1971); c) metoda aversiunii condiionate sau a terapiei prin aversiune, numit astfel de Solyom i Miller (1967), susinut de Rochman i Teasdale (1969) - a fost folosit nc mai de mult (Hare, 1912), n tratamentul alcoolismului cronic (asociere cu apomorfina, productoare de grea i de vrsturi). Condiionarea a fost realizat cu succes n enurezis, folosindu-se stimulul electric bine dozat (Wolpe i Lazarus, 1966); d) metoda condiionrii operante are un caracter pregnant pedagogic, ntrunind dezideratul unei veritabile psihagogii; se combin, dup caz, excitani necondiionai cu caracter de pedeaps sau de recompens n funcie de coninutul - dorit sau, respectiv, reprobabil - al reaciunii (comportamentului); e) metoda intenie paradoxe sau a modificrii expectaiilor este una dintre metodele preconizate n logoterapia Iui V. Frankl. Principiul pornete de Ia ipoteza c simptomele nevrotice reprezint reacii condiionate, ntrite prin anxietate. Retrirea situaiei princeps anxiogene, n condiii de tranchilizare i protecie, duce treptat la dizolvarea simptomelor. ntre terapia comportamental i psihanaliz exist o antitez. Wolpe (1963) vorbea despre o opoziie, legat de caracterul "netiinific" al psihanalizei. Mai curnd am putea vorbi (G. Ionescu, 1973) despre situarea lor la extremitile unei scale a mecanismului i a activismului interveniei psihologice. Terapia comportamental consider simptomul ca un mod comportamental fixat printr-un mecanism reflex; psihanaliza - ca expresie a unor vechi situaii conflictuale, trite, refulate i uitate. Prima procedeaz deductiv; cea de-a doua, inductiv. Psihanaliza recurge Ia o investigaie istorico-longitudinal; psihoterapia condiionrii realizeaz o seciune transversal prin efectuarea unui inventar simptomatic actual. Phihanaliza procedeaz obsesiv - terapia prin decondiionare procedeaz impulsiv-intempestiv. "Psihanaliza este de o pruden ce-i trdeaz scepticismul; decondiionarea este de un optimism ce-i suspecteaz realismul" (G. Ionescu). Sunt posibile ns numeroase puncte de ntlnire ntre ambele metode. Menionm c s-au publicat sutdii de nvare condiionat (prin condiionarea operant) a rririi sau accelerrii ritmului ventricular, la pacienii cu fibrilaie atrial (Bleecker i Engel, 1973). Stimulul mijlocitor a fost lumina colorat. Studii farmacologice au sugerat c acest control neurocentral al aritmiei s-a produs prin activarea cilor eferente colinergice.

Exist i interpretri informaionale i psihocibernetice ale terapiei comportamentale. O teorie informaional a emoiilor a propus-o Vimorov (1966). La nevrotici, n situaii care ar cere un feed-back negativ (cu atenuarea reaciilor i impresiilor) se manifest un feed-back pozitiv: persist reprezentarea evenimentelor neplcute; iteraiile mpiedic stingerea reaciilor (Larragoiti, 1978). Prin repetiii memoriale, elementul de "noutate" al traumei se erodeaz; prin obinuire, scade cantitatea de informaie a semnelor.

Terapeutice catartice
n acest grup menionm subnarcoza (narcoanaliza, J.S. Hors-ley). Starea de somnolen provocat artificial poate sluji nu numai la narcoterapie, dar i la narcodiagnostic (scopocloraloza, Baruk). Veritabilul moment psihoterapeutic al narcoanalizei ar fi "narcosin-teza" (J.M. Sutter). De la narcoanaliza s-a ajuns la alte "psihoterapii farmacologice", care utilizeaz fie combinarea de barbiturice i analeptice, fie droguri diferite - ca halucinogenele (oniroanaliza). Terapia prin art comport dou aspecte: 1) manifestrile artistice ale bolnavilor ca un mijloc terapeutic sau "autoterapeutic" i 2) influena recepiei operei de art asupra omului sntos i bolnav. n ceea ce privete primul punct, menionm c nc mai de mult s-au remarcat efectele terapeutice ale desenului la copil, diferii autori artnd importana lui n reeducarea sechelelor postencefalitice, a copiilor cu dificulti n vorbire, a celor inhibai: de asemenea, n educarea delicvenilor neadaptai. Valoarea picturii (i a artelor plastice) ca tratament al adulilor nevrozai i psihotici a fost recunoscut nc de la nceputul acestui secol. Creaia artistic (sau de fip artistic) relaxeaz tensiunea profund i conflictele incontiente. S-a constatat prezena unei simbolici universale n desenele bolnavilor mentali i s-a remarcat i satisfacia emoional care deriv din ntrebuinarea culorii desenului.

Pessin i Friedmann (1949) socot c terapia prin pictur are cel puin patru scopuri: 1) expresia creatoare ntrete eul; 2) ea ajut integrarea social i readaptarea la realitate; 3) bolnavul i exprim conflicte incontiente pe care este incapabil s le verbalizeze; 4) activitatea artistic permite s se descopere vocaii. Teatroterapia este veche. Se pare c Aristotel a fost primul care a notat efectul "catartic" al aciunii dramatice asupra spectatorului. Marchizului de Sade i se datoreaz prima ntrebuinare expresiv a teatrului n scop terapeutic (teatroterapie). Astzi se utilizeaz psihodrama lui Moreno, psihodrama analitic i expresia scenic. n psihodrama, bolnavul joac exact ca un actor, fiind obligat s acioneze, s "ias din boala lui". El i exteriorizeaz astfel gndurile, inteniile, conflictele dezvoltrii spontaneitii. Terapeutul joac rolul de regizor, ajutnd subiectul s-i exprime dramatic viaa sa real -trecut ori prezent - sau fantastic. Psihodrama a fost utilizat pentru tratamentul tulburrilor de caracter la copii, al nevrozelor i (n anumite cazuri) al psihozelor. Pentru Moreno, spontaneitatea este o veritabil funcie, ca inteligena sau memoria, uneori insuficient dezvoltat n condiiile civilizaiei noastre. Scopul psihodramei este de a o antrena. Expresia scenic este o metod psihoterapeutic de catarsis i de deprindere a expresiei. Ea se bazeaz pe transpunerea scenic de texte literare sau de teatru, deprindere ndrumat de un monitor de art dramatic (Dars i Benoit, 1964). Muzica i datoreaz influena nu numai faptului c realizeaz (ca i celelalte arte) o apropiere estetic a realitii, o dezvluire a sensului aspiraiilor umane, ci i faptului c "fiecare imprim portativului ei un neles personal izvort din tririle lui proprii" (L. Leonov). Muzica aduce, la fervenii ei, destindere, bucurie, consolare; dar, n unele cazuri, metodele pedagogice superficiale sau abuzul unei muzici dezechilibrate determin efecte defavorabile. S-a ridicat chiar problema dac excesul de excitaie muzical (prin radio, cinematograf) nu contribuie la apariia tulburrilor vegetative frecvente n mediul urban - mai ales la copii oraelor mari (Benhold-Thomson). Modul defectuos de a asculta muzica este acela n care se constituie "un zgomot de fond", cruia nu i acord atenie, dar cruia i se simte lipsa atunci cnd nceteaz. Borendes (1961) numete acest fapt "consum de muzic". Virtuiile medicinale ale muzicii erau cunoscute i de cei vechi. Ele erau legate atunci de magie i de religie (mitul lui Orfeu etc.). A devenit clasic distingerea, n muzicoterapie, a cel puin trei "aspecte: sonoterapia, ritmoterapia i meloterapia. Efectele nervoase, vegetative, mai ales cele afective etc. sunt foarte variate. Elementul sonor poate duce de la acele "frisonri" pe care le simim la auzul unor anumite note, pn la un istupendio gaudio, o "supersenzaie" de tip cenestezic, un fenomen de rsunet fiziologic ce intereseaz deodat mai multe registre ale simirii i care, datorit studiilor lui Pavlov, a putut fi explicat prin iradierea procesului de excitaie n domeniul mai multor analizatori. Muzica influeneaz circulaia (la om, la animale i chiar la plante!) presiunea arterial, frecvena pulsului; respiraia; (Dogiel, Patrizzi); tubul digestiv. Se poate spune c sunt afectate puternic unele organe inervate de nervul vag. Parhon (1927) a postulat conexiuni ntre nucleii perechilor a VH-a i a X-a ai nervilor cranieni. Cercetri ulterioare ale aceluiai (cu Asian i Vrbiescu), folosind ntre altele metoda pletismografic, fac plauzibil ipoteza dup care calea auditiv ar avea conexiuni funcionale cu substana reticulata (la diferite niveluri) i cu hipotalamus. Efectele somatice ale muzicii nu s-ar datora numai reflexelor vegetative dezlnuite de excitani senzoriali, ci i modificrii sensibilitii vegetative i cerebrospinale. Dar muzica se adreseaz n acelai timp diferitelor etaje ale sistemului nervos i diferitelor "laturi"ale persoanei. Dup ritm, intonaie etc., muzica poate provoca somn sau excitaie nervoas, veselie sau tristee, dinamizare sau inhibiie, optimism sau pesimism; poate releva adevruri sau pune ntrebri profunde despre existen, poate aduce rspunsuri, poate fructifica gndirea abstract, poate produce limpeziri teoretice etc. "Nimic nu restabilete cu atta iueal unitatea fiinei mele ca muzica; toate avnturile se leag ntre ele, toate ideile apar colorate, nclzite cu partea lor psihic" (scria Fr. I. Rainer). Trebuie ns remarcat c felul de a reaciona la muzic are nu numai diferene individuale, clar poate fi mult diferit la bolnavi fa de cei sntoi (s-au observat particulariti de rspuns la schizofrenici, maniaco-depresivi, nevrotici, epileptici - n ultima eventualitate putnd provoca crize). Edificarea unei farmacopei muzicale, aa cum a ncercat mai de mult R. Schauffler, i gsete din ce n ce mai mult justificarea tiinific. O metod precis a fost propus i aplicat de Jost la subiecii de tip anxios, hiperemotivi, melancolici. Aceast metod se bazeaz pe asocierea potrivit a trei piese prezentate ntr-o anumit ordine n timpul edinei: prima evoc starea deficient a subiectului, a doua formeaz un contrast "neutralizam", a treia ncearc s realizeze efectul de durat cutat (stimulare, calmare). S-a artat (Faure, Frances i Igert, 1958) c stimulrile muzicale utilizate n cursul unei cure de somn poteneaz aciunea medicamentelor. Se observ o corelaie ntre tonalitatea afectiv a anumitor stimulri muzicale i coninutul afectiv al viselor care survin la cel care doarme. Muzica a putut fi utilizat i ca adjuvant analgetic (Rusca, 1935; Chevallier, 1956), capabil s procure operatului contient o destindere psihic, o diversiune senzorial i o izolare acustic. L. Corti (1958) a folosit muzica pentru a realiza "naterea fr dureri".Chevallier distinge schematic trei temperamente muzicale: temperamentul "concerto de Haendel", temperamentul "vals de Strauss" i temperamentul "varieti sau surprize".

Unii consider c muzica realizeaz mai ales o "decondi-ionare", analoag aceleia pe care o provoac schimbarea de loc, sportul, pescuitul sau plimbarea. Fr a nega aceast interpretare, vrem s subliniem totui numeroasele valene spirituale ale muzicii, care nu pot fi desconsiderate. Este uor de vzut (C. Bogdan) c un minimum de terapie prin art se poate realiza n fiecare spital sau sanatoriu: tablouri, gravuri, cri potale, radio sau benzi sonore. Terapia prin art poate fi considerat i ca o variant a "terapiei prin frumos" kaloterapie). Frumosul natural (peisajul, cerul, florile etc), ordinea i curenia ambianei, frumosul artistic, aspectul personalului medical i auxiliar, frumosul tehnic (aparatur etc.) sunt componente ale acestei "psihoterapii minimale".

Psihoterapii colective
Acestea pun n joc aciunea binefctoare, rezolutiv i reedu-cativ a interaciunilor i comunicrilor n interiorul unui mediu organizat ntr-un scop terapeutic. Psihoterapiile de grup sunt metode care utilizeaz pentru tratament fenomenele de interpsihologie n snul unor grupuri restrnse, grupul fiind special constituit pentru a deveni agent terapeutic. Distingem metode verbale (de ex. psihanaliza de grup) i metode dramatice (despre care am discutat n cadrul teatroterapiei). n aceeai categorie intr terapeuticile ocupaionale (instituionale) numite i ergoterapii (rspndite mai ales n spitale psihiatrice). Ele sunt socioterapii cnd urmresc readaptarea la o munc cu o funcie social evident, bolnavul redevenind "persoan" i "valoare". Se urmrete deci valorizarea (i nu numai valorificarea) bolnavului.

Culoarea
Un efect "psihoterapeutic" (sau, dimpotriv, psihopatogen) revine i culorii. S-a artat c acest factor are un rol nsemnat n asigurarea "mediului static n cadrul spitalului", component a "regi mului curativ de protecie" (Al. Ciuc, E. Minciu, E. Solomon i Leibovici)*. Capacitatea omului de a deosebi culori este extraordinar: n practic, se folosesc ntre 400 i 1.000 de nuane. Goethe (autor al unei celebre doctrine a culorilor) a scris: "culorile au aciune asupra psihicului, putnd produce senzaii, putnd da natere la emoii, provocnd tristee sau veselie". Dealtfel, nc din antichitate culorile au fost folosite pentru a simboliza diferite stri sufleteti sau pentru a da o mai mare variaie i solemnitate ceremoniilor publice; nc de la "primitivi", culorile au un rol decisiv n ornamentaia locuinelor, dar i a propriului corp i n mbrcminte. Tradiionala importan atribuit de secole culorilor este un factor esenial n deteptarea unei anumite stri psihice. n timp ce albastrul este o culoare calmant, negrul este considerat simbol al tristeii, iar albul al puritii. Se vorbete despre culorile "calde" (cele care corespund unei mari lungimi de und) i culori "reci" (cele care corespund unei mici lungimi de und); ele dau impresia termic corespunztoare printr-un efect pur psihologic. Dei fiecare om are o scar (ierarhie) proprie a culorilor preferate, exist o oarecare omogenitate n sensibilitatea maselor la diferii stimuli colorai - fapt care a dus la exploatarea (cu bune rezultate) a nsuirilor psihodinamizante a culorilor de ctre fcrgonomiti n atelierele industriale. Efectele psihice ale culorilor au fost studiate de unul dintre ntemeietorii psihologiei romneti, FI. tefnescuGoang. Se cunoate faptul c metabolismul i dezvoltarea plantelor i animalelor este net dependent de culoarea luminii. S-a vorbit chiar despre "foamea de o anumit culoare" a organismului bolnav. Folosirea culorii n scop terapeutic definete cromatoterapia sau cromoterapia; domeniul de predilecie este al patologiei mentale, dei s-au fcut i ncercri de tratare a bolilor somatice, infecioase etc. Preferina pentru culori depinde de factori etologici, de habitus-ui psihic (Luescher), de mediul cultural, de vrst (C. Guja), dar i de starea sufleteasc momentan, ca i de condiii fiziologice sau de mediu, momentane. n medicina actual se tinde s se prseasc "acea mare de alb glacial" caracteristic spitalelor n urma triumfului principiilor asepsiei (Tagliaventi). Se urmrete evitarea monotoniei, uniformitii i "impresiei de depersonalizare" - i aceasta, de pild, printr-o utilizare adecvat a legii contrastelor. Culoarea i lumina trebuie s fie potrivite pentru o munc de asisten medical n bune condiiuni, respec-tndu-se cerinele de fiziologie a vederii. Pe de alt parte, s-a recomandat folosirea unei culori corespunztoare pentru fiecare categorie de bolnavi n parte, zugrvirea pereilor alturai i a celor opui n culori diferite, folosirea paravanelor etc. ). Eforturile se ndreapt spre mpcarea utilului cu plcutul, uneori recurgndu-se la soluii de compromis. Merit s fie reinut i indicaia dup care, ntr-un spital mare, cearafurile i rufria s fie de culori diferite, de la o secie la alta (n felul acesta se poate evita, n cursul splrii, transmiterea unor infecii de spital etc. - Al. Ciuc). Menionm c problema culorii se pune i cu privire la uniformele personalului de spital. Experimente efectuate n Gainsville (Florida) au artat c anumite culori cresc apetitul bolnavilor, uureaz vindecarea etc. Culoarea alb (care a ajuns un semn distinctiv al profesiunii, alegerea ei avnd un sens simbolic dar i o finalitate practic - depistarea uoar a polurii) trebuie dozat inteligent.

XIV.3. COEFICIENTUL PSIHOTERAPEUTIC AL MEDICAMENTULUI. EFECTUL PLACEBO

Un medicament introdus n organism i exercit n parte aciunea prin influene psihologice. Unul dintre aspectele cele mai importante ale terapeuticii medicamentoase (dar i ale cercetrii de farmacodinamie clinic) este constituit de efectul placebo. Sub acest termen se desemneaz modificrile obiective sau subiective ale strii unui subiect la care s-a administrat, n medii medicale, un corp fr aciune farmacodinamic proprie. Termenul de placebo (viitorul verbului latin plcere) a fost ntrebuinat n rile de limb englez din sec. al XVIII-lea, pentru a desemna un medicament fr aciune real, pe care medicul l d bolnavului pentru a-i "face plcere". De fapt, studiul tiinific al efectului dateaz de la nceputul secolului nostru (1918) i a fost posibil datorit dezvoltrii farmacologiei i metodelor statistice. Primul articol consacrat special semnificaiei psihologice a placebo-lm a aprut n 1945. n cazul administrrii unui drog activ, efectul placebo este constituit din diferena dintre modificarea constatat i cea imputabil aciunii farmacodinamice a produsului. Cam 1/3 bolnavi sunt placebo-reactori (sensibili la efectul placebo). Reaciile pot fi n sens favorabil (pozitiv) sau pot fi (n 1/5 cazuri) nefavorabile (agravri, simptome alarmante, nocebo). Placebo s-a administrat i ia normali pentru a testa efectele unui nou medicament, placebo fiind utilizat ca "medicaie" martor (de control). Efectul placebo este n funcie de simptomul respectiv. Astfel, pentru durere exist 60% subieci sensibili la placebo dac este vorba de cefalee nemigrenoas, 32% dac este vorba de migrene, 18% n cazul durerilor de alt origine. Nu numai simptomele subiective sunt influenate de placebo, ci i diferite, simptome obiective (tensiunea arterial la hipertensivi, greutatea la tuberculoii pulmonari etc). Se pare c exist posibilitatea de a distinge, cu o anumit posibilitate, subiecii care vor reaciona la placebo. Pe baza investigrii personalitii (examen clinic, test Rorschach, chestionare de personalitate) s-a artat c receptorii sunt persoane extravertite, anxioase, dependente i cu o afectivitate labil; pe plan social, sunt conservatori i cooperani cu personalul medico-sanitar. Cei cu reacii negative la placebo sunt nencreztori, rigizi i cu o anxietate manifestat mai ales n simptome somatice. Trebuie adugat c nsui modul de prezentare a substanei, calea de introducere, modul de administrare joac un rol n producerea efectului. Placebo ar prea s aib o "eficacitate" descrescnd pentru prezentrile urmtoare: injecii, drajeuri, comprimate, supozitoare. P/acebo-urile colorate i cele amare par mai active dect cele necolorate i fr gust (insipide). De asemenea, piacebo se comport ca un drog "tahifilactic", efectul tinznd s se epuizeze n cursul aplicaiilor succesive. S-a remarcat c efectul piacebo depinde n mare msur de atitudinea medicului. Dac acesta este convins de eficacitatea terapeutic a produsului administrat, efectul placebo va fi mult mai marcat dect dac tie c este vorba de o substan inactiv. Acest fapt provine mai ales din modificarea incontient a comportrii medicului, modificare care se va exprima, dac nu explicit n convorbirea sa cu bolnavul, cel puin n atitudinea sa. Din aceast cauz, se ntrebuineaz n studiul aciunii farmacologice a medicamentelor metoda dublu oarb (double blind); nici pacienii i nici medicul nu tiu care dintre medicamentele administrate sunt cele presupuse a fi active. Se folosesc dou grupe de bolnavi, unii primind medicamentul activ, iar alii placebo. S-au dat numeroase explicaii efectului placebo; cea mai simpl i rspndit ar fi aceea a sugestiei exercitate de ctre medic asupra bolnavului, ca un fel de transferi psihoterapeutic. Cercetrile din ultimul timp insist asupra rolului condiionrii (Wolf i Hagans), ansamblul medico-p/acefao constituind semnalul declanat al reflexului condiionat. Cu alte cuvinte, un bolnav care a reacionat pozitiv la un medicament "autentic" dup mai mult timp reacioneaz n acelai mod la orice "medicament". Rspunsul poate fi deci "idiospecific" i depinde de asemenea de ceea ce ateapt bolnavul de Ia tratament. O alt cale de aciune ar fi mobilizarea dorinei bolnavului de a se vindeca.

Privire retrospectiv i completri

Pe baza a 2 300 de publicaii cercetate, Jonokheere (1965) a ajuns la concluzia c mai rspndite sunt aproximativ 40 de tehnici psihoterapeutice (dar numai 19 studii sunt fcute cu grupuri comparative, de unde dificultatea de a judeca eficacitatea lor). Asemenea evalurii i consideraii se fac, firete, cu privire la psihoterapia metodic; psihoterapia incidental, de uz spontan-ocazional, este curent aplicat, indiferent dac medicul o face intenionat sau neintenionat. Dup cum am mai subliniat, este imposibil s separm actul medical de o influen psihoterapeutic (sau de o influen negativ iatrogen n cazuri regretabile). S-a spus c medicamentele materializeaz i vehiculeaz relaia psihoterapeutic (Blnescu). S-a vorbit despre "paradoxul medicinii": o tehnic i o "art", care abia de un secol are mijloace medicamentoase probate tiinific, a putut fi eficace milenii i milenii, fapt pus pe socoteala psihoterapiei (Pamfil). Moreno consider i religia ca pe "cea mai mare i mai ingenioas procedur psihoterapeutic pe care a inventat-o omul" i pe lng care psihoterapia medical are rezultate minore. Este, desigur, o afirmaie discutabil, bazat pe ignorarea funciei de alienare pe care o au religiile; dar s nu uitm c Marx le-a asemuit cu o administrare colectiv de opium. Ni se pare interesant s citm cteva cuvinte ale profesorului Marius Sturza (1951), cunoscut i experimentat balneolog: "psihoterapia se manifest ns n mod pregnant la aplicaiile fizioterapeutice (sublinierea ne aparine);

exist un paralelism ntre efectele fizio-terapice i cele psihoterapice. Factorii de psihoterapie sunt, n aceste cazuri, ncrederea n metod (la care adugm aspectuozitatea aparaturii tehnice i atitudinea ambivalen fa de realizrile acesteia), convingerea c se afl n mini bune i personalitatea medicului (cu o putere sugestiv foarte variabil)". Un alt remarcabil reprezentant al colii medicale clujene, profesorul Popoviciu spunea asistenilor si, referitor la medicament: "nu are importan ce i dm, ci cum l dm". Intervine ceremonialul i "ritualul" examinrii, explorrii administrrii mijlocului terapeutic. Pentru unii autori (Blnescu) conteaz mai mult "deschiderea omeneasc ctre semeni, comunicarea afectiv, simpatie, comuniune, dragoste poate". Dar nu trebuie s uitm c alteori intervine tocmai caracterul distant, dar dominator al terapeutului, n aceast privin, reamintim anecdota consultrii lui Bismarck de ctre Schweninger: "cancelarul de fier" pretindea s fie examinat fr s i se pun prea multe ntrebri; medicul i-a fcut, observaia c aa poate proceda un veterinar, la care, eventual, acesta ar putea s se adreseze! Bismarck a rmas pacient credincios al lui Schweninger; a recunoscut c acesta a fost singurul medic care a tiut s-l domine; pe toi ceilali i-a dominat el (ceea ce, bineneles este perfect explicabil). Unii medici folosesc premeditat - sau fr s-i dea seama - psihoterapia vehiculat de durere (explorri dureroase, injecii dureroase etc). Explicaia c n acest fel bolnavului "i se taie pofta" s mai fac pe bolnavul este simplist. O valoare psihoterapeutic o are orice situaie de oc (pozitiv sau chiar negativ), de neprevzut i de surpriz. Primejdia mobilizeaz resursele fiinei i o oblig la integrare. Pe de alt parte, psihoterapie este i contactul cu frumosul, succesul, bucuria i sperana, actul de a da atenie, actul de bunvoin, de respect i de interes etc. Relaia de comunicare i simpatie "de la om la om" nu este previzibil i guvernabil; dar o serie de comportri pozitive n raport cu bolnavii pot fi nvate. S-a vorbit despre necesitatea unui minimum psihoterapeutic, cu att mai necesar cu ct tehnicizarea medicinii actuale risc s suprime ceea ce era vehiculat incontient n contactul tradiional dintre medic i bolnav. Activitatea medicului nu trebuie s fie numai o "lucrare n carnea uman", ci, mai nti, una comparabil n sufletul uman (O. Miiller). Nu numai c psihoterapia i gsete locul (i n acelai timp) alturi de somatoterapie, dar se cere a fi mbinat cu ea (in gekoppelter Form) (Sihle). Psihoterapia metodic (numit pe scurt "psihoterapie") pune probleme de pregtire a cadrelor, de disponabilitate de timp i de mijloace etc. Ne intereseaz mai puin aspectele organizatorice, ct cele de principiu. C. Belciugeanu (1965) a ridicat problema metodei i a coninutului i s-a ntrebat, mai nti, dac mijloacelor predominant afective (cum este sugestia n stare de veghe sau de somn hipnotic) nu trebuie s le. fie preferate uneori (sau ct mai des) mijloacele predominant raionale: persuasiunea i explicaia. "Fondul psihic transmis cu ct mai mult rspundere" trebuie s-1 preocupe pe psihoterapeut. Terapia de restructurare pozitiv a personalitii trebuie s vizeze n primul rnd caracterul, care este nucleul acesteia; n cadrul psihoterapiei, medicul l poate ajuta pe bolnav s-i modifice atitudinea fa de boal, fa de sine nsui, fa de societate, i poate insufla noi interese i criterii, noi convingeri i scopuri. Belciugeanu insist asupra faptului c psihoterapia "cuprinde i cea mai mare semnificaie etico-deontologic pe care o poate avea profesiunea medical": tratamentul trebuie aplicat nu numai destoinic, ci i de pe poziiile umanismului contemporan. Aceasta nseamn, mai ales, o concepie n esen optimist despre sntatea omului contemporan, combaterea supraestimrii importanei elementelor morbide din om (care este, n zilele noastre, favorizat de unele curente literare i filosofice ca existenialismul, voluntarismul etc.). Din aceast perspectiv, psihoterapia trebuie i ea "oprit la timp", rednd bolnavului "sentimentul legitim al degajrii de starea morbid". E. Kretschmer nglobeaz recomandrile etice i de nelepciune n cadrul psihoterapiei i igienei mentale. El analizeaz chiar i filosofia anihilrii (Nirvana), dar soluiile filosofiei budiste le consider neconvenabile pentru omul modern din Occident. Ca fundament al psihoterapiei, se poate alege acel "fii tu nsui" goethean, activitatea conform cu legile interne ale propriei personalitii, cu excluzia imixtiunilor strine (heteronome) i ambivalene i cu o orientare constructiv (activitate vie, concret, liber, altruist). Pentru Kretschmer, vindecrile "miraculoase" dau o indicaie preioas despre posibilitile psihismului i ale psihoterapiei. Dar ntrebarea nu este: ce e posibil n principiu?, ci: ce este practic s ncercm? De aceea, psihoterapia nu va tinde s nlocuiasc medicaii probate; este sigur ns c ea ar fi putut nlocui munii de medicamente i hecatombe de operaii la pacienii cu important coeficient nevrotic. De psihoterapie beneficiaz n primul rnd sindroamele condiionate de existena complexelor, cele provocate de o "dietetic psidic defectuoas" (cum ar fi suprasolicitrile i rspunderile excesive) ; dar de resortul psihoterapiei sunt i sindroarne_ nepsihogene, cum ar fi distoniile vegetative. Faptul c psihoterapia vindec nu este o dovad pentru psihogenez - argument folosit i mpotriva doctrinei psihanalitice. Metodele de antrenare (training) au o mare valoare. Ct despre dizolvarea complexelor, Kretschmer amintete posibilitile de abreacie prin uzur n timp, printr-o "explozie" afectiv neateptat, prin detent (catharsis, mrturisire), prin meditare clarificatoare, care suprim "izolarea" complexului (i deci caracterul de "corp strin"), prin sublimare (neleas ca o descrcare productiv, creatoare). Activitatea, munca "este nucleul i steaua psihoterapiei". Este de amintit aforismul lui Goethe: nelegerea nu m ajut (consoleaz); nelepciunea - puin; timpul - mult; activitatea - deplin. Dei psihoterapia are numeroase implicaii etice, psihoterapeutul trebuie s tie s-i pstreze, ntre anumite limite, neutralitatea axiologic, s se abin de la aprecieri i reprobri. Pacientului i se poate arta ns cum este privit aciunea sau intenia lui de ctre societate (conceptul de sanciune: Brender, 1965). Exist implicaii medicale ale ureniei i frumuseii fizice, iar o parte din eforturile medicinii sunt investite n chirurgia estetic, n cosmetic etc. (cosmiatria lui A. Voina). Psihoterapia poate fi i ea un procedeu nsemnat n cosmiatrie.' Sub influena psihoterapiei (eliberatoare de complexe, suferine, inhibiii, spasticiti, tendine agresive i distructive), persoana devine mai simpatic, mai atractiv; comportarea liber i linitit, expresia mulumit a figurii, susin succesul social. ndeosebi "orice terapie care elibereaz Erosul de spasm i de chin acioneaz n cel mai nalt grad" (Meng).

*
Sen Alexandru a scris o ntreag carte pentru a prezenta "o viziune educaional asupra psihoterapiei" (1978). Actul educaional are o funcie terapeutic (i profilactic) dup cum actul medical nu este un act de simpl restabilire a unui sttu quo ante. Nu este vorba n primul rnd de educarea deficienilor mentali sau de logopedie: domeniul de elecie sunt nevrozele. Dac P. Delore insista asupra "funciei pedagogice a spitalului" (1959), originile educaiei terapeutice se cer cutate n China antic, n Elada, n gndirea lui Seneca; primul sistem constituit de educaie terapeutic este Hatha Yoga. Ideea revine la materialitii francezi din secolul al XVIII-lea, este subliniat de Ph. Pinel. Este interesant de citat din Auguste Comte, dup care educaia i medicaia corespund, respectiv, "istoriei naturale" i patologiei. n timp ce educaia direcioneaz dezvoltarea ntr-un anumit scop determinat, medicaia este o "aciune raional" pentru a readuce fiina vie la starea normal; ambele sunt ramuri ale "biologiei concrete". Un merit deosebit revine lui A. Kronfeld (1927), care introduce termenul de psihagogie pentru "nvtura de educaie psihoterapeutic". Funcia terapeutic a educaiei poteneaz capacitatea metodelor de a realiza efecte terapeutice. Procesul care i d natere este educaia terapeutic. Studiul ei este o veritabil pedagogie terapeutic. Terapia educaional este, n nelesul autorului, orice form de psihoterapie realizat prin metode i procedee educaionale. Terapia prin nelegere este o astfel de terapie, ca i terapia comportamental, biblioterapia (terapia prin cri), logoterapia, psihodrama, artterapia, muzicoterapia. Antrenamentul autogen i ergoterapia nu sunt, firete, trecute cu vederea, nici sugestia, hipnoza i inspiraia psihanalitic de la baza unor procedee contemporane.

XIV.4. BIO-FEED-BACK I COMPORTAMENT

Noiunea de bio-feed-back (BF) a fost introdus n neuro-fiziologie, fiziopatologie i psihologie n ultimii ani. Pornind de la observaiile iui Kamiya (1968) care urmrea s obin controlul voluntar asupra activitii electrice corticale (unde alfa) i, corelativ, asupra unor stri psihologice complexe, numeroi cercettori au folosit resursele tehnicii electronice i ale automatizrii pentru realizarea unor sisteme biotehnice (am zice "antropotehnice") speciale, n care informaii asupra strilor funcionale din diferite organe, con tientizate, servesc ca punct de plecare pentru tentative de influenare a acestor funcii. n fond este vorba de reluarea capacitii de "nvare" a organelor interne, problem care a fost abordat de coala lui I. P. Pavlov n cadrul concepiei nerviste (ducnd la cunoscuta teorie corticovisceral a mbolnvirii organelor) i de curentul medicinii psihosomatice (cu alte concepte i metode dect cele ale fiziologiei). Alturi de observaiile lui Kamiya, menionate mai sus, reluarea problematicii n laborator i n clinic pornete i de la lucrri neurofiziologice legate de numele lui Miller, Basmajian sau Olds. Culegeri de materiale, cu accente cnd pe aspectele psihologice cnd pe cele neurofiziologice, apar n ritmul de cteva pe an. Dup cum precizeaz A. H. Bloack i A. Cott (1977), BF trebuie limitat la cercetrile i rezultatele: 1) n care rspunsurile organelor inteme sau ale musculaturii striate nu sunt observate direct (de ctre experimentator sau de ctre subiect), ci prin mijlocirea unor instrumente; i 2) n care scopul este producerea unui control asupra acestor rspunsuri cu ajutorul unor stimuli contingeni. (Aceti stimuli contingeni pot fi privii ca "ntritori operani" n sensul lui Skinner, dar o asemenea interpretare rmne nc discutabil). Spre deosebire de ceea ce se credea n primii ani ai rspndirii metodei, rezultatele pozitive "de bilan" nu se nscriu numai n domeniul psihologic propriu-zis, ci i n sectorul clinic i - mai ales - n cel al cercetrii fundamentale privind corelaiile psihosomatice i plasticitatea sistemului nervos (greit denumit, cndva, "sistem nervos autonom"). Menionm, de asemenea, c discuiile asupra metodei ating n mod necesar teme de mare interes psihologic, cum ar fi teoriile nvrii, natura nc neclarificat a emoiilor, percepia visceral n corelaie cu exteropercepia i cu propriopercepia, sugestibilitatea, efectele mentale ale relaxrii musculare. Dei - la primul contact - conceptul de BF ne trimite cu gndul la cibernetic, interpretarea riguros cibernetic a datelor este nc un deziderat (J. Anliker). Progresiv, se subliniaz importana unei contribuii doctrinare mai puin citate: ideea "modelului interior" al ambianei n "calculatoarele" vii, adic n creier (F. A. Hayek). n rezumat, se( poate reine faptul c metoda BF repurteaz succese promitoare n situaii att de diferite cum ar fi epilepsia, hipertensiunea arterial, tulburrile de ritm ale inimii, tulburri neuro-motorii (paralitice sau spastice). Este posibil s se modifice prin BF frecvena i amplitudinea undelor alfa i tetha din electroencefalogram, ca i fluxul sngelui n arterele coronare. BF ar fi recomandabil ca tehnic anti-stress. ntrebrile pe care le ridic observaiile, sau unele contraziceri ntre rezultare, sunt ns numeroase i vizeaz bazele interpretrii lor. De pild, s-a constatat c amploarea, dar i calitatea efectelor, depind de expectaia subiecilor, ca i de instruciunile verbale date lor. BF, ca metod terapeutic, nu este oare, un simplu placebo? ntr-o sistematizare nuanat a datelor (datorit lui H. Legewie), se face distincia ntre controlul direct al simptomelor (la nivelul vegetativ i hormonal), controlul lor la niveluri superioare (cerebrale) i mecanismele terapeutice indirecte. Sub ultima etichet cuprindem: efectul placebo, creterea sugestibilitii, creterea motivaiei (de exemplu, sperana de vindecare, persistena n aplicarea msurilor terapeutice), mecanismele cognitive (autorul admite teoria bifactorial a emoiilor, argumentat de Shachter, dup care percepia unei stri fiziologice de excitaie este interpretat drept o emo ie pozitiv sau negativ, depinznd de stimuli ambientali particulari). Totodat, se ridic i ntrebarea dac BF este o alternativ superioar altor tehnici terapeutice psihosomatice, cum ar fi tehnicile de relaxare, de meditaie sau unele variante de terapie comportamental. Exist susin diferii autori - un comportament "al durerii" (care este mai mult dect expresia durerii), ca i un comportament "de boal", iar ele introduc pacientul n cercuri vicioase. Probabil c medicina a subestimat pn azi implicaiile activitii musculare n geneza strilor psihice curente (ca veghea sau emoia) sau patologice (ca anxietatea) sau de calm dorit (ca n relaxare).

XIV.5. PSIHOFARMACOLOGIA CA PSIHOTERAPIE INDIRECT

Titlul acestui subcapitol exprim o ideea banal. Sedarea durerii i a anxietii a primit un ajutor puternic prin dezvoltarea psihotropelor; n plus, au intervenit (ca descoperiri poate epocale) substan ele cu aciune pe sistemul neurovegetativ i umoral implicat n emoie (i stress), ca i cele ce blocheaz receptorii catecolaminei, sau enzimele ce degradeaz intermediarii chimici ai excitaiei nervoase. Date noi au fost aduse de biochimie i de medicina "neconvenional". Cercetri de fiziologie clinic au artat, de exemplu, c n interfaa dintre aparatul cardivascular, metabolism i psihic, intervin factori ereditari: rspunsurile tensiunii arteriale i frecvenei ritmurilor cardiace sunt foarte apropiate la gemenii monozigoi (n solicitare) (T. Theorell, 1978). Intervin factorii socioculturali: presiunile familiale intervin n etiologia infarctului miocardic la americani, n timp ce la suedezi, cele periculoase sunt legate de activitatea de munc (responsabilitate, conflicte, suprasolicitare) (Orth-Gomer, 1979). Tensiunea arterial nu se ridic n mod necesar cu vrsta, cum au artat cercetri comparative (de "sociofiziologie") pe londonezi (la care aceasta se urc), pe boimani (Truswell, 1972) i pe zului (Scotch, 1963). Intervin evident obiceiuri alimentare - ca ingestia sporit de clorur de sodiu, independent de ras (Dahl, 1961). Excreia de noradrenalin scade n somn i crete n efortul profesional, mai ales n cel de noapte (Theorell, 1979). Catecolaminele cresc circulaia de acizi grai liberi, cretere care are loc n exerciiul fizic complicat cu stri emoionale (competiie), dar mai puin n efortul fizic per se. Mai precis (Stephens i colab., 1979), n timpul efortului aceti acizi sunt consuma i, concentraia crete n snge dup ncetarea efortului, dar revenirea este prompt Ia cei antrenai. Nivelul lor crescut este corelat cu tulburri de ritm ale inimii i cu micro- sau macroaccidente vasculare. Creterea tensiunii arteriale - i probabil i a acizilor grai liberi n asemenea condiii (efort+emoie) - este prevenit prin beta-blocani adrenergici (ca propanololul). S-au" mai pus n eviden creterile mai puternice ale cateco-laminelor i ale colesterolemiei n stress, la aazisul tip A de personalitate, la care i riscul de boli coronariene este mai mare (R.H. Rosenman, 1979). Este tipul aflat n continu "lupt pentru via", care ncearc s realizeze ct mai mult n timp ct mai scurt, care este preocupat de termene i frecvent ajunge n conflict cu alii. Pe de alt parte, metodologia cercet rii de farmocologie clinic ne permite azi s comparm efectele cardiovasculare (tensiune, frecvena pulsului, modificrii ECG) n stress, sub aciunea anxio-liticelor (ca diazepam), a beta-blocanilor (ca propanolol i oxpre-nolol), innd seama i de efectul placebo (Koella, 1978; Davidson, 1978; Blaha, 1978). O ilustrare a interveniilor combinate ale psihoterapiei, farmaco-terapiei i acupuncturii pe un fond cultural special, o reprezint succesele anesteziei (insensibilizrii) operatorii prin acupunctura, n China. Efectele spectaculoase (n pn 90% din cazuri) s-au obinut de ctre medici chinezi pe pacieni chinezi adereni la nvturile lui Mao-TzeDun. "Pragul" durerii depinde de factori spirituali i culturali; n varianta marxismului elaborat de Mao, se subliniaz importana determinant a factorului uman (i nu a celui material), "materialul se poate transforma n moral i moralul n material - dar ntotdeauna comand moralul". Rspndirea vechii practici a acupuncturii la scar naional (i rural) se datoreaz gndirii mobilizatoare, nsuit de sute de milioane de oameni, care vedeau n aceste msuri o concretizare a acestei gndiri i i ddeau o semnificaie politic i naional (Peyrefitte, 1973). n acest context, se stabilete o relaie specific cooperant ntre medic i pacient; pacientul - cruia i se explic decursul actului chirurgical - "particip" la operaie i la sfritul ei are "un moral de nvingtor", considernd succesul acupuncturii ca un "triumf asupra durerii i bolii", ca o "victorie asupra propriilor deficiene". Pregtirea ideologic este refcut n ora care precede operaia. Pacientul este bucuros s accepte o tehnic popular i care face parte dintr-o medicin pus n slujba maselor.