KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

Dokumen ini adalah f ormulir Resmi VerVal NUPTK periode 2013, untuk inf o lebih lanjut kunjungi http://padamu.kemdikbud.go.id

FORMULIR VERVAL NUPTK

LEVEL 1 - PERIODE 2013
Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah ini: A. IDENTITAS AWAL
Nama Lengkap NUPTK Sekolah Induk *) NPSN Kecamatan

A01

KODE Formulir

2D29759B

MASTUR 8739741642200002 SMAS FUTUHIYYAH 20319324 Mranggen

Kota/Kab. Jenjang

SMA
Prov.

Status

Swasta

Kab. Demak

Jawa Tengah

mengajukan pemutakhiran Data Pendidik / Tenaga Kependidikan, sesuai dengan data yang saya tulis dibawah ini: B. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI
NIK Nama Lengkap
Wajib dilengk api dan tulis dengan h uruf balok s es uai KTP/KK s es uai Kartu Keluarga (tanpa gelar)

Tempat Lahir Tanggal Lahir Nama Ibu kandung tgl: bln: th:
s es uai Kartu Keluarga

s es uai Kartu Keluarga

J. Kelamin

Laki-laki

Perempuan s es uai Kartu Keluarga (tanpa gelar)

Pendidikan terakhir SMP SMA SMK D1 D2 D3 D4 S1 S2

pilih s alah s atu

Th. Lulus SD

S3
Fungsi PTK Kepegawaian Sertif ikasi Guru Guru PNS Belum Staf NonPNS Sudah

Jabatan Anda di Sekolah Induk *)

Ka Sekolah WaKa Sekolah Ka Lab
*) Sekolah induk adalah Sekolah Asal tempat Anda bekerja sekarang. (x) Tunjukan KTP/KK ke petugas saat menyerahkan formulir. (!) Info lanjut kunjungi: http://padamu. kemdikbud.go.id

pilih s alah s atu Bendahara Staf TU Ka Perpus Pustakawan Pengemudi Penjaga Skh Pesuruh T Kebersihan T Kebun

Laboran Teknisi Lab Ka TU

Menyetujui, Kepala Sekolah Induk *)

......................., .................. PTK yang m engajukan, tem pelk an foto 46 Anda dis ini

( .................................................. ) NIP: .........................................

(.............................................)
v er.201305102355

Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Sekolah Induk. Lampirkan : 1 pas Foto Berwarna 46, 1 Copy Kartu Keluarga, 1 Copy Ijazah SD, 1 Copy Ijazah Pendidikan Terakhir, 1 Copy SK Pengangkatan Kepegawaian. Serahkan(x) ke Admin/Operator Sekolah untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1.

2013-06-13 19:42:51

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

Dokumen ini adalah f ormulir Resmi Verval NUPTK periode 2013, untuk inf o lebih lanjut kunjungi http://padamu.kemdikbud.go.id

ALUR DIAGRAM 01

PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh NUPTK