Complementi di Medicina e Chirurgia generale 02/05/2013

Malattie gastrointestinali

Barcellona Doris Dip. Scienze Mediche Internistiche AOU Cagliari barcellona@medicina.unica.it

Esofago
Stomaco

Esofago
40 mm Hg
sfintere esofageo inferiore

60 mm Hg
sfintere esofageo superiore

corpo esofago

esofago
stomaco

bolo

contrazione parete muscolare

Reflusso gastroesofageo

14-20% degli adulti

<40 mm Hg

Obesit addominale

Eccesso di cibi
Ernia jatale

Ritardato svuotamento

Sintomi
frequenti
pirosi reflusso disfagia

meno frequenti
odinofagia salivazione eccessiva dolore sottoxifoideo

dolore toracico

nausea

Esofagite

Stenosi

Esofago di Barret

Adenocarcinoma

Rx con pasto baritato

Solfato di bario

aria
Lettino collegato a tubo radiogeno

20 minuti circa

Non ben visibili Esofagite Ulcere < 5 mm No biopsie

Manometria esofagea
Sondino 5 mm 5, 10, 15 cm sopra cardias

>1000 onde/24 ore

diario

pHmetria esofagea
Elettrodo 5 cm sopra cardias

pHmetria esofagea doppia

Elettrodo 5 cm sopra cardias e 1 cm sotto S.E.S.

diario

speculi
1853

uretere vescica

Desormaux XIX-XX secolo von Mikulicz gastroscopi rigidi

1932

Semiflessibile con lenti

75 cm lunghezza 11 mm di diametro

1957 Hirshowitz

fibre ottiche

flessibile

Universit dell Alabama

1960 prototipo di video-endoscopio

Obiettivo allapice del tubo flessibile Film monocromatico Sorgente luminosa attivata manualmente

Piccola telecamera Canali operativi

Lo sviluppo del sistema HD ha ulteriormente migliorato la quantit di informazioni visibili sullo schermo favorendo losservazione di minuti dettagli come i vasi e la struttura della superficie degli organi studiati

esofagite

stenosi

esofago di Barrett

adenocarcinoma

polipo benigno

Stomaco

Funzione di contenitore alimenti ingeriti

Funzione digestiva col succo gastrico Funzione motoria spinge il chimo nel duodeno

Ghiandole gastriche e loro prodotti

Ghiandole
Cardiali Ossintiche (fondo e corpo) Antrali e Piloriche

Secrezione
Mucina HCL, fattore intrinseco, Pepsinogeni, Mucina Mucina, Elettroliti, Gastrina,

Succo gastrico
Secrezione acida H2O, HCl e secrezione alcalina mucina, elettroliti, pepsinog.

3 litri al giorno, pH 1.5

HCl

pepsinogeni

pepsine
digestione

proteine

mucina

Glicoproteine Mucoproteine (polisaccaridi + proteine)

Tappezza la mucosa dello stomaco

HCL pepsina gastrina

Stomaco

fino al 1983 considerato sterile

Dicembre 2005

Marshall-Warren

1983

Helicobacter Pylori

Si ripara dallacido cloridrico grazie al muco che riveste lo stomaco Lureasi converte lurea in bicarbonato e ammonio che neutralizzano lacido cloridrico

Prevalenza
80%

40%

basse condizioni socio-economiche

Gastrite superficiale

Ulcera peptica 10-20%

Cancro dello stomaco 1-2%

alcool

anti-infiammatori

traumi

setticemia

chirurgia

funghi batteri

Sintomi
asintomatica epigastralgia con pirosi melena, ematemesi sanguinamento occulto gastrite anemia

Sintomi
Ulcera gastrica asintomatica epigastralgia, nausea meteorismo, eruttazioni senso di ripienezza o di fame anemia

Ulcera gastrica sanguinante

melena, ematemesi anemia acuta

Sintomi
sovrapponibili allulcera gastrica

dolore pi tardivo

Ulcera duodenale

vomito se ulcera pilorica

C13 Urea breath test

Citrato di sodio Urea C13

Sensibilit e specificit 100% circa

angiodisplasia gastrica

polipo gastrico

K gastrico

K gastrico

Leiomioma gastrico Si tratta di tumori benigni dello stomaco, spesso asintomatici a volte responsabili di dolore epigastrico o di sanguinamento Varici del fondo gastrico

In pazienti con cirrosi epatica e ipertensione portale

Duodeno normale

duodenite

Ulcera duodenale

1997 Progetto Pinocchio

EGDS trans-nasale

Decubito laterale

Meato nasale medio

Anestetico locale Xilocaina spray

Limiti
deviazione del setto

ipertrofia turbinati
poliposi nasale

epistassi

Vantaggi
tracheostomizzati

broncopneumopatici

si pu parlare, respirare pi facilmente

ideale per il follow-up non pericolo di allergie

andare da soli

Complicanze infettive
insufficiente pulizia degli ambienti mancata disinfezione degli strumenti o non sterilit degli accessori endoscopici insufficiente protezione degli operatori

Complicanze respiratorie

Gravi

broncopolmonite da aspirazione

Non gravi

desaturazione dellossigeno

1/1000

Complicanze in corso di EGDS diagnostica

emorragia (1/3000) trauma di varici esofagee

Complicanze in corso di EGDS diagnostica

Perforazioni esofago cervicale (1/10000)

legate allanestesia topica faringea (rare) perdita di coscienza allergie

Intestino tenue
duodeno digiuno

Intestino crasso
Colon trasverso

Colon discendente Colon ascendente appendice sigma

ileo
retto

Intestino tenue
glucidi protidi

lipidi Digestione con formazione di composti semplici, solubili, facili da assorbire Rimescolamento particelle alimentari pi stretto contatto con gli enzimi migliore assorbimento

Intestino tenue
Succhi gastrici

amilasi salivare e pancreatica oligosaccaridasi

amido oligosaccaridi

destrine villi intestinali

maltoso

monosaccaridi

Intestino tenue
Succo pancreatico
prima idrolisi

amilasi pancreatica

peptidasi

villi intestinali

aminoacidi

Intestino tenue
Succo pancreatico

Lipasi pancreatica

Fosfolipasi pancreatica

villi intestinali

acidi grassi monogliceridi

Intestino tenue
Assorbimento intestinale Passaggio di sostanze dal lume intestinale nel sangue

Meccanismi passivi
Diffusione semplice attraverso la membrana

6 metri di intestino Superficie assorbente di 300 mq

Intestino tenue
Assorbimento intestinale Passaggio di sostanze dal lume intestinale nel sangue Meccanismi specifici 1) trasporto attivo

2) traslocazione di gruppi

Intestino crasso

funzioni
assorbente
1400 ml di acqua Na, Cl, HCO3-, K

secretoria regola volume feci

Intestino crasso

funzioni
motoria
movimenti
non propulsivi (ad anello) propulsivi

colon

95% anaerobi 5% aerobi

Enterococchi

Escherichia coli
Lattobacilli

Clostridi

Proteus

Vitamine Ammoniaca Acido carbonico

Malattie infiammatorie croniche dellintestino

Patogenesi delle malattie infiammatorie croniche dellintestino

Clinica
dolore addominale nausea e vomito diarrea o stipsi febbre artralgie

Crohn

RCU

rettorragia evacuazione di muco e pus stipsi o diarrea dolori addominali febbre

Clisma del tenue

Clisma del colon

normale

ascendente-trasverso

sigma

RCU

RCU

Clisma del colon

Ansa ispessita

ecografia
Sonde 3.5 MHz

Clisma tenue
Ecografia

Rettocolite ulcerosa

Limiti ecografia
L ispessimento delle anse presente nel 22%-89% dei casi Non possibile stabilire lestensione della malattia La correlazione ispessimento ansa-attivit clinica scarsa

Limiti ecografia
Ispessimento anse ileali
Perdita austratura colon
Non specifiche

Infezioni, ischemia, neoplasie

Limiti ecografia
Non rappresenta certo il gold standard

Linterpretazione dei risultati pi complessa rispetto a quelli della TC ed operatore-dipendente

TC e Crohn

TC e Crohn

TC e Crohn

TC e Rettocolite Ulcerosa

TC e Rettocolite Ulcerosa

TC e Rettocolite Ulcerosa

TC SD

TC MD

TC MD

6.3 mGy

8 mGy

Crohn e RM

F di 60 aa

Ricostruzione 3D

Crohn e RM

M 28 anni

Crohn e RM
M 53 anni

Crohn e RM

M 28 anni

Rettocolite e RM

M 63 anni

Rettocolite e RM
F 55 anni Rettocolite ulcerosa da oltre 20 anni

Intestino tenue
1981
Gavriel Iddan

Wireless capsule endoscopy

Gavriel Iddan, Gavriel Meron, Arkady Glukhovsky and Paul Swain

Nature 2000; 405: 417

Pliche gastriche

esofago

cardias

Corpo gastrico

Antro gastrico

Duodeno

Digiuno

ileo

Ileo terminale

Ceco

1994 stomaco di maiale

Riduzione dimensioni Aumento capacit trasmissione e durata registrazione

2001
Uso clinico

2003

11x26 mm peso 4 gr
1 2 3 4 cupola ottica fermo per la lente lente illuminazione a LED (Light Emitted Diode) 5 acquisizione immagini a CMOS (Complementary Metal Oxide Semiconductor) 6 batterie 7 trasmettitore ASIC (Application Specific Integrated Circuit) 8 antenna

2 imm/sec per 8 ore

wireless

sensori

registratore collegato al trasduttore che restituisce sul monitor l'immagine ottenuta dall'analisi diagnostica.

Evitare !
metal detector

Si pu fare !!
Attivit quotidiana

cellulari

2 ore dopo

PC
mangiare

4 ore dopo

Vantaggi
Esplorare sezione intestinali poco accessibili
Maggiore compliance Costi simili allendoscopia classica

Svantaggi
Non biopsie o trattamenti locali Scarsa illuminazione per stomaco e colon

Pillcam SB 2

2007
Migliore qualit della registrazione, pi ampio campo visivo Cattura circa il doppio di superficie mucosa per immagine

Sanguinamento tenue Morbo di Crohn

Ulcera ileale

Morbo di Crohn

normale

Aspetto ad acciottolato ileo

Pillcam SB 2

No se . sospetto di stenosi

Limiti
Non rilascio

Patency capsule
Stesse dimensioni della videocapsula

Biodegradabile
Lattosio e 10% solfato di bario RFID identificatore radiofrequenze

Scanner per detectare le radiofrequenze

22 pazienti Crohn tumore stenosi

Ore 9.00

Somministrata a digiuno
Endoscopy 2006

17 pazienti (72.3%)

6 nel tenue
11 nel colon
30 ore dopo

3 occlusioni intestinali
1 risolta spontaneamente 2 dopo intervento chirurgico

1 passaggio asintomatico attraverso la stenosi

Limiti
La dissoluzione dopo 40 ore troppo lenta per prevenire occlusioni intestinali Non mette in evidenza stenosi che la TC non vede

Colonscopia

Ansa da polipectomia

elettrobisturi

cicatrice post-polipectomia

Preparazione colonscopia

Dieta priva di scorie

Assunzione di liquidi

Clisteri la sera prima e la mattina dopo

lassativi

Colon normale

Crohn

Rettocolite ulcerosa

Colonscopia digitale

TC spirale 64 multislice definizione di 0,5 mm identificazione di lesioni piccole ricostruzioni 3D

insufflazione di aria preparazione intestinale

laterale

anteriore

filmato
frontale

colonscopia

TC

TC solo diagnostica, non interventistica

11x32 mm
2 telecamere < angolo visione

2006

controllo automatico luce

4 immagini/sec 10 ore Attiva 3 min Stand-by 2 ore

sensori

Posizione sensori

PillCam colon 2

4 imm/sec ferma 35 imm/sec movimento

Immagini migliori risparmio batteria

Vero e proprio PC
Timing farmaci

videocapsula intelligente

Timing farmaci

Valvola Ileo-cecale

Colon discendente

Colon ascendente

Sigma

Colon trasverso

Retto

polipo

tumore ulcerato

Adenoma

Rettocolite ulcerosa

Limiti
Preparazione intestinale

Dieta priva di scorie

4 lt glicole polietilenico farmaci procinetici 30-45 ml fosfato di sodio

Limiti
78%-90% delle immagini catturabili

Migliorare la risoluzione per sede e dimensioni dei polipi

Vantaggi
Nessuna intubazione Non sedazione Non insufflazione di aria Non dolore Non radiazioni
5 studi in corso per una precisa valutazione rispetto alla colonscopia

51 pazienti
TC colon videocapsula colonscopia
sensibilit specificit 32% 100% 79% 53% 89% 100%

VPP

86%

50%

100%

PillCam ESO

PillCam ESO 2

2004
11 x 26 mm, < 4 gr
2 telecamere, 2 sorgenti di luce
14 imm./sec 18 imm./sec
> angolo visione controllo automatico luce

100 ml di acqua 1 sorso ogni 30 sec per 7 min

20 min circa

32 pazienti
Cirrosi epatica Entro 48 ore

Piccole varici non viste EGDS

23 con varici
Concordanza 96,9 %
Nessuna complicanza

Endoscopy 2006; 38: 31-35

Varici esofagee

Gastropatia congestizia

Esofagite RGE

Esofago di Barrett