A. Kategori Diagnosa Keperawatan Untuk memudahkan dalam mendokumentasikan proses keperawatan, harus diketahui beberapa tipe diagnosa keperawatan.

Tipe diagnosa keperawatan meliputi tipe aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan sejatera, dan sindrom. a. Diagnosa keperawatan aktual Diagnosa keperawatan aktual menurut NANDA adalah menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosa keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya : label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan. Faktor yang berhubunga terdiri dari empat komponen yaitu : 1. Patofisiologi (biologis atau psikologis) 2. Tindakan yang berhubungan 3. Situasional (lingkungan, personal) 4. Maturasional Penulisan rumusan ini adalah PES (problem + etiologi + simtom). Contoh pernyataan diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan penurunan transport oksigen sekunder akibat tirah baring lama dan menurun, tekanan diastolik meningkat >15 mmHg, puccat, sianosis, lemah. b. Diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama. Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial dengan menggunakan risiko terhadap atau risiko tinggi terhadap. Validasi untuk menunjang diagnosa risiko tinggi adalah faktor risiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik. Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah PE (problem + etiologi). Contoh penulisan diagnosa risiko tinggi : Risiko terhadap penularan infeksi yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang menurunnya risiko penularan virus AIDS.

c. Diagnosa keperawatan kemungkinan Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko. Contoh penulisan diagnosa kemungkinan : Kemungkinan gangguan konsep diri yang berhubungan dengan kehilangan peran tanggung jawab. d. Diagnosa keperawatan sejatera Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejatera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan diagnosa keperawatan sejatera menunjukkan terjadi peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif. Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua telah melaporkan fungsi positif dalam perannya pola hubungan. Perawat dapat memakai informasi dan lahirlah bayi baru sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu keluarga mempertahankan pola hubungan yang efektif. Contoh penulisan diagnosa keperawatan sejatera : Perilaku mencaari bantuan kesehatan yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orang baru (Linda Jual Carpenito,1995). e. Diagnosa keperawatan sindrom Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu. Contoh penulisan diagnosa keperawatan sindrom : Sindrom disuse yang berhubungan dengan tindakan pembedahan (amputasi). Penulisan dokumentasi diagnosa keperawatan beertujuan untuk : Mengomunikasikan masalah pasien pada tim kesehatan Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam identifikasi masalah pasien Mengidentifikasi masalah utama untuk perkembangan intervensi keperawatan. B. Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokumentasi yaitu : Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah risiko Catat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi ke dalam masalah atau format diagnosa keperawatan Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA, atau lainnya Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan. Masukan pernyataan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi.