Trastornos Mentales de Origen Laboral - Universidad de Chile

REVISTA PSIQUIATRA CLNICA
Fundada en 1962
VOL. XLVI N 1/2 2009
Clnica Psiquitrica Universitaria Facultad de Medicina, Universidad de Chile
REVISTA DE PSIQUIATRA CLNICA

Fundada en 1962 Clnica Psiquitrica Universitaria Facultad de Medicina, Universidad de Chile AO XLVI, No 1/2, AO 2009
Universidad de Chile Rector: Prof. Vctor Prez Vera Facultad de Medicina Decano: Dra. Cecilia Seplveda C. Editor Dra. Graciela Rojas C. Secretario General Dr. Carlos Almonte V. Secretaria Asistente Srta. Jacqueline Medel R. (Bibliotecaria) Secretario de Finanzas Dr. Luis Risco N. Comit Editorial Dr. Carlos Almonte V. Dr. Julio Pallavicini G. Dr. Luis Risco N. Dra. Graciela Rojas C. Dr. Hernn Silva I. Consejo Editorial Dr. Pedro Eva C. Dr. Ricardo Garca S. Dra. Mara Isabel Gonzlez Dr. Fernando Ivanovic-Zuvic R. Dra. Sonia Jerez C. Dra. Marcela Larraguibel Ps. Mara Elena Montt S. Dr. Julio Pallavicini G. Dra. Alejandra Ramrez C. Dra. Graciela Rojas C. Dr. Juan Enrique Seplveda R. Dr. Hernn Silva I. Dra. Patricia Tapia I. Impresin: SIG Impresores
Hospital Universitario Director Mdico: Prof. Dr. Jos Amat V. Clnica Psiquitrica Universitaria Directora: Dra. Graciela Rojas
Consejo Editorial Internacional Renato Alarcn Profesor de Psiquiatra Mayo Clinic University Ricardo Araya, PhD, MRCPsych Reader en Psychiatry Division of Psychiatry University of Bristol United Kingdom Daniel Pilowsky, MD, MPH Asistant Professor Clinical Psychiatry and Epidemiology Mailman School of Public Health Columbia University USA Eduard Vieta Pascual Profesor de Psiquiatra Director del Programa de Trastornos Bipolares Hospital Clnico de Barcelona Sid Zisook, MD Profesor de Psiquiatra Universidad de California, San Diego Representante Legal Dra. Graciela Rojas C.
Direccin Av. La Paz 1003, Santiago de Chile
INDICE EDITORIAL
La Salud mental en Chile despus del terremoto Mental health in Chile after the earthquake Carlos Ibez Pia 4
CASO CLINICO
Anorexia nerviosa y dismorfia muscular dos caras de la misma moneda? reflexiones respecto de un caso Anorexia nervosa and muscle dismorphia Patricia Tapia, Pablo Arancibia...
REVISION
Relaciones entre el trastorno lmite de personalidad y el espectro bipolar Relationship between borderline personality disorder and bipolar spectrum Hernn Silva, Sonia Jerez, Patricia Iturra, Mara Leonor Bustamante, Juana Villarroel. 13
INVESTIGACION
Asociacin entre sntomas depresivos, satisfaccin corporal y estado nutricional en nios y adolescentes The relalationship between depressive symptoms, nutricional status and corporal dissatisfaction in adolescents Gabriela Prez Medel, Consuelo Quintanilla Letelier, Alejandro Aros Vargas, Marcela Larraguibel
24
INVESTIGACION
Trastornos mentales de origen laboral: calificacion y ponderacion de riesgos Work related mental disorders: diagnosis and risks assesment Gonzalo Miranda H., Graciela Rojas C.... 38
HISTORIA PSIQUIATRICA
Homenaje de la Clnica Psiquitrica al profesor Ignacio Matte Blanco en el centenario de su nacimiento. Julio Pallavicini G... 48
PSIQUIATRIA Y CULTURA
Comentario de portada Carlos Almonte... 62
DISCURSO
Discurso despedida beca dos generacin 2006-2009 Massiel Zamorano... 63
EDITORIAL
La Salud mental en Chile despus del terremoto Mental health in Chile after the earthquake
Dr. Carlos Ibez Pia Clnica Psiquitrica Universitaria En la madrugada del 27 de febrero de 2010 fuimos vctimas de un terremoto de 8,8 en la escala de Richter, que azot a la gran mayora de la poblacin de nuestro pas. El gobierno ya ha entregado algunas cifras que dan cuenta de la magnitud de lo sucedido: a la fecha se cuentan 521 muertos, 56 desaparecidos y prdidas en infraestructura pblica y privada por casi 21 mil millones de dlares. Nos encontramos ante un desastre que gener y contina generando una grave perturbacin psicosocial y ecolgica que excede con creces la capacidad de la comunidad afectada para afrontarla. El origen etimolgico de la palabra desastre nos orienta respecto a los efectos psicosociales de un suceso de tal magnitud. Este trmino nos remite a un evento csmico, trgico que se produce cuando ocurre el distanciamiento o desaparicin (dis-astro) de una estrella o planeta. Sabemos que la estabilidad de los astros y su movimiento posibilita la vida y tambien es la mxima expresin de la estabilidad universal. Un desastre no slo va en contra de los supuestos de la legalidad del universo, sino que va en contra del orden, la previsibilidad, la razn y la hiptesis de un mundo relativamente benvolo. Las vctimas se enfrentan a peligros, temores y prdidas que slo un momento atrs eran impensables. Consideramos que ms all de la destruccin de edificios y viviendas el gran dao que produjo el terremoto fue fracturar la vida compartida en comunidad; la capacidad de relacionarse y de funcionar como una red, se vi interrumpida por la violencia de lo ocurrido. La potencia de esta vivencia genera necesariamente una variedad de reacciones en las personas afectadas. Se ha demostrado que, en situaciones de desastres, se produce un aumento del sufrimiento psicolgico, angustia y miedo; aumenta la morbilidad psiquitrica y los problemas sociales. Segn la OMS se estima que entre una tercera parte y la mitad de la poblacin expuesta (dependiendo de la magnitud del evento y otros factores) sufre alguna manifestacin psicolgica; aunque debe destacarse que en su mayora corresponden a reacciones normales ante situaciones excepcionales y no configuran una patologa psiquitrica. Tal sufrimiento psquico y social puede deteriorar a largo plazo la salud mental y el bienestar psicosocial de las poblaciones afectadas, dificultando la reconstruccin y poniendo en riesgo el desarrollo del pas, por lo tanto los profesionales de salud mental tenemos un rol que cumplir en las situaciones de desastres, entre los que segn la Asociacin Mundial de Psiquiatra (WPA) se cuentan:
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 4-6
CARLOS IBAEZ
Colaborar con todas las organizaciones de ayuda para establecer un amplio apoyo psicosocial y de salud mental con la participacin activa de las comunidades atendidas. Mantener el acceso a la atencin para las personas con trastornos mentales agudos y graves en la comunidad. Proteger y cuidar a las personas con trastornos mentales graves y con otras discapacidades psquicas y neurolgicas que viven en instituciones. Apoyar a los profesionales de la ayuda humanitaria en otros sectores, para abordar los determinantes sociales de la salud mental Despus de la situacin aguda, los psiquiatras desempean un importante papel en el reestablecimiento de los servicios comunitarios de salud mental para abordar el incremento de la prevalencia de los trastornos mentales en la poblacin afectada. En resumen, nuestra tarea es ayudar a los afectados a retomar su vida. Sin embargo desde la perspectiva teraputica es necesario considerar que estando ante una situacin excepcional, no debemos olvidar que en nuestra calidad de miembros de la comunidad tambin somos vctimas - en mayor o menor grado- del terremoto y que tenemos que lidiar con nuestra propia experiencia traumtica. Por lo tanto al momento de realizar cualquier intervencin psicoteraputica, ms que nunca debemos mantenernos atentos a nuestra contratransferencia, para resguardar la idoneidad de nuestras acciones y nuestro autocuidado. Desde una perspectiva general, es sabido que en situaciones de catastrofe la satisfaccin de las necesidades bsicas de los afectados, el establecimiento de contextos seguros y la
ayuda humanitaria, son las primeras medidas de ayuda psicosocial. Esto requiere de un trabajo colaborativo, coordinado y sinrgico de los servicios de salud mental y distintas organizaciones gubernamentales y no gubernamentales. Para optimizar la capacidad de respuesta de los servicios de salud mental en situaciones de desastre, la participacin activa de la comunidad resulta desiciva para el funcionamiento de los distintos dispositivos que componen la red. Todo lo cual confirma la pertinencia del modelo comunitario en la atencin de salud mental que se ha instaurado en nuestro pas, entre cuyas lneas de accin se cuentan: el desarrollo de servicios comunitarios, la integracin de la atencin de salud mental en los servicios de salud generales y la creacin de vnculos intersectoriales, con un enfoque biopsicosocial y participacin de la comunidad. El plan de salud mental implementado en el pas desde el 2001, ha demostrado resultados positivos, sin embargo el terremoto hizo evidente algunas de sus insuficiencias. Esta situacin entrega la oportunidad para perfeccionarlo, descentralizando los recursos, construyendo una red de salud mental infantojuvenil, formando profesionales en el modelo comunitario y entregando un aporte presupuestario suficiente. Todo esto requiere de una decisin poltica con la correspondiente asignacin de recursos suficientes para llevarlo a cabo. Si no se avanza en la solucin de estas dificultades, ponemos en riesgo nuestro capital humano, al menos tan importante para la reconstruccin del pas como la continuidad de los edificios y de los sistemas de informacin y transporte. Nos encontramos ante un momento decisivo para el futuro de la calidad de vida y la salud psquica de la poblacin. Creemos, como lo ha sealado la
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 4-6
EDITORIAL
OMS, que los desastres no slo generan una tragedia, sino que tambin dan oportunidades y un impulso sin precedentes para la mejora personal y para las perspectivas y la capacidad de recuperacin de la comunidad y adems para fortalecer al conjunto del sistema de salud mental. As como los antiguos mdicos griegos deban
restaurar la armona interior del hombre para lograr su sanacin, en la actualidad nos corresponde ayudar a transformar el desorden y sufrimiento psicosocial provocado por el terremoto, en un cosmos que posibilite la recuperacin de la salud mental de nuestra poblacin, condicin necesaria para la germinacin de las virtudes y sentimientos que hagan de Chile un pas mejor.
Santiago, 25 de mayo de 2010
CORRESPONDENCIA: Dr. Carlos Ibaez U. de Chile Dpto. Psiquiatra y Salud Mental Av. La Paz 1003, Santiago Chile Email: carlos.ibanez.p@gmail.com
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 4-6
CASO CLINICO
Anorexia nerviosa y dismorfia muscular dos caras de la misma moneda? reflexiones respecto de un caso Anorexia nervosa and muscle dismorphia
Dra. Patricia Tapia. Dr Pablo Arancibia Clnica Psiquitrica, Universidad de Chile. Resumen A propsito de un caso clnico, se analizan las similitudes entre Anorexia Nerviosa y Dismorfia Muscular. Ambos cuadros se caracterizan por excesiva preocupacin por la figura corporal secundaria a una distorsin en la percepcin de la imagen corporal, realizacin de dietas extremadamente riesgosas, adems de otras conductas de riesgo para la salud como abuso de sustancias que incluso pueden poner en peligro la vida de los pacientes que las padecen. En ambos cuadros los pacientes manejan gran cantidad de informacin mdica y nutricional. PALABRAS CLAVE: Anorexia Nerviosa- Dismorfia Muscular Abstract In relation to a clinical case, similarities between Anorexia Nervosa and Muscle Dismorphia are analized. Both disorders are characterized by the following: distortion of body image perception, extremely risky dieting and other risky behaviors that can be very dangerous for patients life. Patients sufferng these disorders manage a great deal of medical and nutritional information. KEY WORDS: Anorexia Nervosa- Muscle Dismorphia.
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 7-12
ANOREXIA NERVIOSA Y DISMORFIA MUSCULAR
INTRODUCCION La Dismorfia Muscular ha sido recientemente descrita como un cuadro en el que hay una bsqueda patolgica de desarrollo muscular. Fue denominada as por H. Pope y cols para describir un desorden emocional presentado por pacientes que tienen tal obsesin por verse musculosos, que se miran constantemente al espejo y se ven enclenques por lo que invierten gran parte de las horas del da en gimnasios para aumentar su musculatura. Se ha observado especialmente en poblaciones de deportistas, sobretodo fsicoculturistas. Los pacientes presentan una distorsin de la imagen corporal y sienten que su cuerpo es demasiado pequeo o est insuficientemente musculado, razn por la que recurren a una serie de conductas de riesgo para la salud como dietas hiperproteicas, abuso de anabolizantes, insulina, esteroides y otras sustancias adems de ejercicio fsico ilimitado. Ocupan gran cantidad de su tiempo y dinero en el logro de una figura perfecta. Las prcticas son en extremo riesgosas, y tanto la dieta como el abuso de sustancias pueden generar severas complicaciones fsicas e incluso la muerte. Las sustancias mas frecuentemente usadas son los esteroides anablicos. (1,2,3) El uso de esteroides anablicos con el fin de modificar la apariencia fsica es relativamente nuevo. Sin embargo, se conoce desde la poca de Aristteles, que las hormonas sexuales masculinas se relacionan con el desarrollo muscular, el vello corporal, el tono de la voz, la fuerza fsica y el pensamiento. Existen antecedentes de que las tropas alemanas en la II Guerra Mundial usaban testosterona para aumentar la combatividad. En 1972 en los juegos olmpicos de Munich, se
demuestra que un alto porcentaje de los atletas tenan doping positivo, despus de esto se decide penalizar el uso de anablicos en los siguientes juegos olmpicos. Slo en 1990 se incluye a los esteroides anablicos, entre las sustancias de uso controlado. Se estima que entre 1,5 y 2 millones de personas en EEUU, usaran de modo constante anablicos, especialmente entre atletas, levantadores de peso, fisicoculturistas y guardaespaldas. Sin embargo no todos quienes utilizan estas sustancias podran ser catalogados como afectos a dismorfia muscular, aunque ha llamado la atencin que muchos de los abusadores de esteroides anablicos tienen una distorsin de la imagen corporal. Los efectos adversos por abuso de estas sustancias son graves y afectan a diversos sistemas provocando mayor riesgo de infarto agudo del miocardio, hipertensin arterial y AVE Los efectos psiquitricos incluyen aumento de la libido, crisis de ira, hostilidad, agresin, hipomana, sntomas paranoides, alteraciones cognitivas y dependencia a esteroides (4,5) La Dismorfia muscular en los casos en que no se asocia a grupos de riesgo como deportistas y fisicoculturistas se ha relacionado a personas con dficit de la autoestima y sentimientos de inseguridad personal. An cuando no es un trastorno estrictamente alimentario comparte con ellos la extrema preocupacin por la figura y una distorsin de la imagen corporal. Algunos autores la han relacionado con el espectro de la Anorexia Nerviosa, denominndola incluso como Anorexia
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 7-12
PATRICIA TAPIA
Nerviosa Inversa. ANOREXIA NERVIOSA La Anorexia Nerviosa es una enfermedad que se caracteriza por una excesiva preocupacin por el peso y la silueta corporal. Esto ha llevado a pensar en la presencia de una idea obsesiva o incluso en un delirio. Los pacientes que la padecen presentan grave adelgazamiento, una peculiar distorsin en la percepcin de la imagen corporal y miedo intenso a engordar que los lleva a realizar conductas de riesgo como dietas excesivamente restrictivas, ejercicio extenuante, vmitos autoinducidos y abuso de laxantes, diurticos y anorexgenos, con el fin de lograr una silueta extremadamente delgada. (6) Estas conductas pueden tener graves consecuencias tanto psicolgicas como fsicas y pueden llevar al paciente incluso a la muerte. Los pacientes vigilan celosamente el peso y la silueta corporal tras la bsqueda de un cuerpo delgado, que ellos consideran perfecto(7). La Anorexia Nerviosa se ha ligado a pobre autoestima y deficiente desarrollo de la identidad(8). Clsicamente ha afectado ms a las mujeres adolescentes y adultas jvenes, especialmente de culturas urbanas y occidentales. Probablemente esta distribucin de la enfermedad tiene relacin con las presiones sociales por tener una figura corporal que garantice el xito social. A medida que la imagen corporal ha pasado a tener una relativa mayor importancia en el xito personal, la incidencia de este cuadro ha aumentado afectando ya no tan slo a la poblacin clsicamente considerada de mayor riesgo sino a todos los estratos de la poblacin. Esto ha provocado un aumento de los casos en minoras tnicas, mujeres de
mayor edad y hombres. La Anorexia Nerviosa en hombres, tiene algunas peculiaridades, asocindose mas con talla baja, estrs psicosocial, obesidad y homosexualidad(9). EL CASO DE C Consulta por primera vez en Psiquiatra a los 19 aos, por un cuadro de adelgazamiento importante. Hijo de padres separados, vive con su madre pero ha mantenido desde nio una relacin muy cercana con su padre. Haba iniciado unos meses antes, una dieta muy restrictiva, abuso de laxantes y diurticos y autoprovocacin de vmitos, con el fin de reducir el peso. Refiere haberse sentido menoscabado durante su poca escolar porque sus compaeros lo encontraban afeminado. C se pesaba constantemente y se miraba al espejo para controlar su cambio corporal. Asista a un gimnasio donde practicaba por varias horas. En unos meses logra reducir unos diez kilos, deca buscar una figura mas definida. Con todo esto, no lograba tener el cuerpo que buscaba. Todas estas prcticas eran guardadas en la intimidad y los padres slo se preocupan cuando ya manifiesta un importante adelgazamiento. La evaluacin psicolgica, demuestra una severa alteracin de la funcin de identidad y juicio de realidad lbil, con tendencia a responder psicticamente frente a situaciones estresantes. En ese momento se diagnostica Anorexia Nerviosa de tipo purgativo.
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 7-12
10
El paciente deja de consultar hasta los 24 aos, en que solicita ser atendido de nuevo. En ese momento cursa 5 ao de Derecho en la Universidad. Ha subido mucho de peso, tiene un cuerpo musculoso y usa una chaqueta de cuero ajustada en la cintura que le da un aspecto deportivo. Consulta por iniciativa del padre que se muestra muy preocupado por la conducta de C, ya que refiere que ahora se ha obsesionado por tener un cuerpo musculoso, pasando muchas horas del da ingiriendo grandes cantidades de comida y practicando muchas horas de gimnasia. Adems consume muchos frmacos sin control mdico y l teme que pueda tener alguna complicacin grave para su salud. C vigila permanentemente su desarrollo muscular mirndose permanentemente al espejo, ha postergado sus estudios por lo que no ha logrado egresar de su carrera, a pesar de que slo le restan dos ramos. El padre adems cuenta que C. ha estado muy irritable, depresivo, con crisis de angustia que l atribuye al consumo de sustancias. C cuenta que a pesar de lo que haba logrado bajar de peso, no se senta conforme con su imagen corporal, por lo que decide unos meses despus comenzar en un programa de entrenamiento para fisicoculturistas en el gimnasio donde asista. Inicia un estricto programa de dieta y ejercicios, consumiendo alrededor de 5000 caloras al da en base a una dieta hiperproteica. Realiza varias horas diarias de intenso ejercicio. Estas conductas interfieren el desarrollo de su vida habitual ya que debe comer de acuerdo a un estricto plan de alimentacin, incluso durante la madrugada. Con esto logra un aumento de peso de 30 kilos. A pesar de esto an no se siente conforme con el cuerpo logrado, iniciando el uso de esteroides anablicos, hormonas, insulina y otras sustancias destinadas a
optimizar la masa muscular y disminuir la grasa corporal. El paciente maneja gran cantidad de informacin respecto a dietas y uso de sustancias utilizadas por los fisicoculturistas. C se automedica con gran cantidad de preparados anbolicos y para contrarrestar los efectos colaterales de estas sustancias, utiliza otras sustancias que l llama protectores. El paciente ha adquirido gran cantidad de informacin mdica respecto de estas sustancias conociendo los riesgos, pero sin asumirlos como reales. El paciente ha iniciado recientemente una relacin de pareja homosexual. Haba tenido varios intentos de relaciones heterosexuales infructuosos y refiere sentirse mucho ms seguro y atractivo en sus contactos homosexuales. A pesar que en el mbito de la figura corporal y el peso tiene evidentes conductas de riesgo, en el aspecto sexual es extremadamente cuidadoso y ha renunciado a tener relaciones sexuales homosexuales si no tiene seguridad de estar libre del riesgo del SIDA. COMENTARIO El caso de C, puede ser un caso clave en la comprensin de este nuevo trastorno. El paciente comienza a los 19 aos con un trastorno de alimentacin en que hay una bsqueda de adelgazamiento importante, secundario a un trastorno de la imagen corporal, en el que el paciente siente que su cuerpo no es suficientemente definido, esto se asocia a sentimientos de baja autoestima reforzados por su experiencia escolar en que sus compaeros se burlan de l por encontrarlo afeminado.
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 7-12
PATRICIA TAPIA
11
Posteriormente inicia las prcticas fsicoculturistas siempre en el afn de lograr una figura corporal satisfactoria. En ambas etapas de la enfermedad el elemento central es una excesiva preocupacin por la figura corporal, y el paciente realiza una serie de conductas destinadas a modificar su aspecto fsico. En la etapa anorxica hay una intensa bsqueda de la delgadez, recurriendo a dietas severamente restrictivas, vmitos autoinducidos, abuso de diurticos y laxantes y ejercicio excesivo. En la etapa dismrfica, el paciente recurre a dietas hiperproteicas e hipercalricas, ejercicio fsico intenso y uso de sustancias anablicas para optimizar la masa muscular. El paciente en ambas etapas tiene conductas de riesgo, sometindose a inanicin o bien a dietas hiperproteicas que pueden daar la funcin renal y al uso de anablicos y otras sustancias que pueden tener severas consecuencias para la salud fsica del paciente e incluso la muerte. En ambos casos predominan sentimientos de infravaloracin que disminuyen con el logro de una figura perfecta. CONCLUSIONES La fenomenologa de la Anorexia Nerviosa y de la Dismorfia Muscular, tiene muchas similitudes. Los hallazgos sugieren adems que ambos cuadros pueden estar influidos por factores socioculturales. El modelo social actual, relacionado sin duda a las ideas del post modernismo extrema el culto por la apariencia, y es tal vez este hecho el que explica en gran parte la as llamada epidemia de trastornos de la alimentacin que afecta especialmente a nuestras jvenes desde las
ltimas dos dcadas. El ideal corporal masculino ha tendido claramente hacia un mayor desarrollo muscular en tanto que el modelo sociocultural femenino ha tendido cada vez hacia una figura ms delgada. Tanto en la Anorexia Nerviosa como en la Dismorfia Muscular, los pacientes presentan una excesiva preocupacin por la figura corporal relacionada a una distorsin en la percepcin de la imagen corporal. Ambos cuadros aparecen en pacientes con dficit de la autoestima y pobre desarrollo de la identidad. En ambos casos los pacientes realizan conductas de riesgo, dietas y abuso de sustancias para reducir el peso, en la anorexia o para aumentar la masa muscular en la dismorfia muscular. En ambos casos la bsqueda de la figura perfecta se transforma en un fin en si misma ya que nunca sienten que han logrado su objetivo. En ambos cuadros los pacientes manejan gran cantidad de informacin nutricional y mdica. Es posible que dado que ambos cuadros estn centrados en la bsqueda de autoestima y del logro de la identidad, en este caso la Dismorfia Muscular haya sustitudo al cuadro anorxico, sugiriendo una etiologa comn para ambos trastornos. Por otro lado sabemos que los trastornos de alimentacin y en particular la Anorexia Nerviosa, son enfermedades que afectan en orden decreciente a mujeres, hombres homosexuales y hombres heterosexuales y que las mujeres homosexuales tienen cifras de prevalencia comparables a las de los hombres heterosexuales, lo cual sugiere una relacin con el rol sexual sociocultural. Es probable que en este caso en particular, la condicin de homosexualidad sea un factor de riesgo para el desarrollo de ambos trastornos centrados en la imagen corporal. Olivardia encontr que el 29% de los pacientes con Dismorfia Muscular
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 7-12
12
tenan historia actual o pasada de trastorno de alimentacin. Por otro lado entre los fisicoculturistas se encuentra una prevalencia ms elevada de homosexuales A la luz de este caso clnico es posible hipotetizar que la Anorexia Nerviosa y la Dismorfia Muscular estn relacionadas. REFERENCIAS 1. Pope HG Jr ; Gruber A.; Mangweth B.; Bureau B. Et Al. Body Image Perception Among Men in Three Countries. Am J Psychiatry 2000; 157: 1297-1301. 2. Pope HG Jr. Jatz DI.; Hudson JI. Anorexia nerviosa and reverse anorexia among 108 male body builders. Compr. Psychiatry 1993; 34:406-409.
4. Kochakian CD.; History of AnabolicAndrogenics esteroids. In: Lin G, Erinoff L. Eds. Anabolic esteroid abuse. Rockville. MD: National Institute on drugs abuse, 1990; 29-59. 5. Pope HG jr., MD and Katz D. MD.; Affective and Psychotic Symptoms associated with Anabolic steroid use. Am J Psychiatry. 1988; 145; 487-490. 6. American Psychiatric Assosiation: DSM IV: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona, Masson, 1995. 7. Garfinkel PE: Eating disorders, in Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6th ed. Edited by Kaplan Sadock BJ. Baltimore. Williams and Wilkins. 1995,p49-81. 8. Bruch H. The Golden Cage. The enigma of Anorexia nervosa. Harvard University Press. Cambridge. Massachusets 1978. 9. Tapia P. Villacura L. Anorexia Nerviosa en el hombre. Folia Psiquitrica 1998;4:117120.
3. Olivardia R.; Pope HG Jr.; Hudson J.

Muscle dysmorphia in male weightlifters: A case control study. Am J Psychiatry 2000; 157: 1291-1296.
CORRESPONDENCIA: Patricia Tapia Ilabaca Clnica Psiquitrica Universitaria Avenida La Paz 1003 Santiago de Chile Email: ptapia@redclinicauchile.cl
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 7-12
REVISION
Relaciones entre el trastorno lmite de personalidad y el espectro bipolar Relationship between borderline personality disorder and bipolar spectrum
Hernn Silva1, Sonia Jerez1 , Patricia Iturra2, Mara Leonor Bustamante1,2, Juana Villarroel1 1 Clnica Psiquitrica Universitaria. Hospital Clnico, Universidad de Chile. 2 Programa de Gentica Humana. Instituto de Ciencias Biomdicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Resumen Existe una controversia respecto a la independencia nosolgica del trastorno lmite de personalidad. Algunos autores sostienen que es parte del trastorno bipolar, mientras otros afirman que es una entidad independiente. En este trabajo se analiza la evolucin histrica de los conceptos de trastorno lmite y trastorno bipolar. Se discuten los argumentos a favor y en contra de incluir el trastorno lmite dentro del trastorno bipolar. Por ltimo se proponen nuevas estrategias para abordar este problema. PALABRAS CLAVE: trastorno lmite de personalidad trastorno bipolar nosologa psiquitrica espectro bipolar Abstract The independent nosological status of borderline personality disorder is a controversial issue. Some authors consider borderline as part of bipolar spectrum, but other sustain that is a independent entity. The historical evolution of borderline personality disorder and bipolar disorder is analyzed in this work. The arguments for include, or not include, borderline personality disorder in bipolar disorder is discussed. Finally, new strategies for study this problem are proposed. KEY WORDS: borderline personality disorder bipolar disorder ps ychiatric nosology bipolar spectrum
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23
13
14
RELACIONES ENTRE EL TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD Y EL ESPECTRO BIPOLAR
INTRODUCCION Durante los ltimos aos se ha desarrollado una interesante controversia respecto a la independencia nosolgica del trastorno lmite de personalidad. Mientras un importante grupo de investigadores sostiene que los pacientes con ese diagnstico en realidad sufren formas atenuadas del trastorno bipolar, otros autores consideran que se trata de una entidad independiente. La definicin de los lmites entre uno y otro trastorno ha sido particularmente controvertida debido a que los sntomas de ambos se superponen en cierta medida. Es as como la inestabilidad afectiva y la impulsividad caracteriza a ambos cuadros y muchas veces resulta difcil determinar si tales manifestaciones constituyen rasgos estables de la personalidad o se dan dentro de episodios de un trastorno del nimo. Dentro de la prctica clnica habitual, es frecuente la dificultad diagnstica entre ambas entidades. En este trabajo se analiza la evolucin de los conceptos de trastorno lmite de personalidad y de trastorno bipolar, los diferentes puntos de vista sobre la independencia nosolgica del trastorno lmite o su pertenencia al espectro bipolar, y las estrategias que pueden contribuir a esclarecer este problema. EVOLUCIN DEL CONCEPTO DE TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD Prcticamente desde sus inicios, el concepto lmite (borderline) ha sido asociado a otras entidades diagnsticas. Los creadores del trmino, A. Stern y R. Knight, lo utilizaron para referirse a aquellos pacientes que en situaciones no estructuradas regresaban a estados mentales de tipo esquizofrnico (1). Por lo tanto, la categora diagnstica en cuyos lmites se encontraban estos pacientes era la esquizofrenia. En esa poca era predominante el paradigma
psicoanaltico y se consideraba a estos pacientes en un lugar intermedio entre los que eran analizables (neurticos) y los no analizables (psicticos). Con posterioridad, Kernberg defini borderline como una organizacin de la personalidad, definida por el empleo de defensas primitivas (escisin, identificacin proyectiva), difusin de identidad y fallas en la prueba de realidad (2). En la dcada de 1970 pas a ser descrito como un sndrome independiente y se describieron criterios para establecer el diagnstico (3). En 1980 fue incorporado al DSM-III como trastorno lmite de personalidad (4). A esas alturas ya no se le consideraba un trastorno relacionado con la esquizofrenia. La separacin fue mucho ms clara con la incorporacin al DSM-III de una nueva categora diagnstica: el trastorno esquizotpico de personalidad, que agrupaba a los pacientes ms cercanos a la esquizofrenia. Sin embargo, dada la elevada comorbilidad con depresin, algunos autores consideraron que poda tratarse de formas atpicas de depresin (5-7). H.S. Akiskal afirm que borderline era un adjetivo en busca de un sustantivo y para muchos autores ese sustantivo era la depresin (8). En la dcada de 1980-1990, bajo el predominio de la psiquiatra biolgica, se efectuaron estudios familiares del trastorno lmite, de su curso longitudinal, de la respuesta a tratamientos y de marcadores biolgicos. Estas investigaciones concluyeron que se trataba de un sndrome internamente consistente, coherente y con una evolucin que difera de la esquizofrenia y de la depresin mayor (1). Con posterioridad, la investigacin se orient a la interfase con el trastorno de estrs postraumtico, basndose en consideraciones etiolgicas. Los estudios encuentran antecedentes de abuso fsico y sexual hasta en el 70% de los pacientes con trastorno lmite de personalidad, por lo que se consider que
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23
HERNN SILVA
15
poda ser una forma disfrazada de estrs postraumtico (9). No obstante, las manifestaciones clnicas de ambos trastornos son diferentes, la comorbilidad del trastorno lmite con el trastorno de estrs postraumtico es de slo un 30%, en muchos casos no existe el antecedente de abuso y ste es predisponente de muchos otros trastornos psiquitricos (10-12). Adems la respuesta a la psicoterapia es diferente en ambos cuadros (13). En 1991, L.J. Siever y K.L. Davis propusieron dos disposiciones biolgicas como caractersticas del trastorno lmite de personalidad: la desregulacin afectiva asociada a una disfuncin del sistema noradrengico, y el descontrol conductual vinculado a un trastorno de la funcin serotoninrgica (14). El diagnstico diferencial ms importante lleg a ser entonces el trastorno bipolar, cuyos lmites se expandan bajo el concepto de espectro bipolar. EVOLUCIN DEL CONCEPTO DE TRASTORNO BIPOLAR El establecimiento de una relacin entre depresin y mana se remontara al siglo II y fue sealada por Areteo de Capadocia. Las descripciones modernas se inician con los psiquiatras franceses Baillarger, quien en 1845 la denomin Folie Double Forme y con Falret, que en 1854 la llam Folie Circulaire (15). Kraepelin, en su concepto de psicosis manaco depresiva (1904) incluy gran parte de los cuadros depresivos recurrentes y estados afectivos subsindromticos y mixtos (16). En 1960, autores como Angst y Perris establecen la dicotoma unipolar / bipolar (17,18). Fieve y Dunner, por su parte, acuan el trmino bipolar II para referirse a pacientes depresivos hospitalizados que tienen historia de hipomana (19). En 1980, el DSM-III establece la diferenciacin entre cuadros unipolares y bipolares (4). En
1981, Akiskal propone la ampliacin del concepto de trastorno bipolar hasta plantear el concepto de espectro bipolar en 1983 (7,20). El DSM-IV en 1994 reconoce oficialmente a los bipolares II y los define como aqullos pacientes que presentan episodios depresivos mayores y episodios hipomanacos (21). Entre los autores que influyen decisivamente en la ampliacin de los lmites del trastorno bipolar destaca Akiskal, quien en 2003 incluye ms casos dentro del concepto de bipolar soft (22). La ampliacin progresiva de los lmites del trastorno bipolar bajo los conceptos de espectro bipolar y de bipolar soft ha llevado a incluir en este diagnstico muchos casos considerados antes como depresiones monopolares y otros cuadros como el trastorno lmite de personalidad (23). Como hemos sealado en otra parte, la ampliacin de entidades nosolgicas en determinadas pocas no es algo nuevo en la historia de la psiquiatra (24). En ello intervienen diversos factores y uno de mucha importancia es la disponibilidad de nuevos tratamientos. As como aument el diagnstico de esquizofrenia con la introduccin de los neurolpticos y de trastorno bipolar con la incorporacin del litio, hoy asistimos a la utilizacin creciente de anticonvulsivantes y antipsicticos atpicos como estabilizadores del nimo. Factores como el sealado pueden influir en la actual ampliacin del concepto de trastorno bipolar. COMORBILIDAD ENTRE TRASTORNO LMITE Y TRASTORNO BIPOLAR Se estima que el trastorno bipolar I afecta a alrededor del 1% de la poblacin (25). Cuando los criterios diagnsticos se expanden, incluyendo un amplio espectro bipolar, los estudios encuentran una prevalencia que flucta entre el 3,0% al 8,8% en poblacin general (26,27). Por su parte, el trastorno lmite
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23
16
de personalidad es el ms comn en el mbito clnico y se presenta en el 2% a 3% de la poblacin general (28). Varios trabajos encuentran que el trastorno lmite de personalidad se presenta muy frecuentemente en pacientes bipolares. En una revisin de estudios de comorbilidad se encontr que el 14,5% de los pacientes con trastorno bipolar cumple tambin los criterios de trastorno lmite de personalidad, con frecuencias que varan entre 7% y 30% en los diversos estudios (29). Naturalmente, la comorbilidad es mayor en la medida en que se emplea un concepto ms amplio del trastorno bipolar. Varias hiptesis han sido propuestas para explicar la relacin entre trastorno lmite de personalidad y trastorno bipolar. Se ha sugerido que el trastorno afectivo podra ser el problema primario y el trastorno de personalidad ser el resultado de la interaccin con factores del desarrollo (30, 31). Alternativamente, el trastorno de personalidad podra ser primario y contribuir al desarrollo del trastorno bipolar (31,32). Tercero, ambos trastornos no estaran relacionados pero cada uno tiene una incidencia relativamente alta en la poblacin general (31). Finalmente, tanto el trastorno lmite como el trastorno bipolar pueden ser diagnosticados con signos y sntomas que se originan de diversas fuentes, lo que lleva a la concurrencia de sntomas de uno y otro cuadro (31). La comorbilidad de trastorno bipolar con trastorno lmite se asocia a peor evolucin, menor adherencia al tratamiento, ms das de hospitalizacin, menor recuperacin, peor nivel de funcionamiento y mayor consumo de drogas (33-35). EL TRASTORNO LMITE COMO FORMA DEL TRASTORNO BIPOLAR Tal como se ha sealado, los lmites de ambos trastornos han ido evolucionando en el tiempo.
El trastorno lmite de personalidad se ha ido reduciendo en su extensin, mientras el trastorno bipolar se ha ido extendiendo bajo el concepto de espectro bipolar. De acuerdo a Akiskal, el espectro bipolar incluye no slo mana e hipomana sino tambin formas ms sutiles de hipomana que se presentan como patrones temperamentales duraderos ciclotmicos o hipertmicos (26). En tales casos las fluctuaciones afectivas se inician en la pubertad y la inestabilidad afectiva es prcticamente continua, los pacientes suelen ser diagnosticados como trastorno lmite de personalidad, pero es ms apropiado considerarlos dentro del espectro bipolar. Asimismo Deltito y colaboradores consideran que la diferencia entre trastorno bipolar y trastorno lmite de personalidad es slo de grado y que el trastorno lmite es slo un trastorno de ciclos ultrarrpido (36). Este autor afirma que la sintomatologa depresiva de los pacientes con trastorno lmite es ms similar a los estados disfricos bipolares mixtos, por lo que es comn que se agraven con los antidepresivos y en cambio respondan al empleo de estabilizadores del nimo. Los episodios depresivos que se presentan tanto en el contexto del trastorno lmite como del trastorno bipolar a menudo tienen una presentacin no clsica. Manifestaciones atpicas como reactividad del nimo, sensibilidad interpersonal, aumento del apetito e hipersomnia, predicen una evolucin ulterior a la bipolaridad en pacientes sin episodios previos de hipomana. Estas manifestaciones son tambin comunes entre pacientes con trastorno lmite sin depresin. Muchos de los pacientes con depresin atpica cumplen con los criterios para temperamento ciclotmico. Estos hechos apoyan el punto de vista de que un temperamento ciclotmico subyacente puede ser responsable de un fenotipo amplio, que incluye los diagnsticos de depresin atpica, trastorno bipolar y trastorno lmite de personalidad. Asimismo esta ditesis
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23
HERNN SILVA
17
temperamental dara cuenta de las elevadas cifras de comorbilidad con los trastornos de ansiedad y de la conducta alimentaria y con el abuso de alcohol frecuentemente observados en estos grupos diagnsticos (37). Hirschfeld tambin plantea un concepto amplio del trastorno bipolar (38). Segn este autor los estados depresivos mixtos prolongados, con disforia, irritabilidad, fatiga, ansiedad e impulsos suicidas, suelen ser diagnosticados como trastorno lmite de personalidad. Por su parte Ghaemi, Ko y Goodwin han propuesto la creacin de una categora diagnstica adicional, la de trastorno del espectro bipolar, que incluira parte de los pacientes con trastorno lmite de personalidad (39). Adems sugieren la denominacin Enfermedad de Cade para los bipolares I, en homenaje al descubridor de la eficacia teraputica del litio. Perugi y colaboradores, al estudiar pacientes con depresin atpica, encuentran que los rasgos ciclotmicos se correlacionan con la reactividad del estado de nimo y la sensibilidad interpersonal (40). La concomitancia de la inestabilidad del nimo ciclotmica con las actitudes ansiosas e impulsivas hace que estos pacientes aparezcan como lmites. Los autores concluyen: nuestros datos indican que el trastorno lmite de personalidad representa un constructo nosolgico redundante que es mejor cubierto por condiciones psiquitricas ms familiares. Smith y colaboradores, basndose en similitudes de la neurobiologa, en la fenomenologa de ambos trastornos y en la evidencia de que los estabilizadores del nimo son eficaces en el manejo farmacolgico del trastorno lmite de personalidad, plantean que puede ser beneficioso para los pacientes y los mdicos que este cuadro sea considerado parte del amplio espectro clnico del trastorno bipolar (40). Consideran que la adscripcin del trastorno lmite a un trastorno primario del nimo ayudara a reducir el estigma y la
discriminacin asociados tradicionalmente a ese diagnstico. EL TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD COMO ENTIDAD INDEPENDIENTE Debido a la controversia respecto a la independencia nosolgica del trastorno lmite de personalidad, se han efectuado diversas investigaciones para determinar su validez como entidad independiente. Sanislow y colaboradores probaron la categora diagnstica como un constructo nico con tres factores: 1) alteracin de las relaciones interpersonales, 2) desregulacin conductual e impulsividad y 3) desregulacin afectiva (42). Empleando anlisis factorial encontraron buen apoyo estadstico para el factor 1 y en menor grado tambin para los tres factores, apoyando la validez del constructo diagnstico de trastorno lmite. En un estudio de comorbilidad, Zanarini y colaboradores mediante el empleo de regresin logstica encontraron que los pacientes con trastorno lmite de personalidad podan ser claramente discriminados de otros diagnsticos del eje I del DSM (43). En otro estudio, Gaviria y colaboradores estudiaron pacientes con trastorno lmite y trastorno bipolar versus pacientes con slo trastorno bipolar (44). Encontraron que la presencia del trastorno lmite de personalidad se asociaba con ms psicopatologa en la infancia y adolescencia, peor rendimiento escolar y ms prdidas o separaciones de miembros de la familia durante la infancia. Atre-Vaidya y Hussain emplearon el modelo de los factores de personalidad de Cloninger para estudiar pacientes con trastorno lmite de personalidad en comparacin con pacientes con trastorno bipolar durante la eutimia (45). Los resultados demostraron que las mediciones de temperamento y carcter de los pacientes con trastorno bipolar no difieren de lo normal, en cambio los pacientes con trastorno lmite
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23
18
mostraron mayor evitacin del dao y mayor impulsividad y menor persistencia, cooperatividad y autodireccin. Estos resultados apoyan la nocin que el trastorno lmite no constituye una mera variante del trastorno bipolar. Henry y colaboradores reafirman estas diferencias en el temperamento, al encontrar que la inestabilidad afectiva difiere en ambos trastornos: mientras en el trastorno lmite hay fluctuaciones entre la eutimia, la angustia y la rabia, en el trastorno bipolar las fluctuaciones se dan entre la eutimia, la depresin y la euforia (46). En una revisin del tema, Paris concluye que hay diferencias en la fenomenologa, historia familiar, curso longitudinal y respuesta al tratamiento entre trastorno lmite de personalidad y trastorno bipolar y que los hallazgos de los estudios de comorbilidad son equvocos (47). Concluye que la evidencia existente es insuficiente para sustentar el concepto que el trastorno lmite cae en el espectro bipolar. En otro trabajo, Paris, Gunderson y Weinberg, examinan cuatro hiptesis respecto a la relacin entre trastorno bipolar y trastorno lmite de personalidad (48). Estas son: 1) el trastorno lmite es una forma atpica (variante fenotpica) del trastorno bipolar; 2) el trastorno bipolar es una variante atpica del trastorno lmite; 3) el trastorno lmite y el trastorno bipolar son entidades independientes; 4) los trastornos lmite y bipolar tienen etiologas que se superponen. Revisan co-ocurrencia, fenomenologa, prevalencia familiar, respuesta a medicamentos, curso longitudinal y etiologa. Concluyen que el trastorno lmite y el trastorno bipolar I seran entidades independientes, sin embargo para los bipolares II los estudios son insuficientes y no se puede descartar una superposicin de etiologas.
IMPULSIVIDAD E INESTABILIDAD AFECTIVA. DOS DIMENSIONES DETRS DE LA CONFUSIN DIAGNSTICA Los trastornos psiquitricos han sido definidos como entidades discretas. No obstante, una aproximacin dimensional ha sido mucho ms til para la investigacin neurobiolgica, gentica y psicofarmacolgica (14). El trastorno lmite de personalidad se caracteriza por elevados niveles de impulsividad y/o por inestabilidad afectiva. Al parecer es la presencia de la inestabilidad afectiva lo que ms se presta a confusin diagnstica, ya que tambin constituye una caracterstica de los trastornos bipolares II, particularmente si se trata de estados mixtos (mezcla de sntomas depresivos e hipomanacos) o de cicladotes rpidos (con frecuentes, y a veces rpidos, cambios entre depresin e hipomana o irritabilidad). Algunos estudios sugieren que la inestabilidad afectiva o la presencia de ciclos rpidos pueden encontrarse en la base de la confusin diagnstica entre trastorno lmite de personalidad y trastorno bipolar (49,50). En cambio, la impulsividad sera una dimensin asociada ms especficamente con el trastorno lmite de personalidad. Por lo tanto, parece necesario un mayor estudio de estas dimensiones sintomticas, para establecer mejores distinciones clnicas y para guiar la investigacin neurobiolgica y gentica. NUEVAS ESTRATEGIAS PARA INVESTIGAR LAS RELACIONES ENTRE EL TRASTORNO LMITE Y EL TRASTORNO BIPOLAR Hasta ahora no se han empleado herramientas genticas en el estudio de la controversia diagnstica entre trastorno bipolar y trastorno lmite de personalidad. En cuanto al trastorno bipolar, los estudios familiares, de adopcin y de gemelos han demostrado que posee un fuerte componente gentico y un modo de herencia no
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23
HERNN SILVA
19
Mendeliano, con ms de un gene implicado (51,52). Los estudios indican varias regiones cromosmicas y genes que parecen estar asociados al fenotipo conductual del trastorno bipolar, pero estos trabajos presentan inconsistencias y hallazgos no replicados (53). Una estrategia fructfera ha sido la bsqueda de genes candidatos asociados a segundos mensajeros y componentes de las vas reguladoras de la expresin gnica, las que estn asociadas al mecanismo de accin de los estabilizadores del nimo (53,54,55). Se han publicado resultados positivos para los genes de glicgeno sintetasa kinasa 3 beta (GSK3beta), factor neurotrfico derivado del cerebro (BDNF) y el breakpoint cluster region gene del cromosoma 22q11. Respecto al trastorno lmite, los estudios familiares, de gemelos y de adopcin demuestran la importancia de los factores genticos en el desarrollo de la personalidad (56). Como las diferencias conductuales entre los individuos tienen una importante determinacin gentica, pueden ser atribuibles a variantes funcionales de genes que programan el desarrollo y funcin de cerebro. Una estrategia ampliamente utilizada en el estudio gentico de los trastornos de personalidad es la bsqueda de genes candidatos. La posibilidad de caracterizar variantes allicas que afectan el funcionamiento cerebral puede permitir la identificacin de factores de vulnerabilidad conductual. Dopamina y serotonina son neurotransmisores filogenticamente antiguos e intrnsecos a la funcin cerebral, por lo que constituyen importantes focos en la investigacin (57). Una de las caractersticas fundamentales del trastorno lmite de la personalidad es la impulsividad, la que se ha asociado fundamentalmente a una disfuncin del sistema serotoninrgico. Nuestro grupo de investigacin se encuentra estudiando varios sitios relacionados con este sistema y su
utilidad para la prediccin de respuesta a los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, que son el tratamiento farmacolgico de primera lnea en el trastorno lmite de personalidad (Proyecto FONDECYT N1030305) La impulsividad y las tendencias suicidas son frecuentes tanto en el trastorno lmite de personalidad como en el trastorno bipolar. Ambas manifestaciones pueden ser determinadas de modo complejo y multifactorial. No obstante, es creciente la evidencia que sugiere la existencia de una predisposicin gentica a la suicidalidad y a la impulsividad, la que puede ser independiente de las entidades nosolgicas actualmente en uso (58,59,60). Los estudios neurobiolgicos indican que tanto en las conductas impulsivas como en las suicidas hay una disfuncin del sistema serotoninrgico. Por eso, desde el punto de vista gentico, los primeros estudios de asociacin se han dirigido a genes candidatos que codifican protenas del sistema serotoninrgico. Los resultados de los estudios sugieren que los genes que codifican para triptofano hidroxilasa (TPH) y para el transportador de serotonina (5HTT) estn involucrados en la predisposicin al suicidio y a la conducta impulsiva (61,62,63). Actualmente nos encontramos estudiando una serie de polimorfismos genticos que han sido relacionados con el trastorno bipolar y otros que han sido vinculados al trastorno lmite de personalidad, en pacientes con trastorno bipolar II, en pacientes con trastorno lmite y en controles sin patologa psiquitrica (Proyecto FONDECYT N|1071045). De este modo pensamos contribuir con un enfoque novedoso a la actual polmica respecto a la posible pertenencia del trastorno lmite al espectro bipolar.
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23
20
REFERENCIAS: 1. Gunderson JG. Borderline personality disorder: ontogeny of a diagnosis. Am J Psychiatry. 2009;166(5):530-9 2. Kernberg O. Borderline personality organization. J Am Psychoanal Assoc 1967;15:641-685 3. Gunderson JG, Singer MT. Defining borderline patients: an overview. Am J Psychiatry 1975;132:1-10 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Ed. Washington DC, APA, 1980 5. Klein D. Psychopharmacology and the borderline patients, in Borderline States in Psychiatry. Edited by Mack I. New York, Grune and Stratton, 1975 6. Stone M. Contemporary shift of the borderline concept from a subschizophrenic disorder to a subaffective disorder. Psychiatr Clin North Am 1979;2:577-594 7. Akiskal HS. Subaffective disorders: dysthymic, cyclotymic, and bipolar II disorders in the borderline realm. Psychiatr Clin North Am 1981;4:25-46 8. Akiskal HS, Chen SE, Davis GC, Puzantian VR, Kashgarian M, Bolinger JM. Borderline: an adjective in search of a noun. J Clin Psychiatry 1985;46:41-48 9. Herman J. Trauma and recovery. New York. Basic Books, 1992 10. Swartz M, Blazer D, George L, Winfield I. Estimating the prevalence of borderline personality disorder in the community. J Pers Disord 1990;4:257-272 11. Paris J, Zweig-Frank H, Guzder J. Psychological risk factor for borderline personality disorder in female patients.
Compr Psychiatry 1994;35:301-305 12. Zanarini MC, Frankenburg FR. Emotional hypocondriasis, hyperbole and the borderline patient. J Psychother Pract Res 1994;3:25-36 13. Gunderson JG, Chu JA. Treatment implications of past trauma in borderline personality disorder. Harv Rev Psychiatry 1994;1:75-81 14. Siever LJ, Davis KL. A psychobiological perspective on the personality disorders. Am J Psychiatry 1991;148:1647-1658 15. Angst J, Marneros A. Bipolarity from ancients to modern times: conceptions birth and rebirth. J Affect Disord 2001;67:3-19 16. Kraepelin E. Manic-Depressive illness and Schizophrenia. Edimburg, E and S Livingstone Ltd, 1921 17. Angst J, Baastrup P, Grof P, Hippius H, Pldinger W, Weis P. The course of monopolar depression and bipolar psychoses. Psychiatr Neurol Neurochir. 1973;76(6):489-500 18. Perris C. A study of bipolar (manicdepressive) and unipolar recurrent depressive psychoses. Introduction. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1966;194:9-14 19. Fieve RR, Dunner DL. Unipolar and bipolar affective states. In Flach FF, Draghi SS (eds). The nature and treatment of depression. New York. John Wiley and Sons, 1975 20. Akiskal HS. The bipolar spectrum: New concepts in classification and diagnosis. In Greespon L (ed). Psychiatry Update. The American Psychiatric Association Annual Review. Washington DC, American Psychiatric Press, 1983 21. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Ed. Washington DC, APA, 1994
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23
HERNN SILVA
21
22. Akiskal HS. Validating 'hard' and 'soft' phenotypes within the bipolar spectrum: continuity or discontinuity? J Affect Disord. 2003;73(1-2):1-5 23. Larach V. Clnica del espectro bipolar soft: una moderna contribucin a la psicopatologa de los trastornos bipolares. En Silva H (ed). El trastorno bipolar y el espectro de la bipolaridad. Santiago de Chile, Monografas de Psiquiatra Biolgica, 2004. 24. Silva H Trastorno lmite de personalidad y espectro bipolar. Una entidad nica? En Silva H (ed). El trastorno bipolar y el espectro de la bipolaridad. Santiago de Chile, Monografas de Psiquiatra Biolgica, 2004. 25. Robins LN, Regier DA (eds). Psychiatric disorders in America. New York, Free Press, 1991 26. Akiskal HS. The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders: beyond DSM-IV. J Clin Psychopharmacol 1996;16:4S-15S 27. Hirschfeld R. bipolar spectrum disorder: improving its recognition and diagnosis. J Clin Psychiatry 2001;62(Suppl.14):5-9 28. Magill CA. The boundaries between borderline personality disorder and bipolar disorder: current concepts and challenges. Can J Psychiatry 2004;49(8):551-556 29. Brieger P, Ehrt U, Marneros A. Frequency of comorbid personality disorders in bipolar and unipolar affective disorders. Compr Psychiatry 2003;44(1):28-34 30. Blacker D, Tsuang M. Contested boundaries of bipolar disorders and the limits of categorical diagnosis in psychiatry. Am J Psychiatry 1992;149:1473-1483 31. Gunderson J, Elliot G. The interface between borderline personality disorder and affective disorder. Am J Psychiatry
1985;142:277-288 32. Blacker D, Tsuang M. Contested boundaries of bipolar disorders and the limits of categorical diagnosis in psychiatry. Am J Psychiatry 1992;149:1473-1483 33. George E, Miklowitz D, Richards J, Simoneau T, Taylor D. The comorbid bipolar disorder and Axis II personality disorders prevalence and clinical correlates. Bipolar Disord 2003;5:115-122 34. Bieling P, MacQueen G, Marriot M, Robb J, Begin H, Joffe R et al. Longitudinal outcome in patients with bipolar disorder assessed by life-charting is influenced by DSM-IV personality disorder symptoms. Bipolar Disord 2003;5:14-21 35. Kay J, Altshuler L, Ventura J, Mintz J. Impact of Axis II comorbidity on the course of bipolar illness in men: a retrospective chart review. Bipolar Disord 2002;4:237-242 36. Deltito J, Martin L,Riefkohl J, Austria B, Kissilenko A, Korless E et al. Do patients with borderline personality disorders belong to the bipolar spectrum? J Affect Disord 2001;67:221-228 37. Perugi G, Akiskal HS. The soft bipolar spectrum refined: focus on the cyclothymic, anxious-sensitive, impulse-dyscontrol, and binge-eating connection in bipolar II and related conditions. Psychiatr Clin North Am 2002;25:713-37 38. Hirschfeld R. Bipolar spectrum disorder: improving its recognition and diagnosis. J Clin Psychiatry 2001;62(Suppl.14):5-9 39. Ghaemi N, Ko J, Goodwin F. Cade s Disease and beyond misdiagnosis, antidepressants use, and a proposed definition of bipolar spectrum disorder. Can J Psychiatry 2002;47:125-134 40. Perugi G, Toni C, Travierso MC, Akiskal HS. The role of cyclothymia in atypical
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23
22
depression: toward a data-based reconceptualization of the borderlinebipolar II connection. J Affect Disord 2003;73:87-98 41. Smith DJ, Muir WJ, Blackwood DH. Is borderline disorder part of the bipolar spectrum? Harv Rev Psychiatry 2004;12(3):146-149 42. Sanislow C, Grilo C, Morey L, Bender D, Skodol A, Gunderson J et al. Confirmatory factor analysis of DSM-IV criteria for borderline personality disorder: findings from the collaborative longitudinal personality disorder study. Am J Psychiatry 2002;159:284-290 43. Zanarini M, Frankemburg F, Dubo E, Sickel A, Tikha A, Levin A et al. Axis I comorbidity of borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1988;155:1733-1739 44. Gaviria M, Flaherty J, Val E. A comparison of bipolar patients with and without a borderline personality disorder. Psychiat J Univ Ott 1982;7:190-195 45. Atre-Vaidya N, Hussain SM. Borderline personality disorder and bipolar mood disorder: two distinct disorders or a continuum? J Nerv Ment Dis 1999;187:313-315 46. Henry C, Mitropoulou V, New AS, Koenigsberg HW, Silverman J, Siever L. Affective instability and impulsivity in borderline personality and bipolar II disorders: similarities and differences. J Psychiatr Res 2001;35:307-312 47. Paris J. Borderline or bipolar? Distinguishing borderline personality disorder from bipolar spectrum disorder. Harv Rev Psychiatry 2004;12(3):146-149 48. Paris J, Gunderson J, Weinberg I. The interface between borderline personality disorder and bipolar spectrum disorders. Compr Psychiatry. 2007;48(2):145-54
49. Benazzi F. Borderline personality bipolar spectrum relationship. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatr 2006;30:68-74 50. MacKinnon DF, Pies R. Affective instability as rapid cycling: theoretical and clinical implications for borderline personality and bipolar spectrum disorders. Bipolar Disord 2006;8:1-14 51. McGuffin P, Katz R. The genetics of depression and manic-depressive disorder. Br J Psychiatry 1989;155:294-304 52. Gehrson ES. Genetics. En Goodwin FK, Jamison KR (eds). Manic-depressive illness. New York, Oxford University Press, 1990, pags 373-401 53. Michelon L, Vallada H. Genetic of bipolar disorder. Rev Bras Psiquiatr 2004;26(suppl 3):12-16 54. Hashimoto K, Shimizu E, Iyo M. Cortical role of brain-derived neurotrophic factor in mood disorders. Brain Res Rev 2004;45:104-114 55. Craddock N, Forty L. Genetics of affective (mood) disorders. Eur J Hum Genet 2006;14:660-668 56. Van Gestel S, Van Broeckhoven. Genetics of personality: are we making progress? Mol Psychiatry 2003;8:840-852 57. Cravchik A, Goldman D. Neurochemical individuality. Genetic diversity among human dopamine and serotonin receptors and transporters. Arch Gen Psychiatry 2000;57:1105-1114 58. Brent DA, Mann JJ. Family genetics studies of suicide and suicidal behavior. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2005;133(1):13-24 59. Baud P. Personality Traits as intermediary phenotypes in suicidal behavior. General issues. Am J Med Genet C Semin Med
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23
HERNN SILVA
23
Genet. 2005;133(1):34-42 60. Lesch KP, Merschdorf U. Impulsivity, aggression and serotonin: a molecular psychobiological perspective. Behav Sci Law 2000;18:581-604 61. Courtet P, Jollant F, Castelnau D, Buresi C, Malafosse A. Suicidal behavior : relationship between phenotype and serotonergic genotype. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2005;133(1):25-33
62. Rujescu D, Giegling I, Sato T, Hartmann AM, Moller AJ. Genetic variation in tryptophan hydroxylase in suicidal behavior: analysis and meta-analysis. Biol Psychiatry 2003;54:465-473 63. Purselle D, Nemeroff C. Serotonin transporter: a potential substrate in the biology of suicide. Neuropsychopharmacol 2003;28:613-619
CORRESPONDECIA: Dr. Hernn Silva I. U. de Chile Dpto. Psiquiatra y Salud Mental Av. La Paz 1003, Santiago Chile
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23
INVESTIGACION
Asociacin entre sntomas depresivos, satisfaccin corporal y estado nutricional en nios y adolescentes The relalationship between depressive symptoms, nutricional status and corporal dissatisfaction in adolescents
Gabriela Prez Medel1, Consuelo Quintanilla Letelier1, Alejandro Aros Vargas2, Marcela Larraguibel3 1 Interna 7 Medicina, Universidad de Chile. 2 Mdico Cirujano, Especialidad Psiquiatra. 3 Mdico Cirujano, Especialidad Psiquiatra Infanto-juvenil. Resumen El objetivo de este trabajo es estudiar la relacin entre sntomas depresivos, estado nutricional e insatisfaccin corporal en adolescentes. Nuestra hiptesis es que el estado nutricional esta asociado a sintomatologa depresiva y que esta asociacin puede estar mediada por el grado de insatisfaccin corporal. La muestra corresponde a adolescentes, de ambos sexos, de 10 a 19 aos, entre 5 bsico y 4 medio, de Liceos Municipalizados de Hombres y de Mujeres de la comuna de Independencia. Obtenido su asentimiento y el consentimiento de sus padres, se procedi a la medicin de peso y talla de 285 sujetos, a fin de obtener su ndice de masa corporal (IMC), clasificndose en bajo peso, peso normal, riesgo de obesidad y obesidad, de acuerdo a las curvas de IMC para la edad del CDCNCHS. Se aplic el Cuestionario de Depresin Infantil (CDI) considerndose los puntos de corte 14, 15 a 18 y 19, y el Cuestionario de Insatisfaccin Corporal de la Universidad de Dallas, modificado por Rubn Zukerfeld (CIC) que clasifica a la muestra segn insatisfaccin corporal ausente, estndar, intensa y muy intensa. Los resultados muestran una prevalencia de sntomas depresivos superior que en estudios internacionales para el tramo etario, 15,8% considerando punto de corte 19, y 31,2% si consideramos punto de corte 15 (especificidad de 90%). Se encontraron cifras de obesidad (12,3%) y riesgo de obesidad (19,6%) acordes a la realidad nacional en este periodo evolutivo. No se observ una relacin, directa y significativa, entre estado nutricional y sntomas depresivos, sin embrago si se encuentra una asociacin entre insatisfaccin corporal y sintomatologa depresiva, lo que plantea el desafo de comprender mejor el significado de la corporalidad para el sujeto en este periodo evolutivo.
24
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37
GABRIELA PREZ
25
PALABRAS CLAVE: Adolescente, sntomas depresivos, estado nutricional, insatisfaccin corporal. Abstract This work aims to explore the relationship between depressive symptoms, nutritional status and corporal dissatisfaction in adolescents. Our hypothesis is that the nutritional state this associated with depressive symptomatology and that this association can be mediated by the degree of corporal dissatisfaction. The sample is adolescents of both sexes, 10 to 19 years, between 5 th. To 12th, grade in mixed (female and male), public school at the Independencias neighborhood. Obtained their consent and the consent of their parents, we proceeded to the measurement of weight and height of 285 students to obtain their Body Mass Index (BMI), BMI classifying into low weight, normal weight, risk of obesity and obesity, according to the IMC curves for the age of CDC-NCHS. Was applied the questionnaire child depression (CDI) whereas the 14, 15 and 18 and 19, breakpoints and the Dissatisfaction Body Questionnaire (DBQ) of the University of Dallas, questionnaire amended by Rubn Zukerfeld that classifies the sample according to body dissatisfaction absent, standard, intense and very intense. The results show a higher prevalence of depressive symptoms that in international studies for the installment age, 15.8 % whereas breakpoint 19 and 31.2 % considering breakpoint 15 (90 % specificity). Found obesity s figures (12.3 per cent) and obesitys risk (19.6 %) according to the national reality in this evolutionary period. The study show that not observed a direct and significant relationship between nutritional status and depressive symptoms, however, was founding an association between body dissatisfaction and depressive symptomatology. These conclusion, posed the challenge to obtain a better understanding the meaning of the body image for the peoples in this evolutionary period KEY WORDS: Teenager, symptoms depresivos, state nutricional, corporal dissatisfaction. INTRODUCCIN La depresin es un trastorno del nimo que se puede manifestar en cualquier edad, siendo, en los nios y adolescentes, modulado por el periodo evolutivo en que se encuentran, pudiendo expresarse en diferentes conductas disfuncionales, afectando el normal desarrollo del individuo (1). La prevalencia del trastorno depresivo mayor es de aproximadamente 2% en nios y 4 8% en adolescentes, con una relacin hombre:mujer de 1:2 y una incidencia acumulada a los 18 aos de 20%. Estudios sugieren que desde 1940 cada generacin tiene mayor riesgo de presentar trastornos depresivos y que estos estn siendo reconocidos a edades ms tempranas (1,2). Es un trastorno de alto impacto, con un importante riesgo de suicidio. La obesidad y el sobrepeso se definen como una acumulacin anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud (3). La evidencia cientfica disponible demuestra que el ndice de masa corporal (IMC) presenta mejor correlacin que el peso/talla con la composicin corporal, para definir el estado nutricional (4).
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37
26
ASOCIACIN ENTRE SNTOMAS DEPRESIVOS, SATISFACCIN CORPORAL Y ESTADO NUTRICIONAL
La situacin nutricional de los nios, en Chile, se enmarca dentro de un modelo de transicin epidemiolgica, en que se han superando en gran medida los problemas de deficiencia y se enfrenta a un aumento de la malnutricin por exceso (5). La prevalencia de sobrepeso y obesidad en escolares de 1 bsico, llega a 38% (4). Estudios, en clnicas privadas de Chile, muestran cifras de sobrepeso y obesidad que alcanzan al 25,9% entre nios y adolescentes de 2 a 18 aos, sin diferencias segn sexo ni grupo etario (6), similares al 25 % que informa el Sistema Nacional de Servicios de Salud en los menores de 6 aos (4). Los ltimos clculos de la OMS indican que en el ao 2005 haba en todo el mundo al menos 20 millones de menores de 5 aos con sobrepeso. El sobrepeso y la obesidad tienen graves consecuencias para la salud. El IMC elevado es un importante factor de riesgo de enfermedades crnicas, tales como: enfermedades cardiovasculares, del aparato locomotor, algunos cnceres, como los de endometrio, mama y colon. La obesidad infantil se asocia a una mayor probabilidad de muerte prematura y discapacidad en la edad adulta (3). Se han encontrado, adems, relaciones entre obesidad en nios, adolescentes y adultos, y diferentes desordenes psiquitricos tales como: depresin (7, 8, 9, 10, 11), ideacin suicida (12, 13,14), trastornos por ansiedad (10, 15), problemas conductuales (7, 16), actitudes de matonaje (17, 18), consumo de drogas (12), baja autoestima (19), estigmatizacin (21, 22) y marginacin social (13, 20). Sin embargo, los diferentes estudios realizados son contradictorios en sus resultados (15, 23, 24, 25), no siempre queda establecida la direccin de la asociacin, y se plantea la duda si lo que genera estas posibles asociaciones es la obesidad, la percepcin del peso o la preocupacin o insatisfaccin con el peso corporal (26, 27, 28, 29, 30,31).
El presente estudio, tiene por objeto describir la relacin entre sntomas depresivos, estado nutricional e insatisfaccin corporal. Se plantea como hiptesis de trabajo que el estado nutricional se encuentra asociado a la presencia de sintomatologa depresiva y que esta asociacin puede estar parcialmente mediada por el grado de insatisfaccin corporal, en una muestra de adolescentes, de ambos sexos, de 10 a 19 aos, de los Liceos Municipalizados de la Comuna de Independencia. MARCO TERICO CONCEPTO DE ESTADO NUTRICIONAL Para la evaluacin del estado nutricional se utilizar la Norma tcnica de evaluacin nutricional del nio de 6 a 18 aos del MINSAL (2003), considerando el ndice de Masa Corporal (IMC) para la edad, segn tablas del Center for Disease Control and Prevention National Center for Health Statistics (CDCNCHS) (32). Los resultados se catalogan de la siguiente forma: IMC menor del percentil 10 se considera bajo peso. IMC entre el percentil 10 y menor que el percentil 85 normal se considera normal. IMC entre el percentil 85 y menor que el percentil 95 se considera riesgo de obesidad. IMC igual o mayor al percentil 95 se considera obesidad. CONCEPTO DE SNTOMAS DEPRESIVOS La presencia de sntomas depresivos se define para este estudio a travs del Cuestionario de Depresin Infantil (CDI), instrumento psicomtrico de autoinforme, validado para Chile (33). La Tesis de Coggiola y Guillon realiza la adaptacin del cuestionario para nios entre 8 y 14 aos de la regin Metropolitana. Son 27 preguntas, con un
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37
GABRIELA PREZ
27
puntaje de 0 a 54. Se define como punto de corte a aquella puntuacin que tras la correccin del instrumento se estima diferencia a los sujetos deprimidos de los no deprimidos. En Espaa se utiliza el punto de corte 19, donde este puntaje corresponde al percentil 90 de la muestra normal obtenida, sin embargo los resultados obtenidos en Chile, muestran que el punto de corte 15 logra un 75, 3% de sensibilidad y la especificidad requerida del 90% y el puntaje 19, tradicionalmente aceptado, logra un 57,6% de sensibilidad y un 97,7% de especificidad para nuestra realidad (33). Por esto se decidi analizar la muestra considerando 3 puntos de corte: Puntajes de 0 a 14, se considerarn como negativos para sintomatologa depresiva. Puntajes de 14 a 18, se considerarn sugerentes de sintomatologa depresiva con 90% de especificidad Puntajes de 19 a 54, se considerarn sugerentes de sintomatologa depresiva con 97,7% de especificidad. CONCEPTO DE INSATISFACCIN CORPORAL Para determinar la Insatisfaccin corporal se utiliz el Cuestionario de Insatisfaccin Corporal de la Universidad de Dallas (modificado por Rubn Zukerfeld). Hasta el conocimiento del autor este cuestionario slo se ha validado a travs del criterio de jueces expertos para el trabajo de Memoria de Montt & Villarroel (2003), quienes evaluaron la correspondencia de los temes en la medicin de la variable Insatisfaccin Corporal, habiendo sido ocupado para adolescentes en trabajos desarrollados en la Clnica Psiquitrica Universitaria de la Universidad de Chile. Son 12 afirmaciones en las cuales el sujeto responde en que grado se aplican cada una de ellas a su persona, es autoadministrado y permite medir la variable Insatisfaccin Corporal. Los puntajes obtenidos van desde 0
hasta 36. Los resultados se catalogarn forma: Un puntaje entre 0 y 6 insatisfaccin ausente. Un puntaje entre 7 y 12 insatisfaccin estndar. Un puntaje entre 13 y 24 insatisfaccin intensa. Un puntaje entre 25 y 36 insatisfaccin muy intensa.
de la siguiente se considerar se considerar se considerar se considerar
FORMULACIN DEL PROBLEMA EN ESTUDIO La depresin es un grave problema de salud que debe ser prevenido, numerosos factores de riesgo se mencionan en este sentido, sin embargo no consideran, en general, la posible asociacin con obesidad (probable factor de riesgo controlable) o sus consecuencias en el mbito de la salud mental (matonaje, problemas conductuales, marginacin social, trastornos por ansiedad, etc.). Es vlido por lo tanto pantear la pregunta existe una asociacin entre depresin y estado nutricional (objetivado a travs del IMC)?, si es as est en funcin del estado nutricional propiamente tal, o del grado de disconformidad con respecto al peso corporal?. METODOLOGIA OBJETIVO GENERAL Describir la asociacin entre sntomas depresivos y estado nutricional en adolescentes en edad escolar, y posibles mediadores de esta relacin. OBJETIVOS ESPECFICOS Describir la prevalencia de sntomas depresivos de acuerdo al CDI en adolescentes en edad escolar.
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37
28
Describir el grado de insatisfaccin corporal en adolescentes en edad escolar. Medir el ndice de masa corporal en nios y adolescentes en edad escolar de la Comuna de Independencia y catalogar el estado nutricional. Describir si existen asociaciones significativas, entre las variables estado nutricional, insatisfaccin corporal y sintomatologa depresiva, al realizar el anlisis estadstico. TIPO DE DISEO Corresponde a un estudio descriptivo. HIPOTESIS Existe relacin entre sntomas depresivos y estado nutricional, la naturaleza de esta relacin esta parcialmente mediada por el grado de insatisfaccin corporal. MUESTRA A fin de tener una muestra ms homognea para el estudio, se decidi incorporar a los dos Liceos Municipalizados de la comuna de Independencia, el Liceo de Hombres San Francisco de Quito y Liceo de Mujeres Rosa Ester Alessandri Rodrguez. La matrcula del ao 2008, de los alumnos y alumnas que cursaban desde 5 bsico a 4 medio en estos establecimientos, fue de 1.163 personas. La muestra qued constituida finalmente por 285 sujetos (24,5% del total), 149 mujeres (52,3%) y 136 hombres (47,7%), de entre 10 y 19 aos (121 a 235 meses de edad), que fueron quienes cumplieron con los requisitos de contar con el consentimiento por escrito de sus padres y un asentimiento por escrito de los alumnos participantes. PROCEDIMIENTO En una primera etapa, se solicit
consentimiento informado por escrito a los padres de los alumnos de 5 bsico a 4 medio de los liceos seleccionados, as como tambin se solicit el asentimiento, informado y por escrito, de los alumnos para participar del estudio, a fin de obtener la muestra final. Posteriormente se realiz la medicin de peso y talla de los encuestados para el clculo del ndice de masa corporal (IMC) de cada uno de ellos, clasificndose de acuerdo a las curvas del CDC-NCHS en bajo peso, peso normal, riesgo de obesidad y obesidad. Se aplicaron los instrumentos seleccionados: Cuestionario de Depresin Infantil (CDI) y Cuestionario de Insatisfaccin Corporal de la Universidad de Dallas (modificado por Rubn Zukerfeld). Finalmente se realiz la tabulacin y anlisis entre las variables estudiadas, utilizando los programas estadsticos SPSS 15.0 y Excel. Se realizaron estadsticos descriptivos a la muestra y posteriormente se aplic la prueba de test de Student y Chi cuadrado, con un nivel de significancia de p<0,05. RESULTADOS EVALUACIN DE ESTADO NUTRICIONAL DE ACUERDO A CURVAS DE NDICE DE MASA CORPORAL PARA LA EDAD (CDCNCHS). De los 285 sujetos encuestados (grfico 1): x 7 (2,5%) presentan bajo peso, de los cuales 5 (71,4%) corresponden a mujeres y 2 (28,6%) a varones. x 187 (65,6%) presentan un peso normal, de los cuales 105 (56,1%) corresponden a mujeres y 82 (43,9%) a varones. x 56 (19,6%) presentan riesgo de obesidad, de los cuales 30 (53,6%) corresponden a mujeres y 26 (46,4%) a varones. x 35 (12,3%) presentan obesidad, de los cuales 9 (25,7%) corresponden a mujeres y 26 (74,3%) a varones.
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37
GABRIELA PREZ
29
Las
diferencias
por
sexo
son
todas
estadsticamente significativas (p<0,05).
Grafico 1: Distribucin de Estado Nutricional segn sexo.
En cuanto a la distribucin por edad segn IMC (grfico 2): De los 56 sujetos que presentan Riesgo de Obesidad 15 (26,8%) tienen entre 10 y 13 aos, 29 (51,8%) entre 13 aos 1 mes y 16 aos, y 12 (21,4%) son mayores de 16 aos 1mes.
De los 35 sujetos que presentan Obesidad 14 (40%) tienen entre 10 y 13 aos, 18 (51,4%) entre 13 aos 1 mes y 16 aos, 3 (8,6%) son mayores de 16 aos 1mes. Las diferencias por tramo etario son todas estadsticamente significativas (p<0,05)
Grfico 2: Distribucin de Estado Nutricional segn tramo etario.
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37
30
CUESTIONARIO DE DEPRESIN INFANTIL (CDI) De los 285 sujetos encuestados (grfico 3):
45
(15,8%) present un puntaje igual o superior a 19 en el CDI, de los cuales 36 (80%) corresponden a mujeres y 9 (20%) a varones
196 (68,8%) presentaron puntajes menores 89 (31,2%) presentaron un puntaje igual o

superior a 15 en el CDI, de los cuales 62 (69,66%) corresponden a mujeres y 27 (30,34%) a varones de 15 en el CDI. Las diferencias por sexo son estadsticamente significativas (p<0,05) todas
Grfico 3: Distribucin de categoras de CDI segn sexo.
En cuanto a la distribucin por edad (grfico 4): De los 89 sujetos que presentaron un puntaje igual o superior a 15 en el CDI, 14 (15,7%) tienen de 10 a 13 aos, 49 (55,1%) entre 13 aos 1 mes a 16 aos y 26 (29,2) son mayores de 16 aos 1 mes.
De los 45 sujetos que presentaron un puntaje igual o superior a 19 en el CDI, 9 (20%) tienen de 10 a 13 aos, 21 (46,7%) entre 13 aos 1 mes a 16 aos y 15 (33,3%) de 16 aos 1 mes. Las diferencias por tramo etario no son estadsticamente significativas (p<0,05).
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37
GABRIELA PREZ
31
Grfico 4: Distribucin de categoras de CDI segn tramo etario.
ESCALA DE INSATISFACCIN CORPORAL De los 285 sujetos encuestados (grfico 5): 132 (46,3%) presentaron insatisfaccin ausente 88 (30,9%) presentaron insatisfaccin estndar
57 (20%) present insatisfaccin intensa 8 (2,8%) present insatisfaccin muy

intensa No existen diferencias significativas entre los sexos. estadsticamente
Grfico 5: Distribucin de categoras de Insatisfaccin Corporal.
En cuanto a la distribucin por edad De los 65 sujetos que presentaron
insatisfaccin intensa o muy intensa 15 (23,1%) tienen entre 10 y 13 aos, 34 (52,3%) entre 13 aos 1 mes y 16 aos, y 16 (24,6%)
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37
32
son mayores de 16 aos 1 mes. No existen diferencias estadsticamente significativas entre los tramos etarios.
ASOCIACIONES Al realizar el anlisis de las variables Estado Nutricional e Insatisfaccin Corporal, existe una asociacin estadsticamente significativa (p<0,05), la cual tambin se replica al realizar el anlisis por sexos (p<0,05) (grfico 6).
Grfico 6: Asociacin entre Estado Nutricional e Insatisfaccin Corporal.
Al realizar el anlisis de las variables Insatisfaccin Corporal y Sntomas Depresivos, existe una asociacin
estadsticamente significativa (p<0,05), la cual tambin se replica al realizar el anlisis por sexos (p<0,05) (grfico 7).
Grfico 7: Asociacin entre Insatisfaccin Corporal y Sntomas Depresivos.
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37
GABRIELA PREZ
33
Al realizar el anlisis de las variables Estado Nutricional y Sntomas Depresivos, la asociacin encontrada no es estadsticamente
significativa y tampoco resulta significativa al analizar por sexos (grfico 8).
Grfico 8: Asociacin entre Estado Nutricional y Sntomas Depresivos.
Al realizar un anlisis combinando las categoras: Riesgo de Obesidad, Obesidad, Insatisfaccin Corporal Intensa y Muy Intensa
versus la categora Sntomas Depresivos, no se encuentra una asociacin estadsticamente significativa (tabla 1).
Tabla 1: Anlisis combinado de variables de riesgo.

CDI <15
Riesgo de Obesidad I. Intensa
CDI 15-18
CDI >18
Total
11
Riesgo de Obesidad I. Muy intensa
Obesidad I. Intensa
10
15
Obesidad I. Muy Intensa
Total
16
13
32
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37
34
DISCUSIN De la hiptesis general de trabajo se pueden desprender dos afirmaciones, existe relacin entre estado nutricional y sntomas depresivos y existe relacin entre insatisfaccin corporal y sntomas depresivos. De acuerdo a los resultados obtenidos se comprueba parcialmente la hiptesis de trabajo, ya que no se comprob una relacin, directa y significativa, entre estado nutricional y sntomas depresivos, sin embrago si se encuentra una asociacin entre insatisfaccin corporal y sintomatologa depresiva. Al analizar los resultados obtenidos, aparece una prevalencia de sntomas depresivos mayor a lo esperado de acuerdo a la literatura internacional (34, 35, 36), un 15,8% considerando el punto de corte 19, lo que aumenta al 31,2% si consideramos el punto de corte 15 (especificidad del 90%), sin embargo, estos resultados se encuentran en coincidencia con lo que se ha publicado en otros estudios nacionales para la poblacin adolescente (37, 38). Existe adems una gran diferencia en la distribucin por sexo, llegando a 1:4 en la relacin hombres:mujeres, que alcanza el doble de lo esperado para este periodo evolutivo. Una explicacin posible para estos hallazgos se relaciona al aumento de la prevalencia de los trastornos del nimo que se viene experimentando de modo agregado con cada nueva generacin. Por otra parte se debe considerar las caractersticas de la muestra estudiada, dado que se encuentra constituida por quienes entregaron su asentimiento para participar, siendo vlida la pregunta sobre a que poblacin corresponde ese subgrupo? y si tendr caractersticas diferentes al subgrupo que eligi no participar del estudio?. Adems podra ser una limitante el hecho de que el instrumento CDI fue originalmente adaptado y analizado en una poblacin de 8 a 14 aos y la poblacin estudiada excede ese rango.
Las cifras de obesidad (12,3%) y riesgo de obesidad (19,6%) se encuentran acorde a lo descrito para la realidad nacional en este grupo etario, cumplindose el modelo de transicin epidemiolgica, de aumento de la malnutricin por exceso, en que se encuentra nuestro pas. El estudio de las asociaciones buscadas en este trabajo nos revela que, para esta muestra, existe una relacin estadsticamente significativa entre el estado nutricional (peso en base a IMC para la Talla) e insatisfaccin corporal, as como tambin entre insatisfaccin corporal y sintomatologa depresiva. Sin embargo no se encontr una asociacin significativa, directa, entre el estado nutricional y sintomatologa depresiva medida a travs del CDI. Al analizar las asociaciones entre las variables de mayor riesgo esperado, es decir, los grupos que combinaban riesgo de obesidad y obesidad con insatisfaccin corporal intensa y muy intensa versus sintomatologa depresiva tampoco se encuentra una relacin estadsticamente significativa. Por lo tanto, no slo la variable estado nutricional no fue relevante, sino que adems, cada vez que se sumaba al anlisis se perda la significancia de las asociaciones, lo que refuerza la naturaleza de lo observado en esta muestra, la variable central asociada con la sintomatologa depresiva es la insatisfaccin corporal aislada. En este punto es preciso sealar las limitantes que puede tener el estudio, por una parte el instrumento cuestionario de insatisfaccin corporal slo posee una validacin por opinin de expertos y, a juicio de los autores, la muestra obtenida por consentimiento y asentimiento genera un subgrupo de la poblacin, cuyas caractersticas pueden ser distintas del grupo que elige o no se le autoriza a participar.
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37
GABRIELA PREZ
35
CONCLUSIN El presente estudio descriptivo tuvo como objetivo mostrar las asociaciones entre estado nutricional, sintomatologa depresiva e insatisfaccin corporal en adolescentes de 10 a 19 aos, de ambos sexos, de liceos municipalizados de la comuna de Independencia. Los hallazgos sealan asociacin significativa entre estado nutricional e insatisfaccin corporal, y entre insatisfaccin corporal y sintomatologa depresiva, pero no entre estado nutricional y sintomatologa depresiva. Al analizar las variables de mayor riesgo esperado, tampoco se obtuvo significacin estadstica, lo que reforz el hallazgo de que la insatisfaccin corporal, en forma aislada, fue la variable central asociada con la sintomatologa depresiva. Como resultados secundarios destacables se encontr una mayor prevalencia de sintomatologa depresiva que la esperada para este grupo etario, siendo adems la proporcin de mujeres versus hombres, el doble de la esperada en esta etapa evolutiva. Un aspecto que requiere anlisis posterior corresponde al diseo de estudios en el campo de la Psiquiatra en el cual, la tica obliga, particularmente en nios y adolescentes, a contar con asentimientos y consentimientos informados, lo cual genera subgrupos que acceden y otros que no acceden o no son autorizados a participar, crendose un sesgo en las muestras de estudios, que limitan sus alcances. En conclusin, la asociacin encontrada entre insatisfaccin corporal y sintomatologa depresiva, en esta muestra de adolescentes, nos plantea desafos para comprender, de un mejor modo, el significado de la corporalidad en los adolescentes, periodo evolutivo en el cual la aceptacin por sus pares, la apariencia, la pertenencia, se transforman en hechos esenciales para su desarrollo. Se debe considerar adems la modulacin ejercida por
las condiciones socio-culturales, los fenmenos de las tribus urbanas, de los ideales de belleza imposibles, generados desde la sociedad, ya que tienen impacto sobre los adolescentes, como queda demostrado en la asociacin entre insatisfaccin corporal y el campo de la afectividad. BIBLIOGRAFA 1. Garca, R.. Trastornos del estado de nimo. En: Almonte V., C., Montt S., M., Correa D., A. (Eds.). Psicopatologa infantil y de la adolescencia. Mediterrneo, 2003. pp. 369-381. 2. Larraguibel Q., M.. Trastorno depresivo en el adolescente. En: Valdivia P., M., Condeza D., M. (Eds.). Psiquiatra del adolescente. Mediterrneo, 2006. pp. 145152. 3. Sito de la Organizacin Mundial de la Salud: http://www.who.int/en/index.html 4. Norma tcnica de evaluacin nutricional del nio de 6 a 18 aos. MINSAL, 2003 5. Manual de pediatra, Escuela de Medicina PUC [en lnea] < http: // escuela.med.puc.cl /publicaciones/ manualped/ Obesidad. Html> [consulta: 17 noviembre 2006] 6. EYZAGUIRRE C., Francisca, MERICQ G., Vernica, CERESA O., Sergio et al. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en nios que se controlan en pediatra ambulatoria en Clnica Las Condes. Rev Chil pediatr 2005 76: 143-149 7. Mustillo, S., Worthman, C., Erkanli, A., Keeler, G., Angold, A., Costello, J.. Obesity and Psychiatric Disorder: Developmental Trajectories. Pediatrics 2003 111: 851-859 8. Needham BL, Crosnoe R. Overweight status and depressive symptoms during adolescence. J Adolesc Health. 2005 Jan;36(1):48-55 9. Friedman, Kelli E., Reichmann, Simona K., Costanzo, Philip R., Musante, Gerard J.. Body Image Partially Mediates the
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37
36
Relationship between Obesity and Psychological Distress. Obesity Res 2002 10: 33-41 10. Gregory E. Simon; Michael Von Korff; Kathleen Saunders; Diana L. Miglioretti; Paul K. Crane; Gerald van Belle; Ronald C. Kessler. Association Between Obesity and Psychiatric Disorders in the US Adult Population. Arch Gen Psychiatry 2006 63: 824-830 11. TAPIA S, Alexis e MASSON S, Lilia. Deteccin de Sntomas Depresivos en Pacientes con Sobrepeso y Obesidad. Rev. chil. nutr., ago. 2006, vol.33, no.2, p.162169. 12. Inga-Mrit Berg, Bo Simonsson, Ivar Ringqvist. Social background, aspects of lifestyle, body image, relations, school situation, and somatic and psychological symptoms in obese and overweight 15year-old boys in a county in Sweden. Scand J Prim Health Care. 2005 Jun;23(2):95-101. 13. Falkner, Nicole H., Neumark-Sztainer, Dianne, Story, Mary, Jeffery, Robert W., Beuhring, Trish, Resnick, Michael D.. Social, Educational, and Psychological Correlates of Weight Status in Adolescents. Obesity Res 2001 9: 32-42 14. Danice K. Eaton; Richard Lowry; Nancy D. Brener; Deborah A. Galuska; Alex E. Crosby. Associations of Body Mass Index and Perceived Weight With Suicide Ideation and Suicide Attempts Among US High School Students. Arch Pediatr Adolesc Med 2005 159: 513-519 15. Vila, Gilbert, Zipper, Ewa, Dabbas, Myriam, Bertrand, Catherine, Robert, Jean Jacques, Ricour, Claude, Mouren-Simeoni, Marie Christine. Mental Disorders in Obese Children and Adolescents. Psychosom Med 2004 66: 387-394 16. Ashlesha Datar; Roland Sturm. Childhood Overweight and Parent- and TeacherReported Behavior Problems: Evidence From a Prospective Study of Kindergartners.
Arch Pediatr Adolesc Med 2004 158: 804810 17. Griffiths, L J, Wolke, D, Page, A S, Horwood, J P, the ALSPAC Study Team. Obesity and bullying: different effects for boys and girls. Arch Dis Child 2006 91: 121-125 18. Janssen, Ian, Craig, Wendy M., Boyce, William F., Pickett, William. Associations Between Overweight and Obesity With Bullying Behaviors in School-Aged Children 19. Pediatrics 2004 113: 1187-1194 20. O'Dea, Jennifer A.. Self-concept, Selfesteem and Body Weight in Adolescent Females: A Three-year Longitudinal Study. J Health Psychol 2006 11: 599-611 21. Richard S. Strauss; Harold A. Pollack. Social Marginalization of Overweight Children. Arch Pediatr Adolesc Med 2003 157: 746-752 22. Latner, Janet D., Stunkard, Albert J., Wilson, G. Terence. Stigmatized Students: Age, Sex, and Ethnicity Effects in the Stigmatization of Obesity. Obesity Res 2005 13: 1226-1231 23. Latner, Janet D., Stunkard, Albert J.. Getting Worse: The Stigmatization of Obese Children. Obesity Res 2003 11: 452-456 24. Lamertz, Christina M., Jacobi, Corinna, Yassouridis, Alexander, Arnold, Klaus, Henkel, Andreas W.. Are Obese Adolescents and Young Adults at Higher Risk for Mental Disorders? A Community Survey. Obesity Res 2002 10: 1152-1160 25. Swallen, Karen C., Reither, Eric N., Haas, Steven A., Meier, Ann M.. Overweight, Obesity, and Health-Related Quality of Life Among Adolescents: The National Longitudinal Study of Adolescent Health. Pediatrics 2005 115: 340-347 26. Sjoberg, Rickard L., Nilsson, Kent W., Leppert, Jerzy. Obesity, Shame, and Depression in School-Aged Children: A Population-Based Study. Pediatrics 2005 116: e389-392
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37
GABRIELA PREZ
37
27. J. Pesa, T. Syre, E. Jones. Psychosocial differences associated with body weight among female adolescents: the importance of body image. J Adolesc Health. 2000, 26: 330-337 28. Sarah J. Erickson; Thomas N. Robinson; K. Farish Haydel; Joel D. Killen. Are Overweight Children Unhappy?: Body Mass Index, Depressive Symptoms, and Overweight Concerns in Elementary School Children. Arch Pediatr Adolesc Med 2000 154: 931-935 29. Ter Bogt TF, van Dorsselaer SA, Monshouwer K, Verdurmen JE, Engels RC, Vollebergh WA Body mass index and body weight perception as risk factors for internalizing and externalizing problem behavior among adolescents J Adolesc Health. 2006 Jul;39(1):27-34 30. Dyl, J., Kittler, J., Phillips, K., Hunt, J.. Body Dismorphic Disorder and Other Clinically Significant Body Image Concerns in Adolescent Psychiatric Inpatients: Prevalence and Clinical Characteristics. Chil Psychiatry Hum Dev. 2006 36: 369382 31. Wills W, Backett-Milburn K, Gregory S, Lawton J.. Young teenagers' perceptions of their own and others' bodies: a qualitative study of obese, overweight and 'normal' weight young people in Scotland. Soc Sci Med. 2006 Jan;62(2):396-406. Epub 2005 Jul 21 32. Moses, Nancy, Banilivy, Mansour-Max, Lifshitz, Fima. Fear of Obesity Among Adolescent Girls. Pediatrics 1989 83: 393398 33. Sitio del Center for Disease Control and Prevention - National Center for Health Statistics CORREPONDENCIA:
http://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhan es/growthcharts/clinical_charts.htm 34. Coggiola A., Guijn M.. Adaptacin del Cuestionario de Depresin Infantil (CDI) para nios entre 8 y 14 aos de la regin metropolitana. Tesis (Licenciado en Psicologa). Santiago, Chile. Universidad Diego Portales, Facultad de Ciencias Humanas, 1991. 35. Lobert W.. Markers of depressive mood in puberty using the Kovacs Children's Depression Inventory. Z Kinder Jugendpsychiatr. 1989 Dec;17(4):194-201. 36. Frigerio A, Pesenti S, Molteni M, Snider J, Battaglia M.. Depressive symptoms as measured by the CDI in a population of northern Italian children. Eur Psychiatry. 2001 Feb;16(1):33-7. 37. Cowell JM, Gross D, McNaughton D, Ailey S, Fogg L. Depression and suicidal ideation among Mexican American school-aged children. Res Theory Nurs Pract. 2005 Spring;19(1):77-94. 38. Haquin F, Carlos; Larraguibel Q, Marcela; Cabezas A, Jorge. Factores protectores y de riesgo en salud mental en nios y adolescentes de la ciudad de Calama. Rev. chil. pediatr., Santiago, v. 75, n. 5, 2004. Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0370-410620 04000500003&lng=es&nrm=iso>. [consulta: 17 noviembre 2008] 39. Cova S, Flix et al . Sintomatologa depresiva y ansiosa en estudiantes de enseanza media. Rev. chil. pediatr., Santiago, v. 78, n. 2, 2007. Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci _arttext&pid=S0370-41062007000200005 &lng=es&nrm=iso>. [consulta: 17 noviembre 2008].
Marcela Larraguibel U. de Chile Dpto. Psiquiatra y Salud Mental Av. La Paz 1003, Santiago Chile
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37
INVESTIGACION
Trastornos mentales de origen laboral: calificacion y ponderacion de riesgos Work related mental disorders: diagnosis and risks assesment
Gonzalo Miranda H.1, Graciela Rojas C.2 1 Departamento de Psicologa Universidad Catlica Silva Henrquez. Programa de Doctorado en Salud Pblica, Universidad de Chile. 2 Clnica Psiquitrica Universitaria, Hospital Clnico Universidad de Chile. Resumen En el artculo se presentan y discuten los resultados de la evaluacin realizada a 44 trabajadores referidos por el Instituto de Seguridad Laboral, como presuntos portadores de un trastorno mental de origen laboral. Metodologa: se trata de un estudio exploratorio, para el cual se combinaron entrevistas psicolaborales semiestructuradas, entrevistas psiquitricas estandarizadas, y entrevista psiquitrica tradicional. Resultados: 85% de los casos presenta un trastorno mental actual, mayoritariamente depresivo, atribuible al trabajo. Como origen del malestar, la gran mayora de los entrevistados refiere problemas interpersonales al interior del trabajo, en especial, conflictos con la jefatura. Discusin: la proporcin de casos calificados como laborales en este estudio contrasta fuertemente con lo que ocurre en las mutualidades de empleadores. Ello, ms la dificultad para identificar un perfil claro que diferencie a quienes presentan un trastorno mental laboral de uno comn, lleva a preguntarse sobre la pertinencia de la ley y del marco institucional chileno para proteger la salud mental de los trabajadores. PALABRAS CLAVE: trastorno mental, trabajo, peritaje. Abstract The article presents and discusses the results of the evaluation of 44 workers sent by the Instituto de Seguridad Laboral as they presumably may suffer from a work-related mental disorder. Methodology: this is an exploratory research based on a combination of psychological semi-structured interviews (focus on the interviewee s work condition), standardized psychiatric interviews and traditional psychiatric interviews. Results: 85% of
38
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 38-47
GONZALO MIRANDA
39
cases present work-related mental disorder, most of them depressive, accountable to work conditions. As the origin of their discomfort, the vast majority of the interviewees refer interpersonal problems at work, especially, conflicts with their leaderships. Discussion: the proportion of cases diagnosed as work-related in this study strongly differs of what happens at the Mutuales de Empleadores, which in addition to the difficulties to identify a clear profile that distinguish those who present a work-related mental disorder from those who do not, leads us to question the pertinence of the current Chilean law and institutional framework to protect workers mental health. KEY WORDS: mental disorder, work, expert s report.
INTRODUCCIN La legislacin chilena reconoce como nica enfermedad mental de origen laboral, la neurosis profesional. En la ltima modificacin al Reglamento para la aplicacin de la ley se mantiene la expresin, pero se agrega que las neurosis profesionales incapacitantes pueden adquirir distintas formas de presentacin clnica, tales como: trastorno de adaptacin, trastorno de ansiedad, depresin reactiva, trastorno por somatizacin y por dolor crnico(1). Una vez hecho el diagnstico por un mdico particular o de algn servicio pblico, son las entidades administradoras del Seguro Social contra Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales las encargadas de definir si realmente se trata de una enfermedad laboral (en cuyo caso se realizan las prestaciones correspondientes), o de una enfermedad comn. Para ello, debe analizarse si hay incapacidad, y si dicha incapacidad se asocia a tensin psquica causada directamente por el trabajo, que son los trminos que utiliza la ley. En el marco del rediseo del Instituto de Normalizacin Previsional (INP), se crea como entidad estatal administradora del seguro, el Instituto de Seguridad Laboral (ISL), el cual establece un convenio con el Hospital Clnico de la Universidad de Chile para que ste acte
como perito y prestador ante enfermedades profesionales de sus trabajadores afiliados. De este modo, le corresponde a la Clnica Psiquitrica Universitaria evaluar aquellos casos que han sido diagnosticados presuntivamente como trastornos mentales de origen laboral. El presente estudio, de tipo exploratorio y descriptivo, tiene como objetivo caracterizar los casos evaluados durante los primeros diez meses de funcionamiento de este convenio. En tal sentido, busca ser un aporte a la escasez de datos que circulan en el medio nacional sobre trastornos mentales laborales, y as contribuir al debate sobre la determinacin y diagnstico de enfermedad mental profesional. MATERIAL Y MTODO Sujetos: Entre el 30 de octubre de 2008 y el 30 de agosto de 2009, el Instituto de Salud Laboral (ISL) envi a 53 personas a evaluacin en la Clnica Psiquitrica de la Universidad de Chile. De esos, acudieron a las citaciones 44 personas, que corresponden a la poblacin del estudio. Procedimiento: La evaluacin contemplaba tres instancias. En primer lugar, cada sujeto ingres a una Entrevista Psicolaboral
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 38-47
40
TRASTORNOS MENTALES DE ORIGEN LABORAL: CALIFICACION Y PONDERACION DE RIESGOS
Semiestructurada. En ella, se le peda a la persona que reconstruyera, con el mayor detalle posible, la historia de su malestar (inicio, primeros sntomas, consultas previas, tratamientos, evolucin y recorrido realizado hasta llegar la Clnica), y se exploraban explicaciones, significado personal de lo ocurrido y vnculos con otros hechos vitales. En la misma entrevista se le peda a los sujetos una descripcin de la situacin de la institucin, de sus condiciones de trabajo y una evaluacin de las mismas. Esto se hizo sin un modelo a priori de riesgos psicolaborales. Slo se indagaba de manera activa la presencia de agresin, acoso y de eventos inesperados o traumticos. Adems, cada uno de los entrevistados evaluaba su estado actual (su nivel de discapacidad) y su disposicin hacia el trabajo (o hacia la reincorporacin en caso de estar con licencia mdica). Dicha entrevista era realizada por un psiclogo especializado en el tema. En segundo lugar, se aplic a cada sujeto en forma individual la Mini International Neuropsychiatric Interview (5.0.0), con el fin de establecer de manera estandarizada la presencia de uno o ms trastornos mentales, de acuerdo a los criterios diagnsticos del DSMIV. Dicha entrevista era aplicada por un psiclogo o por un psiquiatra en formacin. Por ltimo, se realiz una Entrevista Psiquitrica, la cual permita reevaluar los antecedentes entregados por las instancias anteriores, y en la cual se defina si se estaba en presencia de un trastorno psiquitrico de origen laboral o de origen comn. Esta entrevista final era practicada por dos psiquiatras entrenados para tales efectos. De acuerdo a los fines del estudio, se utiliz para el anlisis estadstica descriptiva. Para ello, las entrevistas fueron codificadas, en particular, en lo referente a condiciones laborales y factores de riesgo. Los grupos de
sujetos con diagnstico laboral y con diagnstico de enfermedad comn fueron luego comparados en distintas caractersticas a travs de la prueba de prueba chi2, en el caso de variables categricas. En el caso de variables continuas se explor su significacin estadstica, una a una, a travs de regresin logstica. RESULTADOS Caracterizacin de los sujetos: El 75% de los sujetos evaluados fueron mujeres y slo un 25% hombres. La edad promedio fue de 40,6 aos, con una desviacin estndar de 9,6 (rango: 26 - 57). La mayora posee estudios superiores (36,4% universitarios y 41% tcnico-profesionales). Un 13,6% cuenta con Educacin Media, y 9,2% con un nivel educacional inferior. Un 59% trabaja en alguna institucin estatal, mientras un 41% lo hace en la empresa privada. Un 48% proviene de establecimientos de salud, un 20% de otras empresas de servicio, un 7% de establecimientos educacionales. El 25% restante se distribuye en rubros diversos: construccin, hpica, textil, importaciones, gastronoma. La mayora (59%) se desempea en organizaciones grandes, 20,5% en organizaciones medianas e igual nmero en organizaciones pequeas. La antigedad en el trabajo es muy dispar: entre 1 mes y 33 aos (promedio: 11,3 aos, desviacin estndar: 8,6). Cabe sealar que hay una gran variedad en los recorridos antes de llegar al ISL, as como en el tiempo transcurrido entre que se hizo un primer diagnstico de trastorno laboral y la realizacin de la evaluacin. La institucionalidad asociada al Seguro era desconocida para la mayor parte de los trabajadores, e incluso para empleadores y prestadores, pues muchos paciente fueron derivados a mutuales a los que no estaban
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 38-47
GONZALO MIRANDA
41
adscritos, algunos derivados al AUGE-GES por depresin, y la mayora haba decidido consultar en forma privada mientras se resolva su situacin. En promedio, la demora fue de 6,4 semanas (desviacin estndar: 7,5 semanas), con una variabilidad que oscila entre 1 y 36 semanas. Un cuarto de los entrevistados no sabe bien de qu se trata ni por qu ha sido citado. Un 40% supone haber sido citado por licencias mdicas impagas. Un12,5% llega esperando tratamiento especializado y un 7,5% en un
contexto de juicio o demanda contra el empleador. Aproximadamente un 13% llega como interconsulta o en el contexto de una evaluacin de invalidez. Diagnstico: De los 44 casos evaluados, slo dos llegan sin un diagnstico previo. Tal como aparece en la Tabla 1, la mayora llega definido como estrs laboral, seguido luego por algn tipo de trastorno depresivo, as como por el diagnstico de acoso. Slo una persona llega con el diagnstico que contempla la ley: neurosis laboral.
TABLA 1: DIAGNOSTICO DE ENTRADA (PRINCIPAL)
Estrs la bo ral Depresin Acoso laboral Tr astorn o a dapta tivo Problemas fsicos (dolor/tendinitis) Crisis o trastorno de pnico Secuelas psquicas de accidente Neurosis laboral TOTAL
Tal como aparece en la Tabla 2, luego de aplicar la entrevista psiquitrica estructurada MINI, un 15% de los casos no cumpla con los criterios para un diagnstico de trastorno mental. En el 85% restante destacan los trastornos afectivos (mayoritariamente depresivos) y en menor medida, los trastornos por ansiedad (crisis de pnico, ansiedad generalizada, y algunas fobias vinculadas al lugar o tipo de trabajo). Llama la atencin que un cuarto de los entrevistados presenta riesgo de suicidio. Tambin es destacable que casi un 18% de los casos presente ideas obsesivas
F 14 8 7 4 4 2 2 1 42
% 3 3.3% 19.1% 16.7% 9. 5% 9.5% 4.8% 4.5% 2.4% 100%
significativas, siempre referidas al trabajo. Tambin aparecen abuso de sustancias y adicciones (mayoritariamente tabaco, en menor medida alcohol y tranquilizantes). Respecto de los casos que no cumplen con los criterios de un diagnstico de salud mental actual, se trata o de situaciones que dado el tiempo ya han remitido, o del uso de la institucionalidad sanitaria para hacer frente a otro tipo de problemas, como conflictos laborales sin resolver, despidos que se evitan a travs de licencias reiteradas y cuestiones de ese tipo.
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 38-47
42
TABLA 2: SUJETOS QUE CUMPLEN CRITERIOS DIAGNOSTICOS MINI CASOS PORCENTAJE SOBRE EL TOTAL DE SUJETOS EVALUADOS (39)
Trastorno del nimo Trastorno de ansiedad Riesgo suicida T. obsesivo compulsivo Abuso y dependencia de sustancias Trastorno por estrs post traumtico Sntomas psicticos No cumple criterios
Al observar la Tabla 3, los perfiles psiquitricos ms comunes fueron trastorno del nimo,
28 14 9 7 5 1 2 6
71,8% 35,9% 23,1% 17,9% 12,8% 2,6% 5,1% 15,4%
trastorno del nimo y de ansiedad, y lo mismo ms sntomas obsesivos.
TABLA 3: PERFIL PSIQUITRICO DE LOS SUJETOS EVALUADOS (CRITERIOS DSM IV) CASOS
Trastorno del nimo Trast. del nimo + trastorno de ansiedad + obsesiones y/o compulsiones Trast. del animo + trast. de ansiedad Trast. del nimo + trast. de ansiedad + riesgo suicida Riesgo suicida Trast. del nimo + sntomas psicticos + riesgo suicida Trast. del nimo + obsesiones y/o compulsiones Trastorno del nimo + trast. de ansiedad + abuso y dependencia de sustancias Trast. del nimo + trast. de ansiedad + riesgo suicida + estrs post traumatico Trast. del nimo + abuso y dependencia de sustancias + riesgo suicida Trast. del nimo + trastorno de ansiedad + obsesiones y/o compulsiones + riesgo suicida + abuso y dependencia de sustancias Abuso y dependencia de sustancias Riesgo suicida + abuso y dependencia de sustancias Sntomas psicticos No cumple criterios TOTAL
Casi la mitad de los sujetos (47,7%) egresa de la evaluacin con un diagnstico de trastorno depresivo. Un 20,4% lo hace como trastorno adaptativo. Un 18,2% como trastorno mixto. Un 9,1% como trastorno de la esfera ansiosa, y
11 5 4 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6 39
un 4,6% como estrs post traumtico. En el 84% de los casos, los peritos determinaron que se cumplan las condiciones de un trastorno psiquitrico de origen laboral.
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 38-47
GONZALO MIRANDA
43
Factores de riesgo: El marco en el que se realiza la calificacin de una patologa laboral en Chile exige identificar el o los agentes causales, tambin llamados factores de exposicin o factores de riesgo. Como se seal, la presuncin de riesgos en este caso se realiz a travs de una aproximacin clnica, vale decir, tomando elementos del relato que el sujeto haca de su malestar, as como de la descripcin y evaluacin de sus condiciones de trabajo. De esta manera, y tal como aparece en las Tablas 4 y 5, destacan los problemas a nivel de relaciones interpersonales como origen de la tensin psquica que los mismos entrevistados asocian a su trastorno. La mayor parte de los entrevistados vincula explcitamente su malestar actual con conflictos y problemas con la jefatura. Son frecuentes las alusiones a experiencias de traicin, decepcin, falta de escucha y apoyo en relacin a las jefaturas, adems de arbitrariedad, abuso e injusticia. A
esto se suman problemas de gestin de recursos humanos, tales como ambigedad de rol, doble dependencia, informacin contradictoria y no cumplimiento de normas. En menor medida, los sujetos evaluados se hacen referencia a malas relaciones entre pares. En segundo lugar, aparecen quejas vinculadas a la sobrecarga de trabajo: presin de tiempo, horarios extensos y desempeo de tareas con alta demanda emocional. Luego estn los contextos de incertidumbre, ya sea por procesos de reestructuracin organizacional dbilmente gestionados o situacin inestable de la organizacin. Los riesgos fsicos (ruidos, mala iluminacin, falta de ventilacin, vibraciones, etc.), as como el estar expuestos a peligros para la integridad en el desempeo, no ocupan un lugar destacado entre los riesgos de esta poblacin. Llama la atencin que slo un caso se refiera a los conflictos entre la dedicacin al trabajo y a la familia; probablemente se debe a qu no fue preguntado de manera explcita.
TABLA 4: FACTORES DE RIESGO CASOS
PORCENTAJE SOBRE EL TOTAL DE SUJETOS EVALUADOS (42)
Problemas interpersonales Sobrecarga Incertidumbre y cambio Riesgos del ambiente fsico Pel igros ida d de la ta rea Conflictos trabajo-familia No se aprecian factores de riesgo
34 17 7 2 2 1 3
81,0% 40,5% 16, 6% 4 , 8% 4,8% 2,4 % 7,1%
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 38-47
44
TABLA 5: FACTORES DE RIESGO DESAGREGADOS
CASOS
PORCENTAJE SOBRE EL TOTAL DE SUJETOS EVALUADOS (42)
Conflictos con la jefatura Carga laboral excesiva / falta de descanso / presin de tiempo Experiencias de abuso / malos tratos / discriminacin Mala gestin de recursos humanos Horarios extensos / turnos Relaciones interpersonales deterioradas entre pares Exigencias psicolgicas emocionales Inseguridad / Inestabilidad / Incertidumbre sobre el futuro Percepcin de injusticia / falta reconocimiento Alta responsabilidad Del ambiente fsico Peligrosidad de la tarea Procesos de cambio organizacional / reestructuracin Exigencias psicolgicas cognitivas Conflictos trabajo-familia
En un 16% de los casos, se observa un accidente o un evento inesperado con caractersticas traumticas, vinculado al inicio de los sntomas. En un 16% tambin, se refiere la presencia de violencia psicolgica en el lugar de trabajo, y en un 7%, hay relatos de violencia fsica. Anlisis casos - no casos: Al comparar los casos finalmente diagnosticados por los peritos como de origen laboral, con aquellos en los que se rechaz que se tratara de una enfermedad profesional, no aparece ninguna variable que los diferencie de manera estadsticamente significativa (p > 0,05). Ni la edad, el sexo, el nivel educacional, el tipo y tamao de la institucin, el diagnstico inicial
17 11 8 7 7 5 5 5 4 3 2 2 2 1 1
40,5% 26,2% 19,0% 16,6% 16,6% 12,0% 12,0% 12,0% 9,5% 7,1% 4,8% 4,8% 4,8% 2,4% 2,4%
y el final, ni la presencia de determinados factores de riesgo se asocian de manera diferencial al origen del trastorno. DISCUSIN El presente estudio presenta algunas debilidades que es necesario resaltar; particularmente, que se trata de una poblacin bastante particular si se compara con el universo de trabajadores chilenos, incluso no representativa de los trabajadores afiliados al ISL. Adems, es un nmero pequeo de casos, lo que no permite llegar a establecer conclusiones generalizables. Sin embargo, la cifra de trabajadores que son
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 38-47
GONZALO MIRANDA
45
diagnosticados con un probable trastorno mental de origen laboral y consultan en las entidades administradoras del seguro, aunque va en aumento, sigue siendo baja en el pas. Segn datos del Hospital del Trabajador, el ao 2000 llegaron a evaluacin 137 personas, y el 2004, 272 casos. Se estima que en Amrica Latina hay una gran subnotificacin de enfermedades profesionales y que se identifican slo entre un 1% y 5% de stas. De hecho, haciendo un clculo bastante conservador se presume que al ao se producen en Chile ms de 5.300 trastornos mentales derivados del estrs, nmero muy inferior al que llega a las Mutualidades, y por supuesto, al que finalmente recibe tratamiento (2). Otro elemento que no pude dejar de mencionarse es el desconocimiento generalizado de la ley y de la institucionalidad, lo cual, adems de influir en el bajo nmero de casos, se traduce en recorridos muchas veces tortuosos para los enfermos por distintas reparticiones, lo que produce desgaste en las personas, y atenta contra la posibilidad de recibir tratamiento integral y oportuno. Respecto de los resultados, cabe destacar que sobre el 85% de los casos evaluados en el estudio, cumple con los criterios de trastorno mental actual, de acuerdo al DSM IV. Es decir, la gran mayora presenta algn grado de discapacidad (transitoria) para ejercer sus funciones. Destacan los cuadros depresivos, de distinta intensidad, muchas veces asociados a sintomatologa ansiosa y obsesiva. Un dato clnico que llama la atencin, es la cantidad de personas que refieren pensamientos recurrentes y molestos respecto del empleo, as como actitudes fbicas respecto del lugar o contenido del trabajo. Otro elemento a resaltar es que casi un cuarto de los entrevistados refiere violencia en su trabajo, la mayor parte, verbal. Un 20% de los
casos relata situaciones que constituiran abuso o acoso laboral. Un dato que lleva rpidamente a la discusin es la alta proporcin de casos que son considerados por los peritos como de origen laboral (84%). Esta cifra contrasta con los casos aceptados, por ejemplo, por el Hospital del Trabajador (entre un 16,1% y un 31,6%) (3) y las Mutualidades, que en promedio admiten uno de cada cuatro personas diagnosticadas con un trastorno mental laboral. Este es un hecho de la mayor relevancia, pues, aunque en parte se pueda atribuir a las particularidades de la poblacin estudiada, es claramente algo que interpela a la ley y los supuestos sobre los cuales fue diseada. El marco institucional chileno est orientado fundamentalmente hacia el control de riesgos fsicos, qumicos y biolgicos, y en tanto tal, no es evidente que sea adecuado para proteger la salud mental de los trabajadores. Se puede criticar la confiabilidad del estudio, en tanto la calificacin y la identificacin de riesgos fue hecha partir de los relatos de los sujetos. Sin embargo, tal como se discuti en una publicacin anterior (4), los factores psicosociales son eficaces en tanto percepciones, y por lo mismo, no pueden ser objetivados del mismo modo que los riesgos de naturaleza fsico-qumica. Ante cualquier trastorno psquico es muy complejo hablar de un agente causal. Adems, la manera en que se considera lo que es causalidad directa del trabajo es de libre interpretacin de quien hace la evaluacin. En la prctica, eso significa que cada institucin administradora puede decidir el mbito de fenmenos que, an cuando puedan producir tensin psquica evidente, se consideran como estrictamente laborales. Por ejemplo, en un reporte entregado por el Hospital del Trabajador, se seala que slo un 27% de los
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 38-47
46
casos que llegan con un diagnstico de trastorno mental laboral se asocia a un estresor verdaderamente laboral, los cuales se distinguiran de los casos vinculados a conflictos interpersonales o a factores organizacionales (5). En cambio, los peritos de la Clnica Psiquitrica llegaron a la conclusin que muchos de los trastornos gatillados por conflictos interpersonales podan ser considerados legtimamente como laborales. Lo mismo ocurre cuando la tensin psquica se asocia a procesos de ajuste o cambio organizacional. Otro elemento relevante de examinar es en qu medida las quejas de los sujetos evaluados o los eventuales riesgos detectados durante las entrevistas se superponen con los modelos ms utilizados para detectar riesgos psicosociales y estrs laboral. Como ya se dijo, la gran mayora de los entrevistados refiere su malestar a procesos de tipo social al interior del lugar de trabajo. En los relatos de los sujetos, aparecen en primer lugar, como causa o desencadenante del trastorno, problemas interpersonales en el trabajo, en particular, conflictos con la jefatura. Por el contrario, rara vez aparecen demandas vinculadas a la falta de autonoma (6), o al desbalance entre esfuerzo y recompensa (7), factores crticos en los modelos ms difundidos sobre riesgos psicosociales del trabajo. Se puede pensar que por el tipo de instituciones de las que provienen los trabajadores evaluados, en las cuales el apoyo social suele constituir un satisfactor importante, los problemas en este mbito se resienten de manera especial. Por todo lo anterior, es necesario discutir el marco terico y los supuestos que estn detrs de la ley, pues no es claro que se pueda replicar con los trastornos mentales lo que se hace con otras enfermedades profesionales, a nivel de calificacin, como tampoco en lo que es la vigilancia y la prevencin.
Hay que decir, sin embargo, que la teorizacin sobre las relaciones entre el trabajo y los procesos de salud y enfermedad mental sufre de cierto rezago en la psicologa y la psiquiatra. Los enfoques tradicionales privilegian las explicaciones biolgicas o infantiles, relegando el trabajo a un dato contextual menor, como un espacio social exterior en el cual se inserta una personalidad ya constituida (8), la cual sera el factor predominante al explicar la aparicin de psicopatologa. Indudablemente se trata de un tema complejo. Pero ello no significa que los riesgos psicolgicos del trabajo sean inabordables o poco significativos. Todo lo contario, los relatos de los sujetos entrevistados muestran claramente como se puede instalar el desencanto, la prdida de entusiasmo, la duda, desconfianza y hasta el cinismo ante el trabajo, luego de sufrir un trastorno del nimo o una crisis emocional asociada al empleo, con importantes costos personales y de productividad. No es difcil observar como eso trae mayor vulnerabilidad en las personas, mayor tensin en las instituciones, se genera as un crculo vicioso. REFERENCIAS 1. Ministerio del Trabajo y Previsin Social. Decreto Supremo 73. Publicado en el Diario Oficial el 7 de marzo de 2006. Art. 19 N 13. 2. Concha M, Labbe, J. Enfermedades profesionales: una aproximacin a su frecuencia. Ciencia & Trabajo, 2007; 25: 117 120. 3. Snchez P. Salud mental y trabajo un problema en alza? Ciencia & Trabajo, 2006; 1: 64 69. 4. Miranda, G. Trabajo y Salud Mental en la perspectiva epidemiolgica: revisin crtica. Psiquiatra y Salud Mental 2008;
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 38-47
GONZALO MIRANDA
47
Vol XXV No 1-2. 5. Oyarzn F, Gonzlez X, Soto M, Trucco M. Neurosis Ocupacional. Boletn cientfico ACHS, Mayo 1999. 6. Karasek R.A. & Theorell T. Healthy work: Stress, productivity and the reconstruction of working life. New York: Basic Books. 1990. 7. Siegrist J. Adverse health effects of higheffort/low-reward conditions. Journal of Occupational Health Psychology, 1996; 1:
27- 41 8. Stecher, A. Procesos identitarios y riesgos psicosociales en un contexto de flexibilizacin laboral. Exposicin realizada en el seminario Implicancias Psicosociales de las Transformaciones del Trabajo II: factores psicosociales y salud mental en el trabajo Universidad Diego Portales, Santiago, 10 de diciembre de 2009.
CORRESPONDENCIA: Julio Pallavicini U. de Chile Dpto. Psiquiatra y Salud Mental Av. La Paz 1003, Santiago Chile
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 38-47
HISTORIA PSIQUIATRICA
Homenaje de la Clnica Psiquitrica al profesor Ignacio Matte Blanco en el centenario de su nacimiento.

Dr. Julio Pallavicini G. Profesor Titular de Psiquiatra. Clnica Psiquitrica del Hospital Universitrio. Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
INTRODUCCIN Los acadmicos de la Clnica Psiquitrica de la Universidad de Chile, nos adherimos a los homenajes que se han realizado en el ao en curso para celebrar el centenario del nacimiento Profesor Ignacio Matte Blanco. Nos complace honrarlo en este auditorio que lleva su nombre, en esta clnica universitaria construida bajo su inspiracin y supervisin e inaugurada en 1955, y en esta comunidad acadmica que l contribuy decisivamente a formar y en que fieles a su espritu integrador y universal, colegas de diferentes orientaciones psiquitricas trabajamos en conjunto. Adems nos corresponde recordarlo porque l fue, un gran psiquiatra, un innovador adelantado a su poca, un hombre modlico e influy en gran medida en el desarrollo, la dignidad y la eficiencia que presenta la psiquiatra actualmente en nuestro pas. l fue y ha sido parte de nuestra historia, desempe un rol decisivo protagonizando en momento estelar de la especialidad por eso queremos mostrarlo y homenajearlo en esta reunin acadmica. DATOS BIOGRAFICOS. (1) Naci en Santiago el 3 de Octubre de 1908. Estudi en el Liceo Alemn en Santiago y
completadas sus humanidades, estudi Medicina en la Universidad de Chile titulndose de Mdico cirujano en 1930. Su tesis: Potencial de Oxidacin y de Reduccin del Lquido Cfalo Raqudeo, fue aprobada con distincin unnime. Desde su poca de estudiante de Medicina entre 1927 y hasta 1931, trabaj como Ayudante en la Ctedra de Qumica Fisiolgica de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile, que era dirigida por el carismtico Prof. Eduardo Cruz-Coke. En ese ambiente muy estimulantes cientfica y espiritualmente, recibi la influencia del Prof. Cruz-Coke, cuya personalidad irradiaba una poderosa fuerza modlica sobre muchos estudiantes, con su apasionado afn de estudiar lo biolgico y trascender desde all a las profundidades del hombre. Aos ms tarde en 1954 al publicar su libro: Lo Psquico y la Naturaleza Humana, lo reconoce como su maestro y le dedica la obra. (2) En 1931 comenz a trabajar como Jefe de Trabajos en la Ctedra de Fisiologa de la Escuela de Medicina de la Universidad Catlica, y en 1933 fue nombrado profesor de la misma. Paralelamente habindose despertado su inters por la Psiquiatra trabaj como Mdico Ayudante en la Clnica Psiquitrica del Carmen entre 1930-1931.
48
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 48-61
JULIO PALLAVICINI
49
En 1934 parte a Londres, donde se incorpora como Research Fellow in Physiology, en el University College de Londres. Habiendo iniciado un psicoanlisis con el Dr Fernando Allende Navarro, quin era el primer analista chileno lo contina entre 1934-1937 como candidato en entrenamiento psicoanaltico, en el British Institute of Psychoanalysis, en un programa completo de estudios que comprenda anlisis personal, cursos extensos sobre teora analtica y su tcnica, psicologa infantil, seminarios tericos y prcticos y tratamiento controlado de casos (adulto y nios). En 1937 obtiene el ttulo de Psicoanalista. Con autorizacin especial de la autoridad competente, trabaj en Prctica Privada como psicoanalista, en Londres, entre 1936-1940. Entre 1937 y 1940 trabaj como Psychologist y Clinical Assistant sucesivamente, del British Institute of Psychoanalysis de Londres y como Mdico del Institute for the Scientific Treatment of Delinquency, Londres, 1938-1940. En 1935 se haba incorporado como Estudiante de Psiquiatra en Northumberland House, de Londres y en 1936 ingresa como Clinical Assistant (Ayudante Clnico) en el Maudsley Hospital Londres. Se traslada a Estados Unidos y fue Assistant Psychiatrist and Research Fellow in Psychiatry, en la Phypps Clinic del Johns Hopkins Hospital, Baltimore, entre 1940-1941, y (Profesor Adjunto) de Psiquiatra, Duke University, Medical School, 1941-1943. All como miembro del personal docente superior del Departamento de Neuropsiquiatra, colabor en la enseanza de la Escuela de Medicina de Duke. En 1944 regresa a Chile y comienza su tarea en el pas como Profesor de Psicologa Mdica de la Escuela de Enfermeras de la
Beneficencia de Santiago de Chile. En esos mismos aos, en la Clnica Psiquitrica Universitaria dirigida por el profesor A. Vivado dicta clases de psicoanlisis a mdicos psiquiatras. En 1946 seguido por un grupo de 13 discpulos forman el Centro de Estudios de Psicoanlisis, que en 1949 contaba ya con alrededor de 20 miembros, y con la colaboracin del Dr. Fernando Allende Navarro psicoanalista formado en Suiza, que se consolida como la Asociacin Psicoanaltica Chilena segn las exigencias de Asociacin Psicoanaltica Internacional y forma parte de tal institucin. (3, 4). Desde la fecha de regreso a Chile, y profesionalmente maduro inici su fructfero liderazgo en la especialidad hasta 1966, ao en que abandon el pas para radicarse en la ciudad de Roma. Segn algunos de sus discpulos que se alej para poder estudiar y escribir sus libros, segn otros que me lo contaron, estaba un tanto desencantado de algunos rebeldes que pese a quererlo muchsimo e intentar, estar a la altura de su maestro, amigo, y psicoanalista para poder crecer se le oponan, lo importunaban y hasta lo desairaban. Era en suma, dira uno, un verdadero padre del cual, metafricamente para poder liberarse, necesitaban matar. Muy psicoanaltico por lo dems. El profesor F. Oyarzn en su juventud discpulo del profesor Matte, en su artculo La significacin del profesor Ignacio Matte-Blanco en la psiquiatra chilena, hace un relato vivencial de lo ocurrido. (5). En el mismo ao de 1949, obtiene por un voto en disputadsima eleccin, el nombramiento de Profesor Titular de la Ctedra de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y asume el cargo de Director la Clnica Psiquitrica,
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 48-61
50
HOMENAJE DE LA CLNICA PSIQUITRICA AL PROFESOR IGNACIO MATTE BLANCO EN EL CENTENARIO DE SU NACIMIENTO
hasta su partida del pas.
y nuevas formas de arte y convivencia social. En el mundo Occidental hubo un notable auge de la Psiquiatra. Desde principios del siglo XX, se haba iniciado el cambio en el concepto y tratamientos de los pacientes mentales llamados "Alienados", que por siglos tuvieron derechos jurdicos o eran mnimos, y se les internaba a permanencia en los llamados manicomios, ahora, se les consideraba enfermos iguales a los del resto de la medicina, se los poda tratarse ambulatoriamente, o que bastaba hospitalizar durante el perodo agudo. Aparecen los importantes aportes de E. Kraepelin, K. Schneider, C. Jaspers. Aunque los fenmenos neurticos estaban incorporados en sus grandes sntesis, la psicopatologa de la neurosis, cuyas races se remontan a Charcot y Pierre Janet, logr progresar y difundirse gracias a los estudios de S. Freud. Ya en 1908 el movimiento psicoanaltico ya estaba slidamente constituido, y hubo en Salzburgo un encuentro internacional en el que participaron 42 representantes de 6 pases. Pavlov a partir de sus descubrimientos en la actividad nerviosa superior, elabor la llamada "psicologa objetiva", o reflexologa rusa, un cuerpo doctrinal que permiti interpretar el comportamiento humano, a lo cual se agregaron los hallazgos de Watson y J. Wolpe, que fundan las terapias Conductuales modernas. En 1921 aparecieron las ideas de la psicologa de la Gestalt. En otra perspectiva, la escuela existencial fundada en el pensar de S. Kierkegaard y M. Heidegger, fue llevada a sus aplicaciones clnicas por psiquiatras como L. Binswanger. Paralelamente se mantena vigente la dedicacin a la psicopatologa y semiologa clnica, en la tradicin de las escuelas alemana y francesa. Buscando dignificar la situacin del enfermo
MARCO HISTRICO CONTEMPORANEO AL PROFESOR. El periodo histrico en que el profesor realiz su gestin en Chile, fue el inmediatamente posterior a la Segunda Guerra Mundial, que l presenci durante su estada en Londres cuando la ciudad fue bombardeada por los alemanes. Estuvo sealado por hechos tan importantes como la explosin de la primera bomba atmica en 1945, la Guerra Fra entre los pases Capitalistas y Comunistas, el orbitamiendo del primer satlite ruso en 1957 y la llegada de los astronautas norteamericanos a la luna en 1969. En cuanto a las ideas de la realidad que predominaron en esa etapa, como consecuencia de la consolidacin del proceso de secularizacin de la sociedad occidental, del avance del relativismo que afirmaba que ninguna idea filosfica, esttica o cientfica poda considerarse una verdad permanente que pudiera regir el pensar del mundo, sino que todo sera posible y relativo al sistema de referencia del observador, el esttico Universo Newtoniano correspondera en realidad a un Multiverso. Los antroplogos y socilogos concluan que en este perodo y a futuro, lo nico realmente permanente sera el cambio continuo ya fuera de los conocimientos cientficos, lugares en se habita o trabaja, o en el amor, la familia, amistades, las cosas que se poseen, y etc. Esta perspectiva que ha facilitado en el arte, la coexistencia de mltiples estilos, y en la reflexin la conveniencia de estudiar diferentes puntos de vista cuando se aborda una cuestin, posiblemente junto al secularismo, un cierto nihilismo y competitividad intensa en el vivir, tambin contribuy al importante desarrollo alcanzado por la ciencia y por la tecnologa (6)
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 48-61
JULIO PALLAVICINI
51
mental se intentaban nuevas formas de tratamientos tales como los Hospitales Diurnos y Nocturnos y la Psiquiatra Social o Comunitaria, postulaba nuevos modos de concebir y tratar las enfermedades mentales. La aparicin de las terapias biolgicas fue unos de los hechos mas destacados de esta poca. Dichas terapias iniciaron su desarrollo con Wagner von Juregui, quin en 1917 inyect a un paraltico general la sangre de enfermo de malaria, enfermedad que ya era controlable con la quinina, y pese a algunas complicaciones dramticas, el mtodo se demostr eficaz. En esta lnea se agregaron las terapias como los comas hipoglucmicos de M. Sakel, y en 1938 los electroshoks. Respecto a los frmacos, G. A. Allen sintetiz la anfetamina, poco despus el thiopental y el amobarbital se empezaron a usar por va endovenosa durante la guerra para provocar la abreacin en los casos de neurosis traumtica. En Pars, P. Charpentier sintetiz la clorpromazina en 1952, y cinco aos despus R. Kuhn informa del efecto favorable de la imipramina en las depresiones y en el mismo ao aparece tambin la IMAO. Desde 1949 el psiquiatra australiano J. Cade haba usado con resultados favorables el urato de litio en pacientes manacos crnicos y en 1963 se informaba de su efecto profilctico. Estos descubrimientos revolucionaron en pocos aos la eficacia de la especialidad, actualmente equivalente a la del resto de las especialidades. (7). En los Estados Unidos, desde 1945 se observaba muy claramente dicho auge, se incrementaba el tiempo destinado a la enseanza de la psiquiatra en la carrera de Medicina y otras, aumentaban el nmero y frecuencia de las consultas de la especialidad, y tambin de la proporcin de psiquiatras por habitantes. En ese pas, la Escuela Psicoanaltica alcanzaba gran importancia
entre psiquiatras y pblico en general. En nuestro pas, ya desde 1920 la Universidad de Chile intentaba institucionalizar la investigacin cientfica. En nuestra Facultad en las disciplinas de las Ciencias Naturales, el influjo del profesor Juan No sobre muchos mdicos chilenos fue enorme y form numerosos investigadores. Ms tarde la influencia del Dr. Eduardo Cruz Coke, tuvo el mismo efecto sobre el joven estudiante Ignacio Matte. Hubo un rpido progreso acadmico, facilitado adems por la poltica de dedicacin laboral exclusiva para los docentes de estas ctedras y la ayuda de fundaciones extranjeras. INTRODUCCION DE LA ORIENTACION DINAMICA EN CHILE. En 1944 comenz a motivar a un grupo de jvenes colegas para estudiar el psicoanlisis. El grupo fundacional estuvo formado por los Drs: Carlos Whitting, Ramn Ganzaran, Carlos Nez, Sergio Rodrguez, Fernando Orrego Salas, Juan Marconi y Arturo Prat. Se reunan una vez por semana en la casa del profesor para analizar casos clnicos y realizar seminarios tericos. Paulatinamente se fueron agregando otros mdicos, y con el propsito de realizar prcticas clnicas diarias se incorporaron a las actividades del Patio N 5 del Hospital Psiquitrico, donde estaban internados enfermos con patologas mentales agudas. Dicho sector era dirigido por el Dr. Carlos Soto Rengifo y formaba parte de la Ctedra del Profesor Titular de la poca Dr. Arturo Vivado Orsini. Como el grupo funcionaba muy activamente y en forma muy autnoma, se enemistaron con el profesor Vivado por lo cual se trasladaron al Patio de Observacin de Mujeres, dirigido por el Dr. Alfredo Rojas Carvajal.
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 48-61
52
En 1949 falleci el profesor Vivado, el Dr. Matte fue nombrado Profesor Titular de la Ctedra, y la estructur nombrando al Dr. Juan Marconi como primer Jefe de Clnica a cargo del sector de hospitalizados, al Dr. Carlos Whitting como segundo Jefe de Clnica a cargo del Policlnico y al Dr. Fernando Orrego Salas encargado del Laboratorio de Investigaciones Neuropsiqutricas. La orientacin oficial de ella era la analtica y continuaban trabajando en el Hospital Psiquitrico, ahora en el sector llamado Pensionado de Tercera Clase. Progresivamente se agregaron a la ctedra otros ayudantes como Hernn Davanzo, Julio Dittborn. Otto Kemberg, Mara Rivera, Adelaida Segovia, Enrique Rosemblat y muchos otros que bajo su influencia se orientaron al anlisis y constituyeron la primera generacin de analistas formada en el pas. Con posterioridad se incorporaron los Drs: Vicente Snchez, Ins Marchesse, Andrs Bahamondes, Adriana Schnake, Max Letelier, Guido Solari, Anbal Varela, Mario Gomberof, Claude Leclerc, Genoveva Valderrama, Sonia Abovich, Sergio Gaete, Francisco Barilari, y otros. Durante muchos aos tuvieron o han tenido una destacada participacin en la enseanza de la psiquiatra y de la orientacin analtica, a estudiantes de pregrado y postgrado, ya sea en Chile o en el extranjero. Han sido importantes en el ejercicio profesional, en las labores de extensin universitaria y en la investigacin clnica, y a travs de ellos y sus aportes est vigente la influencia de su maestro. Un legado no menos importante que esto, fue su notable apertura conceptual y mirada de futuro, lo aparece con claridad en el artculo llamado Concepto, lmites y posibilidades de la psicoterapia, en 1962 en las Actas LusoEspaolas de Neurologa y Psiquiatra, all escribi: " Acabamos de decir que una parte,
de la psicoterapia ceder paso a una terapia fsica profundizada. Quizs para muchos pueda aparecer escandaloso que un viejo psicoanalista afirme esto. Yo no lo encuentro; primero, porque la fidelidad ms profunda de todo ser humano es la verdad y no tal o cual sistema que la exprese. Pero creo adems que cuando esto a que me refiero llegue a suceder, se abrirn caminos inmensos y perspectivas amplsimas y hermosas para la accin psicolgica y psicoteraputica ms eficaz y a travs de ella para transformaciones ms radicales en el hombre. Porque parece evidente que a medida que podamos actuar ms sobre el sistema nervioso lo iremos preparando ms y ms para abrirlo al soplo del significado, de la comprensin profunda. Creo que al mismo tiempo que se empleen los mtodos que disuelvan estructuras funcionales rigidizadas ser posible que el individuo pueda, con la ayuda de la psicoterapia, captar mejor el significado profundo de sus sntomas y, en el ltimo trmino, de la realidad" (8). Es notable que hace 44 aos atrs, en una poca en que los psiquiatras formados e incluso los becarios de la especialidad se adheran apasionadamente a alguna escuela de pensamiento, el fundador e impulsador del psicoanlisis en Chile, mantuviera la postura de la bsqueda de la verdad ontolgica, por sobre las teoras racionales o lgicas que a veces dogmticamente intentan explicarla. Sin duda un hombre de mirada profunda, un epistemlogo, en mi opinin. Creo, como muchos otros psiquiatras, que la importancia que el Psicoanlisis a alcanzado en nuestro pas, e incluso en el extranjero, se debe en debe en buena medida a la influencia que el profesor ejerci en sus discpulos, especialmente en la facultad de medicina de la Universidad de Chile, y a su travs en la sociedad chilena. VISION PANORMICA DEL PROBLEMA DE
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 48-61
JULIO PALLAVICINI
53
LAS ENFERMEDADES MENTALES EN CHILE. Y SU GESTION DOCENTE. Con este ttulo public alrededor de 1953, un apartado en que expone su pensamiento respecto a las enfermedades mentales en Chile, Dice textualmente: "En el momento actual existen muy pocos datos al respecto, y los que hay no nos dejan lugar a un optimismo, sino al contrario. La triste conclusin parece ser que en nuestro pas se sufre no slo de malnutricin y de enfermedades resultantes de pobres condiciones de higiene material, sino tambin de trastornos de tipo psiquitrico de magnitud estadsticamente importante para la comunidad (9). Recordaremos brevemente algunas de sus observaciones. Consideraba que el tipo y frecuencia de la patologa mental de nuestra poblacin, era similar a la de otros pases y estimaba que la prevalencia de la Neurosis en la poblacin adulta era alrededor del 20%. Pese a esto afirmaba que el Alcoholismo con prevalencia del 5% en la poblacin general y adems con un 14% de bebedores excesivos, datos reportados en las investigaciones del Dr. Jos Horwitz, era el principal problema psiquitrico y social del pas, por sus graves consecuencias en el individuo y en la familia. Observ que la Depresin, era poco frecuente en la clientela del Hospital Psiquitrico y mucho ms en los consultantes de los grupos socioeconmicos de mejores ingresos, hecho que atribua al mayor desarrollo cultural de estos ltimos lo que implicaba que reciban una educacin ms "represiva". Destacaba que si bien el progreso de la especialidad, haba permitido disminuir el nmero y el tiempo de internacin de los enfermos, el nmero de camas 4000 psiquitricas disponibles en instituciones estatales y 400 privadas, casi todas en
Santiago, era insuficiente para atender las necesidades de la poblacin chilena, que alcanzaba a 7.800.000 habitantes. Desde este panorama de la Salud Mental en el pas, conclua con una visin de salubrista que la poltica a seguir sera, segn sus propias palabras: "Esto significa formar psiquiatras, mdicos generales, psiclogos, asistentes sociales, enfermeras y diversos tipos de auxiliares en esta labor. Parece evidente que faltan psiquiatras con slida formacin y repartidos en todo el pas para descentralizar la atencin a todo el pas, an cuando la mayor parte de la labor a realizar podra ser ejecutada por el mdico general con ayuda y gua del especialista. De ah que la primera y ms urgente necesidad sea que nuestras universidades den al futuro mdico una adecuada enseanza terica y practica de la psiquiatra" (9). En la actualidad 55 aos, despus contamos con un slido contingente de psiquiatras, psiclogos, enfermeras, asistentes sociales y personal especializado en la Salud Mental, hay un nmero considerable de especialistas repartidos por el pas- muchos de ellos formados en esta misma Clnica que l proyect, y muchos mdicos generales atienden a cientos o miles de pacientes mentales a travs del sistema pblico. Esto ltimo conseguido gracias al labor realizada por el grupo de estudio de la Dra. Graciela Rojas y Ricardo Araya que han investigado epidemiologicamente los cuadros depresivos, y colaborado en la implementacin en el programa estatal para el tratamiento de las Patologas AUGE-GES. Es decir se ha realizado lo que avizoraba como necesario. Como siempre en el presente est el pasado, que lo posibilitado. Movido por estas reflexiones acerca de las necesidades asistenciales de la salud mental, otorg gran importancia a la docencia de
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 48-61
54
pregrado de los estudiantes de medicina y carreras de colaboracin mdica. Y como la Facultad de Medicina se interesaba en formar al medico general en los aspectos psicolgicos y psiquitricos del hombre, consigui incrementar la duracin del curso de psiquiatra dictado a los estudiantes de medicina desde 2,5 horas dos veces por semana y en un semestre del sexto ao; a 3 horas semanales tres veces por semana, y durante todo el ao, con alrededor de 300 horas anuales. Adems de otros cursos introductorios al curso oficial de psiquiatra. Los contenidos del programa que l implant, eran: Nociones Introductorias a la Psiquiatra, Neurosis, Personalidades Psicopticas, Psicosis y Cuadros Orgnicos, Medicina Psicosomtica, Alcoholismo, Psicoterapia. Hacan clases tericas de estos temas y para enfatizar la participacin activa del estudiante en el proceso docente se realizaban trabajos clnicos en grupos pequeos de 6 7 de ellos. A los estudiantes se les entregaba de inmediato la responsabilidad de tratar a los pacientes, fundamentados en la idea de que si queran ayudarlos, podran hacerlo. En esta actividad eran muy supervisados por sus ayudantes ya que segn a seala el pr ofesor Matte Blancoalgunos jvenes se angustiaban ante esta responsabilidad, pese a lo cual aprendan muchsimo y que sorprendentemente, segn me han relatado algunos ayudantes que participaron en estas actividades, lograban mejorar algunos pacientes muy difciles. Hecho que por lo dems confirmaba la idea del profesor. Tambin se realizaban seminarios bibliogrficos clnicos y tericos, y adems de actividades de psicoterpicas dinmicas de grupo, en la que se estudiaban los conflictos que se producan en los propios estudiantes al enfrentar la especialidad, actividades que tambin eran guiadas por los ayudantes de la ctedra. En una comunicacin oficial leda en el 2
Congreso iberoamericano de psiquiatra realizado en Buenos Aires, l informaba como fue dndole forma a los contenidos temticos de la docencia, las dificultades a resolver y la finalidad que consideraba apropiada para ellos: "En el primer ao de nuestra experiencia intentamos hacer una presentacin del desarrollo humano en la que procuramos integrar la orientacin psicoanaltica con diversas otras, especialmente la del Estudio del Desarrollo, del tipo realizado por Gesell y colaboradores. En los aos siguientes, adems de la enseanza habitual de la patologa, psicopatologa y teraputica psiquitricas, enfoque constitucional, abordamos los diversos mtodos teraputicos. Tambin hemos cultivado en nuestro Laboratorio la neurologa y la psiquiatra experimental (los reflejos condicionados entre otros temas) y hemos procurado que tal orientacin se reflejara de algn modo en la enseanza. La dificultad ms grande con que han tropezado nuestros esfuerzos, ha sido dar, pero ms que dar, lograr que se adquiera una visin viva y utilizable del hombre, de sus conflictos, necesidades, visin que no desplace lo descriptivo psiquitrico. Se nos presentaba pues una variedad de problemas: primero encontrar mtodos que fueran efectivos para trasmitir una concepcin psicolgica utilizable del hombre; segundo no descuidar la enseanza de lo descriptivo; tercero la seleccin de lo que fuera ms til para el futuro mdico general, y todo esto planteaba el problema del aprovechamiento del tiempo. Gradualmente cristalizamos la idea que el curso deba orientarse a preparar al mdico general para su contacto con el enfermo de cualquier tipo y no slo con el enfermo psiquitrico. Esto significaba dar una atencin especial al problema de la relacin mdico enfermo y al problema de la neurosis, pero sin descuidar los conocimientos de la especialidad que cualquier mdico general necesita para
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 48-61
JULIO PALLAVICINI
55
desempear su labor". (10) Dados estos pasos, al extenderse la enseanza de la Psiquiatra tambin a los estudiantes de las carreras de colaboracin mdica, se utiliz este curso como modelo para otros que se empezaron a dictar en tales profesiones. En cuanto al Postgrado se realiz un curso sistemtico de formacin de psiquiatras, que comprenda la enseanza bsica en: Neurofisiologa, Psicologa, Estadstica, Estudio Clnico de los diversos aspectos de la especialidad y los Mtodos Teraputicos Fsicos y Psicolgicos. De parte de los mdicos recin recibidos, se observaba un notorio aumento del inters por especializarse en Psiquiatra, por lo cual numerosos jvenes se incorporaban a dicho curso. (10). Como consecuencia de todos estos esfuerzos del profesor Matte, y contando con el respaldo de las autoridades de la Facultad en la enseanza de la especialidad, se incorporaron prcticamente todas las orientaciones psiquitricas que se estudiaban en los pases desarrollados cientficamente, se modernizaron sus tcnicas pedaggicas y se elev el nivel de la calidad de la docencia de la especialidad en nuestra Facultad. La psiquiatra se desarroll rpidamente, hubo gran aumento del nmero de especialistas que alcanzaron a alrededor de 100 a 120, hubo tambin inters creciente por la investigacin cientfica apareciendo publicaciones de nuestros especialistas en revistas chilenas y extranjeras. Cmo habra sido esto posible si Matte Blanco y otros distinguidos colegas no hubieran investigado en la realidad de la atencin psiquitrica del pas, si no hubieran reflexionado acerca de ella e indicado las medidas necesarias para corregir o mejorar la
situacin?. Y es que el nivel actual de las profesiones de la Salud Mental no surgi por generacin espontnea, sino que est sustentado el esfuerzo sostenido de los maestros de la especialidad y sus discpulos que han dedicado su mejor esfuerzo y talento al servicio de los otros. GESTOR DE LA CONSTRUCCION DEL EDIFICIO DE LA CLINICA PSIQUIATRICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UN. DE CHILE. En 1925 en nuestra facultad se dictaba un curso comn denominado de Enfermedades Nerviosas y Mentales. Ese ao se divide y se forma la Ctedra de Enfermedades Mentales, nombrndose profesor titular de la misma al doctor Oscar Fontecilla. La primera manifestacin oficial la idea que la Universidad necesitaba tener una Clnica Psiquitrica para atender a los enfermos, que sirviera a las finalidades docentes y de investigacin, aparece en 1926, cuando el Profesor Fontecilla, en la clase inaugural del curso para los estudiantes de medicina, que se realizaba como siempre en la llamada entonces Casa de Orates, ahora Instituto Jos Horwitz, al finalizar su exposicin seal la situacin en que se imparta la docencia, dijo textualmente: "Debo dejar constancia de las condiciones materiales verdaderamente lastimosas en que se desarrolla la labor del profesor de psiquiatra en nuestra Facultad, no contamos sino con la buena voluntad, manifiesta y permanente, de los directores de la Casa de Orates. La Ctedra no posee ninguna especie de material propio, ni sala de clases, ni servicios hospitalarios adecuados, ni laboratorios, ni bibliotecas, ni nada de todo lo que forma base de esta enseanza en todas las universidades del mundo. No voy a terminar lamentndome ms de lo necesario. Me limitar a formular la esperanza de que antes de mucho tiempo, el Supremo Gobierno se
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 48-61
56
preocupe seriamente de la construccin e instalacin de una Clnica Psiquitrica Universitaria, que corresponda a la importancia creciente de este ramo y a las exigencias de una escuela mdica moderna". (11) Pese a su inters no pudo conseguir su objetivo. Su sucesor el Prof. Arturo Vivado Orsini, a cargo de la Ctedra entre 1937-1949, tampoco tuvo xito en sus gestiones.. El profesor Matte sus ayudantes que atendan a los pacientes ambulatorios en el entonces llamado Hospital Psiquitrico (Ex Casa de Orates), se traslad a la Clnica en 1955, iniciando las aqu las atenciones en Policlnico y en el actual Pabelln de Hombres que estaba dirigido por el Dr. Ral Vicencio. En 1959 se inaugur el Pabelln de Mujeres y en 1960 el Pabelln de Terapia Ocupacional. Hace 13 aos atrs entrevist por telfono al profesor que continuaba en Italia, me relat como haba concebido la edificacin de la actual clnica, dijo: Imagin un programa muy ambicioso de edificaciones, lo pens en varias naves, en 6 pequeos edificios, todos interconectados. Lo dej con 5 pabellones y el policlnico construido. Tom algunas ideas producto de mis viajes por Europa y la aplique al diseo En sus comienzos, la edificacin cont con 6 mdulos, los llamados A y B enfrente a la Avda. La Paz que se destinaron a policlnicos. De los interiores, el F e I, se destinaron para los pacientes hospitalizados varones y mujeres respectivamente. El laboratorio de investigaciones neuropsiquiatrillas, se ubic en el pabelln G. Estos sectores estaban separados por un gran espacio libre donde aos despus se construyeron los mdulos centrales correspondientes a la Direccin, Auditrium, Casino, y oficinas varias. Los jardines que rodean la edificacin se terminaron
recientemente. Se entenda que estos pabellones seran unidades funcionales y por ello deberan tambin interconectarse a travs del pasillo central y tambin de pasillos laterales. Es decir, las unidades estructurales, deberan ser tambin funcionales, como sistemas de un cuerpo vivo del quehacer de la Clnica Psiquitrica, trasuntada en una construccin que an envejecida contina muy til para las necesidades acadmicas actuales. En la conversacin pude experimentar su calidez y generosidad. Me pregunt con quin me haba formado y le respond que con el profesor Roa, a lo cual con tono de respeto agreg: gran psiquiatra Armando, un filsofo. A continuacin agreg; cuando viaje a Italia pase por m departamento aloja conmigo unos das y sintase libre como en su casa. Movido por su confianza, le consult si volvera a Chile y respondi que eso le provocara tal impacto emocional que no se atreva por el momento a realizarlo. Me pidi que saludara a Roa en su nombre. Al trasmitirle este encargo al profesor Roa, l estuvo muy interesado y coment: Gran hombre Ignacio, ojala se hubiera quedado. HOMBRE UNIVERSAL. Su universalidad de pensamiento fue, en mi criterio su rasgo esencial, el ms admirable y lo que posibilit sus grandes logros y le impuls a no reducirse a la orientacin analtica que el cultiv, sino que a procurar en su gestin como profesor titular de la ctedra que otras escuelas psiquitricas tambin se desarrollarn vigorosamente. El profesor era un hombre culto, refinado, carioso y carismtico, de amplio criterio y amante de la alta discusin acadmica, cualidades lo que lo convertan en un modelo
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 48-61
JULIO PALLAVICINI
57
admirado querido, de comprensible y poderosa influencia sus ayudantes. A travs del ejemplo y la prdica los fue estimulando para que se desarrollaran en diversas orientaciones tericas y prcticas de la especialidad. Como se haba formado y trabajado en fisiologa, comprenda la importancia de integrar el estudio de la neuropsicologa en la especialidad, se interes en formar un laboratorio de investigaciones, para lo cual estimul al Dr. Fernando Orrego Salas, quin inici las actividades del llamado: "Centro de Psiquiatra Experimental," embrin lo que hoy es en Chile de la orientacin conocida con el nombre de Psiquiatra Biolgica. En los comienzos ayudaba un joven estudiante de medicina, llamado Mario Palestini quin qued a cargo del Centro en 1967 despus de realizar estudios de postitulo en Italia y desarroll lneas de investigacin que se han traducido en numerosas publicaciones nacionales y extranjeras. Preocupado por la alta prevalencia del Alcoholismo en el pas, estimul a los Dres Juan Marconi, Guido Solari y Anbal Varela a estudiar la enfermedad. El profesor Marconi se interes, segn sus propias palabras en: "Definir el fenmeno, buscar mtodos de tratamiento y prevencin", realiz el primer estudio conocido en el mundo de prevalencia de alcoholismo con el mtodo de entrevistas directas en los hogares del sector de Quinta Normal, a sujetos mayores de 15 aos del estrato medio y bajo. Encontr cifras de 4.2% para alcohlicos y 12% para bebedores excesivos, publicando el trabajo en los Quartely Journal Studies of Alcoholism, continu en las lneas de las terapias Conductuales a partir del enfoque de Wolpe, y en especial en trabajos comunitarios preventivos del alcoholismo y fue prcticamente el fundador de la psiquiatra comunitaria en el pas.
En cuanto al Dr. Anbal Varela, que se inicio estudiando la Farmacologa del alcohol evolucion a la Clnica siendo conocido su trabajo acerca de la adiccin al alcohol y los defectos en la visin de colores en alcohlicos y normales. El Dr. Guido Solari dirigi departamento de alcoholismo, donde trabajando en grupo con asistentes sociales y enfermeras iniciaron la terapias de grupo con los pacientes- una suerte de Alcohlicos Annimos- y con sus esposas. El Dr. Hernn Davanzo que se form en anlisis con el maestro, desarroll en nuestro pas las tcnicas de Bin aplicadas a la esquizofrenia, ha desempeado una larga carrera docente en nuestra facultad alcanzando el rango de profesor Titular de psiquiatra en nuestra facultad de Medicina, al igual que el profesor Marconi. Sergio Peailillo se introdujo en el estudio de las ideas de Pavlov y Luria, y desarroll despus tcnicas de descondicionamiento sistemtico en fbicos, y ha publicado varios libros de gran inters en el ambiente profesional y pblico general realizando una importante tarea de extensin acadmica. Otto Kemberg se inici en la especialidad en el anlisis y estudiando en un grupo de paciente del consultorio externo de la Clnica, las interacciones de ellos en los grupos y como eso podra permitir su diagnstico y teraputica y logrando prestigio nacional e internacional con sus investigaciones, conferencias y libros acerca de la personalidad limtrofe. Bajo su estmulo la doctora Hoffmann, desarroll en Chile las Terapias de Relajacin y la lnea Youngiana de interpretacin de los sueos. Claude Leclerc, francs radicado en Chile explor largamente el camino de la Tcnica de Narcohipnosis e introdujo alrededor de 1970 en esta Clnica y en nuestro medio el uso del Litio como profilaxis de las
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 48-61
58
manas. La Dra. Adriana Schnake que se desarroll en la lnea de la Terapia Gestltica se convirti en la fundadora del movimiento gestltico en Chile, y en la actualidad contina realizando seminarios y publicaciones en revistas nacionales e internacionales. Enrique Rossemblatt introdujo el Anlisis Transaccional en nuestro medio y tambin conceptos fundamentales de la Terapia Familiar Sistmica. El Dr. Julio Dittborn trabaj cientficamente la hipnosis en el pas y cre una tcnica de desensibilizacin sistemtica a partir de estados de hipnosis, antes que Wolpe lo hiciera a partir del estado de relajacin, en el tratamiento patologas sexuales y en las fobias. El doctor Guillermo Altamirano formado bajo su orientacin, form despus el primer servicio de Psiquiatra Infantil, independiente de la Neurologa. El Dr. Fernando Oyarzn se inici en la lnea de Sheldon, en estudios acerca de la constitucin y temperamento, y evolucion hacia una perspectiva antropolgica especialmente en la relaciones mdico-paciente. Ha sido profesor Titular de la especialidad y desarrollado una gran labor en la Universidad Austral. Max Letelier de dedic al estudio de la Psicopatologa y Semiologa con gran maestra. Ins Marchesse y Laura Moya estudiaron la orientacin analtico-existencial. Sergio Rodrguez se dedic al estudio de los cuadros orgnicos que culminaron en publicaciones acerca de las demencias. Claudio Naranjo, inici sus estudios de experiencias con drogas buscando caminos de abreaccin de la mente, siendo hoy conocido internacionalmente en esa lnea. El Dr. Brenio Onetto parti a la Universidad de Duke en los EEUU y se especializ en Parapsicologa. Como vemos los discpulos mencionados, y otros que para m fueron menos conocidos, han cumplido una enorme tarea en la docencia, asistencia, extensin e investigacin universitaria, durante muchos aos.
El profesor tena tal libertad de pensamiento que acoga experiencias que hoy simplemente no se aceptaran dado el pensar operativo o tecnolgico que rige el quehacer acadmico actual. Por ejemplo, se interesaba en experiencias de parapsicologa u otras tales como las de un individuo que aliviaba o mejoraba pacientes, a travs de la imposicin de sus manos sobre ellos. Pero es claro que, exiga seriedad y demostracin cientfica. Estas realizaciones y progreso se desarrollaban adems en una atmsfera de inquietudes intelectuales diversas que trasuntaban su modo de ser y buscar la verdad. Su excelente formacin, con slidos conocimientos de fisiologa, psicoanlisis, lgica, filosofa y matemticas, su fe cristiana, y su pensar universal, fue posiblemente lo que le permiti no reducirse a la orientacin analtica que l cultiv, sino que, como se desprende de lo relatado en su gestin como profesor titular de la ctedra, consigui que todas escuelas o enfoques de las enfermedades mentales tuvieran cabida en ella. Para comprender las motivaciones profundas que guiaron su gestin, habra que recordar que el profesor Matte fue un gran admirador del perodo del Renacimiento Italiano, tal vez por las ideas y ambiente bullente y creador predominantes en tal perodo. Las ideas de: valorizar al ser humano propia del Humanismo Greco-romano, el amor y la caridad en el Humanitarismo Franciscano, la del Naturalismo Cientfico entendido como fidelidad a la naturaleza, con la consiguiente observacin cuidadosa de los fenmenos naturales y su deseo de reproducir los objetos tal como los capta el ojo humano, y la del respeto a lo individual con su especial consideracin a lo que cada persona es, fueron las centrales en dicho periodo. En torno a ellas, se form una generacin de hombres que no se
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 48-61
JULIO PALLAVICINI
59
conformaron con dominar una sola especialidad, sino con aspiraron de ser maestros en varias de ellas, y con la capacidad para leer dentro de la realidad, con representantes tan destacados, entre otros, como Leonardo da Vinci, Miguel ngel Buonatori, o Lorenzo el Magnfico. Al igual que el mecenas, el profesor Matte busc crear en esta clnica un ambiente acadmico de refinamiento, de alta cultura, en el cual conservando las jerarquas, hubiera a la vez gran apertura en las ideas y mucho dilogo fecundante de las diversas orientaciones. En el hecho, en esta Clnica y en su momento, consigui un verdadero " Renacimiento" de psiquiatra chilena. Sus logros en el progreso de la docencia de la especialidad en los niveles de pregrado y de postgrado en el pas, en la construccin del edificio de esta clnica, en prestigiar y divulgar la psiquiatra, su aporte intelectual traducido en ltimos prestigiosos libros con reconocimiento nacional e internacional y tan bien comentados por el Dr. Jordan, en la formacin de una slida escuela analtica y de toda una fructfera generacin de psiquiatras con distintas orientaciones conceptuales, son su legado, el que hemos heredado y que a nuestro juicio, sealan su estatura y lo ameritan como uno de los grandes psiquiatras chilenos del presente siglo. Para finalizar quisiera sealar que me ha correspondido, en esta y otras ocasiones, seguramente por ser el ms antiguo del grupo, y en nombre de mis colegas de esta Clnica Psiquitrica Universitaria de la Facultad de Medicina, rendir homenaje a Ignacio Matte Blanco. En cada ocasin me he experimentado no merecedor a esta distincin e incompetente por mis limitaciones personales, y porque adems no fui su discpulo, no lo conoc personalmente salvo por unas conversaciones telefnicas a Italia
cuando necesitaba preguntarle como haba concebido y logrado la construccin del edificio en que trabajamos, no me form en la corriente psicoanaltica sino en la fenomenolgica, que la confrontaba en ese momento. Pero cuando ingres como becario a esta clnica esta clnica, siendo l ya un profesor mtico de la psiquiatra, me interes su persona, obra y pensar, he ledo casi todos sus escritos ms de una vez y he compartido apasionadamente su admiracin por el periodo renacimiento italiano. Al intentar mostrarlo he concluido que, ciertamente fue un hombre universal. An as experimentaba que algo an mayor haba en l, y que su ser esencial se me escapaba. Releyendo sus escritos encontr en su homenaje al profesor Eduardo Cruz Coke, un prrafo que me entreg la respuesta, y que transcribo, dice: Con Cruz Coke aprendimos la grandeza del dato humilde, grandeza que es necesario sacar a la luz con una adecuada visin de lo general. El siempre tena presente en sus enseanzas el problema de sus perspectivas, del valor general para el pensamiento y para el hombre, del hallazgo concreto. Es posible que en ocasiones hasta haya exagerado en este sentido, pero lo importante es que los que recibimos su influencia estuvimos siempre a salvo de uno de los peligros que yo siento ms grandes para todo ser humano: que la modestia de la tarea le haga perder de vista la grandeza de su destino de hombre. Todo hombre tiene necesidad de infinito y de lo eterno, y la religin lo eleva y engrandece al hacerlo partcipe de algo glorioso, cualquiera que sea su funcin particular. En forma anloga aunque ms humilde, el que participa de las labores de la ciencia slo puede conservar la plenitud de su condicin de hombre si sabe que su humilde aporte es parte de algo ms grandioso, cualquiera que sea su funcin particular. Si no lo siente y sigue realizndolo, cae en una
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 48-61
60
renuncia de la humanidad. A veces me parece que el hombre civilizado frecuentemente desciende a este banalizarse a s mismo, lo que parece ajeno al campesino, al primitivo, que en medio de su humildad siempre conserva intacta su majestuosa dignidad de hombre. Cruz Cocke nos dio eso y por eso le estamos profundamente agradecidos. V, entend, que el aserto le calza perfectamente a el mismo, porque independientemente de los grandes mritos del profesor Cruz Coke, a mi juicio Ignacio Matte en pleno sentido psicoanaltico, proyect sobre el homenajeado lo que pensaba de la existencia, que es necesario existir en la
majestuosa dignidad de hombre, de cada hombre, alta dignidad de hombre supo llevar y conservar hasta su muerte. Esta visin de mundo es a un legado espiritual para los especialistas de cualquier corriente psiquitrica y de cualquier momento histrico. Es nuestra herencia acadmica y personal, pertenece tambin a los jvenes estudiantes de la salud mental, a los especialistas en formacin o los ya formados, e implica el mandato de no dilapidarla. Mandato y herencia que para honrar al profesor, e intentar estar a su altura, en esta Clnica Psiquitrica Universitaria, en seal de agradecimiento trataremos de conservar, trasmitir y engrandecer.
25. noviembre 2008.
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 48-61
JULIO PALLAVICINI
61
BIBLIOGRAFIA. 1. Antecedentes del doctor Ignacio Matte Blanco para optar al cargo de Profesor Titular de Psiquiatra, de la Facultad de Biologa y Ciencias Mdicas de la Universidad de Chile. Cuadernillo N 610.92. 2. Matte B. Ignacio. Lo Psquico y la Naturaleza Humana.. Hacia un Planteamiento Experimental. Ediciones de la Universidad de Chile. 1954. 3. Casaula E, Coloma J, Jordn JF (Eds). Cuarenta aos de psicoanlisis en Chile. Santiago de Chile, Ed. Anank, 1991. 4. Fink K. Ignacio Matte Blanco, Psiquiatra y Psicoanlisis. Rev. Chil. Neuro-Psiquiat. 29:233-238,1991. 5. F. Oyarzn F. La significacin del profesor Ignacio Matte Blanco en la psiquiatra chilena. Rev. Chil. Neuro-Psiquiat. 28: 5266,1990. 6. Fleming W. Los Estilos Contemporneos.
En: Arte Msica e Ideas. Mxico, Nueva Editorial Interamericana. 1971. 7. Pichot P. Un Siglo de Psiquiatra. Pars. Editions Roger Dacosta, 1983. 8. Matte I. Concepto, lmites y posibilidades de la psicoterapia. 9. Actas Luso-Espaolas de Neurologa y Psiquiatra. 1962; 21: 129-138. 10. Matte I. Visin Panormica de las Enfermedades Mentales en Chile. Apartado N 1582. Biblioteca de la Clnica Psiquitrica de la Universidad de Chile. 1963. 11. Matte I. La enseanza de la Psiquiatra Dinmica a los estudiantes de medicina: nuestra experiencia, sus resultados y sugerencias. Actas Mdico-Psicolgicas. 1958. 1:(2); 164-176. 12. Fontecilla Oscar. 13. Matte Blanco Ignacio. Homenaje al doctor Eduardo Cruz Coke. Apartado 610.92. Biblioteca de Clnica Psiquitrica de la Universidad de Chile.
CORRESPONDENCIA: Julio Pallavicini U. de Chile Dpto. Psiquiatra y Salud Mental Av. La Paz 1003, Santiago Chile
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 48-61
PSIQUIATRIA Y CULTURA
Mujer con corbata negra
Comentario portada: Retrato de Jeanne Hbuterne 1917, pintado por Amadeo Modigliani.(1884-1920) pintor especializado en la figura humana: mujeres, hombres, nios. Comparti con los pintores de Paris de comienzos del siglo XX. Sus pinturas refinadas y estilizadas le dan un sello nico e inconfundible a su obra. Como escultor sus estatuas se reconocen por los ojos
almendrados, las bocas pequeas, las narices torcidas y los cuellos alargados. Modigliani es el arquetipo del artista bohemio, cuya vida estuvo marcada por el uso de alcohol y drogas, las mujeres, la pobreza y la enfermedad. Slo alcanz fama despus de su muerte. Fue un exponente de la inspiracin como fuente creativa.
62
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 62
DISCURSO
Discurso despedida becados generacin 2006-2009

Dra. Massiel Zamorano Ha llegado el final de este viaje, este camino que empez hace tres aos a los 25 o a los 35. Una travesa que nosotros, adultos neonatos, tomamos con ilusiones esplendorosas que chocaron con el correr de los meses con la pura y santa realidad de una disciplina apasionante pero desgastadora como es la psiquiatra. Un bastin de la medicina con casi todas las preguntas an por responder. Que queda hoy de esas 10 personas que se asomaron por primera vez en los pabellones el 2006?...Muchopero con vidas muy distintascuantos duelos, cuantos turnos, cuantos libros crpticos, cuantos amores, cuantos cafs con tostadas y cuanta amistad rellenaron nuestros das. Esa amistad disfrazada de psicoterapeuta de casino que contuvo la frustracin del paciente que no andaba con las noveles intervenciones, ni con los antipsicticos de octava generacin, la que escuchaba nuestros planes a futuro y como estos se derrumbaban, se rehacan o mutaban en la caprichosa flexibilidad de la vida. Esa amistad que te mostraba el horizonte ms all del examen reprobado y se engrandeca a fuerza de pichangas, asados y congresos festivos. En estas paredes vimos la cara extrema de la tristeza deseando la muerte, el poder de las sustancias esclavizantes y el paseo galctico de la locura. En suma, el calvario del paciente psiquitrico. Aprendimos a ser los acompaantes en el largo y extenuante camino de la recuperacin mental, vimos como renaca de a poco la esperanza y el sabor de los placeres, como se intentaba rozar la libertad de la esquiva abstinencia y el regreso del viaje delirante. Este grupo de becados en particular es un puado de sobrevivientes, hay que recordar que a nosotros nos toco el inicio del AUGE con su avalancha de pacientes y enredos burocrticos, un ao inicial complicado que nos removi como un furioso vendaval confuso Pero nos afirmamos, apoyndonos en nuestros pares y nuestros profesores, unos ms cerca, otros ms lejos, que de uno u otra forma nos entregaron conocimientos, gua y, sobre todo, su experiencia en esta especialidad que se rebela a los algoritmos. Esta Clnica nos permiti no slo aprender sino tambin entregar nuestros nacientes conocimientos a los an ms jvenes que nosotros, nos dio la oportunidad de compartir con expertos mundiales y le facilito a algunos recorrer tierras lejanas para percatarse que el saber de nuestra disciplina no esta en desventaja en relacin a naciones ms desarrolladas. Ahora que partimos en esta inevitable dispora, debemos mencionar a nuestros queridos compaeros de trabajo, a nuestras ultra eficientes y queridas enfermeras, a nuestras voluntariosas secretarias que nos felicitaron tantas cosas, a los esforzados funcionarios con su trato amable, a terapeutas y psiclogas que complementaron y enriquecieron nuestro actuar.
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 63-64
63
64
DISCURSO DESPEDIDA BECADOS GENERACIN 2006-2009
No podemos dejar de mencionar a nuestros compaeros que no alcanzaron a llegar a este feliz momento, al Andrs y a la Nancy con sus sueos inconclusos. Esperamos que sus nuevos proyectos tengan la mejor de las suertes. Ahora que se acaba nuestro ya dilatado periodo de estudiante el futuro se nos muestra ahora como un libro en blanco que, pese a la crisis, las herramientas adquiridas aqu nos permitir escribirlo de miles de maneras libres.
Debemos recordar, eso s, donde lleguemos a parar, sea como el dorado psiquiatra de una Clnica Germana, sea como un Olmpico investigador o como el terapeuta de un COSAM enclavado en el corazn de una barriada que somos los bisnietos de Matte y los nietos Roa, que egresamos de la Universidad de Chile y eso no es cualquier cosa, ese honor no nos permite el mal actuar, ni el estancamiento, ni el funcionamiento mediocre.
Muchas gracias a todos y hasta siempre.
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 63-64
Instrucciones para los Autores
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Esta revista se gua por los Requisitos Uniformes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomdicas del Comit Internacional de Directores de Revistas Mdicas, los que se pueden consultar en Ann Intern Med 1997; 126:34-47 y Rev Chil Neuro-Psiquiat 1998; 36: 920 Salvo excepciones cali? cadas por el Comit Editorial, los trabajos deben ser inditos, estar escritos en espaol y deben ajustarse a las normas de publicacin de la revista. Los trabajos que cumplan con los requisitos formales sern sometidos a arbitraje por expertos. La revista se reserva el derecho de hacer modi? caciones de forma al texto original. Deben remitirse tres copias del trabajo en su versin de? nitiva, dos en forma impresa y una registrada mediante computador en un CD o formato electrnico va email: jmedel@redclinicauchile.cl, usando programa Word Perfect o Word para PC o Macintosh. Se solicita a los autores conservar copia de su trabajo. La forma impresa debe tener el siguiente formato: papel blanco, tamao carta, hojas numeradas en su borde inferior derecho, sin membretes, escrito slo por un lado, mrgenes de al menos 2,5 cm en todos sus bordes, doble espacio, letra de 12 puntos. La extensin del texto no debe sobrepasar las 12 pginas, salvo en los trabajos de revisin, en donde se permiten hasta 15 pginas. En la pgina inicial se escribirn el ttulo del trabajo, breve pero informativo, en espaol e ingls, nombre de pila y apellidos de los autores, lugar de trabajo, nombre y direccin del autor que se ocupar de la correspondencia relativa al manuscrito y a las solicitudes de separatas, la conformidad de autores y coautores de los contenidos y presentacin del artculo. La segunda pgina debe incluir un resumen en ingls y otro en espaol de no ms de 250 palabras abarcando introduccin, mtodos, resultados y conclusiones, adems de 3 a 10 palabras clave (key words), que deben ser elegidas en la lista del Index Medicus (Medical Subjects Headings). Los autores no estn obligados a un formato uniforme, pero en los artculos de observacin y experimentales se recomienda el empleo de secciones que llevan estos encabezamientos: introduccin, mtodos, resultados y discusin. Cuando se efectuaren experimentos en seres humanos, explicar si los procedimientos respetaron las normas ticas concordantes con la Declaracin de Helsinki (1975), modi? cadas en 1983, y si fueron revisados y aprobados por un comit ad hoc de la institucin en que se efectu el estudio Tanto las tablas como las ? guras deben presentarse en hojas separadas, indicando la posicinaproximada que les corresponde. Las ? guras se identi? can con nmeros arbigos y texto en su borde inferior, en tanto que las tablas lo son en nmeros arbigos y texto en su borde superior. Deben enviarse en dos copias, escribiendo al reverso el nombre del trabajo.
Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 65-66
65
66
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
L as tablas y ? guras debern tener un ttulo claro y conciso. Las fotografas que se enven a color deben ser preferentemente diapositivas. 8. Las referencias bibliogr? cas deben limitarse a los trabajos citados en el texto, de preferencia no exceder las 40 y numerarse consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto. En el texto, en los cuadros y en los pies de epgrafes de las ilustraciones, las referencias se identi? carn mediante nmeros arbigos entre parntesis. Las referencias citadas solamente en cuadros o ilustraciones se numeran siguiendo una secuencia que se establecer por la primera mencin que se haga en el texto de ese cuadro o esa ? gura en particular. L a forma de citar revistas es: autores, ttulo del trabajo, nombre de la revista segn abreviatura del Index Medicus, seguido del ao; volumen: pginas inicial y ? nal. Consulte la lista de revistas indexadas en Index Medicus que se publica anualmente en el nmero de enero y como separata o en el sitio http://www.nlm.nih.gov de la World Wide Web. La forma de citar libros es: autores, ttulo del libro, ciudad en la que fue publicado, editorial y ao. Limite la puntuacin a comas que separen los autores entre s. E jemplos: 1. V argas L. Componentes del estrs en seres humanos. Rev Md Chile 1981; 108:441-51 2. Pumarino H, Pineda G, editores. Hipotlamo e Hip? sis. Santiago: Editorial Andrs Bello, 1980 3. Brink G. Trastornos de la vigilia y el sueo. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1965; 4:14-21 4. Matte I. Estudios de psicologa dinmica. Santiago: Ediciones de la Universidad de Chile, 1995 5. N ichols WC. Perspectivas de la terapia. En: Roizblatt AS (Ed.) Terapia familiar y de pareja. Santiago: Mediterrneo, 2006. pp. 77-92 Si el nmero de autores es inferior o igual a seis debern mencionarse en su totalidad; si es superior a seis deben nominarse los primeros seis y aadir la expresin et al. en cursiva. Mayores detalles y ejemplos sobre el modo correcto de citar referencias se encuentran en las versiones publicadas en: http://www.uchile.cl/bibliotecas/servicios/referencias-bibliogra? cas.pdf Exprese sus agradecimientos slo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas a su trabajo.
9.
Rev Psiq Cln 2008; 45(1/2): 65-66
Gua de autoevaluacin de exigencias para los manuscritos
1.
Este trabajo es original e indito (salvo resmenes de congresos) y no se enviar a otras revistasmientras se espera la decisin del comit editorial de esta revista. El texto est escrito a doble espacio, en tamao carta, letra Times New Roman de 12 puntos, margen 2,5 cm en todos sus bordes. Se respeta el lmite mximo de longitud de 15 pginas. Tiene ttulo en espaol y en ingls. Tiene un resumen estructurado en ingls y en espaol, de no ms de 250 palabras, con palabras clave y key words. Las citas bibliogr? cas no sobrepasan las 50 y estn de acuerdo al formato exigido por la revista. Se citan por orden de aparicin en el texto. Las tablas y ? guras estn en hojas aparte, las ? guras tienen identi? cacin y marca de orientacin al dorso y lecturas en hojas ad hoc, la calidad es buena y permite la necesaria reduccin en la imprenta. Se adjuntan 3 ejemplares de cada una.
2.
3. 4. 5.
6.
7.
8.
Si se reproducen tablas o ? guras de otras publicaciones, se acompaan con la autorizacin escrita de los autores para su reproduccin. Se indican nmeros telefnicos, fax y correo electrnico del autor. Los autores declaran eventuales con? ictos de intereses (relacin laboral, recibir recursos econmicos) por instituciones que pudiesen ser afectadas por conclusiones del artculo. No tiene con? icto de intereses.
9. 10.
11.
Rev Psiq Cln 2008; 45(1/2): 67
67

Trastornos Mentales de Origen Laboral - Universidad de Chile

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Trastornos Mentales de Origen Laboral - Universidad de Chile

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

REVISTA PSIQUIATRA CLNICA

VOL. XLVI N 1/2 2009

Clnica Psiquitrica Universitaria Facultad de Medicina, Universidad de Chile

REVISTA DE PSIQUIATRA CLNICA

Direccin Av. La Paz 1003, Santiago de Chile

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 4-6

Santiago, 25 de mayo de 2010

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 4-6

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 7-12

ANOREXIA NERVIOSA Y DISMORFIA MUSCULAR

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 7-12

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 7-12

ANOREXIA NERVIOSA Y DISMORFIA MUSCULAR

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 7-12

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 7-12

ANOREXIA NERVIOSA Y DISMORFIA MUSCULAR

3. Olivardia R.; Pope HG Jr.; Hudson J.

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 7-12

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23

RELACIONES ENTRE EL TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD Y EL ESPECTRO BIPOLAR

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23

RELACIONES ENTRE EL TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD Y EL ESPECTRO BIPOLAR

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23

RELACIONES ENTRE EL TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD Y EL ESPECTRO BIPOLAR

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23

RELACIONES ENTRE EL TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD Y EL ESPECTRO BIPOLAR

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23

RELACIONES ENTRE EL TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD Y EL ESPECTRO BIPOLAR

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 13-23

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37

ASOCIACIN ENTRE SNTOMAS DEPRESIVOS, SATISFACCIN CORPORAL Y ESTADO NUTRICIONAL

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37

de la siguiente se considerar se considerar se considerar se considerar

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37

ASOCIACIN ENTRE SNTOMAS DEPRESIVOS, SATISFACCIN CORPORAL Y ESTADO NUTRICIONAL

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37

estadsticamente significativas (p<0,05).

Grafico 1: Distribucin de Estado Nutricional segn sexo.

Grfico 2: Distribucin de Estado Nutricional segn tramo etario.

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37

ASOCIACIN ENTRE SNTOMAS DEPRESIVOS, SATISFACCIN CORPORAL Y ESTADO NUTRICIONAL

196 (68,8%) presentaron puntajes menores 89 (31,2%) presentaron un puntaje igual o

Grfico 3: Distribucin de categoras de CDI segn sexo.

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37

Grfico 4: Distribucin de categoras de CDI segn tramo etario.

57 (20%) present insatisfaccin intensa 8 (2,8%) present insatisfaccin muy

Grfico 5: Distribucin de categoras de Insatisfaccin Corporal.

En cuanto a la distribucin por edad De los 65 sujetos que presentaron

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37

ASOCIACIN ENTRE SNTOMAS DEPRESIVOS, SATISFACCIN CORPORAL Y ESTADO NUTRICIONAL

Grfico 6: Asociacin entre Estado Nutricional e Insatisfaccin Corporal.

Grfico 7: Asociacin entre Insatisfaccin Corporal y Sntomas Depresivos.

Rev Psiq Cln 2009; 46(1/2): 24-37

significativa y tampoco resulta significativa al analizar por sexos (grfico 8).

Grfico 8: Asociacin entre Estado Nutricional y Sntomas Depresivos.

Tabla 1: Anlisis combinado de variables de riesgo.

Riesgo de Obesidad I. Muy intensa